循環器疾患の理学療法評価 心不全

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1 循環器編 前半 後半 の目標 症例から学ぶ理学療法評価のポイント 心不全の基礎 心不全患者を担当した時の 初回の考え方 行動を理解する 臼杵市医師会立コスモス病院 理学療法士 心臓リハビリテーション指導士 阿部翔伍 前半 後半の目標 前半 必要なデータの意味を知る 後半 症例を通して急性心不全患者を 安全に離床する カルテから得る情報 胸部レントゲン写真 心エコー 収縮能 拡張能 生化学 血液所見 前半の内容 カルテから確認する項目 ベッドサイドにいって確認する項目 離床基準 リハ禁忌 胸写から心臓の状態を知る Point 心胸郭比 CTR 基準値50 以下 胸水の有無 なし C-Pアングル 内服状況 尿量 1

2 左室駆出率 EF が保たれた心不全も少なくない 収縮力の指標 左室駆出率 LVEF EFが保たれている EFが低下している 高齢 女性 高血圧 左室の収縮機能指標 駆出率 左室1回拍出量/左室拡張末期容量 正常 55 以上 軽度 49% 中等度 39% 重症 29% 左室内径短縮率 %FS 正常 30 50% 30%以下で収縮機能障害 circulation journal 73 (2009), 心臓が弱い人と固い人がいる EFだけでは不十分 拡張能の指標 LV inflow pattern 左室流入血流速度波形 波形パターン 重症度 normal 正常 abnormal 軽度 pseudonormal 中等度(偽正常化) restrictive 重度 E/A Dct 以下 1.0以上 以上 150以上 E波 左室急速流入血流速度 最初に心室が拡張する事で左室流入する血流 A波 心房収縮期流入血流速度 次に心房が収縮する事で左室流入する血流 DCT deceleration time E 波の減速時間 生化学 血液所見 BNP NT-proBNP Cr クレアチニン BUN egfr ALB TP GNRI 右心系負荷の指標 RV systolic pressure(右室収縮期圧) 30mmHg以下が正常 PA diastolic pressure(左室拡張末期圧) 5~12mmが正常 IVC(下大静脈):正常 17mm 左心系負荷の指標 LAD(左房径) 40mm以上はAf Paf 血液から心臓の状態を知る 重症度 重症度 BNP(基準値 20pg/ml以下) 心負荷が増大した際の代償機構 腎機能 500pg/ml以上 重症(リスク大) NT-proBNP(基準値 125pg/ml以下) BNPよりも腎機能の影響を受けやすい 栄養 4000pg/ml以上 重症(リスク大) 基準値以上 以下ではなく経過の観察が大切 2

3 心臓と腎臓 心腎連関 の関係を知る 薬から病態 治療内容読みとる 利尿薬 うっ血を改善 Cr(クレアチニン) 基準値 男性 /dl 女性 /dl 役割 クレアチンが筋を動かすエネルギーと利用された 後にできる老廃物 腎臓からのみ排出される 心不全との関係 高値 腎機能低下 BUN(尿素質素) 基準値 8 20 /dl 役割 体内でエネルギーとして利用されたたんぱく質の老廃物 心不全との関係 高値 腎機能低下 egfr(糸球体濾過量) 基準値 90以上 役割 腎臓にある糸球体がどれぐらい老廃物を濾過できるかを示す 心不全との関係 低値 腎機能低下 ラシックス ハンプ サムスカ ダイアート アルダクトン 強心薬 弱った心臓にムチを入れる イノバン ドパミン塩酸塩 ドブトレックス ドブタミン塩酸塩 降圧薬 後負荷の軽減 ACE阻害薬 レニベース タナトリル ARB ニューロタン ディオバン ミカルディス 硝酸薬 アイトロール シグマート ニトロ舌下錠 Ca拮抗薬 ノルバスク アダラート ヘルベッサー β遮断薬 交感神経抑制 アーチスト メインテート カルベジロール 血圧 尿について 1日の尿量 多尿 正常 平均 乏尿 無尿 2500ｍｌ以上 500ｍｌ 2000ｍｌ 1000ｍｌ 1500ｍｌ 400ｍｌ以下 100ｍｌ以下 心不全となると尿量減少しプラスバランスへ 利尿薬の効果判定にも継時的な確認が必要 患者さんから得る情報 Nohria Stevenson分 フォレスター分類 NYHA分類 呼吸状況 血圧 心拍出量 末梢血管抵抗 循環血液量 心拍数 心筋収縮 など 血管の硬さ 血液の粘性 ポイント 低血圧 注意すべき症状 脳虚血 めまい 立ちくらみ 心筋虚血 胸痛 前胸部圧迫感 患者さんの手足を触ってみましょう Nohria 分類 低い脈圧 低 灌 四肢冷感 流 意識レベルの低下 所 だるい感じ 見 の 尿量減少 有 腎機能悪化 無 30 50mmhg なし あり なし dry-warm A wet-warm B あり dry-cold L wet-cold C うっ血所見の有無 起座呼吸 浮腫 体重増加 頸静脈怒張 急性心不全の初期治療はProfile A(dry-warm)の状態に導くことを目標とする 3

