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のぶあきあきくぼ
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1 日本助産学会誌 J. Jpn. Acad. Midwif., Vol. 31, No. 1, 71-77, 2017 資料産褥早期における直接授乳前後の乳腺組織の厚さの変化超音波画像を用いて The change of thickness of mammary gland tissue before and after breastfeeding in early postpartum: An ultrasonographic study 手島美聡 (Misato TESHIMA) *1 大石和代 (Kazuyo OISHI) *2 永橋美幸 (Miyuki NAGAHASHI) *2 中尾優子 (Yuko NAKAO) *3 抄録目的近年, 乳房ケアに超音波画像診断が取り入れられてきている本研究では産後の乳房状態をより正確に評価していくために, 超音波画像を用い, 直接授乳前後の乳腺組織の厚さの変化について明らかにしたさらに, その厚さの変化と授乳量との関連性について検討した方法 2013 年 1 月 ~9 月,A 大学病院産科で出産し, 母児同室で直接授乳をしている褥婦 51 名撮影時期は産褥 4~7 日撮影は1 回の直接授乳前後に実施し, 超音波画像にて乳腺の厚さを計測したまた, その時の児の授乳量を測定した結果分析対象者は初産婦 15 名, 経産婦 33 名の計 48 名, 乳房数 91であった乳腺組織の厚さは, 授乳前が平均値 33.6±8.86mm, 授乳後が平均値 32.0±8.47mmであり, 授乳前後で有意に減少した (p<0.01) 乳腺組織の厚さの差と授乳量で, 弱い相関があった (r=0.27,p<0.01) さらに初産婦では有意な相関を示したが (r=0.40), 経産婦では相関がなかった (r=0.17) 結論今回の超音波画像を用いた産褥早期における乳腺組織の調査において, 直接授乳前後の乳腺組織の厚さの変化は, 授乳前に比べ授乳後は乳腺組織の厚さが有意に減少したまた, 授乳前後の乳腺組織の厚さの差と授乳量の関連については, 初産婦では有意な相関があり, 経産婦は相関がなかった産褥早期に, 超音波による乳腺の厚さを測定する時には, 授乳の前後で厚さが変化することを知る必要があるキーワード : 産褥早期, 直接授乳, 乳腺組織, 超音波画像 *1 元長崎大学大学院医歯薬学総合研究科修士課程 (Former Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences Master Course) *2 長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 (Nagasaki University Graduate School of Biomedical Sciences) *3 鹿児島大学大学院保健学研究科 (Kagoshima University Graduate School of Health Sciences) 2015 年 10 月 1 日受付 2017 年 2 月 7 日採用 J. Jpn. Acad. Midwif., Vol. 31, No. 1,

2 Abstract Purpose Ultrasonographic diagnostic imaging has recently been applied to breast care. The present study used ultrasonography to define postpartum changes in the thickness of mammary gland tissue between before and after breastfeeding. We also aimed to determine the relationship between the thickness of mammary gland tissue and the volume of suckled milk. Method Fifty-one puerperal women were assessed by ultrasonography before and after breastfeeding at four