Original Paper Pathology

Size: px

Start display at page:

Download "Original Paper Pathology"

みひなよしなが
5 years ago
Views:

1 2017 年度長崎大学医学部 6 年次第 1 回総合試験問題用紙 D1~D60 ( 平成 29 年 4 月 4 日 9:30~11:30) 指示があるまで開かないこと < 注意事項 > 1. 試験問題の数は 60 問で解答時間は正味 120 分である 2. 解答方法は次のとおりである (1) 各問題には主にからまでの五つの選択肢があるのでそのうち質問に適した選択肢を ( 例 1) では一つ ( 例 2) では二つ選び答案用紙に記入することなお ( 例 1) の質問には2つ以上解答した場合は誤りとする ( 例 2) の質問には1つ又は3つ以上解答した場合は誤りとする ( 例 1) 101 県庁所在地 ( 例 2) 102 県庁所在地ははどれかどれか 2つ選べ栃木市宇都宮市川崎市川崎市長崎市長崎市倉敷市倉敷市別府市別府市 ( 例 1) の正解はであるから答案用紙の 101 のうちをマークして 101 とすればよい ( 例 2) の正解はとであるから答案用紙の 102 のうちとをマークして 102 とすればよい (2) 答案の作成にはHBの鉛筆を使用し濃くマークすること良い解答の例 ( 濃くマークすること ) 悪い解答の例 ( 解答したことにならない ) (3) 答えを修正した場合は必ず消しゴムであとが残らないように完全に消すこと鉛筆の色が残ったりのような消し方などをした場合は修正したことにならないので注意すること (4) 答案用紙は折り曲げたりメモやチェック等で汚したりしないよう特に注意すること (5) 答案用紙は講義室の前の指示された場所に提出し退出すること ( 名前の記入を忘れないように ) (6) 問題用紙は持ち帰って良い 1

2 2

3 3

4 4

5 1 心房細動の患者において心原性脳塞栓症のリスクファクターでないのはどれか糖尿病心不全高血圧症 75 歳以上脂質異常症 2 外科的切除が標準治療となるのはどれか乳腺症女性化乳房乳腺線維腺腫乳腺葉状腫瘍乳腺乳管内乳頭腫 3 進行肺腺癌の治療方針を決定する上で異常の有無を検索することが必要な遺伝子はどれか BCR-ABL EGFR HER2 KRAS VHL 5

6 4 細菌性角膜潰瘍の誘因でないのはどれか角膜異物視神経炎顔面神経麻痺涙液分泌障害コンタクトレンズ装用 5 我が国における食物依存性運動誘発アナフィラキシーの原因として頻度が高いのはどれか 2 つ選べ甲殻類牛乳小麦大豆卵 6 味覚検査で異常を示した領域 ( No. 1 1~5) を別に示す左中耳手術後に味覚障害を生じた患者でみられるのはどれか No. 1 1~5 6

7 7 胎児肺低形成を伴うのはどれか 2 つ選べ食道閉鎖 Pottr 症候群十二指腸閉鎖完全大血管転位症先天性横隔膜ヘルニア 8 造血器腫瘍細胞の染色体検査写真 ( No. 2) を別に示すこの異常を生じるのはどれか濾胞性リンパ腫慢性骨髄性白血病急性骨髄性白血病 (M 2 ) マントル細胞型リンパ腫急性前骨髄球性白血病 (M 3 ) No. 2 9 検査の解釈において正しいのはどれか尿素窒素 BUN / 血清クレアチニン比の上昇は腎実質障害を示唆する高尿酸血症の病型鑑別に尿酸排泄率 FEUA は有用ではない尿素窒素 BUN は上部消化管出血があると上昇する白血球数の推移は水分過不足の良いマーカーである血清尿酸値の低下は脱水を示唆する 7

