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さみらいなくら
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1 ケアマネジャーのためのリハビリテーションガイド Q&A よりよい連携のために 2010 年 3 月日本リハビリテーション病院施設協会地域リハビリテーション推進委員会

2 はじめに介護保険制度も施行後 10 年の節目を迎えて新たな段階に入りました走りながら考えるといわれた制度は今後どのように変容していくのでしょうか高齢者障害者や社会にとって良い方向へ向かうことを願うばかりですが財政面や適正なサービス提供と利用など課題は山積していますリハビリテーション ( 以下リハ ) においても在宅支援の維持期リハの質を問い直し通所リハや訪問リハが利用者の生活の再建のためによりよい働きができるように努力しているところです中でも訪問リハは在宅ケアの起点となるリハサービスとして重要視されていますがそのニーズの大きさに比して利用は訪問看護 7を除くと介護サービス受給者数の2% 程度の利用にとどまっており改めて訪問リハサービスの効果的な関わりと何よりケアマネジャー ( 以下ケアマネ ) のリハに対する適切な理解と活用が望まれます本冊子は在宅支援のためのケアマネとリハの連携をキーワードに編まれたものです教科書的な記述や制度的なものは極力省き特に介護職を資格とするケアマネにリハを正しく理解し利用者の生活に身近なものとして各リハサービスを積極的に活用して頂くべく解説されています質問内容はケアマネからみたリハサービス活用の課題についてのアンケート等から抽出しました体裁は Q&A の形をとっていますがコラム解説として通読していただくとケアマネだけでなくリハサービスを提供する側への双方向のメッセージであることがわかりますもとより連携はケアマネだけにかかるものではありません急性期回復期リハの病院や維持期リハを担う施設など利用者を在宅に送り出す立場の者もその後の利用者家族の在宅地域での生活を忖度しケアマネと連携して適切な情報交換を行う責務があります医療の現場の皆さんにも在宅支援のあり方連携の大切さを再考する糸口になればと思います本冊子が利用者家族の生活支援のためにケアマネとリハがコミュニケーションを深め合い連携と協働に少しでも役立つことと併せて協会会員病院施設のリハ機能の向上に資することができれば幸いです林拓男 1

3 目次はじめに 1 頁 Q1 リハビリテーションとは何ですか? 3 頁 Q2 リハビリテーションと機能訓練の違いは? 4 頁 Q3 なぜリハサービスが必要ですか? 6 頁 Q4 維持期 ( リハサービス ) って何ですか? 7 頁 Q5 維持期のリハサービスで大切なことは? 8 頁 Q6 訪問リハの具体的な内容は? 10 頁 Q7 通所リハの具体的な内容は? 11 頁 Q8 短期入所でもリハができるの? 12 頁 Q9 リハサービスにおける評価とは? 13 頁 Q10 ケアマネから見るリハサービスの評価のポイントは? 14 頁 Q11 連携に関して病院リハからのアドバイスがありますか? 16 頁 Q12 サービス担当者会議での情報交換のポイントは何ですか? 17 頁 Q13 PT はどんなことができますか? 18 頁 Q14 OT はどんなことができますか? 19 頁 Q15 ST はどんなことができますか? 20 頁 Q16 リハサービスに代替するものがありますか? 21 頁 Q17 多職種協働の利点にはどんなことがありますか? 24 頁 2

4 Q1 リハビリテーションとは何ですか? リハビリテーションを機能訓練のことだと思っている方は多いかもしれませんしかしリハビリテーションにはもう少し深い意味がありますそれは障害があっても自分らしく生き甲斐を持って暮らせるようにすることという捉え方ですたとえ機能訓練を行ったとしても治らない障害はあり障害を持ったまま生活せざるを得ない人は多くいますもし機能訓練だけがリハビリテーションだとするとリハビリを受けたにもかかわらず結果生き甲斐を持って暮らせない障害者が多く自宅や施設で生活することになりますしかし障害があっても自分らしく生き甲斐を持って暮らせるようにするためのいろんな活動を進めていけば年齢を問わずまた障害の種類や重症度にも関係なく障害者が自分らしく生き甲斐を持って暮らせるという例は身近にも沢山ご存知だと思いますただその実現には理学療法士 (PT) や作業療法士 (OT) 言語聴覚士(S T) のようなリハビリ専門職だけでなくさまざまなスタッフが関与しボランティアや家族の方々の支えそして障害者同士の支え合いがとても大切になりますそのときその支援のプランニングをする人コーディネーター役が必要になるのですが介護保険下ではケアマネジャーが適任者ということになりますケアマネジャーの皆さんには障害があっても自分らしく生き甲斐を持って暮らせるようにするというリハビリテーションの良き理解者であって欲しいと思います ( 逢坂 ) 3

5 Q2 リハビリテーションと機能訓練の違いは? 障害があっても自分らしく生き甲斐を持って暮らせるための条件には 1 自分の生活や生き方を自分の意志で選択できること 2 社会の一部として人の役に立っていることが実感できることなどが重要である (WHO1999 厚生省 2000 より一部改定 ) とされていますこれは障害の有無に関係なく人が幸福に暮らせる条件とも言えます現在この条件が満たされている高齢障害者は限られていると考えられます例えば自分の意思とは関係なく決められた日時に通所サービスや訪問リハショートステイを利用しサービス利用時には担当者の言うとおりに過ごしている方は自分の生活や生き方を自分の意志で選択できていないことになります楽しくなさそうですね同時にこの方が自宅ではテレビの番をしているだけであれば社会の一部として人の役に立っていることが実感が持てないという二重苦となりますではどうすれば障害者が幸福に暮らせる条件を少しでも実現できるのでしょうまず 1 自分の生活や生き方を自分の意志で選択できることについては少なくとも要介護者といえども生き方や利用する介護サービスの内容を自分の意思で決定できるように家族ケアマネジャーなどの配慮が必要ですこれは家族の意思でサービスが決まるという声の多い現状からは困難なことは承知の上でのお話ですがそれでも実現する努力をしていかないと障害者は幸せになれないのですついで 2 人の役に立っていることが実感できることはどうすれば実現できるのでしょう自宅に閉じこもっていて何もしない状況では難しいでしょうし通所サービスに出かけても消極的にサービスを受けているだけでは自分の役割は実感できないでしょうそのような方でも勇気を出して脳卒中の患者会に参加しその後役員をするようになったことでそれまでとは見違えるように生き生きとされることがあります役割を持つということは要介護者のみの努力では難しいことが多くケアマネジャー家族周囲のスタッフの協力が不可欠です以上が前述のリハビリテーションをもう少し詳しく説明したものですでは機能訓練はそのなかでどのような位置づけになるのでしょうか 4