to seven days after birth in a rooming-in system between January and September The thickness of mammary gland tissue in the left and right breasts and the volume suckled during each feed were measured. Results We analyzed 91 breasts in 15 primiparous and 33 multiparous women who continued breastfeeding after birth. The thickness of mammary gland tissue significantly decreased after breastfeeding (p<0.01). The mean thickness of the tissue before and after breastfeeding was 33.6±8.86 and 32.0±8.47 mm, respectively. The difference in thickness of the tissue weakly correlated with the amount of suckling (r=0.27, p<0.01). The correlation was significant in primiparous, but not in multiparous women (r=0.40 and r=0.17, respectively). Conclusion The ultrasonographic findings showed that the thickness of mammary gland tissue was significantly decreased after, compared with before breastfeeding during the early postpartum period. Furthermore, the relationship between the thickness of mammary gland tissue before and after breastfeeding and the amount of suckling suggested that either primiparous women were significantly correlated during the early postpartum period, but were not significantly correlated for multiparous women. This study most importantly revealed that ultrasound images show changes in the thickness of mammary gland tissue before and after breastfeeding during the early postpartum period. Key words: early postpartum, breastfeeding, mammary gland tissue, ultrasonography Ⅰ. 緒言産褥期の乳房トラブルには, おもに乳頭外傷, 乳腺炎, 乳汁分泌不全があり ( 今中,2005,p.777), 乳口炎や亀裂の程度, 乳房緊満や硬結の有無, 乳汁分泌状態など, 助産師は乳房診断を主に視診や触診で行っている近年では, 超音波検査は, レントゲン検査と異なり, 非侵襲的で母体に苦痛を与えることがなく妊婦や褥婦に対する使用を制限することはないと言われており ( 竹下,2005,pp.10-15), 乳房の内部の状態を客観的かつ科学的に評価できるため, 乳瘤や線維線種やがんなどの, しこりの鑑別 ( 中村,2012,pp.38-40) として, 乳腺外科や産婦人科領域の医師が, 用いている浜らは, 乳房ケアに関してほとんどが助産師に委ねられ, 異常の発見から治療の分野まで踏み込まざるを得ない状況であり, より診断を確実にするために超音波検査が必要と述べている ( 浜西嶋, 2005, p.1152) しかし, 積極的に助産師が超音波画像診断を取り入れ, 乳房ケアに活かしている施設の報告は少なく, 特に, 