8 10 Stnfor B 型急性大動脈解離の合併症として可能性が最も低いのはどれか血胸腎不全下肢虚血腸管壊死急性心筋梗塞 11 急性胆囊炎の治療はどれか EST Enosopi Sphintrotomy EBS Enosopi Biliry Stnting ENBD Enosopi Nsoiliry Dring EPBD Enosopi Ppillry Blloon Dilttion PTGBD Prutnous Trnshpti Glllr Dring 歳の男性今朝起床時から全身倦怠感が出現しているため来院した心電図 ( No. 3) を別に示す認められる所見はどれか洞停止心房粗動 I 度房室ブロック Ⅱ 度房室ブロック心室固有調律 No. 3 8

9 13 喫煙によって発症のリスクが増大しない疾患はどれか大動脈瘤冠動脈疾患潰瘍性大腸炎閉塞性動脈硬化症慢性閉塞性肺疾患 14 播種性血管内凝固 DIC でみられるのはどれか 2 つ選べ PT 延長 APTT 延長血小板増加赤血球増加白血球減少 15 アルコール依存症の治療について適切なのはどれか断酒会は匿名参加が原則である断酒より容易な節酒を目標とする離脱症状にベンゾジアゼピン系薬を投与する脳症の予防としてビタミン D を大量に投与する抗酒薬を患者に知らせず家族に食事に混ぜさせる 9

10 16 適応障害に含まれるのはどれか気分変調症短期抑うつ反応うつ病エピソード急性ストレス障害外傷後ストレス障害 17 外陰腟カンジダ症で誤っているのはどれか瘙痒を生じる帯下は泡沫状である抗菌薬服用後に多い原因菌は消化管に常在している腟分泌物の鏡検で菌糸が確認できる 18 妊娠初期の妻の風疹 HI 抗体が陰性と判明したこの夫婦への適切なワクチン接種時期の組合せはどれか妊婦夫ただちにただちにただちに妊娠全期間妊娠全期間妊娠全期間産褥期ただちに産褥期妊娠全期間 10

11 19 高齢者の高血圧症の特徴はどれか拡張期血圧が高い血圧の日内変動が小さい起立時に血圧が上昇しやすい脳血流の自動調節能が低下している降圧薬の投与で脳血管障害の発症は減少しない 20 微生物と生物学的分類の組合せで正しいのはどれかクラミジア細胞内寄生菌マイコプラズマ抗酸菌トキソプラズマ真菌ニューモシスチス原虫クリプトコッカス嫌気性菌 11

12 21 30 歳の女性下痢と血便とを主訴に来院した 1 か月前に東南アジアを旅行した 5 日前から繰り返す下痢と粘血便とが認められるようになったため受診した体温 37.0 血圧 118/62 mmhg 腹部は平坦で左下腹部に圧痛を認める糞便検査とともに行った下部消化管内視鏡検査で結腸に発赤とびらんとを認めた結腸粘膜生検の H-E 染色標本 ( No. 4A) と PAS 染色標本 ( No. 4B) を別に示す第一選択として適切なのはどれかエリスロマイシンフルコナゾールプレドニゾロンミノサイクリンメトロニダゾール No. 4 A B 12

13 22 34 歳の女性労作時の息切れと易疲労感とを主訴に来院した 1か月前から階段昇降時に息切れと疲労感とを自覚するようになったその後症状が続くため心配になって受診した意識は清明体温 36.1 脈拍 64/ 分整血圧 110/76 mmhg 呼吸数 16/ 分 SpO 2 97 %(room ir) 左の鎖骨上窩に径 1m のリンパ節を 3 個触知する胸部の聴診で Ⅲ 音を聴取するが呼吸音に異常を認めない眼所見と神経学的所見とに異常を認めない血液所見 : 赤血球 512 万 H 14.6 g/l 白血球 3,900 血小板 28 万血液生化学所見 : 総蛋白 6.5 g/l アルブミン 3.8 g/l AST 27 IU/L ALT 42 IU/L LD 151 IU/L ( 基準 ) CK 37 IU/L ( 基準 ) クレアチニン 0.9 mg/l C 9.8 mg/l P 4.5 mg/l 免疫血清学所見 : CRP 0.1 mg/l 抗核抗体陰性 ACE 41.2 U/L( 基準 ) 可溶性 IL-2 受容体 726 U/mL( 基準 550 以下 ) 胸部エックス線写真で両側の肺門リンパ節の腫脹を認める心電図は洞調律で心拍数 68/ 分不完全右脚ブロックを認める心エコーで左室拡張末期径 64 mm 左室駆出率 34 % 左室壁厚は中隔後壁とも 9 mm で心室中隔基部の菲薄化を認める左の鎖骨上リンパ節の生検組織の H-E 染色標本 ( No. 5A B) を別に示すこの患者で心不全の治療とともに行うべきなのはどれか放射線照射 α 遮断薬投与抗結核薬投与副腎皮質ステロイド投与植込み型除細動器 ICD の植込み No. 5 A B 13

