日本内科学会雑誌第104巻第12号

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あかりかなり
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1 超高齢社会におけるサルコペニアとフレイル葛谷雅文要旨サルコペニア, フレイルは, 超高齢社会の日本では要介護状態に至る重要な要因として位置づけられ, 健康寿命の延伸を目指すうえでも大切な病態である. これらは地域高齢者の10~30% 程度の有病 ( 症 ) 率と考えられており, 身近に存在する老年症候群であり, 高齢者診療にあたる場合は, この存在に注意を払い, 基準に合わせて診断する必要がある. サルコペニア, フレイルは予防が可能であることと, 早期に発見することにより介入効果が期待できることもあり, 一般診療で早期に発見し適切に介入することが重要である. 日内会誌 104:2602~2607,2015 Key words サルコペニア, フレイル, 高齢者, 介護予防はじめに超高齢社会に突入した我が国では, 高齢者が総人口の1/4 以上を占めるに至っているばかりか,75 歳以上の後期高齢者の割合も1/8 以上を占めるに至っている. この高齢化はさらに進行し,2050 年には後期高齢者の割合も1/4に到達することが予測されている. この人口の高齢化により, 日本の疾病構造は明らかに変化し, 今までさほど注目されてこなかった疾病や病態がクローズアップされるに至っている. その典型的な疾病は認知症であり, また今回取り上げたサルコペニアやフレイルである. 1. サルコペニアとは加齢とともに, 骨格筋量ならびに筋力が低下し, ヨタヨタし転びやすくなることは以前よりよく知られた事実であり, ヨボヨボなどと形容されてきた. 昔は, これらは普通の加齢現象ととらえられ, 大きな問題とはされてこなかった.1989 年にRosenberg IHがこの加齢に伴い骨格筋量の減少が起こることの重要性を主張し, サルコペニアという造語を提唱した 1). 一般的に70 歳までに20 歳代に比較すると骨格筋面積は25~30%, 筋力は30~40% 減少し,50 歳以降毎年 1~2% 程度筋肉量は減少すると一般にいわれている 2). 減少した筋肉は脂肪に置き換わる. 筋肉量の減少は筋線維 ( 細胞 ) の減少ならびに一つひとつの筋線維の萎縮が関連している. 加齢現象として骨格筋量の減少は誰でも起こるが, 極端に筋肉量が減少し, 筋力が低下するとサルコペニアと診断され, ふらつき, 転倒, さらには後に述べるフレイルに密接に関連し, その先には要介護状態が待ち受けている 2,3). したがって, サルコペニアの原因を名古屋大学大学院医学系研究科地域在宅医療学老年科学 The Cutting-edge of Medicine;Sarcopenia and frailty in super-aged society. Masafumi Kuzuya:Department of Community Healthcare & Geriatrics, Nagoya University Graduate School of Medicine, Japan 日本内科学会雑誌 104 巻 12 号

