イ衣類の洗濯及び補修ウ居室等の清掃及び整理整頓エ生活必需品の買物オ郵便物の郵送等カその他必要な家事支援 (2) 育児支援ア授乳支援イおむつ交換ウ沐浴介助エ適切な育児環境の整備オ兄姉児の遊び相手カ子ども連れで行う買い物 散歩 健診等の付き添いキその他必要な育児支援 (3) 家事及び育児に関する相談対応

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1 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 児童福祉法 ( 昭和 22 年法律第 164 号 ) 第 21 条の10の2の規定に基づき 妊娠中又は出産後に体調不良及び育児に対する不安感等により家事又は育児を行うことが困難である者に対し育児支援ヘルパー ( 以下 ヘルパー という ) を派遣し 当該家庭の家事又は育児を支援する堺市育児支援ヘルパー派遣事業 ( 以下 事業 という ) の実施について 必要な事項を定める ( 実施主体 ) 第 2 条事業の実施主体は 本市とする 2 市長は 事業の全部又は一部を 事業を適切に運営することができると認める指定居宅サービス事業者 ( 介護保険法 ( 平成 9 年法律第 123 号 ) 第 41 条第 1 項に規定するものをいう ) 又はこれと同等の能力を有すると認める事業者に委託して行うものとする この場合における委託料は ヘルパーの派遣 ( 以下単に 派遣 という )1 回 (2 時間以内 ) につき 別表第 1に定める派遣区分に応じた委託料から別表第 2に定める利用者の属する世帯区分に応じた利用者負担額を控除した額とする ( 派遣対象者 ) 第 3 条ヘルパーの派遣を受けることができる者 ( 以下 派遣対象者 という ) は 次の各号の全てを満たす者とする (1) 次のいずれかに該当する者ア本市の住民基本台帳に登録されている者イ本市の区域内に居住の実態があり かつ 児童の養育上の課題等がある者であって 市長が必要と認めるもの (2) 次のいずれかに該当する者で 第 5 条に規定する派遣を行う日及び時間帯において家事又は育児を行う者が他にないものア妊娠の届出を行った日 ( 以下 妊娠届出日 という ) から出産日までの間にあり 体調不良等のため 家事又は兄姉児の養育に支障がある者イ満 1 歳までの乳児を養育し かつ 体調不良等のため 家事又は当該乳児及び兄姉児の養育に支障がある者 2 前項の規定にかかわらず 市長は 派遣対象者の自宅に乳幼児のみ在宅している場合その他ヘルパーを派遣することに支障があると認める場合は ヘルパーの派遣をしないことができる ( 支援の内容 ) 第 4 条派遣に係る支援は 次に掲げるもののうち 市長が必要と認めるものとする ただし 営利事業又は各種祭事等に関係のあるものについては 支援しない (1) 家事支援ア食事の準備及び後片付け 1

2 イ衣類の洗濯及び補修ウ居室等の清掃及び整理整頓エ生活必需品の買物オ郵便物の郵送等カその他必要な家事支援 (2) 育児支援ア授乳支援イおむつ交換ウ沐浴介助エ適切な育児環境の整備オ兄姉児の遊び相手カ子ども連れで行う買い物 散歩 健診等の付き添いキその他必要な育児支援 (3) 家事及び育児に関する相談対応 ( 派遣を行う日及び時間帯 ) 第 5 条派遣は 年末年始 (12 月 29 日から翌年の1 月 3 日までの日をいう 以下同じ ) を除く日において行うものとする ただし 市長が派遣を行う必要があると認める場合には この限りでない 2 派遣は 午前 8 時から午後 8 時までの間において行うものとする ( 派遣を行う回数及び時間数 ) 第 6 条派遣を行うことができる回数は 妊娠届出日から出産後 1 年以内の間で50 回以内とする ただし 多胎による出産の場合は 80 回以内とする 2 ヘルパーを派遣する時間は 1 回につき1 時間以上 2 時間以内とし 1 日につき2 回を限度とする この場合において 派遣する時間に1 時間に満たない端数があるときは その端数は1 時間とする 3 派遣対象者に該当する者で 児童虐待のおそれ等があるため ヘルパーを派遣する必要があると市長が認めたものが属する家庭 ( 以下 要支援家庭 という ) にあっては 第 1 項に規定する派遣回数とは別に 派遣開始前に初期面談を実施するものとする ( 派遣の申請 ) 第 7 条派遣を受けようとする者 ( 以下 申請者 という ) は 派遣の開始希望日の7 日前 ( 堺市の休日に関する条例 ( 平成 2 年条例第 20 号 ) 第 2 条第 1 項に規定する市の休日を除く ) までに 堺市育児支援ヘルパー派遣申請書 ( 様式第 1 号 ) により 市長に申請しなければならない 2 前項の規定にかかわらず 緊急を要するときは 市長の了承を得て 口頭による申請をすることができる この場合において 申請者は 速やかに前項の申請書を提出しなければならない 3 申請者の属する世帯が 次の各号のいずれかに該当するときは 前 2 項の規定による 2