14 23 76 歳の男性全身倦怠感と呼吸困難とを主訴に来院した昨日引っ越しのために一日中荷物の移動を行ったその後全身倦怠感を自覚していたが 21 時ころに就寝した午前 2 時ころ呼吸困難が生じてきたためしばらく座位で安静にしたという今朝も全身倦怠感と呼吸困難が改善せず呼気時の喘鳴も出現してきたため妻とともに受診した 10 年前に健康診断で不整脈を指摘されていたが特に症状がなかったので医療機関を受診していなかった意識は清明身長 167 m 体重 66 kg 体温 36.2 脈拍 84/ 分不整血圧 152/66 mmhg 呼吸数 24/ 分 SpO 2 95 %(room ir) 胸部の聴診ではⅢ 音と心尖部に最強点を有するⅢ/Ⅵの汎全収縮期雑音を聴取する両側の胸部で whzs を聴取する腹部は平坦軟で肝脾を触知しない両側の脛骨前面に圧痕を残す浮腫を認める血液所見 : 赤血球 459 万 H 14.1 g/l Ht 42 % 白血球 4,900 血小板 19 万血液生化学所見 : 総蛋白 7.6 g/l アルブミン3.8 g/l 総ビリルビン 1.1 mg/l 直接ビリルビン 0.3 mg/l AST 52 IU/L ALT 49 IU/L LD 420 IU/L ( 基準 ) ALP 358 IU/L( 基準 ) γ-gtp 60 IU/L( 基準 8 50) アミラーゼ 124 IU/L( 基準 ) 脳性ナトリウム利尿ペプチド BNP 478 pg/ml( 基準 18.4 以下 ) 尿素窒素 16 mg/l クレアチニン 1.1 mg/l N 141 meq/l K 4.0 meq/l Cl 104 meq/l CRP 1.3 mg/l 心電図( No. 6A) と胸部エックス線写真 ( No. 6B) とを別に示す心エコーで左室駆出率 44 % であり高度の僧帽弁逆流と下大静脈の拡大とを認める初期治療において投与するのはどれか 3つ選べ酸素利尿薬硝酸薬 α 遮断薬ノルアドレナリン No. 6 A B 14

15 24 52 歳の男性咽頭痛と嚥下困難とを主訴に来院した咽頭所見 ( No. 7A) 頭部造影 MRI の T1 強調水平断像 ( No. 7B) 及び生検組織の H-E 染色標本 ( No. 7C) を別に示す生検組織の免疫組織化学染色標本でヒトパピローマウイルスの持続感染を示唆する p16 蛋白が強陽性であった口腔粘膜擦過検体の PCR 検査でもヒトパピローマウイルスが検出された適切な対応はどれか経過観察抗菌薬投与扁桃摘出術放射線化学療法抗ウイルス薬投与 No. 7 A B C 15

16 25 65 歳の女性労作時呼吸困難発熱および体重減少を主訴に来院した半年前から空咳があり階段を昇るときに息切れを自覚していた 1 か月前から 38 を超える発熱が持続し抗菌薬を服用したが軽快しなかった体重が 1 か月で 2 kg 減少した最近関節痛や筋肉痛も自覚するようになった朝のこわばりなはい心音と呼吸音に異常を認めない関節腫脹と筋力低下とを認めない尿所見 : 蛋白 2 + 潜血 3 + 血液所見 : 赤血球 317 万 H 9.5 g/l Ht 26 % 白血球 12,500 血小板 55 万血液生化学所見 : クレアチニン 2.4 mg/l CK 70 IU/l( 基準 30~140) 免疫学所見 : CRP 14.5 mg/l リウマトイド因子 RF 陽性診断に最も有用なのはどれか ANCA 抗 Sm 抗体抗 CCP 抗体抗 Jo-1 抗体抗リン脂質抗体 16