2 表 1 EWGSOP の Sarcopenia の要因分類原発性 Primary sarcopenia 年齢が関与したsarcopenia 二次性 Secondary sarcopenia 活動量に関連したsarcopenia 疾病が関与するsarcopenia 栄養が関連するsarcopenia ( 文献 4 より ) 年齢以外明らかな原因なしベッド上安静, 不活発な生活習慣体調不良, 無重力状態進行した臓器不全 ( 心臓, 肺, 肝臓, 腎臓, 脳 ) 炎症性疾患, 悪性腫瘍, 内分泌疾患摂食不良, 吸収不良, 食思不振表 2 Asian Working Group for Sarcopenia の診断基準 1 Appendicular skeletal muscle mass/height 2 dual X-ray absorptiometry men:7.0 kg/m 2,women:5.4 kg/m 2 bioimpedance analysis men:7.0 kg/m 2,women:5.7 kg/m 2 2 Muscle strength 握力 men:<26 kg,women:<18 kg 3 Physical function 通常歩行速度 <0.8 m/sec 1. ならびに,2. または 3. があればサルコペニアと診断 ( 文献 5より ) 究明し, それに沿った介入法を開発, 導入することは, 介護予防の観点からも, 超高齢社会に突入した我が国においては, 医療介護政策上の観点からも極めて重要である年の The European Working Group on Sarcopenia in Older People(EWGSOP) の報告以来, サルコペニアは加齢以外の要因のない原発性, 廃用, 炎症, 低栄養などの明らかな要因がある二次性サルコペニアに分類された ( 表 1) 3,4). 最近, 術後を含む安静によるサルコペニアや, 悪性腫瘍, 臓器不全に伴う二次性サルコペニアにも大きな注目が集まっているが, ここでは原発性サルコペニアにフォーカスして話を進めたいと思う. サルコペニアの診断は決して統一された診断基準があるわけではないが, ほとんどの診断基準は2 重エネルギーエックス線吸収測定法やバイオインピーダンス法を使用して定量した四肢骨格筋量を身長や体格指数で補正した骨格筋指数, ならびに筋肉機能 ( 筋力や歩行速度などの身体機能 ) を組み込んだもので構築される 3,4). さらに, 性や人種によってそれぞれのカットオフ値が異なることがあり, 統一した基準は作成しづらい. 日本人骨格筋指数や筋力 ( 握力 ) のカットオフ値も種々報告されているが 3), ここではAsian Working Group for Sarcopenia (AWGS) の診断を表 2に示した 5). サルコペニア, 特に加齢による原発性サルコペニアの要因は多数報告され, 表 3にまとめたが, 実際には多因子が関与しているものと想定されている ( 表 3) 3). 2. フレイルとはフレイル (frailty) は,BuchnerとWagnerが 1990 年代にfrailtyの概念を体の予備力が低下し, 身体機能障害に陥りやすい状態とし, 障害の既にある状態とは明確に区別し, 日常生活機能 (activity of daily living:adl) 障害の前段階として定義づけたのが発端と思われる 6). 現在では加齢に伴う症候群 ( 老年症候群 ) として, 多臓器にわたる生理的機能低下やホメオス日本内科学会雑誌 104 巻 12 号 2603

3 表 3 サルコペニアの要因候補身体活動度の低下栄養 ( たんぱく質 ) 不足筋たんぱく質同化抵抗性骨格筋幹細胞 ( 衛星細胞 ) の減少活性化不全神経筋接合不全酸化ストレス炎症 (TNF-α,IL-6 ) ホルモン (GH,IGF-1,DHEA) インスリン抵抗性ミトコンドリア機能低下 apoptosis ビタミンD, 副甲状腺ホルモン筋肉血流未知の液性因子 TNF-α:tumor necrosis factor-a,il-6:interleukin-6 GH:growth hormone DHEAS:dehydroepiandrosterone sulfate IGF-1:insulin-like growth factor-1 自立自立要介護状態要介護状態図 1 要介護にいたる疾病モデルとフレイルモデル ( 文献 2 より改変引用 ) 表 4 フレイルの診断項目指標の例 1.Weight Loss 意図しない半年間で 2-3 kg 以上の減少 2.Exhaustion( 疲労感 ) ( この 2 週間に ) わけもなく疲れた感じがある 3.Low Activity( 活動量の低下 ) 散歩などの運動を週一回以上していない 4.Slowness( 歩行速度の遅延 ) 以前に比べて歩く速度がおそくなってきたと思う 5.Weakness( 筋力低下 ) 握力測定 ( 男 <26 kg, 女 <18 kg) 上記の 5 項目のうち,3 項目当てはまればフレイル,1~2 項目ならプレフレイル ( 文献 7 より改変引用 ) ターシス ( 恒常性 ) 低下, 身体活動性, 健康状態を維持するためのエネルギー予備能の欠乏を基盤として, 種々のストレスに対して身体機能障害や健康障害を起こしやすい状態を指すことが一般的である 2,6). したがって, フレイルの位置づけとしては機能障害に至る前段階, 日本では要介護状態に至る前段階としてとらえることができる ( 図 1). この機能障害に至るモデルとしてのフレイルモデルは, 要介護状態に至るモデルとして疾病や外傷が関わる疾病モデルとは大きく異なる. フレイルモデルは疾病, 外傷を誘引とするのではなく, フレイル状態を仲介して要介護状態に至るプロセスを指す ( 図 1). Friedらはこの身体的フレイルの定義として,1) 体重減少,2) 疲労感,3) 活動量低下,4) 緩慢さ ( 歩行速度低下 ),5) 虚弱 ( 握力低下 ), の5 項目を診断基準として,3 つ以上に当てはまる場合はフレイルとして診断し,1 つまたは2つ該当する場合はフレイル前段階とした ( 表 4) 7). このフレイルの存在は将来の転倒, 移動障害, 日常生活動作障害, 入院, 生命予後に関連していることが明らかにされているし, 日本ではフレイルの存在が要介護認定のリスクになることも報告されている 8) 日本内科学会雑誌 104 巻 12 号