産褥期に助産師が多く関わる乳汁分泌不全や乳汁分泌過多の母親において, 乳房内の客観的評価の情報も少ないその中で, 母乳が非常に少ない母親での乳腺組織の比率, または分泌過多状態にある母親の乳腺組織の比率など, 乳腺の形成状態を数値化することで母乳分泌の状況が機能的なものなのか器質的な原因なのか判断することが可能となるつまり, 分泌不足に悩む母親に対しては, 分泌を期待できるか否か, 分泌過多になる可能性のある母親に対しては, 乳腺炎に注意などとより具体的に支援計画の方向性を見出すことができるそのためにも基礎的データとしての乳腺組織の厚さの研究蓄積が急がれるこれまで乳腺組織の超音波所見と乳汁分泌に関連した先行研究では, 乳汁分泌のための乳腺組織の構造は妊娠前半期にはすでに決定されており, 妊娠期に乳房エコーを実施することは産褥期の乳汁分泌状態の予測を可能にする ( 葛西須藤鈴木他,1999,pp ), 乳房や乳腺の大きさは分泌に関連し, 乳腺肥厚度や密度は乳汁分泌量と相関する ( 渡邉石川釜村他,1992,pp ), ということが報告されているまた, 乳房の形態のみで乳汁分泌の良否は判断できないが, 超音波画像で乳腺発達の程度を診断することで乳汁分泌の良否の予測が可能であることが報告さ 72 日本助産学会誌 31 巻 1 号 (2017)

3 産褥早期における直接授乳前後の乳腺組織の厚さの変化れている ( 堀井石田長谷川他,1998,pp.89-96) これらのことから妊娠期の超音波画像の情報より, 構造的側面から産後の乳汁分泌の予測が可能となってきたさらに, 今後は, 妊娠期の形態上の性質である器質的予測に加え, ホルモン動態の変化などによる生理機能的予測を考慮した産褥期の超音波画像の情報を得ていくことが重要である産褥早期は, 生理的緊満が出現し, 乳汁分泌が開始され, 乳房状態の変化が著しい時期であることから, 乳腺組織の厚さに授乳が影響することが考えられた産褥期に焦点を当てた研究では, 授乳前後で乳腺組織の厚さが減少した (Geddes, 2009) という報告が行われているが産褥日数は不明であり, 事例の紹介にとどまっているまた, 産褥期の乳腺組織の厚みを経日的に調査し, 乳房や乳腺組織の厚さが乳汁分泌に強く関連することを示唆する ( 加藤宮市大石他,1996, pp ) 報告は, 授乳の前か後にいつ撮影されたかの記載はない今後, 産褥早期の乳腺組織の厚さと乳汁分泌の予測, あるいは乳腺組織の厚さの変化と乳汁分泌の推移など産褥早期の乳腺組織の厚さに関連した研究を進めていくには, 乳腺組織の厚さに及ぼす授乳の影響を考えておくことが必要であるそこで, 本研究では産褥早期における直接授乳前後の乳腺組織の厚さの変化を明らかにすることを目的とした Ⅱ. 研究方法 1. 研究期間 2013 年 1 月から2013 年 9 月 2. 研究対象者 A 大学病院産婦人科病棟で出産し, 母児同室で直接授乳を実施している産褥 4~7 日の褥婦 51 名とした研究施設では, 妊娠期には必ず助産師が一度は乳房乳頭チェックを行い, 妊娠 36 週以降には乳頭のオリーブ湿布を勧めている産褥は基本的に母児同室とし, 産後の状態が問題なければ出産後より概ね3 時間毎に直接授乳を実施しているその中で対象の選定条件は, 産褥経過において離床ができており, 児は奇形などで哺乳障害がなく直接授乳できる児とした母親の乳頭の形態や乳頭トラブルで直接授乳できない場合は除外したまた, 対象日は乳汁分泌が急激に増加し, 児の授乳の増加が見込まれる乳汁生成 II 期 ( 水野,2008,pp.26-33) の産褥 4~7 日とした 3. 研究場所 A 大学病院産婦人科病棟 4. データの収集と手順褥婦や児の背景はカルテより年齢, 分娩歴, 分娩方法, 妊娠週数, 出生児数, 産褥日数, 児の出生体重の情報収集を行った尚, この研究では1 回の授乳時における乳腺組織の厚さの変化と児の授乳量を分析対象とするため, 児の出生体重や増加率の変動は分析から除外している乳腺組織は超音波診断装置 (TAITAN) を用い, 撮影したプローブは, リニアプローブ7.5MHz を使用した乳腺組織の超音波撮影の手順は, 左右それぞれの乳房の乳腺組織の厚さを直接授乳の直前に撮影, その後はじめに撮影した側の乳房より直接授乳を実施してもらい, 各々に授乳量測定を行ったさらに授乳後, 再度授乳前と同じ順序で同一部位の乳腺組織の厚さを撮影した超音波のプローブの位置は, 右乳房では乳頭真横から9 時方向と11 時方向に, 左乳房では乳頭真横から3 