17 26 26 歳の女性 2 週前から動悸が続くことを主訴に来院した階段昇降時に息切れが出現する喘息の既往はない体温 37.3 脈拍 120/ 分整血圧 158/60 mmhg 頸部に弾性硬のびまん性の甲状腺腫を認める甲状腺に圧痛はない心音に異常を認めない赤沈 15 mm/ 1 時間血液所見 : 赤血球 420 万 H 13.0 g/l Ht 42 % 白血球 6,000 血液生化学所見 : TSH 0.1 μu/ml ( 基準 ) FT ng/l ( 基準 ) TRA 1.0 IU/L ( 基準 1.0 以下 ) CRP 0.2 mg/l 心電図は洞頻脈胸部エックス線写真で心胸郭比は 42 % 肺野に異常を認めない 99 m - TO 4 甲状腺シンチグラム ( No. 8) を別に示す治療薬として適切なのはどれか抗菌薬 β 遮断薬無機ヨード抗甲状腺薬副腎皮質ステロイド No. 8 17

18 27 64 歳の男性頻尿を主訴に来院した 2 か月前から頻尿と排尿時痛とを自覚していた 3 日前に血尿を認め心配になったため受診した身長 168 m 体重 72 kg 腹部に異常を認めない直腸指診で前立腺は弾性硬で小鶏卵大に腫大している尿所見 : 蛋白 (-) 糖 (-) 潜血 1 + 沈渣に赤血球 10 20/ 1 視野白血球 0 5 / 1 視野 PSA 4.6 ng/ml ( 基準 4.0 以下 ) 超音波検査で腎と膀胱とに異常を認めない膀胱内視鏡検査で隆起性病変は認めないが発赤した膀胱粘膜を複数認める尿細胞診はクラスⅤ 10 日後経尿道的に膀胱の発赤粘膜を生検したところ上皮細胞に異型を認めるが間質への浸潤は認めない治療として適切なのはどれか放射線治療前立腺全摘術膀胱部分切除術抗コリン薬の内服 BCG の膀胱内注入 18

19 28 78 歳の男性動悸を主訴に来院した 3 日前に家の片付けを行っていたところ動悸を初めて自覚した動悸は突然始まり脈がバラバラに乱れている感じで持続していたが日常生活には影響しなかったので経過をみていた本日になっても続くため心配になって受診した特に易疲労感呼吸困難感およびめまいなどは自覚していない 10 年前から高血圧症で加療中家族歴に特記すべきことはない意識は清明身長 168 m 体重 62 kg 体温 36.2 脈拍 76/ 分不整血圧 152/90 mmhg 呼吸数 16/ 分 SpO 2 98 % (room ir) I 音の強さが変化する呼吸音に異常を認めない血液所見 : 赤血球 464 万 H 14.0 g/l Ht 42 % 白血球 6,800 血小板 21 万血液生化学所見 : 総蛋白 7.0 g/l アルブミン 3.6 g/l 総ビリルビン 0.9 mg/l AST 26 IU/L ALT 18 IU/L LD 178 IU/L( 基準 ) ALP 352 IU/L( 基準 ) γ-gtp 42 IU/L( 基準 8 50) 尿素窒素 12 mg/l クレアチニン 0.6 mg/l N 138 meq/l K 4.4 meq/l Cl 97 meq/l TSH 0.8 μu/ml( 基準 ) FT ng/l( 基準 ) 胸部エックス線写真で心胸郭比 48 % 肺野に異常を認めない心電図( No. 9) を別に示すまず行うべき対応はどれか経過観察抗凝固薬投与抗不整脈薬の静脈内投与カテーテルアブレーション電気ショック ( カルディオバージョン ) No. 9 19

