930 理学療法科学第 24 巻 6 号 I. はじめに表 1 症例情報通所リハビリテーション ( 以下, 通所リハ ) が回復期の受け皿 ( 中医協 ) としての機能を十分に果たすためには, 回復期のリハビリテーション ( 以下, リハ ) で獲得した機能の維持だけではなく, 更なる回復を念

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しげじろうわしあし
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1 理学療法科学 24(6): ,2009 症例研究通所リハビリテーションにおける CI 療法の効果 Efficacy of Constraint-Induced Movement Therapy for Post-Stroke Upper Extremity Hemiparesis Patients Attending a Day-Care Center 1,2) 3) 倉山太一渡部杏奈髙本みなみ 3) 3) 重田奈実長谷川裕貴 4) 5) 2) 6) 山口智史小宮全吉田奈津子清水栄司 2) 1) 3) 影原彰人須賀晴彦 TAICHI KURAYAMA, RPT, MS 1,2), ANNA WATANABE, OTR 3), MINAMI TAKAMOTO, OTR 3), NAMI SHIGETA, OTR 3), YUKI HASEGAWA, RPT, RRT-NPS 4), TOMOFUMI YAMAGUCHI, RPT, MS 5), ZEN KOMIYA, PhD 2), NATSUKO YOSHIDA, RPT 6), EIJI SHIMIZU, MD, PhD 2), AKIHITO KAGEHARA, MD 1), HARUHIKO SUGA, MD 3) 1) Fukechiba Hospital Daycare-Center: Naganumaharacho, Inage-ku, Chiba , Japan. TEL FAX ) Department of Integrative Neurophysiology, Graduate School of Medicine, Chiba University 3) Department of Rehabilitation, Fukechiba Hospital 4) College of Health Science and Human Service, The University of Toledo 5) Department of Rehabilitation Medicine, Graduate School of Medicine, Keio University 6) Chiba Minami Hospital Rigakuryoho Kagaku 24(6): , Submitted Apr. 23, Accepted Jun. 22, ABSTRACT: [Purpose] We investigated the efficacy of constraint-induced (CI) movement therapy for stroke patients living at home and attending a day-care center. [Subjects] The subjects were 6 post-stroke patients fulfilling a suitable standard who received rehabilitation for upper extremity hemiparesis at our hospital s day-care center. [Method] With the upper limb of the non-paralyzed side constrained, the arm of the paralyzed side received intensive achievement task intervention 5 h per day for 2 weeks (10 weekdays in total). The assessment items, the Wolf Motor Function Test (WMFT), Motor Activity Log (MAL) and the Fugl-Meyer assessment scale (FM), were performed pre- and post-ci therapy, and at 3 and 6 months after CI therapy. [Results] Significant improvements in WFMT time and MAL were found post-intervention. Also, the efficacy of the intervention was maintained at 3 and 6 months post-intervention in all of the cases we could evaluate. [Conclusion] The results suggest, that CI therapy performable in general procedures of out-patient rehabilitation improved upper limb function and raised limb functionality. Key words: Constraint-induced movement therapy, day-care center, chronic stroke patients 要旨 : 目的通所リハにおける在宅脳卒中患者を対象としたCI 療法の効果について検討した対象当院通所リハを利用の片側上肢機能不全を有する脳卒中患者で適応基準を満たした6 名であった方法非麻痺側上肢の運動制限を行いながら, 麻痺側上肢の集中的な課題遂行型介入を 1 日 5 時間,2 週連続 ( 平日の 10 日間 ) で実施した評価項目は, Wolf motor function