( ) ( 様式 1-1) 平成 年度コンサルタント業務入札参加資格審査申請書 ( 定期審査 ) 申請日 平成年月日 伊那市長様 伊那市が発注するコンサルタント業務の競争入札に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の記載事項は 事実と相違ないことを誓約します 受番

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1 平成 年度コンサルタント業務 入札参加資格審査申請 申請書類一覧 ( チェック表 ) 申請者 ( 商号 ) : 担当者氏名 : 連絡先電話番号 : 印 は提出 印 は該当する場合のみ提出 長野県へ平成 年度建設コンサルタント等入札参加資格審査申請をされた方は 下記の の提出書類を省略することが出来ます 法人の場合 個人の場合 提出書類備考法人個人 コンサルタント業務入札参加資格審査申請書 ( 様式 1-1) 経営規模総括表 ( 様式 1-2) 業態調書 ( 様式 1-3) 委任状 ( 様式 2) 伊那市内に在する支店 営業調書 ( 様式 3) 申請者確認欄 市確認欄 支店 営業に委任の場合 伊那市内に在するの支店 営業に事業を委任する場合 営業一覧表 ( 様式 4) 類似様式可 業務経歴書 ( 様式 5) 類似様式可 省略可 市税等納付状況閲覧同意書 ( 様式 6) 伊那市に納付すべき税金等がある場合法人 ( 支店 ) 法人 ( 支店 ) 代表者 個人 使用印鑑届 ( 様式 7) 誓約書 ( 様式 8) 資本関係 人的関係に関する調書 ( 様式 9) 会社法による親子会社 役員の兼任事項に該当の場合 現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書 ( 写し可 ) 法務局発行 (3 か月以内のもの ) 省略可 印鑑証明書 ( 写し可 ) 法務局発行 (3 か月以内のもの ) 国税に関する納税証明書未納の税額がないことの証明 ( 写し可 ) 税務署が発行 (3か月以内のもの) ( その3の3) 省略可 身分証明書 ( 写し可 ) 市区町村が発行 (3 か月以内のもの ) 省略可 印鑑登録証明書 ( 写し可 ) 市区町村が発行 (3 か月以内のもの ) 国税に関する納税証明書未納の税額がないことの証明 ( 写し可 ) 税務署が発行 (3か月以内のもの) ( その3の2) 省略可 完納証明書 ( 原本 ) 伊那市発行 (3 か月以内のもの ) 伊那市に納税義務がある場合市税に未納がないことの証明 登録証明書の写し申請日現在で有効なもの 財務諸表 ( 貸借対照表 損益計算書 ) 平成 30 年 10 月 1 日直前の決算日のもので 1 年間分 省略可 申請書類一覧 ( チェック表 ) 本表 受付票及び返信用封筒 (82 円切手貼付 ) 受付票は別表又は独自様式 希望者のみ 市使用欄

2 ( ) ( 様式 1-1) 平成 年度コンサルタント業務入札参加資格審査申請書 ( 定期審査 ) 申請日 平成年月日 伊那市長様 伊那市が発注するコンサルタント業務の競争入札に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の記載事項は 事実と相違ないことを誓約します 受番 提出区分 新規 継続 本社在地 申請区分 1 本社 2 委任 委任先在地 * 該当区分に 印を付けて下さい 1 市内 2 県内 3 県外 1 市内 2 県内 3 県外 委任 (1 無 2 有 ) 地域区分 市記載欄 申請者 フリガナ 本 郵便番号フリガナ在地 法人番号 社 代表者 役職 フリガナ氏名 実印 委任先 支店 営業 電話番号 ( ) - 支店 営業に事業を委任する場合 フリガナ 郵便番号フリガナ 在地 代表者役職 電話番号 ( ) - FAX 番号 フリガナ 氏 営業年数 名 ( ) - FAX 番号 ( ) - 支店 営業開設後の通算年数 年 年 資格を希望する業種 ( 希望欄に 印 ) 登録の状況 ( 許可番号等を記載 ) 業 種 希望 直近 2か年の平均実績高 ( 千円 ) 登録事業名 許可登録番号 許可登録年月日 1 測量業務 ( 1) 円 測量業務 ( 1) 第 号 年 月 日 2 建築コンサルタント務 ( 2) 円 1 級建築士事務 ( 2) 第 号 年 月 日 3 建設コンサルタント 円 建設コンサルタント 第 号 年 月 日 4 地質調査業務 円 地質調査 第 号 年 月 日 5 補償コンサルタント 円 補償コンサルタント 第 号 年 月 日 1 測量業務 を希望する方は 測量法第 55 条第 1 項の登録が必要です 申請担当者 2 建築コンサルタント を希望する方は 建築士法第 23 条第 1 項に氏名よる1 級建築士事務の登録が必要です 電 属 話

