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1 日本褥瘡学会第 4 回実態調査 患者用 下記の質問に対して該当するものの番号に 印を その他の項目を選択する場合には具体 的な内容を記入してください Q1 患者 ID を記入してください これはあなたがどの患者について解答したか確認できるようにするための質問です 訂正の時に必要になりますので通し番号など任意の数字を入力してください Q2 患者の年齢を選択してください 歳か月日 月齢以下は 1 歳未満の場合のみご記入ください 歳は 0 を選択し か月と日は該当する数字を選択してください Q3 患者の性別を選択してください 1. 男性 2. 女性 Q4 診療形態を1つ選択してください 1. 入院 ( 施設入所中 ) 2. 在宅 次ページへ 1

2 Q5 調査日における患者の 有する疾患 と 入院 入所 訪問サービス利用目的の疾患 に を付けてください ( 複数選択可 ) ICD-10 の分類コード 有する疾患 うち 利用目的疾患 1. 感染症および寄生虫症 2. 新生物 3. 血液および造血器の疾患ならびに免疫機構の障害 4. 内分泌, 栄養および代謝疾患 ( 例 : 糖尿病 電解質 異常 ) 5. 精神および行動の障害 ( 例 : 認知症 精神疾患 ) 6. 神経系の疾患 7. 眼および付属器の疾患 8. 耳および乳様突起の疾患 9. 循環器系の疾患 ( 例 : 高血圧 脳血管後遺症 ) 10. 呼吸器系の疾患 11. 消化器系の疾患 12. 皮膚および皮下組織の疾患 ( 例 : 褥瘡 ) 13. 筋骨格系および結合組織の疾患 ( 例 : 骨 関節疾患 脊椎疾患 ) 14. 尿路性器系の疾患 ( 例 : 腎不全 ) 15. 妊娠, 分娩および産じょく < 褥 > 16. 周産期に発生した病態 ( 例 : 低出生体重児 ) 17. 先天奇形, 変形および染色体異常 18. 症状, 徴候および異常臨床所見 異常検査所見で 他に分類されないもの ( 例 : 老衰 ) 19. 損傷, 中毒およびその他の外因の影響 ( 例 : 外傷 ) 20. 傷病および死亡の外因 21. 健康状態に影響をおよぼす要因および保健サービスの利用 22. 特殊目的用コード 23. その他 ( ) 2

3 Q6 日常生活自立度を1つ選択してください 1.J1: バス 電車等の公共交通機関を利用して積極的にまた かなり遠くまで外出する場合 2.J2: 隣近所への買い物や老人会等への参加等 町内の距離程度の範囲までなら外出する場合 3.A1: 寝たり起きたりはしているものの食事 排泄 着替時はもとより その他の日中時間帯もベッドから離れている時間が長く 介護者がいればその介助のもと 比較的多く外出する場合 4.A2: 日中時間帯 寝たり起きたりの状態にはあるもののベッドから離れている時間の方が長いが 介護者がいてもまれにしか外出しない場合 5.B1: 介助なしに車いすに移乗し食事も排泄もベッドから離れて行う場合 6.B2: 介助のもと 車いすに移乗し 食事または排泄に関しても 介護者の援助を必要とする場合 7.C1: ベッドの上で常時臥床しているが 自力で寝返りをうち体位を変える場合 8.C2: 自力で寝返りをうつこともなく ベッド上で常時臥床している場合 Q7 既に受けている認定区分を1つ選択してください 1. 要支援 1 2. 要支援 2 3. 要介護 1 4. 要介護 2 5. 要介護 3 6. 要介護 4 7. 要介護 5 8. 認定をうけていない または非該当 9. 不明 Q8 この患者の褥瘡発生原因は何ですか 発生原因が混在していた場合は複数選択してください 1. 寝具や車椅子などによる圧迫やずれ ( 従来の褥瘡 ) Q9 へ進んでください 2. 医療関連機器による圧迫やずれ ( 医療関連機器圧迫創傷 )) 8 ページの Q28 へ進んでください 3. 原因不明 ( 上記のどちらか判断できない創傷 ) 次の質問 1. 従来の褥瘡 2. 医療関連機器圧迫創傷 を両方選んだ方は Q9 以降と Q28 以降もそれぞれすべてお答 えください 3. 上記のどちらか判断できない褥瘡 のみを選んだ方は調査はこれで終了です ご協力ありがとうございました 3