時方向と 1 時方向にそれぞれプローブを当てて撮影を行い ( 図 1 参照 ), 乳腺組織の厚さは, 乳腺の超音波検査の専門家の指示を受け,4ヵ所とも乳頭真横の部分を計測した乳房超音波検査の手技は, 乳房超音波診断ガイドライン ( 日本乳腺甲状腺超音波診断会議,2008,pp.2-5) に従った尚, 乳腺組織の厚さの信頼性については, 本研究は乳腺組織の厚さの撮影時, 撮影方法や手技に誤差が生じないよう研究者 1 名で実施したまた, 超音波画像の計測はエコーの専門家と検討を行った超音波撮影は, 仰臥位で実施し, 乳房が外側に垂れている場合は, 乳房が水平になるようにクッションを用いて調整を行った撮影は一人の対象者に対して図 1 プローブの位置 J. Jpn. Acad. Midwif., Vol. 31, No. 1,

回のみ実施した超音波画像は, それぞれ大胸筋まで明瞭に描写されるように対象者の乳房の大きさによって超音波画像診断装置の深さの調整を行ったそれぞれの撮影時の深さの設定は 45mm,55mm,65mm とし, 撮影した画像を印刷後, 乳腺組織の厚さを計測したうえで乳腺組織の厚さの標準化を図るため, エクセルにて実測値を算出したさらに, 乳腺組織の厚さの計測については, 研究者の他,

4 回のみ実施した超音波画像は, それぞれ大胸筋まで明瞭に描写されるように対象者の乳房の大きさによって超音波画像診断装置の深さの調整を行ったそれぞれの撮影時の深さの設定は 45mm,55mm,65mm とし, 撮影した画像を印刷後, 乳腺組織の厚さを計測したうえで乳腺組織の厚さの標準化を図るため, エクセルにて実測値を算出したさらに, 乳腺組織の厚さの計測については, 研究者の他, 乳腺エコーの専門家とともに検討を行うことで, より計測値に信頼性を持たせた 5. データ分析方法授乳前後の乳腺組織の厚さの変化に関しては, ウィルコクソン符号付順位和検定を用いたまた, 乳腺組織の厚さの変化と授乳量との関連に関してはスピアマン順位相関係数検定を用いたさらに, 撮影の正確性を確認するために, 右乳房 9 時と 11 時 ( 図 1 の1 と2) 左乳房の 3 時と 1 時 ( 図 1 の3と4) についてそれぞれ相関係数を調べた 6. 倫理的配慮本研究は, 長崎大学大学院医歯薬学総合研究科保健学専攻倫理委員会による審査を受け, 承認された ( 承認番号 : ) 研究対象者には, 研究目的と倫理的配慮について明記された依頼書をもとに, 研究への協力は自由参加であり, 体調の変化や研究参加への意思の変化があった際はいつでも中止可能であること, それにより入院中の診療や看護ケアでの不利益は生じないことを説明したさらに, プライバシーの保護, データは研究以外では使用しないことを保証し, 協力の同意は同意書にサインを得た乳房の超音波撮影におけるプライバシーの保護については, 個室で行い, 部屋の温度やエコー用ゼリーの保温に配慮するとともに肌の露出を避けるようタオルを使用しながら撮影を行った表 1 対象者の背景項目人数 % 年齢 21~25 歳 ~29 歳 ~35 歳 ~39 歳歳 ~ 分娩歴初産婦経産婦分娩方法経腟分娩帝王切開術産褥日数 4 日日日日婦 15 名, 経産婦 33 名の計 48 名, 乳房数は 91 であった表 1 に示す通り, 褥婦の年齢は平均 33.1±4.99 歳であった分娩方法は経腟分娩 21 名, 帝王切開術 27 名であったまた, 超音波画像の撮影時期の産褥日数は平均 4.77±0.83 日であった 2. 直接授乳前後の乳腺組織の厚さの変化乳腺組織の厚さは, 右乳房 9 時, 左乳房 3 時 ( 図 1の 1, 3) の測定部位では授乳前が平均値 33.6± 8.86mm, 授乳後が平均値 32.0±8.47mm であり, 授乳前に比べ授乳後は有意に乳腺の厚さが減少した (p< 0.01) また, 分娩歴別では初産婦 (p=0.01), 経産婦 (p<0.01) ともに有意であったまた, 右乳房 11 時, 左乳房 1 時 ( 図 1の2,4) の測定部位では, 授乳前が平均値 33.7±8.23mm, 授乳後が 32.1±7.90mm となり授乳前に比べ授乳後は有意に乳腺の厚さが減少した (p<0.01)( 図 2) Ⅲ. 結果 1. 対象者の属性対象者は初産婦 15 名, 経産婦 36 名の計 51 名, 乳房数は102であったその中で, 授乳前に計測したが児が全く吸啜しなかったものやデータ収集の手順が途中で中断してしまったもの, 撮影画像で計測が不可能であったものなどは除外し, 最終的な分析対象者は初産図 2 直接授乳前後の乳腺組織の厚さの変化 74 日本助産学会誌 31 巻 1 号 (2017)