3 ( 様式 1-2) 商号 : 経営規模等総括表 1 業務実績高 ( 入札参加資格希望業務について記載 ) 契約 1 競争参加資格希望業種区分 測量業務 直前 2 年間の各事業年度業務実績 ( 千円 ) 前々年度 自 平成 年 月 至 平成 年 月 前 年 度 自 平成 年 月 至 平成 年 月 直前 2 か年間の年間平均実績高 実 2 建築コンサルタント 3 建設コンサルタント 績 4 地質調査業務 額 5 補償コンサルタント 計 2 有資格者の状況 ( 上段に会社全体の資格者数 下段に委任先の支店 営業の資格者数 ( 内数 ) を記入 ) 一級建築士 二級建築士 建築設備資格者 建築積算資格者 一級土木施工管理技士 二級土木施工管理技士 測量士測量士補環境計量士 不動産鑑定士 不動産鑑定士補 土地家屋調査士 司法書士 第一種電気主任技術者 第二種電気主任技術者 線路主任技術者 地質調査技士 補償業務管理士 技術士 ( 部門 ) 機械電気電子建設上下水道衛生工学農業森林情報工学 環境 総合技術管理 RCCM( 登録のある技術部門 ( 略しての記載可 ) を空欄に記載してください ) 3 職員状況等 ( 常勤職員の人数 役員数は合計の内数 ) 技術職員事務職員その他の職員合計会社全体委任先 ( 内数 ) 役員数 *2 有資格者の状況及び 3 職員状況等は平成 31 年 1 月 1 日時点の状況を記載してください

4 ( 様式 1-3) 商号 : 業態調書 測量調査設計業務情報サービス (TECRIS) の会社コード 登録部門及び資格者数の確認 ( 入札参加資格希望業務について記載 ) 入札参加資格希望業務 資格者数 測量業務 測量士 測量士補 建築コンサルタント 一級建築士 二級建築士 木造建築士 建築設備士 建設コンサルタント 河川砂防及び海岸 海洋港湾及び空港電力土木道路鉄道上水道及び工業用水道下水道農業土木森林土木水産土木廃棄物造園都市計画及び地方計画地質土質及び基礎鋼構造物及びコンクリートトンネル施工計画 施工設備及び積算建設環境機械電気 電子 地質調査業務 補償コンサルタント 土地調査土地評価物件機械工作物営業補償 特殊補償事業損失補償関連総合補償 登録状況 ( 該当に ) 登録状況 ( 該当に ) 技術士資格 ( 述べ人数 ) 技術士 延べ補償業務管理士 ( 人 ) RCCM 資格 ( 述べ人数 ) 地質調査技士 1 測量業務 を希望する方は 測量法第 55 条第 1 項の登録が必要です 2 建築コンサルタント を希望する方は 建築士法第 23 条第 1 項による1 級建築士事務の登録が必要です 3 有資格者数は平成 31 年 1 月 1 日時点の状況を記載してください

