一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(測量・建設コンサルタント等)

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1 様式第 1 号 美郷町長松田知己様 美郷町入札参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 申請者 住 電話番号 所 ( フリカ ナ ) 商号又は名称 ( フリカ ナ ) 代表者職氏名 平成年月日 FAX 番号 印 平成 年度において 美郷町で行われる測量 コンサルタント等に係る競争に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違ないことを誓約します 1. 登録を受けている事業 登録事業名登録事業名登録番号 登録年月日登録事業名登録番号 登録年月日 測量 土木関係建設コンサルタント業務 建築関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 環境調査業務 2. 委任先の事業所 ( 委任する場合のみ記載すること ) 3. 申請事務担当者連絡先 所在地電話番号所属 ( フリカ ナ ) FAX 番号商号又は名称担当者 ( フリカ ナ ) 職氏名代表者職氏名 電話番号 FAX 番号 申請代理人 行政書士 欄

2 様式第 1 号の 2 4. 測量等実績高 ( 消費税抜き ) ( 単位 : 千円 ) 競争参加資格希望業種区分 測量 土木関係建設コンサルタント業務 建築関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 環境調査業務 その他 合 計 直前 2 年度分決算年月から年月まで 直前 1 年度分決算年月から年月まで 直前 2 年間の年間平均実績高 5. 技術者保有人数常勤職員人数 従業員実数 申請業務の技術者実数 測量士 測量業務 測量士補 河川 砂防及び海岸 海洋 港湾及び空港電力土木道路 土木関係建設コンサルタント 鉄道 上水道及び工業用水道 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 下水道 農業土木 森林土木 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼構造及びコンクリート 土木関係建設コンサルタント トンネル 施工計画 施工設備及び積算 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 技術士 RCCM 機械 建設環境 水産土木 電気電子 廃棄物 建築関係建設コンサルタント 一級建築士二級建築士木造建築士 環境調査業務 技術士又は同党認定者 環境計量士 地質調査業務 補償コンサルタント業務 実務経験者 同党認定者又は技術士 実務経験者 同党認定者又は補償業務管理士 地質調査技士さく井技能士一級建築士営業補土地調土地評機械工事業損補償関補償関物件償 特査価作物失連連殊補償 二級建築士 不動産鑑定士 不動産鑑定士補 土地家屋調査士 司法書士 公共用地経験者 その他技術者

3 様式第 1 号の 3 6. 業務内容 業務区分業務内容 ( 部門 ) 測量業務 土木関係建設コンサルタント業務 測量一般 地図の調整 航空測量 河川 砂防及び海岸 海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水 下水道 農業土木 森林土木 水産土木 廃棄物 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 鋼構造及びコンクリート トンネル 施工計画 施工設備及び積算 建設環境 建設機械 電気電子 印 業務区分 業務内容 ( 部門 ) 印 業務区分 業務内容 ( 部門 ) 印 土交通量調査建築関係木建設コンサルタ関環境調査ント業務 建築設備 係建 経済調査 地質調査業務 地質調査 設コ 分析 解析 土地調査 ン 宅地造成 土地評価 サル 電算関係 物件 タン 計算業務 機械工作物 ト 資料等整理 営業補償 特殊補償 業務 施行管理 事業損失 建築関係建設コンサルタント業務 建築一般 意匠 建築構造 暖冷房 衛生 電気 建築積算 機械積算 電気積算 工事管理 ( 建築 ) 工事管理 ( 電気 ) 工事管理 ( 機械 ) 調査 耐震診断 地区計画及び地域計画 補償関係コンサルタント業務 環境調査業務 その他 補償関連 不動産鑑定 登記手続等 総合補償 騒音調査 振動調査 大気調査 日照調査 電波調査 水質調査 土壌調査 希望する部門に を記入すること

4 様式第 2 号 測量等実績調 書 ( 登録業種区分 ) 平成 年度 日から 日まで 元請 下請 発注者業務名業務の内容 合 計 業務履行場所のある都道府県名 請負代金の額 着 工 年 月 ( 税抜き ) 完成 ( 予定 ) 年月 千円 記載要領 1 本表は 登録を受けた業種の各別又はその他の営業の各別に作成すること 2 本表は 元請 下請ごとに作成すること 3 本表は 直前 2 年間の主な完成業務及び直前 2 年間に着手した主な未完成業務について記載すること 4 下請については 注文者 の欄には元請業者名を記載し 件名 の欄には下請件名を記載すること 5 測量等対象の規模等 の欄には 測量の面積 精度等 設計の階数 構造 延べ面積等を記載すること 6 請負代金の額 は 消費税抜きの金額を記載すること

5 様式第 3 号 営業する業務電話番号 ( 上段 ) 営業所名称所在地測量地質調査環境調査 FAX 番号 ( 下段 ) 土木関係コンサル 営業所一覧表 建築関係コンサル 補償コンサル 記載要領 1 本表は 申請日現在で作成すること 2 営業所名称 欄には 常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること 3 営業する業務 欄には 入札参加資格を申請する業務のうち 営業する業務に を記載すること 4 電話番号 FAX 番号 欄には 上段に電話番号を 下段にFAX 番号を記載すること