5 産褥早期における直接授乳前後の乳腺組織の厚さの変化 r0.27(p<0.01) n91 n=62 図 5 経産婦の乳腺組織の厚さと授乳量との関連図 3 乳腺組織の厚さの差と授乳量との関連 r0.40(p<0.05) n29 図 4 初産婦の乳腺組織の厚さと授乳量との関連右乳房 9 時, 左乳房 3 時と右乳房 11 時, 左乳房 1 時の 2 か所は, 乳腺組織のほぼ同一部位を計測しており, 授乳前後の乳腺組織の厚さの変化はともに1.6mm の減少を示したまた, それらの相関係数は授乳前 r=0.88, 授乳後 r=0.91であった 3. 直接授乳前後の乳腺組織の厚さの差と授乳量の関連乳腺組織の計測位置である右乳房 9 時, 左乳房 3 時 ( 図 1 参照 ) の直接授乳前後の乳腺組織の厚さの差は平均 1.65±2.48mm であり, 授乳前後の乳腺組織の厚さの差と授乳量では, 相関係数 r=0.27 と弱い相関があった (p<0.01)( 図 3) さらに, 乳腺組織の厚さを初産婦と経産婦で比べたところ, 初産婦の授乳前後の乳腺組織の厚さの差は平均 1.31±2.47mm であった経産婦の授乳前後の乳腺組織の厚さの差は平均 1.80± 2.49mm であり, 初産婦と経産婦での授乳前後の乳腺組織の厚さの差と授乳量との関連は, 初産婦で相関係数 r=0.40(p<0.05) と有意な相関を示したが, 経産婦ではr=0.17(p=0.18) と相関がなかった ( 図 4,5) Ⅳ. 考察 1. 乳腺組織の厚さ本研究での乳腺組織の厚さは平均 32.0~33.0mm 前後であり, 渡邉らの研究での乳腺組織の厚さの平均約 24~27mm( 渡邉石川釜村他,1992,pp ), や加藤らの21mm 前後 ( 加藤宮市大石他,1996, pp ) より大きい値であった乳腺組織の厚さが他の先行研究より大きくなった理由は, これまでの先行研究では乳頭上にプローブを当て乳頭直下の乳腺組織の画像が撮影されている ( 渡邉石川釜村他, 1992, pp ; 加藤宮市大石他, 1996, pp ) が, 乳頭直下にプローブを当て撮影している場合, 乳頭直下には乳頭による陰影が映し出され, 乳腺組織が不明瞭となり, 正確な計測が行えないそのため, 今回は乳頭の陰影に影響を受けることがなく, またプローブの位置にも誤差が生じにくい乳頭真横の乳腺組織の厚さを計測したつまり, 乳頭真横はほぼ乳房の中央であり, 仰臥位での撮影では最も高さがあるところであるため, 本研究の乳腺組織の厚さは大きい値として結果が出たものと考えられる乳腺組織の厚さの計測の信頼性においては, 右乳房, 左乳房とそれぞれ2ヵ所ずつの乳腺組織の厚さの計測を行い, それぞれの計測値の高い相関や授乳前後の乳腺組織の同等の減少率を得ることにより, 実証された 2. 直接授乳前後での乳腺組織の厚さの変化直接授乳前後の乳腺組織の厚さは, 図 2で示すように授乳前後で有意に減少した厚さの減少として考えられることは体積の減少であり, 一つには乳汁の排出ともう一つには血液循環の促進が考えられる根津 J. Jpn. Acad. Midwif., Vol. 31, No. 1,

53) で, 乳汁の排出の有無に関わらず乳房間質の隙間が生じているのではないかと考えられた今回の対象者も直接授乳を行うことにより, イメージ図 6のように体積の減少が起こり, 乳房全体がゆるんだ結果, 乳腺組織の厚さに影響があったのではないかと推察した 3.

6 図 6 直接授乳前後の乳房の変化 ( イメージ ) (2001,p.653) は, 直接授乳で排乳されると乳房の実質体積が減少し, 乳房の血液循環が促され, 乳房にゆとりをもたらすその結果, 臥位では外側下方へ垂れ下がると報告しているまた, 細野 (2009, p.187) は帝王切開術後に効果的な直接授乳または乳房マッサージを1 日 4 回実施することにより, 直接授乳を妨げるような乳房鬱積は出現しないと報告しているこのことは, オキシトシンにより作用する腺房腔周囲にある筋上皮細胞が収縮すること ( 立岡,2013,p.53) で, 乳汁の排出の有無に関わらず乳房間質の隙間が生じているのではないかと考えられた今回の対象者も直接授乳を行うことにより, イメージ図 6のように体積の減少が起こり, 乳房全体がゆるんだ結果, 乳腺組織の厚さに影響があったのではないかと推察した 3. 