test(wmft),motor activity log(mal),fugl-meyer assessment scale(fm) とし,CI 療法の実施前後,3ヶ月,6ヶ月後に実施した結果 WFMTのtimeおよびMALにおいて, 介入前後で, 有意な改善を認めたまた, 評価が可能であったすべての症例で,3ヶ月後,6ヶ月後においても介入効果が持続していた結語通所リハにおいて, 一般的な手法に従った CI 療法実施は可能であり, 上肢の機能改善および実用性が向上することが示唆されたキーワード :CI 療法, 通所リハビリテーション, 維持期 1) 富家千葉病院デイケアセンター : 千葉県千葉市稲毛区長沼原町 277-1( )TEL FAX ) 千葉大学大学院医学研究院神経情報統合生理学 3) 富家千葉病院リハビリテーション室 4) トレド大学 ( 米国 ) 呼吸療法学科 5) 慶應義塾大学大学院医学研究科 6) 千葉南病院受付日 2009 年 4 月 23 日受理日 2009 年 6 月 22 日

2 930 理学療法科学第 24 巻 6 号 I. はじめに表 1 症例情報通所リハビリテーション ( 以下, 通所リハ ) が回復期の受け皿 ( 中医協 ) としての機能を十分に果たすためには, 回復期のリハビリテーション ( 以下, リハ ) で獲得した機能の維持だけではなく, 更なる回復を念頭に置いた介入を提供できることが必要であるなぜなら厚労省の指針である個別リハの目的, 生活機能改善 1) を慢性期脳卒中患者において実現するためには, 歩行機能や上肢機能などの身体機能そのものの向上が絶対的に要求される場合があるからであるしかしこれまでに, 本邦の介護保険制度下における通所リハにおいて機能回復を前提としたリハ介入効果については報告が少なく, 在宅脳卒中患者に対する通所リハの効果については依然として科学的根拠が得られていないのが現状である 1) 今回, 我々は脳卒中慢性期においても効果の期待できる介入手法のひとつ,CI 療法 (constraint-induced movement therapy) 2,3) を, 適応基準 2,4) を満たした6 名の通所リハ利用者に対して実施した本報告の目的は慢性期の在宅脳卒中患者に対し, 通所リハにおける機能回復を目的としたリハ介入の有効性を示すことであるなお,CI 療法は非麻痺側上肢の動きを制限し, 短期間で集中的な麻痺側の使用を促すトレーニングで,1980 年に Taub らが最初に報告している 3) 2006 年, 米国で多施設間 RCT 4) が行われるなど, その介入効果については高いエビデンスが得られており, 米国心臓協会および脳卒中協会が推奨するガイドライン 5) でも実施が勧められている近年ではその費用対効果についても検討され 6),2008 年末現在米国では少なくとも3 つの団体がCI 療法実施に際して保険金を給付している CI 療法の第一の目的は学習された不使用からの脱却である 2,3) 軽度の運動麻痺でも, 患者は無意識に非麻痺側優位の使用を習慣化し麻痺側を使わなくなるこれにより, 実生活における麻痺側上肢の不使用が確立されるが,Taub ら 7) はこれを, 学習された不使用と名付けており, これを打破する目的でCI 療法が実施されるなお, 介入に必要な要素としてMorris ら 3) は (1) 課題遂行型トレーニング (shaping) の反復,(2) adherence-enhance strategy(aes),(3) 麻痺側上肢使用の誘発, の 3 つを挙げている (1) を達成するために, 一般的には一日 5~6 時間のトレーニングを2 週間集中的に行う手法が用いられる (2) の AES は本邦ではあまり聞き慣れないが, 一般に患者の実践しているトレーニングの内容と, 専門家の意図する介入内容とが整合年齢性別発症後麻痺側要 [ 歳 ] 日数介護度症例 1 78 女 292 左 2 症例 2 71 女 274 左 3 症例 3 57 男 273 左 1 症例 4 62 男 528 右 3 症例 5 75 男 254 右 3 症例 6 72 女 553 右 3 平均 ± 標準偏差 ± 8.0 ± ± 0.8 性を保つように働きかけることと表現され, 欧米では介入効果に関わる重要な因子とされている 8) CI 療法における AES とは, リハ室のトレーニングで獲得された上肢機能を, 生活に密着した実用的動作へと導くための取り組みと考えられ, 治療者側は患者の家庭生活における上肢の使用状況について詳細に把握し, 実用性向上に主眼を置いた教育指導を行うことが必要となるまた,(3) については, 麻痺した上肢の自発的運動を積極的に促すため, スリングなどを用いて非麻痺側上肢の運動制限を行う II. 対象と方法 1. 対象平成 20 年 4 月から平成 21 年 3 月までに当院通所リハを利用した6 名を対象とした ( 表 1) この間, 当施設以外でのリハは受けていない参加者は全員下記の適応基準に合致し, 文書にて本人家族の参加同意を得た者としたなお我々の適応基準は兵庫医科大学の基準 2), 並びにWolf らのRCT 4) で採用された基準を元とし, 内容は (1)CI 療法の内容を理解し自ら参加意思を表明している,(2) 介入の妨げとなる高次脳機能障害が存在しない,(3) 実用的な歩行能力を有する,(4) 手関節手指関節を使用した自主練習が可能,(5) 健康状態に特に大きな問題がない, とした最終的な参加適応については当施設の医師が健康状態などを加味し, 必要に応じて主治医との連携を図りながら判定した 2. 方法介入期間は 2 週間 ( 平日の 10 日間 ) で, 各利用者とも一日のサービス利用時間 (6 時間 ~8 時間 ) のうちCI