3 申請を行う際に その旨を証する書類を提出しなければならない ただし 市長は 当該書類により証明すべき事実を市民税課税台帳等により確認することができるときは 当該書類の提出を省略させることができる (1) 生活保護法による被保護世帯 ( 単給世帯を含む ) 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律 ( 平成 6 年法律第 30 号 ) による支援給付受給世帯 ( 以下 生活保護等世帯 という ) 又は市民税非課税世帯 (2) 市民税課税世帯 ( 均等割の額のみの世帯 ) (3) 前 2 号に掲げるもののほか 市長が必要と認める世帯 ( 派遣の決定等 ) 第 8 条市長は 前条の規定による申請があったときは 堺市育児支援ヘルパー派遣申請者台帳 ( 様式第 2 号 ) に必要事項を記載し 申請のあった世帯の状況等を把握したうえで 派遣の承認又は不承認を決定し その旨を堺市育児支援ヘルパー派遣承認通知書 ( 様式第 3 号 ) 又は堺市育児支援ヘルパー派遣不承認通知書 ( 様式第 4 号 ) により 速やかに申請者に通知するものとする この場合において 市長は 派遣の承認をするときは 併せて当該派遣に係る受託事業者 ( 第 2 条第 2 項の規定により事業を受託したもののうちから 適当と認めるものをいう 以下同じ ) を決定し その旨を堺市育児支援ヘルパー派遣決定通知書 ( 様式第 5 号 ) により 速やかに当該事業者に通知するものとする ( 派遣の変更申請等 ) 第 9 条前条の規定により派遣の承認を受けた者 ( 以下 利用者 という ) は 前条の承認の内容を変更しようとするとき 又は派遣の中止を求めようとするときは 市長が指定する日までに堺市育児支援ヘルパー派遣変更 中止申請書兼届出書 ( 様式第 6 号 ) により市長に申請しなければならない 2 利用者は 派遣の中止を求めようとするときは 当該中止を求めようとする日の3 日前の午後 5 時までに 堺市育児支援ヘルパー派遣変更 中止申請書兼届出書により市長へ届け出るとともに 当該派遣に係る受託事業者に対し その旨を連絡しなければならない 3 第 7 条第 2 項の規定は 前 2 項に規定する場合について準用する 4 市長は 前 3 項の規定による申請があったときは その内容を審査し 承認の内容の変更又は派遣の中止を決定し その旨を速やかに堺市育児支援ヘルパー派遣変更 中止承認通知書 ( 様式第 7 号 ) により利用者に通知するとともに 堺市育児支援ヘルパー派遣変更 中止決定通知書 ( 様式第 8 号 ) により当該派遣に係る受託事業者に通知するものとする 5 利用者は その住所 属する世帯区分その他第 7 条第 1 項の申請書に記載の事項に変更を生じたときは 堺市育児支援ヘルパー派遣変更 中止申請書兼届出書により直ちに市長に届け出なければならない 6 市長は 次に掲げるときは 当該変更内容を速やかに堺市育児支援ヘルパー派遣変 3

