効である 2. 当院におけるステントグラフトの現状岐阜県総合医療センター循環器内科医長後藤芳章岐阜県総合医療センターでは循環器内科で心臓血管治療を担当している 2010 年 9 月より手術開始し当初は血管造影室や手術室に実施していたが 2013 年 7 月よりハイブリッド手術室を稼働した

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きみおののした
5 years ago
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1 第 2 回春日井心臓血管セミナー開催日 : 平成 28 年 9 月 17 日 ( 土 )17 時 ~ 参加者 :92 名セッション Ⅰ 大動脈瘤に対するステントグラフト治療座長松原徳洲会病院徳洲会グループ大動脈血管治療センター長阪口昇二 1. 当院における腹部大動脈瘤破裂 315 例の検討名古屋徳洲会総合病院心臓血管外科部長只腰雅夫当院の心臓血管外科手術件数及び心臓大血管手術も順調に増加しているその中でステントグラフト手術数は 40 例前後である 2015 年の腹部大動脈瘤治療 76 例の内訳として開腹手術が 55 例ステントグラフトは 21 例であった今回当院及び関連病にて過去 17 年間で経験した 315 例の破裂性腹部大動脈瘤手術の検討行い主にステントグラフト治療可能施設における外科治療の在り方について検討した腹部大動脈瘤症例は 961 例あり破裂性が 315 例未破裂が 646 例であった年齢は 70 代 ~80 代が多くの割合を占め平均年齢は 75 歳対象として他院からの搬送が 255 例当院への直接入院が 60 例遮断部位は腎動脈下大動脈遮断 296 例下行大動脈遮断 7 例横隔膜下遮断 3 例術式は人工血管置換術が 301 例 (I 型 174 例 Y 型 127 例 ) ステントグラフト内挿術が 7 例入院から執刀開始まで 1 時間 9 分執刀から中枢遮断まで 25 分手術時間は平均 3 時間 Y 型の方が 30 分長くかかるステントグラフトは 2 時間死亡例としては 1 カ月以内総死亡例が 63 例で 20% 術前心肺停止 9 例の内 5 例で手術完遂後生存退院術中心肺停止 11 例の内 3 例は生存退院一か月以内死亡率は全年齢で 20% だが 90 代で 60% と厳しい他施設からの紹介搬送も当院への直接入院も死亡率に変化はなかったまとめとして腹部大動脈瘤緊急手術を多く行っている当院での術後 1 カ月以内での死亡率は 20% であり諸家の報告と比べて良好であった解剖学的にステントグラフトが可能でありハイリスク再手術等の外科治療が困難な場合にはステントグラフト治療が考慮されるが開腹人工血管置換術も救命可能な有効な治療手段である偏ることなく症例ごとに最も適した治療方針を決定することが重要と思われる結語は腹部大動脈瘤破裂例での救命可能な治療手段として開腹人工血管置換術は有

