日産婦51.2-納品用

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たけなりわくや
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平成２７年２月２０１５ 3 157 図1 CT肺野条件右エアリーク像図2 術中所見右横隔膜腱中心に小孔を認め 6個のブルーベリースポットを認める表1 ジエノゲスト成功例の比較図3 病理組織所見 HE 増殖した内膜腺組織を認める

LAM 細胞は紡錘形を呈する間葉系細胞でありケラチン陰性であること LAM であれば陽性となる可能性が高い SMA HMB 45 の双方が陰性であったことから LAM も否定的となった 1 ため稀少部位子宮内膜症と診断された術後経過

28 mm の筋腫を認めたが両側付属器は正常大であり子宮内膜症を疑う所見を認めなかった月経随伴性気胸の再発予防として挙児希望がないことから子宮腺筋症に対する保存療法として汎用されてい

88 mg を 3 コース投与してからジエノゲスト 2 mg / 日に移行したが移行後2ヵ月で不正出血を生じ4ヵ月でⅠ度右気胸を再発した症状は軽度であったためドレナージはせず保存的に経過をみる方針とした酢酸リュープロレリン 3

3 平成２７年２月２０１５図1 CT肺野条件右エアリーク像図2 術中所見右横隔膜腱中心に小孔を認め 6個のブルーベリースポットを認める表1 ジエノゲスト成功例の比較図3 病理組織所見 HE 増殖した内膜腺組織を認める像を呈さないことから癌腫や胚細胞性腫瘍は否定的であったエストロゲンレセプタープロゲステロンレセプターの両者とも陽性であることから稀少部位子宮内膜症又はリンパ脈管筋腫症 Lymphangioleiomyomatosis LAM が考えられた LAM 細胞は紡錘形を呈する間葉系細胞でありケラチン陰性であること LAM であれば陽性となる可能性が高い SMA HMB 45 の双方が陰性であったことから LAM も否定的となった 1 ため稀少部位子宮内膜症と診断された術後経過繰り返す気胸の原因が月経随伴性気胸であると考えられたため気胸の再発予防目的に婦人科へ紹介となった月経は30日周期整であり月経困難症及び過多月経を認めなかった内診上子宮は正常大であり可動性は良好で圧痛を認めなかったエコー上子宮前壁筋層内に 28 mm の筋腫を認めたが両側付属器は正常大であり子宮内膜症を疑う所見を認めなかった月経随伴性気胸の再発予防として挙児希望がないことから子宮腺筋症に対する保存療法として汎用されているsequential療法を応用してホルモン療法を行うこととなった胸腔鏡術後 1 ヵ月より酢酸リュープロレリン 1.88 mg を 3 コース投与してからジエノゲスト 2 mg / 日に移行したが移行後2ヵ月で不正出血を生じ4ヵ月でⅠ度右気胸を再発した症状は軽度であったためドレナージはせず保存的に経過をみる方針とした酢酸リュープロレリン 3 コース投与では内膜細胞の死滅が不十分であったため再発したと考え腰椎 YAM 値 89 と骨密度に問題がないことを確認した後酢酸リュープロレリン1.88 mgを 6コース投与してからジエノゲスト2 mg /日に切り替えた現在ジエノゲスト投与を継続し12ヵ月間気胸の再発を認めていない考察月経随伴性気胸は1958年Maurer 2 らによって最初に報告され月経に伴って繰り返し発症する自然気胸の発症原因のうち1-3 程度の稀な疾患であるとされてきたが 3

平成２７年２月２０１５ 19 173 a. 矢状断 b. 水平断図1 MRI 画像 T 2強調像子宮底部に約7cmの筋層内筋腫を認め内腔への突出率は50 未満であった a. 臍部のプラットフォームと細径把持鉗子の配置 b.

左下腹部に細径把持鉗子を使用した 2 mmトロカーを挿入する RPS の方針とした手術手技及び術中所見全身麻酔下に子宮マニピュレーターを挿入し手術を開始した臍部のプラットフォームは 5 mm トロカーが2本挿入できるタイプ E Z アクセス TM ラッププロテクター FF 0504 用及びラッププロテクター FF 0504 Hakko を選択し切開創は 1.

19 平成２７年２月２０１５ a. 矢状断 b. 水平断図1 MRI 画像 T 2強調像子宮底部に約7cmの筋層内筋腫を認め内腔への突出率は50 未満であった a. 臍部のプラットフォームと細径把持鉗子の配置 b. 腹腔内より観察したEndoRelief R 囲み図2 トロカー配置行いまた性交未経験である臨床背景を考慮し腟式操作及び子宮鏡手術 TCR が困難であると判断し LM の方針とした術前に GnRH アゴニストを 2 回投与した GnRH アゴニストの効果で子宮底部の筋腫核は経腟超音波上約 4 cm にサイズが縮小したため臍部にプラットフォームを設置し左下腹部に細径把持鉗子を使用した 2 mmトロカーを挿入する RPS の方針とした手術手技及び術中所見全身麻酔下に子宮マニピュレーターを挿入し手術を開始した臍部のプラットフォームは 5 mm トロカーが2本挿入できるタイプ E Z アクセス TM ラッププロテクター FF 0504 用及びラッププロテクター FF 0504 Hakko を選択し切開創は 1.5 cm とした図2a また細径把持鉗子として Endo Relief R ホープ電子を選択し左下腹部に挿入した Endo Relief R はトロカーと一体化している鉗子であり 2 mm の創で挿入可能である図2b 5 mm 硬性鏡にて腹腔内を観察すると子宮底部に約 3cm の子宮筋腫を認め両側付属器は正常であった図 3a plus one puncture として細径把持鉗子を併用したことで従来の 4-puncture method に近い設定で通常通りの LMが施行可能であった核出は100倍希釈バソプレシンを局注し筋腫周囲に浸潤させモノポーラで筋層切開し細径把持鉗子で筋腫核を把持しながらクーパーを使用し筋腫核周囲を剥離し核出を行った図 3 b 術中に内膜穿破あり 3-0モノクリル R で内膜面を修復後に筋層欠損部を0-オペポリックス R 及び 0-モノクリル R で2層に連続縫合し修復した図3 c 筋腫は臍部のプラットフォー