4 更 中止承認通知書により利用者に通知するとともに 堺市育児支援ヘルパー派遣変 更 中止決定通知書により当該派遣に係る受託事業者に通知するものとする (1) 前項の規定による届出があったとき (2) 第 7 条第 1 項の申請書に記載の事項に変更があったことを本市が知ったとき ( 派遣の取消し ) 第 10 条市長は 利用者が次の各号のいずれかに該当するときは 派遣の承認を取り消す ことができる (1) この要綱に違反したとき (2) 偽りその他不正の手段により 派遣の承認を受けたとき (3) 次条に規定する利用者負担額等を支払わないとき (4) ヘルパーに対して非行があったとき (5) 前各号に掲げるもののほか 市長が派遣を行うことが不適当と認めたとき 2 市長は 前項の規定により派遣を取り消したときは 堺市育児支援ヘルパー派遣取消 決定通知書 ( 様式第 9 号 ) により 速やかに利用者及び当該派遣に係る受託事業者に通 知するものとする ( 利用者負担額等 ) 第 11 条利用者は 派遣を受けたときは 別表第 2 に定める利用者負担額を負担しなけれ ばならない ただし 利用者の都合により派遣を中止したときは 派遣予定時間及び派 遣区分に応じて 1 回の派遣につき次表に掲げる額を負担しなければならない 派遣区分 1 時間まで 1 時間を超え 2 時間まで 平日 日中 ( 午前 8 時から午後 6 時まで ) 1,800 円 3,100 円 平日 夜間 ( 午後 6 時から午後 8 時まで ) 2,100 円 3,700 円土日祝日及び年末年始 備考平日に日中と夜間の時間帯をまたいで派遣を実施する場合については 別表第 1 の備考 2 に準ずるものとする 2 前項に定めるもののほか 利用者は 派遣されたヘルパーが生活必需品の買物その他 の支援を行うに当たり 移動のための交通費等を必要とするときは 当該交通費等の実 費相当額を負担しなければならない 3 前 2 項に規定する負担金は 派遣を受けたときに支払わなければならない この場合 において 利用者は 受託事業者に当該負担金の支払いを委任することができる ( ヘルパーの要件 ) 第 12 条ヘルパーとして派遣される者は 次に掲げる要件の全てを満たす者でなければな らない (1) 自ら子育てをした経験のある者 子育てに関する事業に従事した経験のある者又は 保健師 助産師 看護師 准看護師 保育士 幼稚園教諭 介護福祉士若しくは訪問 介護員の資格を有する者であること (2) 心身ともに健全であること 4

5 (3) 家事又は育児に関する支援を適切に実行する能力を有していること (4) 子育てに関する知識又は経験があり 利用者からの相談等に対応できる能力を有していること ( 履行の確認 ) 第 13 条ヘルパーは 派遣による支援を行ったときは その都度 堺市育児支援ヘルパー派遣確認書 ( 様式第 10 号 ) により 利用者から当該支援について履行の確認を受けなければならない ( 秘密の保持等 ) 第 14 条受託事業者及びヘルパーは 事業を行うに当たり 利用者の人権を尊重するとともに 事業の実施上知り得た秘密を他に漏らしてはならない その職を退いた後も また同様とする 2 受託事業者は 前項に規定する義務の履行について誓約し 委託契約の締結に際して 誓約書 ( 様式第 11 号 ) を市長に提出しなければならない ( 業務報告及び委託料の請求 ) 第 15 条受託事業者は 要支援家庭へ派遣を行ったときは 所定の業務報告書を 派遣を行った翌月 10 日までに市長に提出しなければならない 2 受託事業者は 事業に係る委託料の請求をしようとするときは 業務完了届を作成し 所定の請求書に堺市育児支援ヘルパー派遣確認書を添えて市長に提出しなければならない ( 帳票類の整備等 ) 第 16 条受託事業者は 事業の適正な実施を確保するため 派遣に関する記録その他必要と認める帳票類を整備しなければならない ( 事業に係る調査 ) 第 17 条市長は 受託事業者に対し 派遣内容の確認等について 帳票類の提出等 必要な調査を実施することができる ( 事業所の届出 ) 第 18 条受託事業者は 堺市育児支援ヘルパー派遣事業を行う事業所の所在地等及び派遣を行う地域について 堺市育児支援ヘルパー派遣事業事業所届出書 ( 様式第 12 号 ) を作成し 市長へ届け出なければならない 2 受託事業者は 前項の規定による届出事項に変更があったときは その旨を市長へ届け出なければならない ( 委任 ) 第 19 条この要綱の施行について必要な事項は 所管部長が定める 附則 この要綱は 平成 18 年 10 月 1 日から施行する 附則 5

6 この要綱は 平成 20 年 4 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 21 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 施行期日 ) 1 この要綱は 平成 22 年 8 月 1 日から施行する ( 経過措置 ) 2 この要綱の施行の際 改正前の堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱 ( 以下 旧要綱 という ) 第 8 条により派遣決定を受けた者であって 出産後 1 年以内のものについては 改正後の堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱 ( 以下 新要綱 という ) に基づく派遣回数からすでに派遣を受けた回数を差し引いた回数以内で派遣を受けることができるものとする 3 この要綱の施行の際 旧要綱の様式に関する規定により作成され 現に保管されている帳票については 当分の間 新要綱の様式に関する規定による帳票とみなして使用できるものとする 附則 ( 施行期日 ) 1 この要綱は 平成 26 年 4 月 1 日から施行する ( 経過措置 ) 2 この要綱の施行の際 旧要綱の様式に関する規定により作成され 現に保管されている帳票については 当分の間 新要綱の様式に関する規定による帳票とみなして使用できるものとする 附則 ( 施行期日 ) 1 この要綱は 平成 27 年 4 月 1 日から施行する ( 経過措置 ) 2 この要綱の施行の日前に この要綱による改正前の堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱 ( 以下 旧要綱 という ) 第 7 条の規定により派遣の申請をした者に係る利用者負担額については 改正後の堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱 ( 以下 新要綱 という ) 別表第 2の規定にかかわらず 当該申請者に対する利用者承認に係る期間は なお従前の例による 3 この要綱の施行の際 旧要綱の様式に関する規定により作成され 現に保管されている帳票については 当分の間 新要綱の様式に関する規定による帳票とみなして使用できるものとする 附則 ( 施行期日 ) 1 この要綱は 平成 29 年 2 月 1 日から施行する ( 経過措置 ) 6