6 維持期での機能訓練は筋力を強くしたりしっかり歩けるように鍛えたり食事が飲み込みやすくなる方法や言葉の障害への指導を行いますご本人にあわせて家屋改修の指導もしますどれも前述の障害者が幸福に暮らせる条件を満たすためには大切なものですが機能訓練だけでは障害があっても自分らしく生き甲斐を持って暮らせるための条件には程遠いことはすでに皆さんにご理解いただけたことでしょう機能訓練はあくまで障害者が幸福に暮らすための一手段に過ぎませんこの手段を上手に使いながら障害者が幸福に暮らせる条件 1 2 を実現するためのいろんな努力をすることが大切です ( 逢坂 ) 5

7 Q3 なぜリハサービスが必要ですか? 退院後ねたきりに? 病院でのリハを終えて在宅へ帰られても中には徐々に閉じこもりがちとなり臥床時間が長くなることがあります家族からは病院で習ったリハビリをするように言われるのですが次第にやりたがらなくなっていきますこうやって廃用症候群は進みねたきり状態に陥っていきます在宅でのリハには楽しい目的が必要前項のようにリハとは自分らしく生きがいを持って暮らすことです例えば関節可動域運動など病院で習った訓練をそのまま自宅で継続することで生きがいが生まれるでしょうか? 答えはノーですそれではどのようなリハサービスが必要なのでしょうか? 体を動かすことで何かが達成できる目的がなければなりません例えば旅行に行く為に下肢の機能を高めるとかパチンコに行く為に長く座れるようにするなどですこれを目的指向的と言ったりします運動にはその先にある具体的な目標がなければ長続きしませんリハ効果とは何か? リハサービスの効果は趣味やご近所づきあいなど生活範囲が広がり自然と活動量が増えることと言えます活動量の増加に伴い基礎代謝のみならず筋力や耐久性が増し何よりも生きがいを持てるといった精神的な効果が得られると言えるでしょうそして自分は家族の中での価値ある一員なのだと実感することが生きがいにつながっていきます訪問リハ通所リハ等で期待できること訪問リハでは介助量を減らすための家族指導のみならず日々の介護での家族の悩みやご本人の不満どの様な生活を望んでいるかなど聞くことが出来ます日々の生活に追われるのではなく人として尊厳のある暮らしを模索することが必要ですまた通所リハなど集団の中に入るのが苦手な方は先ず訪問リハできっかけをつかみます外出することの楽しさやもしトイレが心配ならいつでもスタッフが支援するなど通所リハを利用することへの不安を軽減させますまた初期は家族と同伴での参加も良いかもしれません通所リハでは集団力動がはたらき他の利用者に刺激されて活動が増えることが期待できますそして障害を持ちながらも活き活きと暮らす利用者に出会えば良い人生のモデルとなる可能性もありますまたリハでの色々な創作活動などを体験することで在宅での余暇時間を有効に使うこともできます ( 中島 ) 6

8 Q4 維持期 ( リハサービス ) って何ですか? 現在リハビリテーションは発症からの期間や病状や障害の回復状態により急性期回復期維持期というように流れが整理されています維持期は病状も比較的安定しているいわゆる慢性期にあたり多くの場合退院 ( 退所 ) 後在宅や施設で生活をする人が対象になるので生活期ともいわれます維持期リハは厳密には医療機関で適切なリハビリを受けたあとの医療的なリハであるとされますが一般的には維持期のリハサービスは外来リハや通所リハ ( デイケア ) や訪問リハ等のほかにデイサービス入所施設で行うリハサービスも含まれるでしょう急性期や回復期リハはそれぞれの時期で大事な役割機能がありますが維持期のリハサービスの利用者の多くは在宅の生活者です従ってその目的は単に手足の機能回復を狙うのではなく日常生活を活性化し生活機能を維持向上することが目標となりますできるだけ安定した円満な在宅生活の継続を支援することこれはケアマネが行うケアマネジメントの目的と同じです訪問リハやデイケアの場面で歩行訓練や関節可動域運動をあるいは筋力向上トレーニングなどを見ることが多いと思いますがこれらは個別の評価に基づくリハメニューの一つでありリハビリの実施計画書にはその先に例えばトイレに自力で行く仲間と小旅行をするなど自立生活を高める QOL 向上にかかる目標がありますそれを現実化していくにはケアマネ看護や介護あるいはボランティアなどの協力が必要なのはいうまでもありません目的に向けて皆で協働してどう工夫をしていくかその支援の方法をケアマネと一緒に考えるのも通所や訪問リハなど維持期リハサービスを提供する者の仕事です他方もはや生活機能の維持が適わない重度な障害の人たちはリハサービスを受けられないのかというと決してそうではありません痛みや拘縮変形予防などの廃用症候群の予防呼吸管理等のリハサービスはなお維持期のリハサービスとして提供されなければなりません在宅でのそうしたニーズに気づくためにもサービス担当者会議は欠かせないものだといえます ( 村上 ) 7

