別記 様式第 1-1 号 記入例 受付番号 県内 建設コンサルタント等業務 一般競争入札 ( 指名競争入札 ) 参加資格審査申請書 平成 31 年度において 徳島市水道局で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る入札に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内容については

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1 別記 様式第 1-1 号 受付番号 県内 建設コンサルタント等業務 一般競争入札 ( 指名競争入札 ) 参加資格審査申請書 平成 31 年度において 徳島市水道局で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る入札に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違ないことを誓約します 平成年月日 徳島市水道局長殿 郵便番号 フリガナ 主たる営業所 の所在地 フリガナ 商号又は 名 称 役 職 実印欄 フリガナ 代表者氏名 電話番号 F A X 番号 登録を受けている事業登録事業名登録番号登録年月日登録事業名登録番号登録年月日測量業者第号年月日建築士事務所第号年月日建設コンサルタント第号年月日地質調査業者第号年月日補償コンサルタント第号年月日不動産鑑定業者第号年月日土地家屋調査士第号年月日司法書士第号年月日計量証明事業者第号年月日第号年月日第号年月日第号年月日 書面作成者氏名 書面作成者電話番号

2 別記 様式第 1-1 号 記入例 受付番号 県内 建設コンサルタント等業務 一般競争入札 ( 指名競争入札 ) 参加資格審査申請書 平成 31 年度において 徳島市水道局で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る入札に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違ないことを誓約します 平成 31 年 1 月 日 徳島市水道局長殿 郵便番号 フリガナ 主たる営業所 の所在地 トクシマシサイワイチョウ チョウメ バンチ 徳島市幸町 丁目 番地 フリガナ スイドウショウテン ( 株 ) 水道商店 役職代表取締役実印欄 フリガナ 代表者氏名 スイドウタロウ 水道太郎 実印 電話番号 F A X 番号 登録を受けている事業登録事業名登録番号登録年月日登録事業名登録番号登録年月日測量業者第 号 2014 年 2 月 2 日建築士事務所第号年月日建設コンサルタント第号年月日地質調査業者第号年月日補償コンサルタント第号年月日不動産鑑定業者第号年月日土地家屋調査士第号年月日司法書士第号年月日計量証明事業者第号年月日第号年月日第号年月日第号年月日 書面作成者氏名 水道花子 書面作成者電話番号

3 別記様式第 1-2 号 測量等実績高 1 競争参加資格 測量 希望業種区分 建築関係建設コンサルタント業務 土木関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 その他 ( ) 合 計 2 直前 2 年度分決算 3 直前 1 年度分決算 年月から 年月から 年月から 年月から 4 直前 2カ年の 年月まで 年月まで 年月まで 年月まで年間平均実績高 ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) 2~4 の金額はいずれも消費税を含まない額を記載してください 4 の各欄には 2 と 3 の平均値 ( 四捨五入 ) を記入することとしてますが 合計欄は縦計をそのまま記入してください 自己資本額 区 4 土地再評価差額金 6 自己株式 分 1( うち外国資本 ) 払込資本金 資本金 + 新株式払込金 2 準備金 積立金 3 次期繰越利益 ( 欠損 ) 金 5 株式等評価差額金 法人用 直前決算時剰余 ( 欠損 ) 金処分 ( 千円 ) ( 千円 ) 合計 ( 千円 ) ( ) 区 1 期首資本金 2 事業主借勘定 3 事業主貸勘定 4 事業主利益 ( 事業主損失 ) 個人用 分 計 ( 千円 ) 7 計 (P) 計 (P) 営業年数等 1 創 2 休業又は転 ( 廃 ) 業の 期間 業 3 現組織への変更 4 営業年数 年月日年月日から年月日まで年月日年 外資状況 1 外国籍会社 3 日本国籍会社 [ 国名 : ] [ 国名 : ] 2 日本国籍会社 ( 比率 : %) [ 国名 : ] [ 国名 : ] ( 比率 :100%) ( 比率 : %) 常勤職員の数 ( 人 ) 1 技術職員 2 事務職員 3 その他の職員 4 計 (1~3) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) 5 4 のうち役職員等 ( 人 ) ( 人 ) (人)有資格者数 土地家屋調査士 ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) 司法書士 総合技術監理部門 建設部門 技術士 電気電子部門 ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) 技術士 第一種電気 第一種伝送交換 情報工学部門応用理学部門主任技術者主任技術者 農業部門 線 路 主任技術者 森林部門 RCCM 水産部門 地質調査技士 上下水道部門 補償業務 管理士 衛生工学部門 公共用地 経験者 機械部門 一級建築士二級建築士 建築設備 資格者 建築積算 資格者 一級土木施工二級土木施工管理技士管理技士 測量士 測量士補環境計量士 不動産 鑑定士 不動産 鑑定士補 ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) ( 人 )

4 別記様式第 3 号 使用印鑑届 平成年月日 徳島市水道局長殿 所在地又は住所 代表者職名 氏名 実印 次の印鑑は 徳島市水道局との入札見積りに参加し 契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします 使用印鑑