7 2 この要綱の施行の際 旧要綱の様式に関する規定により作成され 現に保管されている帳票については 当分の間 新要綱の様式に関する規定による帳票とみなして使用できるものとする 附則 ( 施行期日 ) 1 この要綱は 平成 30 年 4 月 1 日から施行する ( 経過措置 ) 2 この要綱の施行の際 旧要綱の様式に関する規定により作成され 現に保管されている帳票については 当分の間 新要綱の様式に関する規定による帳票とみなして使用できるものとする 別表第 1( 第 2 条関係 ) 派遣区分 委託料一般家庭要支援家庭 平日 日中 ( 午前 8 時から午後 6 時まで ) の1 時間派遣 1,800 円 2,500 円 平日 日中 ( 午前 8 時から午後 6 時まで ) の2 時間派遣 3,100 円 4,100 円 平日 夜間 ( 午後 6 時から午後 8 時まで ) の1 時間派遣 2,100 円 2,800 円 平日 夜間 ( 午後 6 時から午後 8 時まで ) の2 時間派遣 3,700 円 4,700 円 土日祝日及び年末年始の1 時間派遣 2,300 円 3,000 円 土日祝日及び年末年始の2 時間派遣 4,100 円 5,100 円 初期面談 (1 時間派遣 ) 1,800 円 備考 1 この表において 一般家庭 とは 第 3 条第 1 項第 2 号に該当する利用者で 要支援家庭に該当しないものをいう 2 平日に日中と夜間の時間帯をまたいで派遣を実施した場合の委託料は 日中に 属する時間と夜間に属する時間とを比較して 多い方の時間帯に係る額とする ただし 日中に属する時間と夜間に属する時間とが同じときは 日中の派遣区分 に係る額とする 別表第 2( 第 2 条 第 11 条関係 ) 利用者負担額 利用者の属する世帯区分 1 時間まで 1 時間を超え2 時間まで A 生活保護等世帯及び市民税非課税世帯 ( 母子等世帯 ) 0 円 0 円 B A を除く市民税非課税世帯 ( 一般世帯 ) 100 円 200 円 C 市民税課税世帯 ( 均等割の額のみの世帯 ) 250 円 500 円 D A B 及び C を除く世帯 700 円 1,400 円 7

8 備考 1 この表において 生活保護等世帯 とは この事業を利用した日において 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 144 号 ) の規定による被保護世帯及び中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付受給世帯をいう 2 この表において 市民税非課税世帯 ( 母子等世帯 ) とは この事業を利用した日において 市民税非課税世帯 ( この事業を利用した日の前年 (1 月から6 月末までの利用については前々年 ) の所得に対する市民税が非課税である世帯をいう 以下同じ ) であって 母子及び父子並びに寡婦福祉法に規定する配偶者のない女子で 現に児童を扶養しているものの世帯及びこれに準ずる父子家庭の世帯をいう 3 この表において 市民税非課税世帯 ( 一般世帯 ) とは この事業を利用した日において 市民税非課税世帯 ( 母子世帯等 ) 以外である市民税非課税世帯をいう 4 この表において 市民税課税世帯 ( 均等割の額のみの世帯 ) とは この事業を利用した日の前年 (1 月から6 月までの利用については 前々年 ) の所得に対する市民税の均等割のみ課税されている世帯をいう 5 利用者の属する世帯区分に変更があった場合は 利用者負担額も変更するものとする 8