9 Q5 維持期のリハサービスで大切なことは? 1) こころを推しはかろう病院を退院したはいいもののそれまでとの生活とは大きく変わり行動範囲は狭まり家事や畑仕事など家庭内での役割りまで取られてしまいますからだそこそここころうつうつという言葉がありますそれは身体はそこそこ動くのだけれど気持ちはうつうつとして生きがいを感じない状況を表現していますこのような人こそリハサービスでうつうつから脱却することが必要です 2) 人はADLだけで生きてるの? また ADL 主体の生活は次第に生きがいも失われ単調な生活は認知機能にも悪影響ですそのためにはリハサービスで生活のリズムをつけ目的を持った行動を起こすことで主体的な生活へと変わることができますある 80 代後半の男性は昼間のテレビと晩酌以外は殆ど何もせず過ごす毎日でしたそこでこれまでの人生の回顧録を書きましょうとすすめました最初は聞き取りでセラピストが文書を書き後日内容を確認してもらいましたそのうち自らペンを握るようになり時間があれば辞書を片手に回顧録の執筆に取り組むようになりましたそれをワープロで清書することで次第に執筆意欲も湧いていきました始めは判読も難しかった文字が次第にしっかりとした文字へと変わっていきましたこのようにリハサービスでの主体的に行動する仕掛けで生き方が変化していきます 3) リハサービス導入のタイミング気力体力の低下は徐々に進むため気づかないこともあるようですうつうつともなれば自然と活動量も減っていきます臥床時間が長くなった最近好きな読書もしなくなった介助量が少し増えたなど変化がみられた時が導入のタイミングといえます訪問看護からの情報も導入のきっかけとなります例えば体重が増加傾向にあるとか昼夜逆転傾向にあるなどです初回にはじっくりと家族や本人の悩みやニーズを聴きどのようなリハサービスがいいか戦略を立てることが必要ですケアマネにはリハサービスの活用は早期になおかつ導入に大事なタイミングがあることを理解いただきたいと思います 8

10 4) 維持期のリハサービスの目標短期的な目標は通所訪問にかかわらずリハサービスを継続して受けることだと思います次の目標は障害を持ちながらでもこんなことまで出来るのかといった自信をつけることですそして最終的な目標は家族や近所の人を巻き込んだコミュニティ作りですたとえば近所の馴染みの人で時々声掛けをしてもらえるような人は居ないか近所に親類は居ないかなど人的な資源を確認しサービスの入っていない日に訪ねてもらう様な依頼をしますこのような人的資源の情報は配偶者や同居する家族から得ることが出来ます介護保険の限られたプランの隙間を埋める為にはこういったインフォーマルなサービスは不可欠ですこのように周囲が見守る事で気力体力の低下をきたすことなく生きがいを持って過ごすことができます ( 中島 ) 9

11 Q6 訪問リハの具体的な内容は? 訪問リハの目的は先の維持期リハの目的と同じです自立や QOL を支え生活機能の維持向上や介護負担の軽減などにつとめできるだけ安定した円満な在宅生活の継続を支援することですこのことを前提にして解説します一般的なリハの内容や疾患や障害に対するPT,OT,STの実際は Q13~15 の項を参考にしてください訪問リハは病院や訪問看護ステーション ( 訪看 7) 老健などから実施されますまた退院 ( 退所 ) 前後などの時期もあり訪問リハは上記の内容すべてではなくその時々で目的をしぼり優先順位をとりながら行われることになりますここでは訪問看護ステーションからの訪問リハを考えて見ます依頼された訪問リハの内容はご本人家族の要望とかかりつけ医からの指示書の内容がまず優先されますたとえばご家族は寝たきりになるので歩かせてかかりつけ医の指示は歩行訓練であるとしますこのときの訪問リハの内容 ( プログラム ) はなんでしょうかまず評価を行い ADLの実際を見歩行の安定確保のためのプログラムを考えますそれは起立やバランスの練習からか歩行器や特殊な杖を利用しての歩行練習かもしれませんが大事なことは歩くことによって生活の自立度が高まることですトイレに歩いていく公園に歩いていくという生活上の目的を持つことですある事例です Aさんは歩行能力は悪くはないのですがベッド上の生活でした家族関係はよく介護力も介護意欲もありましたが入浴については介助が大変だからということで清拭程度ですませていました訪問リハサービスでは歩行の練習と平行して入浴の確保を図ることにしました入浴台とてすりの設置で介助が楽になりもともと風呂好きだったAさんは毎日のように風呂に入ることができるようになったのですがここである相乗効果があらわれましたじいちゃんくさいよと言って敬遠していた孫さんたちがAさんの部屋で遊ぶようになったのですこれを契機にAさんの歩行は一段と安定性を増しあとはデイケアでの機能維持で十分との判断で訪問リハはとりあえず終了となりましたこのように訪問リハは指示を得てサービスを提供しますがその関わりは広く生活支援の視点で行います環境評価や介護機器の適応の時など間歇的目的的な活用も効果的だと思います ( 村上 ) 10