授乳前後の乳腺組織の厚さの差と授乳量の関連授乳前後の乳腺組織の厚さの差と授乳量との関連をみたところ, 弱い相関が認められた ( 図 3) 初産婦と経産婦の比較検討 ( 図 4,5) では, 初産婦において有意な相関を認めた初産婦では乳腺組織の厚さが増加しているものや変化のないものもあったが, 概ね授乳量が増えるとともに乳腺組織の厚さが減少していることが示されたその反面, 経産婦では初産婦と比べ授乳量は多いが乳腺組織の厚さの減少率が低いものや変化のないものが初産婦より多く占めていることが明らかとなったこの状況より, 産褥早期の乳腺組織の厚さと授乳量の関係において, 初産婦と経産婦では違いがあることが示唆された 1) 初産婦の乳腺組織の厚さと授乳量の関係乳腺組織は脂肪組織に取り囲まれ, 乳腺葉の集合体となっているそれらが乳管へと連なり, 乳管は乳頭下で集合し乳頭へと開口している ( 水野,2008,pp.20-23) Ramsayらは, 乳頭から外側に向かったいくつかの地点において乳腺組織や内部脂肪組織, 皮下脂肪や後方脂肪組織の総計量を測定しており, その結果, 乳腺組織量は乳頭から離れるほど減少する (Ramsay, Kent, Hartmann, et al., 2005, pp ) と報告している今回の計測部位は乳頭真横の乳腺組織の厚さであり, 最も乳管が集合している位置と考えられたこのことから, 乳頭近傍の乳管は, 乳汁貯留により拡張する ( 菊谷土橋篠原,2007,pp ) ため, 貯留された乳汁が児の授乳により排出され, それぞれの乳管の縮小が起こり乳腺組織の厚さの減少につながったと推察された初産婦はすべての腺房細胞での乳汁生成がまだ十分には成立しておらず, ほぼ乳管内に貯留された乳汁のみを授乳していることが考えられるそして乳管が集中している乳腺横の乳腺組織の厚さを測定していることから授乳前後の乳腺組織の厚さの差と授乳量に関連が認められたと推察された 2) 経産婦の乳腺組織の厚さと授乳量の関係経産婦の場合, 前回も母乳育児の経験があればすでに乳腺組織の発達が認められ, 腺房細胞での乳汁生成能力がすでに高まっていることが予想される実際, 明らかな乳腺組織の発達は腺房細胞の増加が低エコー像として認められる (Haku, Takeuchi, Morimoto, et al., 2004, pp.16-20) と言われており, 乳汁分泌良好な状態を示す乳腺組織の超音波画像は, 妊娠期より低エコー域の腺房部分が多く占め, そのパターンは経産婦に多く認められている ( 葛西須藤鈴木他, 1999,pp ) とも述べられている乳汁分泌としては, 経産婦は初産婦と比べ早い時期に乳汁分泌状況がよくなり ( 根津,2009,p.306), 児が哺乳を始めて射乳反射が起こるともう一方の乳房から乳汁が漏れる不随意の乳汁流出がある ( 米国小児学会,2006/ 2007,p.110) 実際に初産婦に比べ経産婦は授乳前の超音波撮影時にも乳汁が滴ってくる症例があり, また児が授乳中も片側の乳房から乳汁が滴ることがあったこれらのことから, 児が乳腺のあらゆる部分の乳汁を哺乳していると同時に, 多くの乳腺細胞で次々と乳汁生成が行われ, 授乳前後の乳腺組織の厚さの差と授乳量には関連を認めなかったのではないかと考えられた 4. 研究の限界と今後の課題今回の研究では, 左右の乳房を区別せずに平均して分析したことから, 産褥早期とは言え, 授乳中のタイムラグが少なからず影響している結果と言えるしかし, 直接授乳前後の乳腺組織の厚さの減少から, 産褥早期の乳房の生理的緊満状態が児の授乳により解除されたことを数値として明らかにできたことは, 意義があると考える加えて, 今回は各対象の乳汁分泌状況 76 日本助産学会誌 31 巻 1 号 (2017)

7 産褥早期における直接授乳前後の乳腺組織の厚さの変化の条件を分析に使用していないことを含め, 今後は, 対象者の背景や分泌状況を具体的に分析していくとともに片方のみの授乳測定を行うなど, より詳細な調査を進めていく必要がある乳腺組織の変化を知ることは硬結ができる前に乳口のつまりを推測できるなど異常の早期発見とともに早期のケアにもつながると考えるそのためにも, 乳汁分泌不全や乳汁分泌過多が予想される乳腺組織の厚さの値や厚さの変化を知ることは, 今後の研究の課題である Ⅴ. 結論今回の調査において, 以下のことが明らかとなった 1. 直接授乳前後の乳腺組織の厚さは, 授乳前に比べ授乳後は有意に減少した 2. 