専門医認定申請書

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1 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 第 4 条に規定する専門医として認定を申請します 漢字 生年月日年月日 専門医認定申請書 私は心臓血管外科専門医認定制度規則第 章 フリガナ ローマ字 現勤務施設名 所属 年月日 ( 日付は西暦で英数は半角で記入してください ) 写真貼付 4 3cm 撮影後 3 ヶ月以内正面 脱帽 上半身のものを貼付すること 同上所在地 - 都道府県名 TEL FAX 申請者 自宅住所 - 都道府県名 TEL 最終学歴 大学 年 月卒業 大学院 年 月修了 医籍登録年月日年月日医籍登録番号 No. 外科専門医認定年月日年月日認定番号心臓血管外科専門医修練期間 ( 外科専門医修練期間を含む ) 自年月日 ~ 至年月日 認定修練基幹施設名 心臓血管外科専門医認定修練施設期間 ( 通算 3 年以上 ) 自年月日 ~ 至年月日計年月会員歴 (つ以上の学会で それぞれ3 年以上の会員歴 ) 下記 3 学会の内 3 年以上の会員歴があり かつ申請時においても会員である学会に をつけること 日本胸部外科学会日本心臓血管外科学会日本血管外科学会 専門分野成人心臓血管外科小児心臓血管外科血管外科その他 ( ) 修練医登録修練医登録証 ( 写 ) を添付して下さい

2 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 履歴書 年月日 漢字 フリガナ ローマ字 生年月日年月日 現勤務施設名 所属 医師免許取得後からの経歴と職歴を記入すること 所属学会 年年年年年年年年年年年年年年年 月月月月月月月月月月月月月月月 賞罰

3 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 3 修練証明書 年月日 申請者は 年月日から年月日まで カリキュラム計画に則り 下記の認定修練施設において修練したことを証明します 基幹施設名 基幹施設 No. No. の欄には, 修練証明書シートの通し番号を記入すること 修練期間 合計期間 認定修練施設名 基幹施設 関連施設を含めて実際に修練を受けた施設名を記入すること基幹施設ごとに作成し, シートはコピーして利用すること 年 ヵ月

4 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 4- 心臓血管外科に関する学術業績. 論文 ( 査読制度のある全国誌以上 ):3 編以上 ( 筆頭論文 編以上を含む ) 内容がわかる別刷またはコピーを添付すること ( 掲載証明書可 ) 著者名題名誌名 出版社公刊年 / 巻 / 頁 学会発表 : 全国規模の学術総会で筆頭で3 回以上少なくとも 回 日本胸部外科学会総会 日本心臓血管外科学会総会 日本血管外科学会総会で発表 (06 年以降開催の日本胸部外科学会地方会又は日本血管外科学会地方会での発表 度分を0.5 回分と認めるが 地方会発表に関しては 度を上限とする ) プログラムなどのコピーを必ず添付すること演題名学術集会名発表年月日 地方会発表は以下に記入 (0.5 換算 ) 発表時の抄録をコピーして添付のこと演題名学術集会名発表年月日

5 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 4- 心臓血管外科に関する学術業績 3. 学会参加 :3 回以上 ( 日本胸部外科学会総会 日本心臓血管外科学会総会 日本血管外科学会総会に計 3 回以上参加 ) 参加証のコピーを必ず添付すること学術集会名参加年月日 セミナー受講 :3 回以上 ( 日本胸部外科学会 日本心臓血管外科学会 日本血管外科学会主催のセミナーに計 3 回以上参加 ) 参加証 領収書のコピーを必ず添付することセミナー名参加年月日 医療安全講習会 : 回以上受講証のコピーを必ず添付すること医療安全講習会名参加年月日 3 学会参加 医療安全講習会受講 セミナー参加の証明として外科学会 HP 学術集会参加登録画面をプリントアウトして提出いただいても構いません

6 臨床修練実績表 難易度 (A) 用 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 5- 術者 第 助手 第 助手 合計 合計合計点数. 先天性心疾患 ()PDA 手術 ()ASD 閉鎖術 (3)VSD( 肺動脈弁下型 ) 閉鎖術 (4) 肺動脈弁切開術. 弁膜症 () 三尖弁形成術 () 房室弁交連切開術 3. その他の心疾患手術 () 心膜切開 / 開窓術 () 肺静脈隔離術 4. 動脈 () 動脈血栓摘除術 () 下肢の非解剖学的バイパス術 (3) 末梢動脈瘤手術 (4) 経皮的血管形成術 5. 静脈 () 静脈血栓摘除術 6. その他の血管系手術 () 動静脈シャント作成術 7. これに準ずる手術 合 計