20 29 56 歳の男性胸部圧迫感を主訴に来院した 6 か月前に肺内転移を伴う肺腺癌と診断され抗癌化学療法を行ったその後経過観察していたが 2 日前から胸部不快感があり次第に胸部圧迫感を伴うようになったため受診した身長 172 m 体重 63 kg 体温 37.3 脈拍 116/ 分整血圧 88/58 mmhg 呼吸数 24/ 分 SpO 2 94 %(room ir) Ⅰ 音とⅡ 音とが減弱している呼吸音に異常を認めない血液所見 : 赤血球 398 万 H 10.9 g/l Ht 33 % 白血球 4,300 血小板 14 万血液生化学所見 : 総蛋白 6.5 g/l アルブミン 3.2 g/l AST 58 IU/L ALT 63 IU/L 尿素窒素 12 mg/l クレアチニン 0.9 mg/l N 131 meq/l K 4.4 meq/l Cl 97 meq/l CEA 24 ng/ml( 基準 5 以下 ) CRP 2.3 mg/l 胸部エックス線写真 ( No. 10A) と胸部造影 CT( No. 10B) とを別に示す治療として適切なのはどれか抗凝固薬投与心囊ドレナージ気管支拡張薬投与気管支動脈塞栓術副腎皮質ステロイド投与 No. 10 A B 20

21 30 1 か月の乳児頻回の嘔吐と体重減少とを主訴に母親に連れられて来院した在胎 38 週 2,750 g にて出生 1 週前から哺乳のたびに噴水様の嘔吐を認めるようになり体重も減少してきたため受診した皮膚のツルゴールが低下している母親の妊娠中には特に問題はなかったこの疾患について正しいのはどれか女児に多い非胆汁性嘔吐である β 遮断薬が有効である高カリウム血症を示す呼吸性アルカローシスとなる 21

22 31 72 歳の女性咳と労作時息切れとを主訴に来院した 1 年前から乾性咳嗽と労作時呼吸困難とを自覚し時に朝方のこわばりも自覚していた 1 か月前から増悪するため受診した既往歴に特記すべきことはない意識は清明身長 162 m 体重 62 kg 体温 36.8 脈拍 76/ 分整血圧 130/60 mmhg 皮疹を認めない心音に異常を認めない両側の背下部に fin rkls を聴取する両側手指の変形腫脹および圧痛は認めない血液所見 : 赤血球 269 万 H 8.7 g/l Ht 25 % 白血球 9,700 ( 桿状核好中球 5 % 分葉核好中球 74 % 好酸球 2 % 単球 4 % リンパ球 13 %) 血小板 22 万血液生化学所見 : 総蛋白 6.8 g/l アルブミン 2.8 g/l AST 22 IU/l ALT 12 IU/l LD 253 IU/l ( 基準 176~353) 尿素窒素 18 mg/l クレアチニン 1.1 mg/l 尿酸 5.9 mg/l 脳性ナトリウム利尿ペプチド BNP 10 pg/ml ( 基準 18.4 以下 ) KL-6996 U/ml ( 基準 500 未満 ) 免疫血清学所見 : CRP 8.7 mg/l リウマトイド因子 RF 315 IU/ml ( 基準 20 未満 ) 抗 CCP 抗体 65 U/ml ( 基準 4.5 未満 ) 抗核抗体 80 倍 ( 基準 20 以下 ) サーファクタントプロテイン D SP-D 178 ng/ml ( 基準 0~ 109) 動脈血ガス分析(room ir) : ph 7.47 PCO 2 34 Torr PO 2 63 Torr HCO meq/l 呼吸機能検査所見 : %VC 63 % FEV 1 % 79 % %DLo 35.6 % 胸部エックス線写真 ( No. 11A) と肺野条件の胸部単純 CT( No. 11B) とを別に示す治療薬として適切なのはどれか 2 つ選べ利尿薬抗菌薬免疫抑制薬副腎皮質ステロイドロイコトリエン受容体拮抗薬 No. 11 A B 22