9 様式第 1 号 ( 第 7 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣申請書 堺市長殿 申請者 - 年月日 住 所 氏名印 連絡先 緊急連絡先 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第 7 条の規定に基づき 次のとおり申請します なお 利用者負担金決定のため 市民税課税台帳等により 課税状況等を確認することを承諾します また ヘルパー派遣に当たり 必要となる個人情報について受託事業者に提供することを承諾します 利用者世 ふ り が な 氏 名 住所堺市区 生年月日年月日 ( 歳 ) 出産日年月日 予定日 ( 予定日の場合は を付けてください ) 氏名続柄生年月日職業備考 帯 構 成 世帯区分 該当する区分に を付けてください A 生活保護等世帯 1 市民税非課税世帯( 母子等世帯 ) 2 B 市民税非課税世帯 ( 一般世帯 ) 2 C 市民税課税世帯 ( 均等割の額のみの世帯 ) 2 D その他の世帯 申請理由 利用希望期間 : ( 年 月 日 ~ 年 月 日の間 ) 利用希望日時等 妊娠届出日から出産後 1 年以内に限ります ( 裏面も利用可 ) 利用希望曜日 : ( ) 利用希望時間帯 : ( ) ( 注意 ) 裏面もご記入願います 申請者氏名を本人が自書する場合は 押印を省略することができます 1 生活保護受給証明書等の提出が必要です 2 申請する月が 1~6 月のときは前々年分 7~12 月のときは前年分の課税状況等を市民税課税台帳 等により確認できる場合は 証明書の提出を省略することができます ただし 1~6 月末まで に申請する方は前年の 1 月 1 日現在 7~12 月末までに申請する方は申請する年の 1 月 1 日現 在において堺市に住民登録がない場合は 前住所地で課税証明書等の交付を受け 提出してく ださい 9

10 希望する支援内容 希望する支援に レ 印を付けてくださ 家 事 支 援 1 食事の準備及び後片付け 2 衣類の洗濯及び補修 3 居室等の清掃及び整理整頓 4 生活必需品の買い物 5 郵便物の郵送等 6 その他必要な家事支援 ( ) 育児支援 7 授乳支援 8 おむつ交換 9 沐浴介助 10 適切な育児環境の整備 11 兄姉児の遊び相手 12 子ども連れで行う買い物 散歩 健診等の付き添い 13 その他必要な育児支援 ( ) 第 1 希望 : 希望事業所名 第 2 希望 : 第 3 希望 : * 利用希望日時等 具体的な回数 時間帯等を記入してください ただし 1 回最大 2 時間 1 日 2 回まで 利用できます * 派遣事業所名 ( 堺市記入 ) * 備考 ( 堺市記入 ) 10

11 様式第 2 号 ( 第 8 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣申請者台帳 受付番号申請書受理日申請理由 利用者氏名 ( 申請者氏名 ) 年齢 住 所 ( 連 絡 先 ) 変更後 (.. 付 ) 申請者情報に変更があった場合に記入 決定内容等 承認 不承認 (.. 付 ) 派遣事業者名 利用承認期間 ~ 派遣承認回数 世帯区分 支援内容備考 変更後 (.. 付 ) ~ 変更後 (.. 付 ) ~ 世帯区分 支援内容 A 生活保護等世帯 B 市民税非課税世帯 ( 一般世帯 ) C 市民税課税世帯 ( 均等割の額のみの世帯 ) D その他の世帯 市民税非課税世帯 ( 母子等世帯 ) (1) 家事支援 (2) 育児支援 1 食事の準備及び後片付け 4 生活必需品の買い物 7 授乳支援 11 兄姉児の遊び相手 2 衣類の洗濯及び補修 5 郵便物の郵送等 8おむつ交換 12 子ども連れで行う買い物 散歩 健診等の付き添い 3 居室等の清掃及び整理整頓 6その他必要な家事支援 9 沐浴介助 13その他必要な育児支援 10 適切な育児環境の整備 11