6 様式第 4 号の 1 技術職員名簿 ( 個人別 ) 所属 ( 営業所等 ) 役職名氏名生年月日法令における免許等 ( 必ず名称で記載 ) 実務経験年月数

7 様式第 4 号の 2 技術職員名簿 ( 免許別 ) 法令における免許等 ( 必ず名称で記載 ) 所属 ( 営業所等 ) 総人数

8 様式第 5 号 使用印鑑届 美郷町における入札 ( 見積 ) 契約行為並びに代金の請求及び受領のため 次の印鑑を使用 したいので届出します 平成年月日 ( 実印 ) ( 使用印 ) 美郷町長松田知己様 所在地 商号 ( 名称 ) 代表者又は受任者氏名 印

9 様式第 6 号 委任状 平成年月日 美郷町長松田知己様 委任者住所商号又は名称代表者名 印 私は 平成年月日から平成年月日まで下記の者を代理人と定め 次の権限を委任します ( 委任事項 ) 1 入札並びに見積に関する件 2 契約の締結又は解除に関する件 3 入札保証金の納付または還付請求及び領収に関する件 4 契約代金の請求 受領 物品の納受に関する件 5 復代理人選任に関する件 6 その他これに付随する一切の件 受任者住所商号又は名称氏名印

10 様式第 7 号 暴力団等の排除に関する誓約書 美郷町長松田知己様 平成年月日 住所 ( 所在地 ) 商号又は名称 代表者職 氏名 印 私は 次の事項について いずれにも該当しないことを誓約いたします また 次の事項に該当することとなった場合には 速やかに届け出るとともに 参加資格の取り消しなど 町の行う一切の措置について異議申し立てを行いません 1 暴力団 ( 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 3 年法律第 77 号 ) 第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう 以下同じ ) 又は暴力団員 ( 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう 以下同じ ) が経営に実質的に関与していると認められる者 2 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって 暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者 3 暴力団員と認められる者 4 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し 又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し 又は関与していると認められる者 5 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者 6 法人にあっては その役員 ( その支店又は営業所の代表者を含む 7 において同じ ) が 自己 自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって 暴力団又は暴力団員を利用していると認められるもの 7 法人にあっては その役員のうちに 3 から 5 までのいずれかに該当する者があるもの

11 測量 建設コンサルタント等用 H29 30 コンサルタント関係申請書確認シート 町記入欄 受付月日 : 月日 地区名 : 町内県南中央県外登録区分新規 更新 受付番号 : 申請者 記入欄 どちらかを囲み 更新の場合は前回受付番号を記入願います 前回受付番号 業者管理 SYS: 入力者 確認者 下表の提出区分の は提出必須 は該当する場合のみ提出が必要な書類 下表の申請者確認欄にチェック のうえ提出してください 町確認欄書類 No. 書類の名称 ( 様式 ) 1 入札参加資格申請書 ( 様式第 1 号 ) 提出区分 申請者確認欄 注意事項 2 測量等実績調書 ( 様式第 2 号 ) 直前 2 年の業務実績を記入すること 営業所一覧表 ( 様式第 3 号 ) 技術職員名簿 ( 様式第 4 号の 1 2) 使用印鑑届 ( 様式第 5 号 ) 営業に必要な許可証明書の写し 7 納税証明書 ( 原本 ) 本店又は支店等営業所を記載すること 常勤として雇用している技術職員を記載すること 登録を受けている業種 に関する登録証明書の写しを提出すること ( 登録規程による登録を受けた証明書の写し ) 法人の場合 市区町村税の納税証明書 ( 委任している場合は委任先のもの ) 都道府県税事務所発行の納税証明書 ( 委任している場合は委任先のもの ) 税務署発行の納税証明書 ( その 3 の 3) 個人の場合 市区町村税の納税証明書 都道府県税事務所発行の納税証明書 税務署発行の納税証明書 ( その 3 の 2) 課税されていない場合は その証明書を添付してください 申請が複数の場合はどちらか一方写しで可 8 印鑑証明書 ( 原本 ) 9 10 商業登記簿謄本 ( 原本 ) ( 個人の場合は住民票 ( 原本 )) 暴力団排除に関する誓約書 ( 様式第 7 号 ) 11 委任状 ( 様式第 6 号 ) 申請書確認シート 受領書送付用封筒 申請が複数の場合はどちらか一方写しで可 申請が複数の場合はどちらか一方写しで可 代表者が支店等に見積 契約に関する一切の権限を委任する場合に提出すること 郵送での受領書の発行を希望する方のみ 定型長 3 号の封筒に 82 円切手を貼付のうえファイルに綴じずに提出すること この 申請書確認シート は ファイルに綴じずに提出してください

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