23 32 32 歳の女性甲状腺の検査を希望して来院した 5 か月前に第 2 子を出産した妊娠前に受けた検査で抗甲状腺ペルオキシダーゼ TPO 抗体強陽性であったため妊娠期間中にも定期的に甲状腺ホルモン検査を受けていたがこれまでに異常を指摘されたことはなく自覚症状もない体温 36.7 脈拍 84/ 分整血圧 126/86 mmhg 眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めないびまん性のやや硬い甲状腺腫を触れるが圧痛はない胸腹部に異常を認めない尿所見 : 蛋白 (-) 糖(±) ケトン体(-) 血液所見 : 赤血球 420 万 H 12.3 g/l Ht 40 % 白血球 6,700 血小板 21 万血液生化学所見 : アルブミン 4.0 g/l AST 13 IU/L ALT 15 IU/L クレアチニン 0.4 mg/l 血糖 146 mg/l HA1 5.4 %( 基準 ) 総コレステロール 170 mg/l トリグリセリド 90 mg/l N 137 meq/l K 4.3 meq/l Cl 102 meq/l TSH 0.02 μu/ml 未満 ( 基準 ) FT ng/l ( 基準 ) CRP 0.3 mg/l 未満この時点での方針として正しいのはどれか抗甲状腺薬を投与する甲状腺亜全摘術を行う放射性ヨウ素内用療法を行う副腎皮質ステロイドを投与する 2 4 週後に甲状腺機能を再検する 23

24 33 18 歳の女性胸痛と息苦しさとを主訴に搬入された 1 時間前咳をした後に右胸痛と呼吸困難とが出現し次第に増悪したため救急搬送された身長 162 m 体重 48 kg 体温 36.5 心拍数 108/ 分整血圧 84/48 mmhg 呼吸数 18/ 分 SpO 2 95 %( リザーバー付マスク 10 L/ 分酸素投与下 ) 眼瞼結膜は貧血様である心音に異常を認めない呼吸音は右で減弱している血液所見 : 赤血球 290 万 H 9.5 g/l Ht 29 % 白血球 10,690 血小板 19 万ポータブル胸部エックス線写真 ( No. 12) を別に示す補液を開始し胸腔ドレナージを施行したところ血性排液 1,200 ml があり持続的に空気漏がみられたドレナージ 2 時間後胸腔ドレナージ排液は血性で 1 時間 200 ml の排液と空気漏とは持続しており SpO 2 99 %( マスク 8 L/ 分酸素投与下 ) であったこの時点で末梢血液所見は赤血球 245 万 H 7.5 g/l Ht 24 % 白血球 12,600 血小板 18 万であった心拍数 120/ 分整血圧 70/40 mmhg で赤血球輸血を開始したこの時点で行うべき対応はどれか経過観察する昇圧薬を投与する直ちに外科手術を行う副腎皮質ステロイドを投与する胸腔ドレーンを 1 本追加で挿入する No

25 34 68 歳の女性心窩部痛を主訴に来院した昨日から心窩部痛が出現し次第に増悪してきたため受診した意識は清明体温 37.8 脈拍 92/ 分整血圧 186/78 mmhg 呼吸数 16/ 分眼球結膜に黄染を認めない心窩部に圧痛を認める肝脾を触知しない血液所見 : 赤血球 419 万 H 12.7 g/l Ht 38 % 白血球 17,200( 桿状核好中球 7 % 分葉核好中球 76 % 単球 3 % リンパ球 14 %) 血小板 21 万血液生化学所見 : 総蛋白 6.2 g/l アルブミン 3.0 g/l 尿素窒素 11 mg/l クレアチニン 0.5 mg/l 総ビリルビン 1.2 mg/l AST 51 IU/l ALT 120 IU/l ALP 390 IU/l ( 基準 ) γ-gtp 70 IU/l ( 基準 8 50) アミラーゼ 40 IU/l ( 基準 ) CRP 20 mg/l 腹部単純 CT( No. 13) を別に示す抗菌薬の投与と経皮経肝胆囊ドレナージとを行った次に行う治療として適切なのはどれか胆囊摘出術肝右葉切除術総胆管空腸吻合術体外衝撃波結石破砕術ウルソデオキシコール酸の経口投与 No