12 様式第 3 号 ( 第 8 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣承認通知書 ( 利用者氏名 ) 様 年月日 堺市 長印 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第 8 条の規定に基づき 次のとおり承認します 1 利用承認期間年月日からまでの間 ただし 期間中 2 派遣事業者事業所名連絡先 3 支援内容 ( レ 印を付けた項目を認める ) (1) 家事支援 (2) 育児支援 回の派遣を限度とする なお 利用日時などは 下記派遣事業者へ連絡してください 1 食事の準備及び後片付け 2 衣類の洗濯及び補修 3 居室等の清掃及び整理整頓 4 生活必需品の買い物 5 郵便物の郵送等 6 その他必要な家事支援 7 授乳支援 8 おむつ交換 9 沐浴介助 10 適切な育児環境の整備 11 兄姉児の遊び相手 12 子ども連れで行う買い物 散歩 健診等の付き添い 13 その他必要な育児支援 4 利用者負担額等 1 回 (1 時間まで ) 円 (1 時間を超え 2 時間まで ) 円 利用料は 利用するごとに派遣事業者へ直接お支払い願います 利用者の都合によるキャンセルについては 訪問日の 3 日前の午後 5 時までに 必ず上記派遣 事業者へ連絡してください 利用予定日の前日午後 5 時までに 利用中止 変更の連絡がなかった場合 支援を受けない場 合であっても 下表のキャンセル料をお支払いいただくことになります 派遣区分 12 1 時間ま で 1 時間を超え 2 時間まで 1 平日 日中 ( 午前 8 時から午後 6 時まで ) 1,800 円 3,100 円 2 平日 夜間 ( 午後 6 時から午後 8 時まで ) 3 土日祝日及び年末年始 (12 月 29 日から翌年の 1 月 3 日まで ) 2,100 円 3,700 円 なお 1 と 2 の派遣区分の時間帯をまたいだ派遣を予定していた場合は 1 と 2 の利用予定時間の多い方の派遣区分の額とする ただし 1 と 2 の利用予定時間が同じだった場合は 表 1 の派遣区分とする ( 留意事項 ) ( お問合せ先 ) この通知書は 派遣ヘルパーが支援開始時に利用者及び支援内容などを確認するために必 要となりますので 大切に保管してください また 派遣ヘルパーは 堺市から通知した 堺 市育児支援ヘルパー派遣決定通知書 を持っていますので 利用開始時にご確認ください

13 様式第 4 号 ( 第 8 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣不承認通知書 様 年月日 堺市長 印 申請のありました育児支援ヘルパーの利用については 次の理由により不承認となりました ( 理由 ) 特記事項 ( お問い合わせ先 ) 13

14 様式第 5 号 ( 第 8 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣決定通知書 ( 受託事業者 ) 様 年月日 堺市 長印 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第 8 条の規定に基づき 次のとおり通知します 1 利用者 氏 名 住 所堺市 区 連 絡 先 2 利用期間等年月日からまでの間 ただし 期間中 回の派遣を限度とする なお 利用日時などは 上記利用者へ連絡してください 3 支援内容 ( レ 印を付けた項目です ) (1) 家事支援 (2) 育児支援 1 食事の準備及び後片付け 2 衣類の洗濯及び補修 3 居室等の清掃及び整理整頓 4 生活必需品の買い物 5 郵便物の郵送等 6 その他必要な家事支援 7 授乳支援 8 おむつ交換 9 沐浴介助 10 適切な育児環境の整備 11 兄姉児の遊び相手 12 子ども連れで行う買い物 散歩 健診等の付き添い 13 その他必要な育児支援 4 利用者負担額等 1 回 (1 時間まで ) 円 (1 時間を超え 2 時間まで ) 円 利用料は 1 回ごとに直接 利用者から徴収願います 利用予定日の前日午後 5 時までに 利用者から利用中止 変更の連絡がなかった場合 支援を実施しない場合であっても 下表のキャンセル料を利用者から徴収願います 派遣区分 1 時間まで 1 時間を超え 2 時間まで 1 平日 日中 ( 午前 8 時から午後 6 時まで ) 1,800 円 3,100 円 2 平日 夜間 ( 午後 6 時から午後 8 時まで ) 3 土日祝日及び年末年始 (12 月 29 日から翌年の 1 月 3 日まで ) 2,100 円 3,700 円 なお 1 と 2 の派遣区分の時間帯をまたいだ派遣を予定していた場合は 1 と 2 の利用予定時間の多い方の派遣区分の額とする ただし 1 と 2 の利用予定時間が同じだった場合は 表 1 の派遣区分とする ( 留意事項 ) この通知書は 利用者が支援開始時に 派遣事業者及び支援内容などを確認する ために必要となりますので 必ず派遣するヘルパーに持たせてください また 利用者は 堺市から通知した 堺市育児支援ヘルパー派遣承認通知書 を 持っていますので 支援開始時にご確認ください ( お問合せ先 ) 14