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平成２７年２月２０１５ 23 177 図 1 妊娠38週の胎児のカラードップラー画像正中の嚢胞状病変はカラードップラーで血流が認められる図 2 妊娠38週での矢状断 MRI 画像第3脳室の底部に拡張した血管のflow voidを認める

Score NES に従って評価し治療方針を決定することにした妊娠38週2日で選択的帝王切開を施行した児は 3710 g HFD の男児で身長55 cm 頭囲36.5 cm Apgar 6 8 UapH 7.288 BE-4.

臍動静脈カテーテルを留置し昇圧剤を投与するも状態が安定せずシャントからの静脈還流増加による心不全と判断した新生児 Galen 静脈瘤の治療適応決定の指針である Neonatal Evaluation Score NES は12-13点

23 平成２７年２月２０１５図 1 妊娠38週の胎児のカラードップラー画像正中の嚢胞状病変はカラードップラーで血流が認められる図 2 妊娠38週での矢状断 MRI 画像第3脳室の底部に拡張した血管のflow voidを認める図3 左塞栓前右塞栓後塞栓前 Galen静脈瘤への豊富な血流を認める塞栓後 Galen静脈瘤内のシャント血流は著しく減少している娩出後に新生児 Galen 静脈瘤の治療適応決定の指針である Neonatal Evaluation Score NES に従って評価し治療方針を決定することにした妊娠38週2日で選択的帝王切開を施行した児は 3710 g HFD の男児で身長55 cm 頭囲36.5 cm Apgar 6 8 UapH BE-4.1 NICU 入室後に努力呼吸を認め酸素投与下でもSpO 2 90 未満であり自発呼吸では酸素化を保てなかったため気管挿管し人工呼吸器管理を開始したが出生後 2 時間で収縮期血圧 40 mmhg と preshock 状態となった臍動静脈カテーテルを留置し昇圧剤を投与するも状態が安定せずシャントからの静脈還流増加による心不全と判断した新生児 Galen 静脈瘤の治療適応決定の指針である Neonatal Evaluation Score NES は12-13点心機能2点脳機能2-3点呼吸機能2点肝機能 3 点腎機能 3 点であり緊急脳血管治療の方針とした生後 5 時間で臍動脈経由による脳血管造影を行い前大脳動脈前脈絡叢動脈後脈絡叢動脈視床穿通動脈が関与するガレン静脈瘤 VGAM と診断したまず

29 平成２７年２月２０１５表1 報告回答率平成25年度図1 報告書回答率の年次推移図2 悪性腫瘍治療数推移総数及び 0期と境界悪性を除いた例数表2 平成25年悪性腫瘍臨床進行期分類総数3111例

30 神奈川産科婦人科学会誌第５１巻第２号図3 疾患別症例数年次推移図4 0期境界悪性を除いた治療症例数年次推移 2099例図5 子宮頸癌治療数年次推移図6 子宮体癌治療数年次推移図7 卵巣癌治療数年次推移図8 その他の悪性腫瘍の内訳平成15 25年図9 神奈川県子宮頸癌体癌比率年次推移Ⅰ期以上の症例頸癌体癌平成24年度平成25年度図10 頸癌体癌比率の年次推移全国と神奈川県の比較平成24年度全国神奈川県

31 平成２７年２月２０１５表3 治療数の多い施設 10施設図11 平成24年 2012年における神奈川県と全国集計日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会報告との比較表4 治療数の多い施設その2 図12 県内紹介と県外紹介の比較表5 治療数の多い施設 0期と境界悪性を除いた症例数図13 県内紹介内訳

33 平成２７年２月２０１５図1 骨盤造影MRI T2強調矢状断像前壁体下部の mmの筋層内筋腫図2 トロッカーの配置 ①臍部12 mm エンドパス R XCEL ブレードレス10 cm Johnson Johnson社 ②左下腹部12 mm 同7 cm ③右下腹部5 mm Versaport R 7 cm covidien社 ④下腹部正中5 mm 同上表1 術後経過と血液検査所見図3 右下腹部ポート抜去部の術中写真初回手術時腹膜欠損は5 mmを超えている図5 腹部造影 CT POD 13 再入院時右下腹部に筋膜欠損部より膨隆する回腸矢印を認める図4 腹部単純写真 POD 2 小腸鏡面像を認める

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Microsoft PowerPoint - komatsu 2

Microsoft PowerPoint - komatsu 2 Surgical Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas 子宮摘出術に代わる子宮筋腫の外科的選択肢 ACOG PRACTICE BULLETIN 2000 M6 31 番小松未生子宮筋腫女性の骨盤内腫瘍で最も頻度が高い大部分は無症状治療は子宮摘出術が一般的挙児希望子宮温存希望の女性も多い治療法の選択肢は増えているが