12 Q7 通所リハの具体的な内容は? 通所リハは老健病院診療所などで行われます通所リハの活用は主治医からの診療情報提供書をもとに施設担当医が診察を行い指示が出されます医療連携という点からもこれは大事なところですそれを踏まえリハマネジメントの視点から本人家族ケアマネの意向にリハスタッフ看護介護等多職種の評価をまじえてリハの目標を立て実施計画書が作成されます在宅支援のケアマネの参加介入は欠かせないポイントです医療でのリハの期限が制限されるようになっていることから通所リハはリハサービスを継続するための重要な役割を担っています通所リハは一般的に心身の機能の維持改善を図り ADLの自立や要介護状態の重症化予防を目標に行われますが個別に短期集中リハといわれるリハサービスを受けることができます個別のニーズに合わせた実施計画書に則って起居動作や歩行の練習調理など ADL の練習創作陶芸などの趣味活動嚥下機能や認知症の改善への取り組みなどが個別にまたは小グループで行われますあるいは買い物など IADL の練習と気晴らし社会交流を目的に外出プログラムやレクリエーションなどが実施されますまた訪問も行い環境整備を実施したりご家族へのアドバイス等も行いますここでケアマネが再認識しておかないといけないことは通所はリハの提供のみではなく食事や入浴といった支援を得ることまた人が家から出かけて一定の時間多くの人仲間と触れ合う機会を得ることができるという特性を持っていることですこれは通所の基本機能と呼ばれるものですがそれだけで家族は介護から開放され自由な時間を得ストレスを解消できます利用者は基礎体力がつき身体機能もあがり仲間との交流のなかで生活意欲や楽しみを得ていきます加えてデイケアからの訪問で住宅改修や福祉用具の調整がされれば生活機能はおのずと維持されるでしょうこのように通所リハは健康管理 ADL 介護負担ストレス社会交流という在宅ケアマネジメントにおける生活ニーズに効果的に活用できるリハサービスです利用者家族の在宅支援のために早期に適切に通所リハを活用することまた効果的な連携のために利用施設の窓口や担当療法士と普段から十分にコミュニケーションをとることを心がけていただきたいと思います ( 林 ) 11

13 Q8 短期入所でもリハができるの? 短期入所は老健施設や病院診療所あるいは特養などで利用が可能です一般的に短期入所を利用する場合介護疲れをとるためのレスパイト目的や家族の病気療養冠婚葬祭の都合などで利用することが多いようですそのため利用者自身も短期入所の間漫然と施設生活を送り受け手である施設側も健康管理のほかは積極的にリハを施行することは少ない傾向にありましたしかし現在は個別のリハサービスを選択することが可能になっていますので生活機能の向上に向けて短期入所は十分に活用できるリハサービスといえるでしょうリハマネジメントで情報共有を短期入所療養介護でのリハ開始までの流れは通所リハと同じです主治医からの診療情報提供書をもとに施設担当医が診察を行いリハの指示が出されますそしてカンファレンスにてリハ目標が設定され医師 PT OT STその他の職種が共同してリハビリ実施計画を作成するわけですがこのとき本人家族の意向はもちろんケアマネの意見も十分に加味されなくてはなりません在宅での生活の様子健康度生活リズム睡眠食事や排泄などのAD L 等の情報や困ってること改善したいことなど積極的に施設に出かけて情報交換を行っていただきたいと思います起居動作や歩行といった運動面だけでなく食事の際飲みこみが悪いようだ体重も減ってきたなどの心配があれば言語聴覚士に口腔ケアにかかることは歯科衛生士に指導を受けることができますまた短期入所の間に訪問を受けることもできるでしょうその際あらためて住環境をチェックしたり福祉用具を適切に選択し生活場面での実際の動作指導を受けることも可能です短期入所でもリハメニューの指導他の在宅サービス提供者への情報提供なども行います生活の建て直しのよい機会として活用できるリハサービスです ( 林 ) 12

14 Q9 リハサービスにおける評価とは? リハビリにとって評価は欠かせない作業の一つです評価にはいろんな種類と目的があります療法士は運動機能の評価を行いますがこれは身体の障害の質と量を把握して今後のケアを検討する転倒など生活の中でのリスクを回避する予後予測をするなどの目的がありますまた残された機能を評価します潜在能力をはかり引き出すのはリハサービスの仕事です食べる排泄する着替えるなどの日常生活行為 (ADL) 調理をする外出するなどの IADL も評価します在宅の高齢者は力があるのに自分では行っていないことが多いものですできる ADL をしている ADL に変えていくことが生活支援になっていきます 1) 小さな効果でも喜ぶ ADL 評価には評価様式がありますリハはこれらを使用することが多いのですがこれは実際の生活行為の変化が点数化して表されるためいわゆる効果をみるためによいのです痛みや生活満足度をイラストの顔の表情ではかる評価もあります写真で記録する場合もありますただ重度な障害を負っている人の場合はいくら頑張っても ADL の数値はあがってきません例えばトイレで介助でしか座位がとれなかった人が 3 分間自力で座れるようになったまたはベッド上での食事だったのが居間での食事になったことなどはたいへん大きな変化ですが評価の数字は変わらないでしょうリハサービスの評価で大切なことは小さなことでもできるようになったことよかったことをご本人と家族療法士ケアマネの3 者が目で見えるもので共有し互いに動機付けを図ることです 2) 生活障害の評価評価の中で在宅リハに欠かせないものが生活障害の評価です生活障害は家族を含めた生活共同体全体の障害といわれています障害を持つ人の在宅生活を困難にしているのは単に心身の障害にとどまりません社会の障害への偏見や誤解などからくる障害へのこだわり家族間の役割の変化ライフスタイルの変容介護負担による軋轢など家族ゆえの生活の困難さが生じてきます従ってリハのアセスメントには経済面や生活環境生活の仕方介護の仕方家族関係介護力など生活支援の適切な方法を見つけるための評価も必要になるのです ( 村上 ) 13