3 通所リハビリテーションにおける CI 療法の効果 931 療法のための介入時間は 5 時間確保した課題は全 10 ~ 12 項目で,1 課題につき20 ~ 30 分実施した運動課題内容については, 具体的に獲得したい動作を深く掘り下げ, これを前提として, 実用動作を意識した課題を立案した課題監督中, 指導者は動作の形式 ( 共同運動的か, 等 ) にとらわれず, スピードと力強さ, 目的動作に繋がっているかについて主にフィードバックした改善が見られたら, 積極的な正のフィードバックを与えるとともに, 段階的にその場で課題難易度, 内容を変化させたなお監督作業については必要なマンパワー, 診療報酬制度上の問題から, 種々の工夫が必要であるが, 詳細については先行報告 9) を参照されたい CI 療法の一般的な手法の中に, スリングなどを用いた持続的な運動制限 ( 起床時間の90%) 3) があるが, 近年, 介入効果は運動制限の有無に関係なく得られるとする報告 10-12) が増えていることなどから, 我々は在宅中の運動制限については勧めず, また課題遂行中も上肢の運動制限を必要以上に行わないよう配慮し, 且つ出来るだけ制限のイメージを和らげるため, グローブの形状などを工夫してメンタルストレスの排除に努めた 2 週間のCI 療法終了後は,1 名は外来リハに移行 ( 週 1 日 ),3 名は週 1 日のデイケア利用を継続,2 名は週 3 回で継続している外来リハについては2 単位 (40 分 ) の介入, 通所リハでの介入は通常の20 分の個別リハと自主トレーニング (2 時間程度 ) にてフォローアップし, 利用者の状況, 要望に応じ, 持続的な機能改善と機能維持を目的としたリハを継続して行った効果判定の為の評価として全員, 介入前後においてWolf motor function test(wmft) 13,14),Motor activity log (MAL) 15),Fugl-Meyer assessment scale(fm) 16) を実施したうち 4 名については3ヶ月後と半年後までの評価も終了しており, 結果について掲載した ( 表 2) WMFT は15 項目の動作について遂行時間を測定し運動スピードを評価 (time [sec]), かつ動画撮影を行ってパフォーマンス (functional ability scale:fas [0 5 点 ]) を評価するものである MAL は実生活中の上肢使用頻度 (amount of use:aou [0 5 点 ]) とその動きの質 (quality of movement: QOM [0 5 点 ]) の 2 指標からなり, 本人または介護者が麻痺側の腕の使用についてどのように感じているかを 14 項目の代表的なADL 動作 ( 更衣動作, 食事動作など ) を通じ, 質問形式で点数化する FM は世界的に最も汎用されている片麻痺機能評価の一つであり, 今回その上肢項目 (0 66 点 ) を用いたなおWMFT については, 2006 年に米国で行われた多施設間 RCT 4) で使用されたものと同じバージョンを使用した統計学的解析はWMFT,MAL,FM の各評価結果について, 正規性を確認した後, 介入前後で検定を行った WMFT の time 項目についてはpaired-t 検定, それ以外の評価結果についてはWilcoxon の符号付き順位検定を行った有意水準はp<0.05 とし, 計算にはSPSS ver.12.0 for Windows を使用した (WMFT のtime[sec] 項目については,Wolf ら 4) に準じ, 正規性を得るため対数変換法を用いた ) III. 結果 1 名の参加者については感冒症状により 1 日欠席があったが予定介入期間の90% 以上を終了しているため, 期間満了として扱った WMFT は課題遂行時間 (time) の項目について, 介入前後で有意に改善がみられた (t = 3.334, p<0.021) パフォーマンス評価(FAS) については有意差を認めなかった MAL については上肢の実用性 (AOU) 並びに, 上肢動作の質 (QOM) 両項目 ( 図 3) について介入前後で有意に改善が認められた ( 両項目とも z = 2.201, p<0.028) FM について統計学的有意差は認めなかった結果については表 2 にまとめた 3ヶ月後, 半年後までの評価が終了している4 名については, 全評価項目について介入効果が維持されていたなお,CI 療法を希望した患者で, 適応基準に合致しなかった対象者は5 名存在し, 内 1 名はてんかん発作の既往があったため長時間のトレーニングが困難と思われたこと, 他 4 名は歩行能力や上肢機能レベルが低く, 適応に合致しなかったため, 不適応と判断した IV. 考察我々は通所リハを利用している慢性期の在宅脳卒中患者 6 名に対し標準的なプロトコールに従った2 週間の CI 療法を実施した結果, 介入前後で有意に上肢機能の改善および実用性の向上を認め, その後の評価においても効果は維持されていたこれより通所リハにおける積極的な機能回復トレーニングが有用であることが示唆された今のところ, 同様の報告は通所リハを含めた介護保険制度下の施設においては存在しない我々の報告は, 通常規模の通所施設において, 特別な機材や, 環境を必要とすることなく, 一般的な手法に則ったCI 療法が実施可能であること, また効果が得られることを初めて示した

4 932 理学療法科学第 24 巻 6 号表 2 評価結果 ( 平均値 ± 標準偏差 ) 介入前介入後 3ヶ月後 6ヶ月後 (n=6) (n=4) WMFT time [log (sec)] 2.55 ± ± 1.41* 1.90 ± ± 1.49 FAS [0 5 点 ] 3.05 ± ± ± ± 1.05 MAL AOU [0 5 点 ] 0.81 ± ± 0.91* 1.42 ± ± 1.14 QOM [0 5 点 ] 0.92 ± ± 1.17* 1.74 ± ± 1.34 FM 上肢項目 [0 66 点 ] 46.2 ± ± ± ± 25.7 *:p<0.05, 介入前後における比較 WMFT: wolf motor function test (time, FAS: functional ability scale) MAL: motor activity log (AOU: amount of use, QOM: quality of movement) FM: fugl-meyer assessment scale 表 3 Wolf ら (2006) と我々の WMFT(Wolf