26 35 25 歳の男性陰囊腫大を主訴に来院した 6 か月前から陰囊内に硬結を自覚していたが痛みがないため医療機関を受診していなかった 1 か月前から陰囊内の硬結が腫大してきたため受診した右精巣は鶏卵大に腫大し圧痛は認めない陰囊部超音波検査で右精巣は内部不均一である胸腹部造影 CT で明らかな異常所見を認めない血液生化学所見 : LD 224 IU/L( 基準 ) hcg 0.3 miu/ml( 基準 0.7 以下 ) α-フェトプロテイン AFP 8ng/mL( 基準 20 以下 ) 右精巣腫瘍と診断し右高位精巣摘除術を施行した摘出した精巣の病理標本 ( No. 14A) と H-E 染色標本 ( No. 14B) とを別に示す今後の治療方針として無治療経過観察を選択した経過観察中に転移再発が生じやすい部位はどれか骨盤リンパ節と脳後腹膜リンパ節と脳後腹膜リンパ節と肺鼠径部リンパ節と肺鼠径部リンパ節と骨 No. 14 A B 26

27 36 64 歳の男性右片麻痺を主訴に来院した 6 か月前から右足を引きずるようになった 2 週前から右手で箸を持ちにくいことに気付き受診した意識レベルは JCSⅠ- 2 脈拍 68/ 分整血圧 164/88 mmhg 右同名半盲と右片麻痺とを認める腱反射は右側優位に両側で亢進し Binski 徴候は両側で陽性である頭部造影 MRI( No. 15A) と病変部の H-E 染色標本 ( No. 15B) とを別に示す診断はどれか膠芽腫髄膜腫脳膿瘍悪性リンパ腫転移性脳腫瘍 No. 15 A B 歳の男子 1 か月前に左眼部に野球のボールが当たり複視が消失しないため来院した上方視をさせた時の写真 ( No. 16) を別に示す眼球運動障害の原因となっている筋はどれか上直筋下直筋内直筋外直筋上眼瞼挙筋 No

28 38 75 歳の女性左手関節部の腫脹と疼痛を主訴に来院した歩行中につまずき左手をついて転倒したとのことである手関節部以外に外傷はなく他に治療中の疾患はない手関節部から手指まで高度の腫脹を認めた来院時のエックス線写真 ( No. 17) にて骨折を認めた伝達麻酔下に徒手整復し手関節屈曲尺屈位で良好な整復位が得られその位置で肘上から手指までのギプス固定を行った消炎鎮痛薬を処方し帰宅させたが 6 時間後に手指の腫脹が進行し指尖が暗紫色となり消炎鎮痛薬が無効な強い疼痛を訴えて受診した対応として最も適切なのはどれか患肢挙上ギプス除去オピオイド投与ウロキナーゼ投与星状神経節ブロック No

29 39 34 歳の女性 4 年間の不妊を主訴に来院した月経周期は 29 日型整 19 歳時に骨盤腹膜炎の診断で抗菌薬投与を受けた既往がある子宮卵管造影で両側の卵管水腫と診断し腹腔鏡下手術を施行した手術時の肝周囲の写真 ( No. 18) を別に示すこの所見の原因として考えられる病原体はどれかアニサキスクラミジアリステリアトリコモナスバクテロイデス No 歳の男性全身倦怠感とめまいとを主訴に来院した 65 歳時から高血圧症と糖尿病で 5 年前から発作性心房細動で内服治療中である 2 か月前から時々目の前が暗くなることがあった 1 週前から全身倦怠感とめまいとが出現したため受診した身長 164 m 体重 58 kg 脈拍 32/ 分整血圧 138/80 mmhg 呼吸数 20/ 分心尖拍動を鎖骨中線から 2 m 外側に触知する Ⅰ 音の強さは一定しない下腿に著明な浮腫を認める 4 か月前と本日の心電図 ( No. 19A B) を別に示す全身倦怠感とめまいの原因として正しいのはどれか洞不全症候群心室期外収縮発作性心房細動完全右脚ブロック完全房室ブロック No. 19 A B 29