15 Q10 ケアマネから見るリハサービスの評価のポイントは? ケアマネにとってモニタリングは大事な仕事です利用者の生活支援のために導入した介護保険サービスについてプランどおりきちんと行われているか本人家族の満足度はどうかの他にリハサービスが本当に効果をあげているのかを見る必要がありますつまりケアマネとして導入したリハサービスのメニューが良質のものであるか評価しそのことについてフィードバックする必要があります提供されているリハサービスのどんなところをチェックすればいいのでしょうか? どんな人になぜリハサービスが必要なのかはQ3 の項でお話しましたがではどのようなリハサービスが必要なのでしょうか? 閉じこもりがちな生活をしている方への訪問リハサービスを例にとってみます家族は家に帰った最初の頃は病院で教えてもらったリハビリをしていたけど最近は何もしなくって少しは身体を動かせばいいのにいつも寝てばっかりなどと不満を言われます私達もその言葉につい同調してしまいがちとなりますが果たして正しいでしょうか? 利用者の方がどのような気持ちで日々過ごしているかも理解する必要があります尋ねればどうせしても治らんなどといわれるかも知れませんしかしその言葉の裏にはもしよくなればが出来るのになどと本来のニーズがあるはずですそのニーズを満たす方策を立てればおのずと身体は動いていくでしょう一方家族の視点からは日頃の介護の負担を減らすための工夫や支援が必要な時もリハサービスの適応となります最近は老老介護で介護者も高齢の場合があるので身体的負担を減らすための支援が欠かせません気持ちと生活を動かす工夫プランつまりこの場合の訪問リハサービスは歩行訓練など短時間の運動処方と意欲を持ってください規則正しい生活を体操のやり方の表を見て日課にしてくださいなどの生活指導では効果は期待できないということになります維持期のリハは治ってから生活するではなく治らなくても生活できるです身体を動かすことと同時にうまく心を動かし生活を動かすそれも介護負担の軽減につながりますそのような工夫が必要です良いリハサービスメニューは1ご本人のニーズを満たしているか2ご家族も受け入れ易いものか3その人らしさが生かせているかなどをあげることが出来ます 14

16 例を挙げてみますニーズ戦略具体的方法次の戦略昔の友人 ( 戦先ずは手紙を文章を書く ( 又遠くに住む息友 ) に会いたい書く ( 書けないは書き取りで子 ( 娘孫 ) にときは代筆写代筆 ) 手紙を出す真も添える ) 写真は自分で写真は時間の撮る ( テシカメ ) ある時に撮って貰うこんな場合連絡相手から返事があるなど上手く行けば自分からも積極的に行動されようとするでしょうひょっとすると会いに行くという目的ができて歩行や体力のこと身だしなみのことを気遣うようになるかもしれません家族もうまくサポートしてもらうようになると尚いいでしょうこのように同じ訪問リハでもただ訓練的なものを施行して終わりではなくどのようなアプローチを行えば自発的な行動が起こるかを考えた関わりのほうが良いリハメニューといえるでしょうもう 1 つはその実施リハメニューがケアプラン全体のなかで整合性が取れているのかが大切です訪問看護や訪問介護通所介護などどのようなサービス内容でどのような面で困っているかなど把握しリハの視点でプランが立てられているかを評価しますいずれにしても導入したサービスを傍観することなく特にリハサービスについては同行するなどしてコミュニケーションを深めることが大事です ( 中島 ) 15

17 Q11 連携に関して病院リハからのアドバイスがありますか? 在宅ケアへのバトンタッチがたいせつ医療機関からご自宅に退院される場合ケアマネに対する情報提供は医療スタッフ側からの一方向的な内容になることがあります本来であれば時間をかけて協議するところでしょうがこの点十分なされていない状況とも推察されますでつまり連携のスタート時点からうまくいっていないということですこれには医療スタッフやケアマネ双方に言い分 ( 問題 ) があると思われますケアマネは連携をしようにも病院の窓口がわからなかったり医療側も多忙にかまけて在宅調整が中途のまま送り出すことが見られますしかし医療スタッフは入院中に行った各専門職の支援が本当によかったのかどうかあるいは在宅生活につながっているのかどうかを非常に気にしています例えばケアマネから退院後の生活状況をフィードバックしていただくことは医療スタッフにとっては入院中の大切な振り返りにつながるでしょう事前のサービス担当者会議は相互に大事なものになりますフットワークネットワークをそれではその情報を医療機関のどこの誰に話をもってくれば? という窓口のことになりますが窓口となれば地域連携室職種となれば病棟の師長やソーシャルワーカーではないでしょうか担当療法士に尋ねてもらっても結構ですそこからの情報の広がりがあってもいいと感じますまた病院以外で行われている地域の勉強会 ( ケース検討会等 ) の情報であったりあるいは医療 ( リハビリ ) 関係の勉強会でケアマネに情報提供することもあってもいいと思います連携をとるには双方の顔が見える関係づくりに向けて身近な職種からはじめてもいいのではないでしょうか ( 井手 ) 16