4 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % 51.9% 脳血管疾患 ( 脳卒中 ) 心疾患 ( 心臓病 ) 呼吸器疾患糖尿病悪性新生物 ( がん ) 生活習慣病関連認知症高齢による衰弱関節疾患骨折転倒その他図 2 介護が必要となった主な原因 ( 要介護者, 要支援者合計 ) 厚生労働省平成 25 年国民生活基礎調査の概況より作図 ( 老年症候群関連このFriedらのフレイルの診断項目には歩行速度の低下ならびに筋力低下が組み込まれ ( 表 4), 上記のサルコペニアの診断項目とオーバーラップしており, 両者はかなり重複していることがわかる. すなわち, サルコペニアと診断された高齢者はフレイルである確率が高い. 図 1 にあるように, フレイルは自立と要介護状態の間に位置する. この概念で重要なのはフレイル状態というのは可逆性であり, 適切な介入により自立に戻すことができる点である. 一方で, 放置すれば要介護状態へ移行する. フレイルを要介護状態に至る前の状態との定義から, フレイルはFriedらの基準で診断される身体的フレイル以外にも精神心理的フレイルや社会的フレイルなどの大きな器で考えることができるはずではあるが, この身体的フレイル以外の診断基準などはまだ十分に確立されていない. 3. サルコペニアとフレイルの超高齢社会における重要性現在, 第 4 次国民健康づくり対策健康日本 21( 第 2 次 ) が稼動中であるが, その中で高齢者を対象とした目標としては, 健康寿命の延伸が挙がっている. 健康寿命とは健康上の問題がない状態で日常生活を送れる期間を指し, 言い換えると, 生活するのに援助が必要のない期間, すなわち要介護状態に至らない期間とすることができる. 現在, 平均寿命と健康寿命の間には男性で9.1 年, 女性で12.7 年の差があり, この差を縮めることが目標となる. 日本人の要介護状態に至る要因を平成 25 年国民生活基礎調査の概況をもとに作成した図 2 を示すが, 生活習慣病関連 (30.5%) と老年症候群関連 (51.9%) と大きく2つの要因に分けることができる. この老年症候群関連の中に, 高齢による衰弱の項目があり, これが上記のフレイルにあたる. この図 2では要介護認定に至る中でフレイルが要因となるのは13.4% となっているが, 実は骨折転倒などもフレイル, サルコペニアと密接に関係しており, かなりの割合でフレイルサルコペニアを経由して要介護状態になっているものと思われる. さらに, この要因は後期高齢者に多いことも特徴である. また, 本稿では詳細を省くが, サルコペニ日本内科学会雑誌 104 巻 12 号 2605