授乳前後の乳腺組織の厚さの差と授乳量の関連については, 初産婦において相関があったが, 経産婦では相関を認めなかった以上より, 産褥早期の乳腺組織の厚さは, 授乳の前後で変化することが明らかとなり, 厚さを測定する時には, 授乳が影響するため, 授乳前か後の表示が必要であり, 継時的に測定する時には授乳前か後に時間を一定させることが必要である謝辞本研究に同意し快くご協力いただきました褥婦の皆様, 研究実施にご協力いただきました施設の皆様に心からの感謝とお礼を申し上げます本研究の内容の一部は第 11 回 ICM アジア太平洋地域会議助産学術集会 (2015) において発表した文献米国小児科学会 (2006)/ 平林円, 笠松堅實監訳 (2007). 医師のための母乳育児ハンドブック ( 第 1 版 ),p.110, 大阪 : メディカ出版. Geddes, D.T. (2009). Ultrasound imaging of the lactating breast. Methodology and application. International Breastfeeding Journal, 4(4), Haku, M., Takeuchi, M., Morimoto, T., Yamano, S., & Takebayashi, K. (2004). 妊娠時及び授乳時の乳腺構造の関係 (Relationship between mammary gland structures during pregnancy and breast-feeding). The Journal of Nursing Investigation, 2(1), 浜正子, 西嶋紀子 (2005). 乳房トラブルはこうしてなおそう母乳哺育指導における超音波検査の必要性. 助産雑誌,59, 堀井満恵, 石田真由美, 長谷川ともみ, 塚田トキヱ (1998). 妊娠経過に伴う乳房の発育状況と泌乳との関係. 富山医科薬科大学看護学会誌,1, 細野あけみ (2009). 帝王切開後における乳房うっ積への援助直接母乳回数と褥婦の身体面からの検討. 母性衛生,50(3),187. 今中基晴 (2005). 問題解決は病態の理解からケアにいかす産褥期乳房トラブルの知識. ペリネイタルケア, 24(8),777. 葛西真由美, 須藤ちず子, 鈴木浩基, 三浦史晴, 鈴木博 (1999). 妊娠期乳房エコーと産褥期乳汁分泌の関連. 産婦人科の実際,48, 加藤奈智子, 宮市和子, 大石和代, 岩木宏子, 前田満喜子 (1996). 超音波断層法による褥婦乳腺組織の観察. ペリネイタルケア,15(3), 菊谷真理子, 土橋一慶, 篠原智子 (2007). 産褥期乳腺炎の診断と治療. 産婦人科治療,95(5), 水野克己 (2008). よくわかる母乳育児 ( 第 1 版 ),p. 17, pp ,pp , 東京 : へるす出版. 中村清吾 (2012). カラーアトラスでわかる! 授乳乳房トラブルへの対応. ペリネイタルケア,31(8), 日本乳腺甲状腺超音波診断会議 / 小立鉦彦 (2008). 乳房超音波診断ガイドライン,pp.2-5, 東京 : 南江堂. 根津八絃 (2001). 母乳分泌と乳房マッサージ. 周産期医学,31, 根津八絃 (2009). 乳房管理学.p.306, 長野 : 明倫堂書店. Ramsay, D.T., Kent, J.C., Hartmann, R.A., & Hartmann, P.E. (2005). Anatomy of lactating human breast redefined with ultrasound imaging Anatomical Society of Great Britain and Ireland. Journal of Anatomy, 206(6), 竹下茂樹 (2005). ケアにいかす産褥期乳房トラブルの知識乳房の観察と必要な検査. ペリネイタルケア, 24(8), 立岡弓子 (2013). 乳房ケアのエビデンス.pp.53-54, 愛知 : 日総研. 渡邉朝香, 石川順子, 釜付弘志, 新里康尚, 山口陽子, 丹波邦明他 (1992). 妊娠期から産褥期への乳房超音波所見の推移について妊娠産褥期の乳房超音波所見. 藤田学園医学会誌,16(2), J. Jpn. Acad. Midwif., Vol. 31, No. 1,

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