7 臨床修練実績表 難易度 (B) 用 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 5-. 先天性心疾患 () 体 - 肺動脈短絡術 () 肺動脈絞扼術 (3)CoA 手術 (4)VSD( 膜様部型 筋性部型 ) 閉鎖術 (5)PAPVR 修復術 (6)AVSD(partial) 修復術 (7) ハ ルサルハ 洞動脈瘤破裂手術 (8)DCRV 手術 (9) 右室流出路形成術 (0) 大動脈弁切開術 () 冠状動脈瘻手術 () 両方向性 Glenn 手術. 弁膜症 () 大動脈弁置換術 () 僧帽弁置換術 (3) その他単弁置換術 3. 虚血性心疾患手術 ()CABG( 枝 ) 4. その他の心疾患手術 () 心臓腫瘍摘出術 () 収縮性心膜炎手術 (3)Maze 手術 5. 大動脈 () 上行大動脈置換術 () 下行大動脈置換術 (3) 腹部大動脈置換術 (4) ステントグラフト内挿術 6. 動脈 () 膝関節以上の血行再建術 () 上肢の血行再建術 ( 鎖骨下動脈を含む ) (3) 破裂性末梢動脈瘤手術 7. 静脈 () 末梢静脈血行再建術 8. その他の血管系手術 () 血管外傷手術 () 胸郭出口症候群 (3) リンパ浮腫手術 9. これに準ずる手術合計 術者第 助手第 助手手術記録手術記録番号番号 合計 合計 合計点数

8 臨床修練実績表 難易度 (C) 用 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 5-3. 先天性心疾患 ()TOF 修復術 ()TGA 手術 (3)DORV 手術 (4)TAPVR 手術 (5)AVSD(Complete) 手術 (6)Fontan 型手術 (7)Truncus 手術 (8)Ebstein 病手術 (9)Norwood 手術 (0) 大動脈弁上 / 弁下狭窄手術 () 冠状動脈起始異常手術 ()CoA(Complex)/IAA 手術 (3) 末梢肺動脈形成術 (4)Ross 手術. 弁膜症 () 僧帽弁形成術 () 大動脈弁形成術 (3) 複合弁手術 (4) 大動脈弁輪拡大術 (5) 大動脈基部再建術 3. 虚血性心疾患手術 ()CABG( 枝以上 ) () 心筋梗塞合併症手術 4. その他の心疾患手術 () 肺動脈血栓除去術 () 心室頻拍手術 (3) 左室形成術 (4) 人工心臓装着術 5. 大動脈 () 弓部大動脈置換術 () 胸腹部大動脈置換術 (3) 腎動遮断を伴う腹部大動脈手術 (4) 大動脈解離手術 (5) 感染性 / 炎症性腹部大動脈瘤手術 (6) 破裂性大動脈瘤手術 (7) 異型 CoA 手術 (8) 分枝再建を伴うステントク ラフト内挿術 6. 動脈 () 膝関節以下の血行再建術 () 頸動脈内膜摘除術 (3) 椎骨動脈血行再建術 (4) 腹部内臓動脈血行再建術 ( 含腎動脈 ) 7. 静脈 () 大静脈血行再建術 8. これに準ずる手術 合 計 術者第 助手第 助手 合計 合計 合計点数

9 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 5-4 臨床修練実績 : 総点数表 術者 第 助手 第 助手 合計 点数 点数 点数 点数 難易度 A 難易度 B 難易度 C 合 計

10 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 6 手術記録 は 臨床修練実績表に記載する手術名ごとに通し番号で記載すること 施設名 患者 歳 性別 : ( 男 女 ) 手術年月日 年 月 日 入院期間 ~ 病名 手術名 術者区分 ( 術者 第 助手 第 助手 ) 転帰生存退院死亡 ( 該当するものに をつけて下さい ) この用紙はコピーして利用すること手術記録原本のコピーを添付すること ( 病歴番号 患者名 患者の生年月日は消すこと ) 手術の場合は手技欄記載必要なし

11 3 学会構成心臓血管外科専門医認定機構専門医 様式 7 心臓血管外科専門医審査推薦状 申請者 勤務先施設名 所属 同上住所 - 都道府県名 上記の者は心臓血管外科専門医制度による心臓血管外 科専門医の審査をうける知識と技量を修得しているこ とを証明し 推薦します 自筆署名 捺のこと 年月日

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