2 効である 2. 当院におけるステントグラフトの現状岐阜県総合医療センター循環器内科医長後藤芳章岐阜県総合医療センターでは循環器内科で心臓血管治療を担当している 2010 年 9 月より手術開始し当初は血管造影室や手術室に実施していたが 2013 年 7 月よりハイブリッド手術室を稼働したステントグラフトの症例数について 2010 年 9 月 ~2016 年 9 月までにおいて腹部大動脈ステントグラフト内挿術は 304 例胸部大動脈ステントグラフト内挿術で 92 例実施した 3 点について考察した 1 腹部大動脈瘤破裂について心臓血管外科循環器内科両科で治療プロトコールを利用緊急 EVAR32 例の検討したところ年齢は平均 78 歳男性 27 例女性 4 例瘤径は 67 mm 特殊症例 5 例であった IABO 使用症例 15%( 5 例 ) 30 日在院死亡が 15%( 5 例 ) 2 経皮的ステントグラフト内挿術 (EVAR like PCI. を目指して ) について大腿動脈で 22F までのシースは puncture としそれ以外は cut down 経皮的 EVAR の割合は 2013 年までは 4.3% であったが 2016 年現在では 94.1% を占める TAVI プロクターによる Perclose の指導により手技成功率が飛躍的に向上した為経皮的 EVAR が増加した 2014 年 8 月以降 223 穿刺中 221 例が手技成功 ( 手技成功 99%) 3 急性大動脈解離は 17 例治療 ( 合併症例 15 例合併症なし 2 例 ) 30 日死亡は 0 例現在合併症がない方に対してどのような治療をしていくか検討している 3. 名古屋大学におけるステントグラフト治療の現状名古屋大学医学部附属病院血管外科講師坂野比呂志名古屋大学血管外科治療件数の推移として小森先生が 2002 年に赴任されて件数が徐々に増加しております AAA 治療件数もここ最近は年 130~140 件内 EVAR が 6 割年齢 75 歳以上は EVAR 2007 年 ~2014 年の AAA 治療 859 例の検討をした 2006 年 ~2011 年の EVAR254 例の検討をした基本方針として径 3 mm以上は開存するimaは術中塞栓を行う形で実施 TypeⅡEL による瘤径増大から typeⅢael をきたした 1 例経腰的塞栓術を施行した typeⅡel の 1 例の症例報告弓部大動脈瘤の治療戦略について治療選択の基本は弓部置換であるがステントグラフト治療が行えることによっていろんな戦略があると思われる当院では腹部大動脈に対して血管外科において OR EVAR で治療胸部大動脈に関しては血管外科で TEVAR 心臓外科にて OR 治療を実施している為定期的に AoricTeam でカンファレンスを行ってどのように治療をするか検討を行っている弓部大動脈瘤に対する治療方針は

3 Zone2 において TEVAR が可能であれば基本的に TEVAR で実施それ以外の方は年齢で区切り若い方は Total Arch 歳をとっていれば人工心肺を使わずにハイブリッド手術で実施していた弓部のステントグラフト治療 121 例の結果の検討を行った現在の弓部大動脈瘤に対する治療方針は Zone2 において TEVAR が可能であれば基本的に TEVAR(+ LSA 再建 ) で実施それ以外の方は可能なかぎり Total Arch で実施枝付きステントグラフトの治療について紹介されたコーヒーブレイクセッション Ⅱ 特別講演座長 JA 岐阜厚生連東濃厚生病院病院長塚本英人ステントグラフトの歴史と最新の知見社会医療法人大道会森ノ宮病院心臓血管外科部長加藤雅明 1) ステントグラフト開発のきっかけと進歩 1990 年急性大動脈解離の分類と治療方針は A 型解離の場合は緊急外科手術 B 型解離は合併症がなければ降圧安静で手術はせず集中治療室管理が一般的であったその当時の手術成績は A 型解離の場合は Mortality が 24.8% B 型解離の場合は 39.0% 大阪府急性期総合医療センターの手術成績では A 型解離で 5.0% ですごくいい成績だった B 型解離の場合は 17.5% よくなかったので詳しく調べてみたところ発症してから 2 週間以内で 33% 3 ヶ月以内は 0% 慢性期の成績が 21.7% で悪かった慢性 B 型大動脈解離瘤化すると手術が難しい従来の治療方針は合併症がなければ 9 割が降圧安静し観察され慢性期拡大がない方が 6 割 4 割の方が慢性期拡大し瘤化がみられ外科的手術治療になりその手術成績がよくなったことから慢性 B 型大動脈解離で合併症がなく拡大する恐れのあるケースをどうにかしないといけないと検討したカテーテルでエントリーを閉じて慢性期の偽腔拡大を防げないかと考えたが適応をどうするかデバイスをどうするか治療のタイミングはどうするかが大きな問題であったこの問題を解決するために 1 適応 2デバイス 3 治療のタイミングの 3 つのゴールを設定した 1 慢性 B 型大動脈解離で偽腔拡大を予測する慢性 B 型大動脈解離 41 名の患者さんの経過を見たところ急性期大動脈径が 40 mm以上胸部 entry 開存の症例は 2 年 30% 5 年で 78% が拡大することが分かったこれらの条件を満たした症例が予防的ステントグラフト治療の対象とした 2B 型解離のエントリーをカテーテルで閉鎖するステントグラフトを作るところから始めたカテーテルで運べるデバイスが必要当時のステントは一番小さく一番大きくなるものは Z-Stent であった工学部の先生に弟子入りしたポリウレタンを使用してグラフ