5 徳島県様式第 3 号 ( 登録業種区分 ) 測量等実績調書 元請け又は業務履行場所の請負代金の額着工年月注文者件名測量等対象の規模等下請けの別のある都道府県名 ( 千円 ) 完成 ( 予定 ) 年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月 記載要領 1 本表は 登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成すること 2 本表は 直前 2 年間の主な完成業務及び直前 2 年間に着手した主な完成業務について記載すること 3 下請けについては 注文者 の欄には元請業者名を記載し 件名 には下請け件名を記載すること 4 測量等対象の規模等 の欄には 例えば測量の面積 精度等 設計の階数 構造 延べ面積等を記載すること 5 請負代金の額 は 消費税込みの金額を記載すること

6 別記様式第 4 号 職員数調 主たる営業所 の所在地 代表者職名 氏名 実印 NO 氏名 住 所 雇用保険被保険者番号 健康保険被保険者番号 技術職員と事務関係職員に区分して記入すること

7 別記 様式第 4-1 号 技術職員名簿 資格及び免許等 NO 氏名生年月日 法令等による 免許の種類 登録部門 選択科目 備考

8 別記 様式第 4-1 号 記入例 株式会社水道商店 技術職員名簿 資格及び免許等 NO 氏名生年月日 法令等による 免許の種類 登録部門 選択科目 備考 1 阿波二郎 S 技術士建設部門トンネル 2 四国三郎 S RCCM トンネル 3 鳴門四郎 S 測量士 補償業務管理士 土地調査 物件 4 水道太郎 S 測量士補

9 別記様式第 10 号 経営規模等総括表 所在地 代表者職氏名 直前 2 年間の決算に基づく業務高 直近の決算日 : 年月日 業種 直前 2 年前 直前 1 年前 年月から年月から直前 2 ヵ年の年間平均業務高 年月まで年月まで ( 消費税抜き ) 地質 千円千円千円 測量 建築コンサル 土木コンサル 補償コンサル その他申請以外の業務 建設業 漏水調査 販売等 合計 千円未満は四捨五入 国 地方公共団体における申請業種別の最高契約業務 ( 過去 3 ヵ年度 ) 業種 契約年度 契約金額 ( 消費税込み ) 国 地方公共団体の名称 契約業務の名称 ( 業務の名称が長い場合 内容がわかる程度に省略記入可 ) 平成年度 千円 地質 測量 建築 土木 補償 その他 千円未満は切捨て 県内業者のみ : 業種別ごとに契約書の写しを添付すること

10 別記様式第 10 号 経営規模等総括表 [ 記入例 ] 所在地 代表者職氏名 徳島市幸町 丁目 番地 株式会社水道商店 代表取締役水道太郎 直前 2 年間の決算に基づく業務高 直近の決算日 : 30 年 3 月 31 日 業種 直前 2 年前 直前 1 年前 28 年 4 月から 29 年 4 月から直前 2 ヵ年の年間平均業務高 29 年 3 月まで 30 年 3 月まで ( 消費税抜き ) 地質 千円千円千円 測量 2,500 2,600 2,550 建築コンサル 500, , ,000 土木コンサル 250, , ,000 補償コンサル その他申請以外の業務 建設業 漏水調査 販売等 合計 1,200 1,800 1, , , ,450 千円未満は四捨五入 国 地方公共団体における申請業種別の最高契約業務 ( 過去 3 ヵ年度 ) 業種 契約年度 契約金額 ( 消費税込み ) 国 地方公共団体の名称 契約業務の名称 ( 業務の名称が長い場合 内容がわかる程度に省略記入可 ) 平成年度 千円 地質 測量 29 1,150 市 線測量設計業務 建築 国 大学夜間照明施設改修工事設計業務 土木 県 線改良工事設計業務 補償 市 解体工事家屋事前調査業務 その他 ( 漏水調査 ) 28 2,000 市 漏水調査業務 千円未満は切捨て 県内業者のみ : 業種別ごとに契約書の写しを添付すること 平成 年度から平成 年度までに契約した業務が対象

11 別記様式第 5 号 誓約書 平成年月日 徳島市水道局長殿 主たる営業所の 住所又は所在地 ふりがな 氏名 ( 代表者の氏名 ) 実印 私は 徳島市水道局が発注する建設工事に関する調査 測量及び設計業務等の一般競争入札 ( 指名競争入札 ) 参加資格審査申請にあたり 次に該当しないことを誓約いたします この誓約に反したことにより 当方が不利益を被ることとなっても異議はありません また 参加資格確認のため必要な官公庁への照会を行うことについて 承認いたします 暴力団 ( 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 3 年法律第 77 号 ) 第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう 以下同じ ) 若しくは暴力団員 ( 同条 6 号に規定する暴力団員をいう 以下同じ ) であること 又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者であること 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 3 年法律第 77 号 ) 第 32 条第 1 項各号に掲げる者であること 暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者 1 有資格者等及びその役員 使用人が 自己 自社若しくは第三者の利益を図る目的又は 第三者に損害を加える目的をもって 暴力団員等を利用するなどしたと認められるとき 2 有資格者等及びその役員が 暴力団又は暴力団員に対して金銭 物品その他の財産上の利益を与えたと認められるとき 3 有資格者等及びその役員が 暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有していると認められるとき 4 有資格者等及びその役員が 暴力団又は暴力団員であることを知りながら これと取引したり 又は不当に利用していると認められるとき