motor function test) の結果介入前介入後前後差有意差 time [log(sec)] 我々の結果 2.55 ± ± * Wolf ら (2006) * FAS [0 5] 我々の結果 3.05 ± ± Wolf ら (2006) * * p<0.05 (Wolf らは原著に SD の記載無し ) 長期的効果についてはサンプル数が 4 名と少ないため統計的な言及は困難であるが, 数値的には介入効果が維持され, 項目によっては若干改善も認められている ( 表 2) Wolf らのRCT 4) ではCI 療法終了後,12ヶ月, 24ヶ月まで評価が継続され,WMFT およびMAL について介入効果の持続が確認されている今後, 我々も長期的効果について検証することで, 通所リハにおける CI 療法の介入効果について更なる検討を加えたい以下, これまで行われている系統的レビュー 6,17,18) を中心に, 介入期間, 介入時期 ( 発症後の経過時間 ), 適応基準の 3 つの条件が我々と近い報告を参照し, 介入効果について検討したまず,WMFT の結果について, 同じ評価バージョンを用いたWolf らのRCT 4) の結果については,time 項目について, 同じく有意に改善し, 数値も概ね一致していたが, 運動パフォーマンス評価であるFAS について, 我々は有意差が得られていない点で異なった ( 表 3) なお,time が有意に改善しながらも,FAS は変化しなかったという報告は, たとえばTaub ら 19) が発症後平均 4.5ヶ月経過した脳卒中患者 21 名を対象とした研究で, また本邦においては小金丸ら 20) が発症後平均 725±376 日経過の11 名を対象とした研究で行っている MAL については,Bonaiuti らのレビュー 18) で介入対象が慢性期 (chronic) に分類されている2 文献 21,22), およびTaub 19) らの報告が我々と介入条件が近かった AOU, QOMそれぞれの項目で我々と同じく有意差が得られている FM について, 我々は有意な改善を認めなかったが, 介入条件が近いVan der Lee 21) ら, またAlberts 23) らは,MAL が改善したにもかかわらず,FM に変化が見られなかったとする報告を行っており,MAL と FM の関連においても我々と同様の結果であった介入条件が比較的近いと思われるいくつかの先行報告が示す結果と, 我々の結果について検討した結果, 各評価項目とも結果について大きく矛盾したものはないことから, 今回示した通所リハにおけるCI 療法の介入効果について, 総合的にはこれまでと同様の効果が得られているといえるただし我々はサンプル数が6 名と少なく, 統計的な信頼性に応えるためにも, 今後症例数を増やして更に検証を加える必要があるまた通所リハにおける生活機能改善は多面的であり, 機能改善だけではなく, 日々の活動性や社会参加などの評価

5 通所リハビリテーションにおける CI 療法の効果 933 が重要であること 1), また CI 療法による上肢機能改善は,QOL や精神面にも好影響を与えることが知られているが 2), 今回これらの指標に関わる評価は行っておらず, 今後の検討課題である謝辞本稿の執筆にあたり御指導いただきました国際医療福祉大学小田原保健学部, 黒澤和生教授をはじめ, 貴重なコメントをいただきました諸先生方に深謝いたしますまた WMFT の詳細な資料をご提供くださり, CI 療法に関する質問にお答えいただいた南カリフォルニア大学 Carolee Winstein 教授に深く感謝いたします引用文献 1) 山永裕明, 野尻晋一, 中西亮二他 : 介護保険下の脳卒中維持期リハビリテーション. 日本リハビリテーション医学会誌,2005, 42(1): ) 道免和久 :CI 療法. 中山書店, 東京, ) Morris DM, Taub E, Mark VW: Constraint-induced movement therapy: characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys, 2006, 42: ) Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, et al.: Retention of upper limb function in stroke survivors who have received constraint-induced movement therapy: the EXCITE randomized trial. Lancet Neurol, 2008, 7: ) Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, et al.: Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke, 2005, 36: e100-e143. 6) French B, Leathley M, Sutton C, et al.: A systematic review of repetitive functional task practice with modelling of resource use, costs and effectiveness. Health Technol Assess, 2008, 12: ) Taub E, Uswatte G, Mark VW, et al.: The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation. Eura Medicophys, 2006, 42: ) Bassett SF, Prapavessis H: Homebased physical therapy intervention with adherence-enhancing strategies versus clinic-based management for patients with ankle sprains. Phys Ther, 2007, 87: ) 倉山太一, 渡部杏奈, 影原彰人他 : デイケアにおけるCI 療法導入に当たって. 