5 ( 様式 2) 委任状 私は 下記の者を代理人と定め 貴市との間における下記の権限を委任します 記 1 入札及び見積に関すること 2 契約の締結及び業務の履行に関すること 3 代金の請求及び受領に関すること 4 入札及び契約保証金の納入並びに取り下げに関すること 5 前払金の請求及び受領に関すること 6 共同企業体の結成並びにこれに関すること 7 復代理人の選任及び解任に関すること 8 業務完了保証に関すること 委任期間 平成 年度の入札参加資格認定の日から入札参加資格有効期限まで 平成 年月日 伊那市長様 委任者 住 代表者役職名 代表者氏名 実印 受 任者 住 役職名 氏 名 使用印

6 ( 様式 3) 伊那市内に在する支店 営業調書 支店 営業の開設日 明 大 昭 平閉鎖期間 年 月 日 営業通算年月 年 月 日から 平成 31 年 1 月 1 日現在 年 月 日までの 年 月 年 月 支店 営業に常時勤務する自社社員 作業員の人数 氏名住 ( 伊那市内の方のみ ) 名 資格の種類 ( 資格を有する場合 ) 支店 営業の社員数の状況 ( 別紙可 ) 伊那市と支店 営業との契約状況 ( 別紙可 ) 平成 28 年度以降に受注した業務を記載 機器等の状況 支店 営業で管理する自社名義又は長期リース (3 年以上 ) の機器 測定器 システム等 ( 保有しない場合は業務の履行方法を具体的に記載 事務の状況 事務室の広さ以下プリンターまでは必須 例 年度 29 業務の名称測量業務委託市道 線 ( 略しての記載可 ) 当初契約額 ( 円 ) 2,625,000 例 光波測距儀 1 例 構造積算システム 1 事務室の広さ 約 m2 事務机 卓 電話機 パソコン プリンター 上記の記載内容に虚偽があることが判明した場合は 入札参加停止などの処分に対しても異議を申しません 申 請 者 住 代表者氏名実印 ( 記載要領 ) 1 伊那市内の支店 営業に委任する場合 委任先の状況を記載し提出してください 2 契約状況 従業員数 建設機械等の保有数は平成 31 年 1 月 1 日時点の状況を記載してください

7 ( 様式 4) 営業一覧表 名称及び代表者郵便番号在地 電話番号 FAX 番号 備 考 主たる営業 ( 本社 ) その他の支店 営業 計 か

8 登録業種の区分年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月 ( 記載要領 ) 1 本表は 登録を受けた業種ごと作成してください 2 本表は 本表は 平成 30 年 10 月 1 日以前に決算を迎えている直前 1 年間の完成業務及び直前 1 年間に着手した未完成業務について記載してください 3 下請業務については 発注者 の欄には元請者人を記載し 業務名 の欄には下請業務名を記載してください 4 業務委託料 は 消費税込みの金額を記載してください 発注者元請又は業務名業務履行場の着工 ( 着手 ) 年月下請の別都道府県名 ( 千円 ) 完成又は完成予定年月業務委託料 ( 様式 5) 業務経歴書商号 :