15 様式第 6 号 ( 第 9 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣変更 中止申請書兼届出書 堺市長殿 年月日 申請者 - 住 所 氏 名 印 連絡先 緊急連絡先 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第 9 条の規定に基づき 次のとおり申請し 又は届出します 1 申請区分 変更 中止 該当項目に レ 印を付けてください 2 変更 中止発生年月日 ( 年 月 日 ) 3 変更内容詳細 ( 変更申請の場合のみ記入してください ) (1) 変更項目 該当項目に レ 印を付けてください 住所 世帯区分 利用承認期間 利用の限度回数 支援内容 派遣事業所 その他 ( ) (2) 変更内容 支援内容変更の場合 下記項目の番号のみ記載してください 変更前 変更後 支援内容項目 家事支援 1 食事の準備及び後片付け 2 衣類の洗濯及び補修 3 居室等の清掃及び整理整頓 4 生活必需品の買い物 5 郵便物の郵送等 6 その他必要な家事支援 育児支援 7 授乳支援 8 おむつ交換 9 沐浴介助 10 適切な育児環境の整備 13 その他必要な育児支援 11 兄姉児の遊び相手 12 子ども連れで行う買い物 散歩 健診等の付き添い ( 注意 ) 申請者氏名を申請者本人が自筆する場合は 押印を省略することができます 15

16 様式第 7 号 ( 第 9 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣変更 中止承認通知書 ( 利用者氏名 ) 様 年月日 堺市長印 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第 9 条第 4 項及び第 6 項の規定に基づき 次のとおり承認します 1 承認区分 変更 中止 2 変更 中止発生年月日 ( 年月日 ) 3 変更内容詳細 ( 変更承認の場合のみ記入 ) (1) 変更項目 レ 印の付いている項目です 住所 世帯区分 ( 利用者負担額 ) 利用承認期間 利用の限度回数 支援内容 派遣事業所 その他 ( ) (2) 変更内容 支援内容変更の場合 下記項目の番号のみ記載しております 変更前 変更後 支援内容項目 家 事 支 援 1 食事の準備及び後片付け 2 衣類の洗濯及び補修 3 居室等の清掃及び整理整頓 4 生活必需品の買い物 5 郵便物の郵送等 6その他必要な家事支援 育 児 支 援 7 授乳支援 8おむつ交換 9 沐浴介助 10 適切な育児環境の整備 11 兄姉児の遊び相手 12 子ども連れで行う買い物 散歩 健診等の付き添い 13その他必要な育児支援 ( お問合せ先 ) 16

17 様式第 8 号 ( 第 9 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣変更 中止決定通知書 ( 受託事業者 ) 様 年月日 堺市長印 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第 9 条第 4 項及び第 6 項の規定に基づき 次のとおり通知します 1 利用者 氏 名 住 所 連 絡 先 2 区分 変更 中止 3 変更 中止発生年月日 ( 年月日 ) 4 変更内容詳細 ( 変更通知の場合のみ記入 ) (1) 変更項目 レ 印の付いている項目です 住所 世帯区分 ( 利用者負担額 ) 利用承認期間 利用の限度回数 支援内容 派遣事業所 その他 ( ) (2) 変更内容 支援内容変更の場合 下記項目の番号のみ記載しております 変更前 変更後 支援内容項目 家事支援 1 食事の準備及び後片付け 2 衣類の洗濯及び補修 3 居室等の清掃及び整理整頓 4 生活必需品の買い物 5 郵便物の郵送等 6 その他必要な家事支援 育児支援 7 授乳支援 8 おむつ交換 9 沐浴介助 10 適切な育児環境の整備 13 その他必要な育児支援 ( お問合せ先 ) 11 兄姉児の遊び相手 12 子ども連れで行う買い物 散歩 健診等の付き添い 17

18 様式第 9 号 ( 第 10 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣取消決定通知書 様 年月日 堺市長 印 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第 10 条第 2 項の規定に基づき 次のとおり通知します 利用者氏名 派遣取消年月日年月日 理 由 ( お問い合わせ先 ) 18