4 Q9 Q8 で選択した従来の褥瘡について褥瘡部位の深さを下記より選択してください ( 褥瘡の無い部位は 0 と記入 ) さらに 最も深い褥瘡の中でこれから答えていただく部位の深さを で囲んでください 解答例部位 ( 左右区別なし ) ( 右 ) ( 左 ) 耳介部 0 0 頬部 d1 0 顎部 d2 d1: 持続する発赤 d2: 真皮までの損傷 D3: 皮下組織までの損傷 D4: 皮下組織を越える損傷 D5: 関節腔, 体腔に至る損傷 DU: 深さ不明 部位 ( 左右区別なし ) ( 右 ) ( 左 ) 耳介部 頬部 顎部 後頭部 肩峰部 脊椎部 仙骨部 尾骨部 後腸骨稜 前腸骨稜 坐骨結節部 大転子部 踵部 その他 部位 ( ) Q10 Q9 で選択した最も深い従来の褥瘡は ( 病院 介護保険施設の方 ) あなたの施設で発生しましたか ( 訪問看護ステーションの方 ) あなたの訪問看護ステーションの利用時に発生しましたか 1. はい 2. いいえ 4

5 Q11 から Q27 までは Q9 で選択した最も深い従来の褥瘡についてお答えください Q11 従来の褥瘡からの滲出液について1つ選択してください 1. 不明 2.e0: なし 3.e1: 少量 ( 毎日の交換を要しない ) 4.e3: 中等量 (1 日 1 回の交換 ) 5.E6: 多量 (1 日 2 回以上の交換 ) Q12 従来の褥瘡の大きさを1つ選択してください ( 長径 長径に直交する最大径を選択してください ) 皮膚損傷範囲を測定長径 (cm) 長径と直交する最大径 (cm) ただし 持続する発赤の場合も皮膚損傷に準じて評価する 大浦武彦監修, 宮地良樹, 真田弘美, 森口隆彦, 福井基成編集 : 褥瘡状態評価法 DESIGN のつけ方 使い方, 照林社, 不明 2.s0: 皮膚損傷なし 3.s3:4 未満 4.s6:4 以上 16 未満 5.s8:16 以上 36 未満 6.s9:36 以上 64 未満 7.s12:64 以上 100 未満 8.S15:100 以上 Q13 従来の褥瘡における炎症 感染について1つ選択してください 1. 不明 2.i0: 局所の炎症兆候なし 3.i1: 局所の炎症兆候あり ( 創周辺の発赤 腫脹 熱感 疼痛 ) 4.I3: 局所の明らかな感染兆候あり ( 炎症 膿 悪臭 ) 5.I9: 全身的な影響あり ( 発熱など ) Q14 従来の褥瘡における肉芽形成において 良性肉芽が占める割合を 1 つ選択してくだ さい 1. 不明 2.g0: 創閉鎖又は創が浅いため評価不可能 3.g1: 創面の 90% を占める 4.g3: 創面の 50% 以上 90% 未満を占める 5.G4: 創面の 10% 以上 50% 未満を占める 6.G5: 創面の 10% 未満を占める 7.G6: 全く形成されていない Q15 従来の褥瘡における壊死組織について1つ選択してください 1. 不明 2.n0: なし 3.N3: 柔らかい壊死組織あり 4.N6: 硬く厚い密着した壊死組織あり 5

6 Q16 従来の褥瘡におけるポケット ( 潰瘍 ) の大きさを 1 つ選択してください ( 長径 長径に直交する最大径を選択してください ) 毎回同じ体位で ポケット全周 ( 潰瘍面も含め ) 長径 (cm) 長径と直交する最大径 (cm) から潰瘍の大きさを差し引 いたもの 大浦武彦監修, 宮地良樹, 真田弘美, 森口隆彦, 福井基成編集 : 褥瘡状態評価法 DESIGN のつけ方 使い方, 照林社, 不明 2.p0: なし 3.P6:4 未満 4.P9:4 以上 16 未満 5.P12:16 以上 36 未満 6.P24:36 以上 Q17 従来の褥瘡に対して現在行っている局所治療法を選択してください ( 複数選択可 ) 1. 外用薬 2. ドレッシング材 3. ラップ療法 4. 外科的治療 5. 物理療法 6. その他 Q18 前問 (Q17) で選択したものから主に行っている局所治療法を1つ選択してください 1. 外用薬 2. ドレッシング材 3. ラップ療法 4. 外科的治療 5. 物理療法 6. その他 Q19 従来の褥瘡に対して現在行っているベッド上での体圧分散寝具の使用について選択してください ただし クッションは含まない ( 複数選択可 ) 1. エア 2. ウレタンフォーム 3. ウォーター 4. ゲル 5. ゴム 6. ハイブリッド 7. その他 8. なし Q20 従来の褥瘡に対して現在行っているイス上での体圧分散寝具の使用について選択し てください ( 複数選択可 ) 1. エア 2. ウレタンフォーム 3. ウォーター 4. ゲル 5. ゴム 6. ハイブリッド 7. その他 8. なし 9. 座位不可 Q21 従来の褥瘡に対して現在日中に行っているベッド上での体位変換の頻度について1 つ選択してください (30 分は切り上げです ) 1.1 時間毎 2.2 時間毎 3.3 時間毎 4.4 時間毎 5.5 時間毎 6.6 時間以上毎 7. 計画なしまたは不定期 6