18 Q12 サービス担当者会議での情報交換のポイントは何ですか? 病院のリハスタッフの立場から総じてこのような情報が在宅生活には必要では? という観点から脳卒中片麻痺の患者さんの場合をイメージして以下にまとめてみました本人や家族の在宅生活に対する気持ちの在りよう : 今後の治療方針とともに障害に対する受け止め方についてまずは確認が必要です病前の生活状況 : 住環境や地理的状況等を踏まえた日常生活の状況を把握することであり身体的な能力とあわせて自宅のみならず自宅外の生活範囲までをとらえておくことは後で述べる在宅での生活目標を設定する上での大切な要因となります高次脳機能障害の状況 : 日常生活を身体的に遂行する上でコミュニケーションや記憶や注意の散漫さなどといった高次の問題に関するこの点の情報収集は必要です基本動作と日常生活活動 : 寝た状態から起き上がり座って立って移動する能力が在宅における実際の日常生活 ( 食事やトイレ等々 ) においてどの程度自分でできるものなのかあるいはどの程度介助を要するのかといった状況を今後の見通しも合わせて把握することですここで重要なことは今後の生活状況を医療スタッフがどの程度のレベルに設定しているかということですこの点は在宅で閉じこもり生活あるいは廃用症候群に陥らないためにとても大切なことと考えます入院中に実施した様々な指導の状況 : 本人や家族に対して介護指導服薬指導栄養指導などといった指導が多くの専門職から行われることもありますどのような指導が行われさらには本人やご家族が指導内容をどの程度まで理解し実践できるのかは指導する側からの一方通行になりがちですのでこの点の把握もまた大切になります住環境の整備 ( 改修 ): 入院中に行われる場合やそうでない場合もありますがこれからの身体状況の状況や本人家族の意向を踏まえた改修が必要ですただ手すり設置にしても必ず必要からできれば設置したほうがよいといった優先順位を明確にし拙速な設置を避ける場面もあっていいと思います退院時に使用するリハサービス : 今後の本人の身体的な能力の向上が明らかに示されている場合あるいは退院直後といった在宅生活が十分に安定していない場合などは訪問あるいは通所リハサービスによって専門的なアドバイスも必要と思われます ( 井手 ) 17

19 Q13 PT はどんなことができますか? PT,OT,STはそれぞれ専門的な技術手法を持っていますが図のように多くは共通の部分を共有しています例えば機能評価や ADL 評価環境整備 ( 住宅改修や福祉用具の適合など ) 拘縮予防や ADL で入浴や排泄など基本的な動作の指導や体操指導はPT,OTはどちらも適任といえるでしょう自立支援介護負担の軽減 QOL 向上運動療法呼吸訓練補装具など ADL 訓練 IADL 訓練趣味の拡大高次脳機能障害訓練生活機能向上自助具福祉用具住宅改修基本動作訓練歩行訓練体操指導言語訓練嚥下訓練福祉用具 ( コミュニケーションエイド ) 社会参加 ( 当事者の会 ) 高次脳機能障害訓練評価アドバイス社会資源の紹介情緒的支援動機づけ生活リハビリ ( 廃用症候群閉じこもり予防 ) PTは運動療法を主体として関わります多くの整形疾患膝関節症腰痛疼痛などの改善生活指導やまたその運動プログラムの作成指導を行いますまた脳卒中脊髄損傷難病等の療養者に対し寝返りや座位保持などの基本動作訓練歩行訓練関連の義肢装具の適合を行いますあるいは在宅酸素療法を行う呼吸器疾患の利用者には呼吸法や排痰法などの指導により ADL や生活機能の向上をはかりますいずれにしてもPTやOT,STはひとりの利用者の担当はしますがお互いに情報交換や知恵を出しあって活動しますので専門性に偏った支援にとどまることはありません ( 村上 ) 18

20 Q14 OT はどんなことができますか? まず了解していただきたいのは作業療法の作業とは手工芸を表しているのではありません日常生活で行われる動作や仕事や学習遊びや趣味などを含め人間の関わるすべての活動を作業活動と言います作業療法士はそれらの作業活動を利用してからだとこころを動かし生活機能を高め Q OL 向上を支援しますその意味でOTの関わるリハサービスは生活やこころにより密着したものになります例えば散歩は歩行訓練や気晴らしの目的がありますが OTの散歩は共に話しながら景色や季節を楽しむことで心を人の五感を動かす目的もあるのです OTでは脳卒中やリウマチなどの障害の特性や利用者の生活に合わせた日常生活の支援をおこないます食事や家事や調理に必要な自助具などの工夫をします障害があってもできることはたくさんありますできるように援助します利用者の趣味や意向に添いながら創作を行ったりパソコンの活用などを行います作品を利用して他者と交流をした展覧会に行ったりします知らずしらずに生活が動き出しますまた認知症やうつ病高次脳機能障害といった精神機能の障害についても理解の深い職種です閉じこもりは多くは孤立した生活が障害へのこだわりが一因です意欲がないのはその人のせいではありません例えば 1 年間も閉じこもりの人がいましたその人は脳卒中で左方麻痺昼間も夜着のままで部屋を閉め切って生活していましたおむつをして入浴もしていませんでした当然介護する奥さんも疲れていました看護師とOTが関わることになりましたが朝は着替えをして体操をしてみましょうなどの生活指導が何の効果もないことはおわかりでしょうこのままではだめになることは本人が一番知っているのですにもかかわらずが閉じこもりなのです OTと看護師は訪問しても特別指導はせず関係作りに時間を割きましたあなたはあなたのままでいいというメッセージを送りましたその関係が利用者の気持ちを少しずつ解きほぐしたのでしょうやがて車いすでの散歩などをするようになりました体力がついたら次はデイサービスへの参加です同じ様な悩みを持つ者同士の交流の場は本人に心地の良い居場所行き場所を提供することになりましたデイに通うようになってからオムツはとれ身だしなみにも気をつかうようになりました OTは利用者の機能評価や環境の評価はしましたが殆ど身体には触れていませんこうしたことも作業療法の手法のひとつです ( 林 ) 19