5 ア, フレイルは認知症との関連も強い. 今後, 後期高齢者人口が増えることによりフレイル, サルコペニアが要因となる人数はさらに増えることが予測される. したがって, 超高齢社会においては介護予防の観点からもサルコペニア, フレイル予防は喫緊の課題である. 4. サルコペニア, フレイル予防ならびに介入法サルコペニア, フレイル予防は要介護状態に至らせない方策との観点からは介護予防とリンクして考えることができる. フレイルは上記のように種々のドメインが想定されるが,Fried らの定義にのっとるフレイル ( 身体的 ) はサルコペニアと共通の病態に基づいている可能性がある. 今のところ, サルコペニアとフレイルの予防ならびに治療的介入は運動介入と栄養介入が存在する 3). 筋線維の萎縮は筋線維内の筋肉たんぱく質量に依存しており, 筋たんぱく質の合成と分解のバランスに左右される. 筋たんぱく質の合成 ( 同化 ) は栄養 ( 特にロイシンを初めとする分枝鎖アミノ酸 ), 運動, ホルモン ( インスリン,insulin-like growth factor 1) などにより誘導されることがわかっている. したがって, 介入可能な方法としては十分な栄養 ( 特にたんぱく質, アミノ酸 ) ならびに運動が重要である. 栄養, 特にたんぱく質摂取量は, 日本の高齢者では70 歳以上で急激に低下することが知られる ( 平成 25 年国民健康栄養調査報告 ). 高齢者では筋肉細胞でたんぱく質同化抵抗性 ( 筋肉細胞で筋たんぱく質の合成を誘導するには成人よりも高齢者ではより多くのアミノ酸が必要となる ) が存在することもあり, 日本人の食事摂取基準 (2015 年度版 ) では成人に比較し, 高齢者ではより多くのたんぱく質摂取が必要とされている 9). 健常高齢者では, 健康維持には最低 1.0 g/kg 体重 / 日のたんぱく質が必要であるが, サルコペニア, フレイル状態の高齢者では, さらに多くのたんぱく質摂取が必要となる可能性がある. 特に代謝性ストレスのかかっている状態では,1.2~1.5 g/kg 体重 / 日程度かそれ以上の摂取が必要となる 10). もちろん重症な腎機能障害を抱える場合は, この限りではない. また, 運動に関してはレジスタンス運動がより効果的であることが知られる. 運動効果に関しては, 筋肉量, 筋力とも若年者と同様の効果を高齢者にも認めるという. 運動は十分なたんぱく質摂取との併用がより効果的である. フレイルに関してもサルコペニアへの介入と同様にたんぱく質またはアミノ酸の補給ならびに運動介入の効果がいくつも報告されている. おわりにサルコペニア, フレイルは, 我が国の超高齢社会の中で健康寿命の延伸を考えたときに大変重要な概念である. 我が国では以前より介護予防の重要性が強調されてきた. そのために基本チェックリストが要介護認定を受けていない 65 歳以上の高齢者に実施され, 介護予防教室への参加者が選定されてきた. 基本チェックリストの中身はフレイル評価としても大変優れた内容であることが報告されている. 残念ながら, 一次予防として地域で十分に予防教室を活かしきれなかったことや, また, その教室が終了した後に地域での一次予防教室に十分つなげることができなかったなど問題が存在した. しかし, 介護予防教室はフレイルをターゲットとしたシステムであり, 今後もその重要性は変わらない. 介護予防事業は介護予防日常生活支援総合事業に移行する. 地域では, さらにサルコペニア, フレイルに相当する高齢者が増えていくものと思われる. いずれも予防ができる病態であり, また早期に見つけることにより自立に戻すことができる病態である. 地域の医療者にもぜひこの高齢者のサルコペニア, フレイルに注目していただき, 高齢者の健康寿命の延伸に 2606 日本内科学会雑誌 104 巻 12 号

6 つなげていただきたい. 著者の COI(conflicts of interest) 開示 : 本論文発表内容に関連して特に申告なし文献 1 ) Rosenberg I : Summary comments : epidemiological and methodological problems in determining nutritional status of older persons. Am J Clin Nutr 50 : , ) 葛谷雅文 : 老年医学における Sarcopenia&Frailty の重要性. 日老医誌 46 : , ) 葛谷雅文, 他 : サルコペニア. 中村耕三, 他監修. 日本医師会雑誌 144( 特別号 : ロコモティブシンドロームのすべて ): S , ) Cruz-Jentoft AJ, et al : Sarcopenia : European consensus on definition and diagnosis : Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 39 : , ) Chen LK, et al : Sarcopenia in Asia : consensus report of the Asian Working Group for Sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 15 : , ) 葛谷雅文 : フレイルとはその概念と歴史, フレイル超高齢社会における最重要課題と予防戦略. 葛谷雅文, 他編. 初版, 医歯薬出版, 東京,2014, ) Fried LP, et al : Frailty in older adults : evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56 : M , ) Shimada H, et al : Incidence of Disability in Frail Older Persons With or Without Slow Walking Speed. J Am Med Dir Assoc 16 : , ) 葛谷雅文 : 高齢者, 日本人の食事摂取基準 2015 年度版. 菱田明, 佐々木敏監修. 初版, 第一出版, 東京,2014, )Deutz NE, et al : Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging : recommendations from the ESPEN Expert Group. Clin Nutr 33 : , 日本内科学会雑誌 104 巻 12 号 2607

フレイルのみかた

フレイルのみかた 1フレイルとは? POINT OF STUDY フレイルの概念高齢期に生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が亢進し, 不健康を引き起こしやすい状態は Frailty と表現されており 1), 転倒や日常生活の障害, 要介護の発生, 死亡のリスクを増大させる要因となる. これまでは, 虚弱や老衰などの用語で表現されることが多く, 心身が加齢により老いて衰え, 不可逆的な印象を与えることが懸念されてきた.