4 トをつくったらどうかと提案をしていただき自分で手創りし Z-Stent とポリウレタングラフトの組み合わせでデバイス作成し犬に下行大動脈解離をわざわざ作って実験し問題なくデバイスが完成した 3 臨床例でステントグラフト治療のタイミングを検討する臨床で検討するしかなく 1993 年に世界で第一症例を実施したが上手くいかなかった最初の 3 例はすべて何等かの失敗をしたエントリーの位置が問題でありデバイスが遠位弓部の強い屈曲に対応しきれないという問題が発生した 1997 年までの 12 例の内エントリーが閉じれた症例は 7 例で成功率 58.3% であったたった 7 例では治療のタイミングを検討する症例数が足りなかったスタンフォード大学で解離のステントグラフト治療開始する話を聞いて慌てて他の B 型解離 4 例 A 型解離 8 例を加えて全 19 症例で論文を書いたその結論として解離発症 6 カ月以内にステントグラフトにて Entry を閉鎖すれば解離の偽腔は縮小するとした 2) オープンステント (FET) の開発と現在 B 型大動脈解離に対するステントグラフト治療において初期経験から見えてきたことはエントリー中枢側は縫合した方がいいと考えた Frozen Elephant Trunk の治療法を考え付いた日本ではオープンステントグラフトと呼ばれて有名になりました抹消側のみステント中枢側は弓部で縫合し弓部分枝は上行大動脈からバイパスする手術でこれが元祖ハイブリッド手術となるその後日本のみならず世界に広まっていった A 型解離の手術でも昔は上行大動脈だけ取り替えたらよかったが最近では弓部から下行まで人工血管を入れる手術が流行り A 型解離の Total Arch でもステントグラフトが応用されるようになったこのような手術方法を開発し世界的にも流行っていった最終的にこの手術を発表したのは 1996 年 Circulation に掲載大阪大学の先生も発表され世界のいろんな先生も発表され症例数も増えてきたことによりこれ専用のデバイスも海外で販売されるようになり一挙に普及するようになった今現在世界中で年間 5,000 例がこの手術を受けている論文の数も増えたことにより随分有名な手術になった成績もよくなりガイドラインにもされている元々保存治療をしていた患者に対し B 型解離の拡大予防する為に人工心肺とか心停止の手術をするのは手術が大き過ぎる上で術後の合併症も起こることもあるもっと低侵襲で合併症がなくかつ確実に Entry を閉鎖できる方法が試案した 1998 年 Off-Pump で上行大動脈から弓部分枝に bypass 施行 + 上行大動脈からステントグラフト挿入するやり方に変わって行きこれで確実に Entry が閉鎖できるようになったステントグラフトも少しずつ変化していき綺麗に Entry が閉鎖できるなってきた日本ではあまり評価されなかったが海外からは評価され解離に対するステントグラフト治療で教科書 (DISEASES OF THE AORTA) の執筆を行った