月間デイ,2008, 106: ) Sterr A, Freivogel S: Intensive training in chronic upper limb hemiparesis does not increase spasticity or synergies. Neurology, 2004, 63: ) Uswatte G, Taub E, Morris D, et al.: Contribution of the shaping and restraint components of constraint-induced movement therapy to treatment outcome. NeuroRehabilitation, 2006, 21: ) Lin KC, Chang YF, Wu CY, et al.: Effects of constraint-induced therapy versus bilateral arm training on motor performance, daily functions, and quality of life in stroke survivors. Neurorehabil Neural Repair, 2009, 23: ) Morris DM, Uswatte G, Crago JE, et al.: The reliability of the wolf motor function test for assessing upper extremity function after stroke. Arch Phys Med Rehabil, 2001, 82: ) Wolf SL, Catlin PA, Ellis M, et al.: Assessing Wolf motor function test as outcome measure for research in patients after stroke. Stroke, 2001, 32: ) van der Lee JH, Beckerman H, Knol DL, et al.: Clinimetric properties of the motor activity log for the assessment of arm use in hemiparetic patients. Stroke, 2004, 35: ) Sanford J, Moreland J, Swanson LR, et al.: Reliability of fuglmeyer assessment for testing motor performance in patients following stroke. Phys Ther, 1993, 73: ) Hakkennes S, Keating JL: Constraint-induced movement therapy following stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Aust J Physiother, 2005, 51: ) Bonaiuti D, Rebasti L, Sioli P: The constraint induced movement therapy: a systematic review of randomised controlled trials on the adult stroke patients. Eura Medicophys, 2007, 43: ) Taub E, Uswatte G, King D, et al.: A placebo-controlled trial of constraint-induced movement therapy for upper extremity after stroke. Stroke, 2006, 37: ) 小金丸聡子, 勝谷将史, 相良亜木子他 : 当院における Constraint induced movement therapy(ci 療法 ) 及び麻痺側上肢集中訓練の実践.Jpn J Rehabil Med, 2008, 45(Suppl): S ) van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, et al.: Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients: results from a single-blind randomized clinical trial. Stroke, 1999, 30: ) Wittenberg GF, Chen R, Ishii K, et al.: Constraint-induced therapy in stroke: magnetic-stimulation motor maps and cerebral activation. Neurorehabil Neural Repair, 2003, 17: ) Alberts JL, Butler AJ, Wolf SL, et al.: The effects of constraintinduced therapy on precision grip: a preliminary study. Neurorehabil Neural Repair, 2004, 18:

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CW3_A6075D02.indd 1/7 Japanese Journal of Comprehensive Rehabilitation Science (2011) Original Article Miyasaka H, Kondo I, Kato H, Takahashi C, Uematsu H, Yasui C, Tani A, Miyata M, Wada N, Teranishi T, Wada Y, Sonoda