9 * この様式は伊那市に納めるべき市税 使用料金等がある場合 ( 支店 営業を含む ) のみ提出してください ( 様式 6) 市税等納付状況閲覧同意書 伊那市長様 平成年月日 法人申請の場合の記載欄 1 住 本社 委任先 代表者職氏名 2 代表者住氏名 3 委任先代表者住氏名 会社実印 個人印 個人印 個人申請の場合の記載欄 4 住 代表者職氏名 個人実印 平成 年度伊那市コンサルタント業務入札参加資格審査申請にあたり 私及び委任先の伊那市税等の納付状況について 伊那市職員が関係公簿を閲覧することに同意します 1 閲覧に同意する期間同意書提出の日から 平成 年度の入札参加資格有効期限まで 記 2 閲覧に同意する市税等 記載方法 ( 右記 記載方法 では 市税等 と表記 ) 法人申請の場合 (1) 伊那市税 ( 市民税 固定資産税 軽自動車税 国民健康保険税 ) ア本社又は委任先に伊那市に納めるべき市税等が有る場合本社の1 欄に記載のうえ 実印押印 (2) 伊那市介護保険料 イ本社代表者に伊那市に納めるべき市税等が有る場合 (3) 伊那市後期高齢者医療保険料 本社の2 欄に記載のうえ 個人印押印 (4) 伊那市住宅使用料 ウ委任先代表者に伊那市に納めるべき市税等が有る場合 (5) 伊那市保育料 委任先の3 欄に記載のうえ 個人印押印 (6) 伊那市水道料金 個人申請の場合 (7) 伊那市下水道使用料 伊那市に納めるべき市税等が有る場合 (8) 伊那市下水道受益者負担金 4 欄に記載のうえ 個人印 ( 実印 ) 押印 1~4 の該当しない部分の記載 押印は不要です

10 ( 様式 7) 使用印鑑届 使用印 上記の印鑑は 入札及び見積に参加し 契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします 平成 年月日 伊那市長 様 申請者 ( 本社 ) 住 代表者氏名 実印

11 ( 様式 8) 誓約書 平成年月日 伊那市長様 住 ( 在地 ) 代表者職氏名 実印 平成 年度伊那市コンサルタント業務入札参加資格審査申請にあたり 下記事項について誓約します 記 1 自己又は自己の法人その他の団体の役員等は 次のいずれにも該当しません (1) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 3 年法律第 77 号 ) 第 2 条第 2 号に規定する暴力団又は同法同条第 6 号に規定する暴力団員 (2) 暴力団員と密接な関係を有している者 2 1(1)(2) に掲げる者 ( 以下 暴力団等 という ) を下請契約等の相手方にしません また 下請契約等 の相手方が暴力団等であることを知ったときは 当該下請契約等を解除します 3 自己又は下請け契約等の相手方が暴力団等から不当な要求行為を受けた場合は 貴職に報告し 警察 に通報します 4 貴職から求めがあれば 当方の役員等名簿 ( 生年月日を含む ) を提出し これらの書類から確認できる 個人情報を貴職が警察に提供することに同意します 5 この誓約が虚偽であったことが判明した場合又はこの誓約に反した場合は当方が不利益を被ることとなっ ても 異議は一切申し立てません

12 ( 様式 9) 商号 : 資本関係 人的関係に関する調書 1 親会社 ( 会社法第 2 条第 4 号の規定によるもの ) 在地 建設業許可番号 2 子会社 ( 会社法第 2 条第 3 号の規定による子会社 ) 在地 建設業許可番号 3 兄弟会社 在地 建設業許可番号 4 役員の兼任に関する事項 申請者兼任先 ( 資本関係に関係なく対象とする ) 役職名氏名役職建設業許可番号 * 役職名は 代表取締役 取締役 管財人 執行役 又は 代表執行役 のいずれかを記入してください 記載に際しての留意点 1 伊那市建設工事等に係る一般競争入札実施要綱において 一定の資本関係又は人的関係のある複数の者が 同一の案件に入札することを制限しています 本調書は 制限の対象となる事業者を把握するためのものです 2 伊那市に建設工事に係るコンサルタント業務の入札参加資格審査申請をする ( 予定の ) 会社の状況について記載してください 3 対象がない場合は提出不要です

13 平成 年度入札参加資格審査申請書受付票 様 次のとおり 申請書を受け付けました 受付業種 伊那市受付印 コンサルタント業務 長野県伊那市下新田 3050 番地 伊那市総務部契約課 入札参加資格審査申請書の受付票が必要な場合 欄を記入し 申請書と同時に提出してください 郵送提出の場合 82 円切手を貼付した返送用封筒 ( 宛先を記載 ) と一緒に提出してください * 返送用封筒 切手のないものは返送できません