7 Q22 従来の褥瘡に対して現在夜間に行っているベッド上での体位変換の頻度について 1つ選択してください (30 分は切り上げです ) 1.1 時間毎 2.2 時間毎 3.3 時間毎 4.4 時間毎 5.5 時間毎 6.6 時間以上毎 7. 計画なしまたは不定期 Q23 従来の褥瘡に対して現在スキンケアの計画はありますか 1. 計画あり 2. 計画なし Q24 従来の褥瘡に対して現在栄養状態の改善について計画はありますか 1. 計画あり 2. 計画なし Q25 従来の褥瘡に対して現在リハビリテーションについて計画はありますか 1. 計画あり 2. 計画なし Q26 従来の褥瘡が発生した要因 ( リスク ) として考えられるものを下記よりそれぞれ1つ選択してください 1. リスクあり 2. リスクなし 3. 不明 日常生活自立度 基本的動作能力 - ベッド上 基本的動作能力 - イス上 病的骨突出 関節拘縮 栄養状態低下 皮膚湿潤発汗 浮腫 皮膚湿潤失禁 Q27 従来の褥瘡が発生したハイリスクの褥瘡発生因子として考えられるものを下記よりそれぞれ1つ選択してください 1. あり 2. なし 3. 不明 ショック状態のもの 重度の末梢循環不全のもの 麻薬等の鎮痛 鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの 6 時間以上の全身麻酔下による手術を受けたもの 特殊体位による手術を受けたもの 強度の下痢が続く状態であるもの 極度の皮膚の脆弱 ( 低出生体重児 GVHD 黄疸など) 褥瘡に関する危険因子 ( 病的骨突出 皮膚湿潤 浮腫等 ) があって既に褥瘡を有するもの Q8 で 2. 医療関連機器圧迫創傷 を選択していた場合は Q28 へ進んでください 選択していない場合は 調査はこれで終了です ご協力ありがとうございました 7

8 Q28 現在ある医療関連機器圧迫創傷部位の深さを下記より選択して下さい ( 無い部位は 0 と記入 ) さらに 最も深い医療関連機器圧迫創傷の中でこれから答えていただく部位に深さを で囲んでください d1: 持続する発赤 d2: 真皮までの損傷 D3: 皮下組織までの損傷 D4: 皮下組織を越える損傷 D5: 関節腔, 体腔に至る損傷 DU: 深さ不明 鼻根部 額部 下顎部 頬部 鼻翼部 口唇 口角 耳介部 頸部 体幹 上腕 肘部 前腕 手関節部 手背部 手掌部 手指 大腿部 膝部 前面背面 前面後面 前面後面 前面後面 前面後面 ( 左右区別なし ) ( 右 ) ( 左 ) 下腿部 足関節部 踵部 外踝 足背部 足底部 足趾 前面後面 その他 部位 ( ) 8