21 Q15 ST はどんなことができますか? 言語聴覚士は主に言葉と飲み込み ( 嚥下 ) の問題に関わります失語症や構音障害などの言語障害によって言葉がうまく使えないはっきり話せないなどのことから会話に困難が生じ他者とのコミュニケーションが上手く図れない方のリハビリを行いますコミュニケーション機器を利用したり ALSの方などの場合意思伝達装置の活用もお手伝いします失語症は長期間に渡って改善の可能性がありますがそれは多くの方との関わりの中で回復することが多いものですそのため維持期のリハビリでは必要に応じて言語機能を高めるための練習をすると共に言葉が話せないことによって起こる関係障害の改善を図り家庭内外での意思疎通や仲間作りへの働きかけを行います失語症友の会の活用やインフォーマルな小さなグループをつくることもたいせつな取り組みだと思います嚥下の問題については食事中や食後にむせることが多くなった飲み込みが難しいなどの相談に応じますまた最近ではやむを得ず食事を胃瘻などの経腸栄養で摂る方が増えています中には楽しみとしてのみ僅かに口から食べられる方もあります少しだけでも食べられないだろうか他のものも食べてみたいなどの要望に対してもその可能性を検討します状態に合わせて嚥下スクリーニング検査を実施することもあります実際の食事場面を見るなどして対処法の提案や嚥下体操の指導を行いますまた客観的な評価や継続的な治療訓練が必要と思われる場合には専門の検査機関及び対応施設への紹介を行います現在は訪問リハに関わるSTはまだ少ない状況ですが老人保健施設などには配置されてきましたのでデイケアや短期入所などを活用して相談されるとよいと思います ( 林 ) 20

22 Q16 リハサービスに代替するものがありますか? 理想的なリハサービスの説明を聞いたケアマネがいいお話だけど私の地域にはそんなサービスはないわとおっしゃることがありますそこでそんなケアマネさんおよび地域の人々のヒントとなるお話です 1) デイケア訪問リハがなくても体力強化はできる対象としている地域にデイケア訪問リハなどが存在せず機能訓練すら提供できないということも全国的には珍しくないでしょうリハサービスに何を求めるかにもよるでしょうが目的が筋力持久力など体力の維持向上の場合には別の方法でかなりの効果が期待できます筋肉を鍛えるためにはある程度の重さの抵抗に対しご本人が筋肉に力を入れるような運動を繰り返す必要がありますその方法と力の入れ方さえ分かれば横にいるのがPTであろうとボランティアさんであろうと効果に変わりはなく体力の維持向上はできます幸いなことに最近介護予防を目的に高齢者用のご当地体操が普及しています ( 例 : 高知いきいき百歳体操大東元気でまっせ体操茨城県シルバーリハビリ体操カジュアルリハビリテーションなど ) これを活用する方法が現実的でしょうこのような体操をきっかけに公民館などで自主運動クラブを育成すれば参加する高齢障害者にはそれぞれの役割ができ社会の一部として人の役に立っていることが実感できることにつながるかもしれませんまたデイサービスでも活用できます自主運動クラブをデイのなかで育成すれば同様の効果がありますこのように PTなどのリハ専門職がいなくても体力の維持向上は可能なのですが高齢者は腰痛や膝痛など様々な問題を抱えていますので理想を言えば運動の開始時とその後も1ヶ月に一回くらいはリハ専門職のチェックを受けておくと安心して運動を続けることができます 2) 在宅サービスにSTがいない地域でも嚥下障害対策はできる在宅サービスにSTがいないかほとんどいない地域は全国的にも少なくありませんしかし最近嚥下障害でいつもむせながら食事をしている方や胃ろうから栄養を入れている方が在宅で暮らすことが珍しくなくなりましたこんなときに定期的にSTが評価してくれ状態にあわせて食事内容のアドバイスをしついでに嚥下訓練もしてくれたらいいですよねでも STがいない場合はどうしたらいいのでしょう 21

23 実際にあった話ですある病院に嚥下障害に詳しい医師がいて周辺の訪問看護師をたくさん集めて嚥下障害の勉強会を続けました病院でしている嚥下障害の評価法や対応法 ( 食事の合わせ方調子の悪いときの対処法など ) について講習をしたそうですそしてしだいに訪問看護師がこの技術を身につけ利用者の自宅で活用するようになり利用者の食事場面でむせの程度などを観察し食事内容を変更することができるようになりましたまた彼らが対応できない嚥下障害者についてはかかりつけ医と相談の上前述の病院での評価を受けるというシステムが自然にできていったとのことですこれは訪問看護師が判断し家族ヘルパーが継続しかかりつけ医が全体を承認し困ったときには嚥下障害を専門とする病院が診るというシステムですこれなら STが在宅にいなくてもなんとかなりますどの地域でも職種を問わず嚥下障害について詳しいという専門家はいるものですその人を囲むように嚥下障害に対応できるシステムを作るようにするとこのようなシステムができる可能性があります 3) 在宅サービスにSTがいない地域でも失語の対応はできる失語症が残ったままで自宅に退院する方は会話が不自由なため家族内周辺地域において大きな精神的ストレスを抱えて生活することになります退院直後は本人家族とも混乱することも多くまたその時期が過ぎても自宅に閉じこもり気味となることは少なくありませんそんなときケアマネジャーとしてリハサービスを利用してST 訓練を受ければ問題は解決するのではないかと考えることがあると思いますまた最近の研究から失語症は会話など言葉を使うことを繰り返し継続していれば年単位で徐々に改善することが分かって来たのでなおさらのことですでは STがいない地域ではどのように対応すればいいのでしょう最も簡単で効果的なのは失語症の患者会を育成することでしょう前述のように失語症は会話など言葉を使うことが大切なので患者同士の会話や家族も含めた会話を定期的に行えば一定の効果が期待できますしかも閉じこもりではなくなりますし障害者同士の語らいから悩んでいるのは自分だけではないことが理解できますまた上手に対処している失語の先輩から学ぶことも少なくはないでしょう失語症への対応に悩んでいるご家族同士の語らいも同様に重要な意味を持ちます失語症の患者会の育成時に自主グループ的な運営を行えば参加者は役割を再発見でき社会の一部として人の役に立っていることが実感できることにつながるかもしれません 22