4 FORRESTER分類 心 拍 出 量 低 下 患者さんの自覚症状はどうか Ⅰ群 死亡率3 Ⅱ群 死亡率9 末梢循環不全 肺うっ血 末梢循環不全 経過観察 利尿薬 血管拡張薬 NYHA分類 肺うっ血 Nohria A Nohria B Ⅲ群 死亡率23 Ⅳ群 死亡率51 末梢循環不全 肺うっ血 末梢循環不全 肺うっ血 輸血 カテコラミン 利尿薬 強心薬 血管拡張薬 Nohria L Nohria C Ⅰ度 無症候性 心疾患はあるが 通常の身体活動に 制限はない 坂道を走って 登るとゼイゼイ Ⅱ度 軽症 安静時無症状であるが 日常的な身 体活動で 疲労 動悸 呼吸困難感 狭心痛を生じる 活動の制限は軽度 坂道を登ると ゼイゼイ 安静時無症状 日常的な身体活動以 Ⅲ度 下で 疲労 動悸 呼吸困難感 狭 中等 重症 心痛を生じる 活動の制限が高度 Ⅳ度 難治性 安静時にも呼吸困難感を生じる 平らな道でも 歩いていると ゼイゼイ じっとしていても 時にゼイゼイ 肺うっ血 肺うっ血 離床 リハ時の注意点 呼吸状態 観察ポイント ①回数 ②深さ ③規則性 正常呼吸 頻呼吸 チェーンストークス呼吸 離床の判断はどうするか 特徴 12 20回/分 25回以上/分 不規則で休止期あり 離床基準 リハの禁忌について 離床よりも治療を優先すべき状態 積極的な離床 リハを実施しない場合 1) 心原性ショック状態(術後や急性期 終末期) 1) SpO290 以下 (酸素療法にもかかわらず) 2) 息切れ(30回以上/分) (酸素療法にもかかわらず) 血圧低下 収縮期80mmHg以下 乏尿 時間尿20mg以下 冷や汗 チアノーゼ 意識障害(錯乱 昏睡) 2) 呼吸不全の状態(起坐呼吸など) 3) 体外式ペースメーカー装着中 4) 強心薬(カテコラミン製剤)大量(5 10γ)投与中にも 関わらず血圧が低い 5) 塩酸ドパミン(カコージン) 0.5 2γ 5 10γ 歩行 ベッド上 6) 新たな不整脈の治療中 2 5γ 端座位 起立 コスモス病院の離床基準 3) HR40/分以下または120/分以上(100以上で医師確認) 4) 収縮期血圧70mmHg以下または200mmHg以上 5) 拡張期血圧120mmHg以上 6) 危険な不整脈の出現 3連発以上のVPC ﾓﾋﾞｯﾂⅡ度 Ⅲ度ﾌﾞﾛｯｸ R on T(Paf PSVT) 7) 心房細動のある方で著しい徐脈または頻脈がある 8) 安静時胸痛がある場合および労作性狭心症の方 9) リハ実施前にすでに動悸 息切れ 胸痛 嘔吐がある 10) 座位でめまい 冷や汗 嘔気 顔面蒼白などがある (起立性低血圧) コスモス病院の離床基準 4

5 Ⅰ. 絶対的禁忌 心不全の運動療法の禁忌 1) 過去 1 週間以内における心不全の自覚症状 ( 呼吸困難 易疲労性など ) の増悪 2) 不安定狭心症または閾値の低い [ 平地ゆっくり歩行 (2METs)] 負荷で誘発される心筋虚血 3) 手術適応のある重症弁膜症 特に大動脈弁狭窄症 4) 重症の左室流出路狭窄 ( 閉塞性肥大型心筋症 ) 5) 未治療の運動誘発性重症不整脈 ( 心室細動 持続性心室頻拍 ) 6) 活動性の心筋炎 7) 急性全身性疾患または発熱 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン 2012 改訂版 8) 運動療法が禁忌となるその他の疾患 ( 中等度以上の大動脈瘤 重症高血圧 血栓性静脈炎 2 週間以内の塞栓症 重篤な他臓器障害など ) Ⅱ. 相対的禁忌 Ⅲ. 禁忌とならないもの 心不全の運動療法の禁忌 1)NYHAⅣ 度または静注強心薬投与中の心不全 2) 過去 1 週間以内に体重が 2kg 以上増加した心不全 3) 運動により収縮期血圧が低下する症例 4) 中等度の左室流出路狭窄 5) 運動誘発性の中等症不整脈 ( 非持続性心室頻拍 頻脈性心房細動など ) 6) 高度房室ブロック 7) 運動による自覚症状の悪化 ( 疲労 めまい 発汗多量 呼吸困難感 ) 1) 高齢 2) 左室駆出率低下 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン 2012 改訂版 3) 補助人工心臓 (LVAS) 装着中の心不全 4) 植込み型除細動器 (ICD) 装着例 まとめ 患者さんに会う前の情報収集 患者さんからの情報収集 安全で早期からの離床 リハビリの実施 5