9 Q29 から Q37 までは Q28 で選択した最も深い従来の褥瘡についてお答えください Q29 医療関連機器圧迫創傷は ( 病院 介護保険施設の方 ) あなたの施設で発生しましたか ( 訪問看護ステーションの方 ) あなたの訪問看護ステーションの利用時に発生しましたか 1. はい 2. いいえ Q30 医療関連機器圧迫創傷の発生に関与した ( または 考えられる ) 医療関連機器名に つけてください ( 複数選択可 ) 医療用弾性ストッキング NPPV( 非侵襲的陽圧換気療法 ) フェイスマスク ギプス シーネ ( 整形外科疾患用 ) シーネ ( 点滴固定用 ) 経鼻経管法用チューブ ( 経鼻胃チューブ等 ) 経ろう管法用チューブ ( 胃ろう等 ) 酸素マスク 経鼻酸素カニューレ 気管切開カニューレ 気管内チューブ ( 経鼻または経口気管挿管専用チューブ バイトブロック ) 酸素マスク 気管切開チューブの固定用ひも 気管切開カニューレ固定具 間歇的空気圧迫装置 血管留置カテーテル ( 動脈 静脈用 ) 尿道留置カテーテル 経皮酸素分圧モニター (TcPO2) 抑制帯 車椅子のアームレスト フットレスト 手術用体位固定用具 ( 手台 支持板 等 ) 上肢装具 ( 指装具 把持装具 肩装具 等 ) 下肢装具 ( 整形靴 短下肢装具 長下肢装具 等 ) 体幹装具 ( 胸腰仙椎装具 頸椎装具 等 ) パルスオキシメーター (SPO2) 介達牽引 ベッド柵 機器名不明 9

10 Q31 医療関連機器圧迫創傷からの滲出液について 1 つ選択してください 1. 不明 2.e0: なし 3.e1: 少量 ( 毎日の交換を要しない ) 4.e3: 中等量 (1 日 1 回の交換 ) 5.E6: 多量 (1 日 2 回以上の交換 Q32 医療関連機器圧迫創傷の大きさを1つ選択してください ( 長径 長径に直交する最大径を選択してください ) 皮膚損傷範囲を測定長径 (cm) 長径と直交する最大径 (cm) ただし 持続する発赤の場合も皮膚損傷に準じて評価する 大浦武彦監修, 宮地良樹, 真田弘美, 森口隆彦, 福井基成編集 : 褥瘡状態評価法 DESIGN のつけ方 使い方, 照林社, 不明 2.s0: 皮膚損傷なし 3.s3:4 未満 4.s6:4 以上 16 未満 5.s8:16 以上 36 未満 6.s9:36 以上 64 未満 7.s12:64 以上 100 未満 8.S15:100 以上 Q33 医療関連機器圧迫創傷における炎症 感染について1つ選択してください 1. 不明 2.i0: 局所の炎症兆候なし 3.i1: 局所の炎症兆候あり ( 創周辺の発赤 腫脹 熱感 疼痛 ) 4.I3: 局所の明らかな感染兆候あり ( 炎症 膿 悪臭 ) 5.I9: 全身的な影響あり ( 発熱など ) Q34 医療関連機器圧迫創傷における肉芽形成において 良性肉芽が占める割合を1つ選択してください 1. 不明 2.g0: 創閉鎖又は創が浅いため評価不可能 3.g1: 創面の 90% を占める 4.g3: 創面の 50% 以上 90% 未満を占める 5.G4: 創面の 10% 以上 50% 未満を占める 6.G5: 創面の 10% 未満を占める 7.G6: 全く形成されていない Q35 医療関連機器圧迫創傷における壊死組織について1つ選択してください 1. 不明 2.n0: なし 3.N3: 柔らかい壊死組織あり 4.N6: 硬く厚い密着した壊死組織あり 10

11 Q36 医療関連機器圧迫創傷におけるポケット ( 潰瘍 ) の大きさを 1 つ選択してください ( 長径 長径に直交する最大径を選択してください ) 毎回同じ体位で ポケット全周 ( 潰瘍面も含め ) 長径 (cm) 長径と直交する最大径 (cm) から潰瘍の大きさを差し引 いたもの 大浦武彦監修, 宮地良樹, 真田弘美, 森口隆彦, 福井基成編集 : 褥瘡状態評価法 DESIGN のつけ方 使い方, 照林社, 不明 2.p0: なし 3.P6:4 未満 4.P9:4 以上 16 未満 5.P12:16 以上 36 未満 6.P24:36 以上 Q37 医療関連機器圧迫創傷が発生した要因 ( リスク ) があると考えられるものを下記よりそれぞれ1つ選択してください 要因 ( リスク ) についての説明は 資料 2をご覧ください 1. リスクあり 2. リスクなし 3. 不明 危機要因 サイズ 形状の不一致 個体要因 皮膚の菲薄化 浮腫 情報提供不足 循環不全 装着部の軟骨 骨 関節等の突出 低栄養 感覚 知覚 認知の低下 ケア要因 外力低減ケア 栄養補給 機器& 個体要因 中止困難 機器& ケア要因 フィッティング 原因不明 原因不明 医療関連機器装着部の湿潤 スキンケア 患者教育 調査はこれで終了です ご協力ありがとうございました 11

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