19 様式第 10 号 ( 第 13 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣確認書 利用者情報氏 名 子の生年月日 年 月 日 事業所名 居住区 区 世帯区分 予定日の場合 予定日を記載してください 妊娠届出日から出産後子どもの 1 歳の誕生日の前日までが利用可能な期間です 通算利用回数 利用区分 ( 時間 ) 月 / 日 ( 曜日 ) 平日平日土日日中夜間祝 利用時間 1 回目 / ( ) : ~ : 2 回目 / ( ) : ~ : 3 回目 / ( ) : ~ : 4 回目 / ( ) : ~ : 5 回目 / ( ) : ~ : 6 回目 / ( ) : ~ : 7 回目 / ( ) : ~ : 8 回目 / ( ) : ~ : 9 回目 / ( ) : ~ : 10 回目 / ( ) : ~ : 支援内容 実施したものに を記入してください (1) 家事支援 (2) 育児支援 ヘルパー名 利用者確認印 備考 利用区分について 該当する利用日時の種類に利用時間 (1 又は 2) を記入してください 平日日中 : 平日の午前 8 時 ~ 午後 6 時までの派遣平日夜間 : 平日の午後 6 時 ~ 午後 8 時までの派遣土日祝 : 土曜日 日曜日 祝日及び年末年始 (12 月 29 日から翌年の 1 月 3 日まで ) の派遣平日日中と平日夜間に利用時間がまたがる場合 利用時間の割合が多い方に利用時間数を記入してください ( ただし 日中と夜間の利用時間が同じ場合は 平日日中の欄に記入してください ) 利用者区分及び利用料 A 生活保護等世帯 市民税非課税世帯 ( 母子等世 帯 ) 1 時間まで 1 時間を超え 2 時間まで 0 円 0 円 B 市民税非課税世帯 ( 一般世帯 ) 100 円 200 円 C 市民税課税世帯 ( 均等割の額のみの世帯 ) 250 円 500 円 D その他の世帯 700 円 1,400 円 (1) 家事支援 1 食事の準備及び後片付け 2 衣類の洗濯及び補修 3 居室等の清掃及び整理整頓 4 生活必需品の買い物 5 郵便物の郵送等 6 その他必要な家事支援 (2) 育児支援 < 事業所記入欄 > 7 授乳支援 ( 特記事項 ) 8おむつ交換 9 沐浴介助 10 適切な育児環境の整備 ( 利用者感想 ) 悪い やや悪い 普通 やや良い 良い 11 兄姉児の遊び相手 12 子ども連れで行う買い物 散歩 健診等の付添い 13その他必要な育児支援 19

20 様式第 11 号 ( 第 14 条関係 ) 年月日 堺市長殿 所在地名称代表者氏名 印 誓約書 私は 堺市育児支援ヘルパー派遣業務を遂行するに当たり 業務上知り得た個人情報 ( 以下 個人情報 という ) に関して 個人情報の保護に関する法律 ( 平成 15 年法律第 57 号 ) 堺市個人情報保護条例 ( 平成 14 年条例第 38 号 ) 及び委託契約書別記 個人情報取扱特記事項 に則り 次の事項を堅く守ることを誓約します ( 法令等の遵守 ) 1 私は 個人情報の保護に関する法律 堺市個人情報保護条例 ( 以下 条例 という ) 委託契約書別記 個人情報取扱特記事項 及び貴市セキュリティポリシー等を遵守するとともに 下記事項のほか 貴市及び作業責任者の定める内容及び指示に従い これらに違反する行為はいたしません ( 情報の保持 ) 2 私は 堺市育児支援ヘルパー派遣業務の従事期間中は勿論のこと 契約期間終了後又は契約の解除後においても 個人情報を漏らしません ( 目的外利用の禁止 ) 3 私は 個人情報について 貴市が定める利用目的及び利用方法の範囲内でのみ利用し その範囲外の利用及び業務の範囲を超えた複写又は複製は一切いたしません ( 保管及び返却 ) 4 私は 記録された媒体の如何にかかわらず 業務上必要な場合を除き個人情報を外部に持ち出すことなく 貴市が定める内容に従って厳格に保管した上で 紛失 改ざん 漏洩等はせず 業務終了後は個人情報の一切を貴市に返却いたします なお 返却ができない場合においては あらかじめ貴市の承諾を得た上で 個人情報が復元され 又は判読されることのない確実な方法により 速やかに廃棄又は消去を行います ( ヘルパーに係る義務 ) 5 私は 以上の個人情報に係る遵守事項を 各ヘルパーにも遵守させます ( 個人情報に係る報告 ) 6 私は 上記に掲げる禁止行為やそれに類するその他の危険な兆候を発見したときは 貴市に直ちに報告し 貴市の指示に従います 20

21 様式第 12 号 ( 第 18 条関係 ) 堺市育児支援ヘルパー派遣事業事業所届出書 堺市長殿 年月日 所在地名称代表者氏名 印 堺市育児支援ヘルパー派遣事業実施要綱第 18 条の規定に基づき 次のとおり届出ます 事業所名 事業所所在地 - 事業所連絡先 電話番号 FAX 番号 担当者名 担当者連絡先 派遣可能地域 電話番号 該当する項目に を入れてください 全区 事業所連絡先と同じ場合は記入不要です 一部の区のみ ( 堺区 中区 東区 西区 南区 北区 美原区 ) 該当する項目に を入れてください 派遣可能曜日 全曜日 ( 祝日含む ) 一部の曜日のみ ( 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 祝日 ) ( 注意 ) 事業所が複数ある場合は この用紙を複数枚使用してください 21