5 3) 大動脈解離に対するステントグラフト慢性 B 型解離拡大予測例に対するバイパス+TEVAR にて上手く Entry が閉鎖できると偽腔が血栓化し半年経過すると偽腔が消えることが確認でき論文にしたその当時の論文は B 型大動脈解離に対する治療方針として TEVAR の先制攻撃で慢性期の偽腔拡大を防げないか? 拡大予測症例 29 例拡大した症例 ( 解離性大動脈瘤 )19 例の計 48 例の検討を行い 93.8% で上手く Entry が閉鎖できたかなり上手になったと言える TEVAR 後に偽腔の大きさがどのように変化をするのか調べてみたところ拡大予測例は偽腔縮小するが拡大 ( 瘤化 ) してから TEVAR をやった症例は偽腔は縮小しない (TEVAR の効果が余りない ) ことが分かった結論は同じで B 型解離発症 6 カ月以内に TEVAR にて Entry を閉鎖すれば解離偽腔は高率に縮小する埼玉医大の関係でガイドラインの仕事が廻ってきたこれで B 型解離のステントグラフト治療が標準化できると思ったがガイドラインに書けることはエビデンスヒエラルキーで決められておりメタアナリシス系統的レビューが一番優先されランダム化比較試験が次に優先される為ガイドラインとして標準化できず悩んだランダム化比較試験をやったらよかったのですがいろんな事情でできなかったドイツの先生が B 型大動脈解離に対する薬物治療と TEVAR ランダマイズ試験を実施したその結果は死亡率をみると最初の 2 年間の成績は TEVAR の方が悪かった 2 年後でリセットして考えると TEVAR の方が成績良いことが分かった偽腔の運命を調べると治療前から 2 年後 5 年後で比較薬物治療症例は mm TEVAR は mmで全く一緒であった 2 年後では有意な差はなかったが 5 年後で有意な差が生じた INSTEAD-5y の結論としては Uncomplicated B 型大動脈解離に対する発症 12 か月以内の先制 TEVAR は 2 年以降の生命予後大動脈リモデリングの観点からメリットがあるとしたが実はこれは 1998 年に自分が書いた大動脈解離に対する発症 6 カ月以内の TEVAR によるエントリー閉鎖は偽腔を縮小させその運命を良好なものとするとほぼ一緒であるがエビデンスとしては INSTEAD-5y が圧倒的に強い結論づけ採用されたこのおかげで B 型大動脈解離治療のパラダイムシフトが起こっております昔は急性 B 型解離の患者さんは合併症がなければ降圧安静治療膨らんだら治療するという方針であったが今は合併症がなければ降圧安静治療とともに拡大を予測するべしに変わったそして昔は拡大瘤化したら人工血管置換術をしていたが今は拡大予測症例では予防的 TEVAR 治療しようという時代に変わってきた日循のガイドラインも 2011 年に自分が書いた時点では将来の瘤化防止を目的とした B 型大動脈解離に対する TEVAR による Entry を閉鎖が ClassⅡb だったが今後 ClassⅡa に引き上げられ推奨される予定です急性 B 型大動脈解離 complicated case について破裂してたり真空が狭くかん流障害を起こしているケースに TEVAR をつかったらどうなのかもともと合併症があるケースを考えてみると大きい Entry が上部にあり Re-entry がほとんどない人たちです

6 Re-entry が小さいかほとんどないので血が外に出るこういった complicated case に TEVAR を入れて Entry 閉鎖を行うのは TEVAR の餌食です上手く Entry さえ閉じれば破裂も止まりかん流障害も治療できるそういうことなのでこの治療は推奨されている手術の成績とも比べられていますが死亡率も低く合併症の発生率も少ない 2011 年の時点で ClassⅠのガイドラインとして絶対推奨のところにランキングされており 2016 においても全く一緒です一方膨らんでしまったケースについては一旦拡大した偽腔は Entry を閉じただけで縮小するのか?44% は縮小するが 52% は縮小しない成績はいまいちだった瘤化した B 型大動脈解離は Re-entry を含めた Total TEVAR&EVAR が必要だという結論になるわけです B 型大動脈解離に対する治療方針 ( 森ノ宮病院 ) は合併症がある破裂したものは緊急でステントグラフトを実施降圧安静になった人たちで拡大予測症例には先制治療を発症してから 6 カ月 ~1 年以内に実施膨らんでしまった患者に対しては Re-entry を含めた Total TEVAR&EVAR を実施する

背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離 Stanford A 型は発症後の致死率が高く, それ故診断後に緊急手術を施行することが一般的であり, 方針として確立されている. 一方上行大動脈に解離を伴わない急性大動脈解離 Stanford B 型の治療方法

背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離 Stanford A 型は発症後の致死率が高く, それ故診断後に緊急手術を施行することが一般的であり, 方針として確立されている. 一方上行大動脈に解離を伴わない急性大動脈解離 Stanford B 型の治療方法学位論文の要約 Mid-Term Outcomes of Acute Type B Aortic Dissection in Japan Single Center ( 急性大動脈解離 Stanford B 型の早期遠隔期成績 ) 南智行横浜市立大学医学研究科外科治療学教室 ( 指導教員 : 益田宗孝 ) 背景急性大動脈解離は致死的な疾患である. 上行大動脈に解離を伴っている急性大動脈解離