24 4) 患者会 ( 脳卒中ゴルフ ) で体力も失語も役割もこれも実話ですある病院の医師とリハ専門職がサポーターをする形で脳卒中後遺症者の自主ゴルフクラブが発足しました杖歩行がやっとの方や車いすの方も含めて2 0 名くらいの会員がいました病院の敷地で行うので本当のゴルフはできずバドミントンの羽のようなプラスティックの球をピッチングアイアン ( 短いクラブ ) で打つターゲットバードゴルフというものですそれでもかなりゴルフに近い感触でサポーターも一緒に楽しくラウンドしていました自主ということで理事会では脳卒中者から会長副会長書記会計会計監査などの役職が選出されました皆さんそれぞれ現役の時代には社会人としてバリバリ頑張っていたことが伺われ座って理事会をしているとまるで本当の役員会をしているようでしたまた通院訓練に通っていた頃の自信のない様子とは別人のようで驚かされましたゴルフ大会は2ヶ月に1 回くらい開催されました最初は片麻痺の方々は片手でスイングするので両手で打つサポーターがずっといいスコアで上がりましたところが 1 年ほど経過した頃に両者のスコアに大差がなくなってきたのですもちろん片麻痺の方々のスコアがすごく良くなったのですそれとともに歩行能力も確実に改善していくのを感じましたある時片麻痺は軽いものの失語が重く自宅に閉じこもりがちな方が参加されました初めてなのでゴルフ自体はうまくできなかったのですがすごく気に入ったようでしたその日から彼は毎日自宅の部屋で障子の格子を一つ一つ狙ってボールを打つ練習を続けたそうです奥さんはあきれていましたがこれほど熱心に打ち込む姿を発病後はじめて見たと喜んでいましたそして 2ヶ月後のゴルフ大会では彼は見違えるようなスコアで堂々の優勝を遂げました失語症の方を見るとつい言語療法失語症友の会と考えがちですが彼の姿を見て私は人間は本当にやりたいことを思いっきりしているときに幸せを感じるんだと思いましたこの自主ゴルフクラブのあり方には障害があっても自分らしく生き甲斐を持って暮らせるための条件 1 自分の生活や生き方を自分の意志で選択できること 2 社会の一部として人の役に立っていることが実感できることなどが重要であるの両者が含まれているように思います ( 逢坂 ) 23

25 Q17 多職種協働の利点にはどんなことがありますか? 利用者の目標を実現するためにいろんな職種の者が協働して関わることで多くの困難を解決できるアイデアが生まれ様々な場面で実践練習を行っていくことができますそのようにして目標を次々と実現化していくことで自然と生活が広がっていった方がおられます事例を紹介します Bさんは脳内出血による麻痺のため歩行障害嚥下障害構音障害があり病院を退院後ケアマネのすすめで対人交流と生活空間の拡大のためデイケアと訪問リハビリを利用されていました訪問リハビリでは歩行能力の向上とあわせ電動車いす ( セニアカー ) 操作を練習しやがて外出がひとりで可能になりいつかは一人で旅がしたいと思われるようになりました旅行先の目標は別府温泉でしたケアマネと訪問リハの担当者はデイケア等サービス提供者と計画をたてましたまず訪問リハビリの時に車いすでも安全に行くことができる方法を調べ予定を組んでみましたデイケアではプログラムである買い物外出 ( デパート ) の機会を利用して JRの駅などで利用するためにエスカレーターの練習をしました Nさんには嚥下障害がありましたので外出先の食事で困らないように病院の言語聴覚士が水の飲み方を工夫し歯科ではより咀嚼が上手くできるように専用のマウスピースを作製され練習しましたそして無事に一人旅という目標を実現されましたこのことは B さんに大きな自信をもたらせましたそれから今度はデイケアで知り合った同年代の二人の仲間と旅行に行きたいという目標が立ち上がりました週 1 回のデイケアで仲間同士が会う時に打ち合わせをして計画を練りましたこのときもデイケアや訪問リハ主治医ケアマネや家族と共に相談し合って準備をしていきましたそしてその時も 1 泊旅行が実現していますそうした旅行が契機となって Bさんはデイケアの他利用者と一緒にしあわせ会という名の会を作られ家族ぐるみの交流をされており今では専ら忘年会や旅行野球観戦などを計画実行して楽しんでおられますひとりの利用者に関わる多くの人のアイデアと専門性を引き出しその人の生活を人生を支援するケアマネの醍醐味ではないでしょうか ( 林 ) 24

26 ケアマネジャーのためのリハビリテーションガイド Q&A よりよい連携のために発行 2010 年 3 月監修浜村明徳編集日本リハビリテーション病院施設協会執筆地域リハビリテーション推進委員会 ( 井手伸二逢坂悟郎中島雪彦橋本務長谷川幹林拓男松坂誠應皆川晃慶村上重紀 )50 音順イラスト緒方博子 25

このような現状を踏まえるとこれからの介護予防は機能回復訓練などの高齢者本人へのアプローチだけではなく生活環境の調整や地域の中に生きがい役割を持って生活できるような居場所と出番づくりなど高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチも含めたバランスのとれたアプローチが重要であるこのような効果的

このような現状を踏まえるとこれからの介護予防は機能回復訓練などの高齢者本人へのアプローチだけではなく生活環境の調整や地域の中に生きがい役割を持って生活できるような居場所と出番づくりなど高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチも含めたバランスのとれたアプローチが重要であるこのような効果的介護予防の推進について 1. 基本的な考え方介護予防は高齢者が要介護状態等となることの予防や要介護状態等の軽減悪化の防止を目的として行うものである特に生活機能の低下した高齢者に対してはリハビリテーションの理念を踏まえて心身機能活動参加のそれぞれの要素にバランスよく働きかけることが重要であり単に高齢者の運動機能や栄養状態といった心身機能の改善だけを目指すものではなく日常生活の活動を高め