30 41 63 歳の女性隣家とのトラブルを主訴に家族に連れられて来院した大学卒業後結婚し主婦として問題なく過ごしていた 60 歳ころから明らかな誘因なく隣家の男性が家の中を覗いていると言うようになり警察に相談することがあったさらに変な薬を家の中に送り込んで殺そうとしていると言うようになり頻回に隣家に抗議し隣家の前で罵倒することもあった昨日は包丁を持って隣家に入り込み警察沙汰になった受診時病識は欠如していた身体的に明らかな問題は認められなかった医療保護入院となり一時拒薬がみられたものの抗精神病薬により約 1 か月で病的体験は軽減し 2 回の外泊でも問題となる行動は示さなかったまた家事を以前と同じようにこなすこともできたことから退院することになった退院時の家族に対する説明として適切なのはどれか精神病症状は再燃する可能性があります服薬は患者自身に任せておけば大丈夫です今後自閉的な傾向が現れてくる可能性が高いと思います妄想については現実ではないと説得し続けてくださいリハビリテーションのためにデイケアに通所しなければなりません 30

31 42 23 歳の女性未経妊子宮頸癌検診で異常を指摘されて来院した内診と経膣超音波検査で子宮は正常大で子宮体部内膜付属器および子宮傍組織に異常を認めないコルポスコピィで子宮頸部に異常所見があり狙い組織診を実施した H-E 染色標本 ( No. 20A B) を別に示すこの患者への対応として適切なのはどれか円錐切除子宮全摘出イミキモド塗布化学放射線療法経過観察 ( 3 か月後の再診 ) No. 20 A B 31

32 43 68 歳の男性自宅近くの診療所にて胸部エックス線写真の異常を指摘され詳しい検査を希望して来院した 2 3 年前から持続する咳と労作時の息切れを自覚している感冒をきっかけに自宅近くの診療所で胸部エックス線写真を撮影したところ異常を指摘された喫煙は 20 本 / 日を 30 年間 8 年前に禁煙した意識は清明身長 157 m 体重 61 kg 体温 36.5 脈拍 84/ 分整血圧 124/72 mmhg 呼吸数 16/ 分 SpO2 97 %(room ir) 両側の背下部に fin rkls を聴取する血液所見 : 赤血球 460 万 H 14.4 g/l Ht 45 % 白血球 7,600 血小板 18 万 CRP 0.1 mg/l 動脈血ガス分析 (room ir) : ph 7.35 PCO 2 47 Torr PO 2 86 Torr HCO meq/l 呼吸機能検査所見 : %VC 69 % FEV 1 % 72 % 胸部エックス線写真( No. 21 A) と肺野条件の胸部単純 CT( No. 21B) とを別に示す血液検査所見として考えられるのはどれか KL-6 高値好酸球増多 β-d-グルカン高値抗 GM-CSF 抗体陽性アンジオテンシン変換酵素 ACE 高値 No. 21 A B 32

33 44 8 歳の男児学校へ行きたがらないことを主訴に母親に連れられて来院した成績は中程度であるものの文字を書くことが苦手で特に漢字を見本通りに書き写すことができないこのために教師や親から叱責されることが多くなり学校に行きたがらなくなった友達関係に問題なく運動も普通にできる手先はやや不器用であるものの神経学的診察で他に異常を認めないこの疾患について誤っているのはどれか男児に多い知能は正常範囲であることが多い注意欠陥多動性障害の合併が多い成人まで基本症状は持続することが多い作業に真剣に取り組ませると書字は改善することが多い歳の女性 2 日前に市販のキットで尿妊娠反応が陽性であったため来院した最終月経は 7 週前月経周期は日である 3 年前に糖尿病と診断され半年前からは自宅近くの診療所でインスリン治療を受けている内診で子宮は鵞卵大で付属器は触れない尿所見 : 蛋白 (-) 糖(-) ケトン体(-) 血液生化学所見 : 血糖 90 mg/l HA1 5.8 %( 基準 ) 経腟超音波検査で子宮内に長径 25 mm の胎囊と心拍動を有する胎芽とを認める妊娠していることを患者に伝えると糖尿病による胎児奇形が心配だという患者への説明として適切なのはどれか人工妊娠中絶を勧めます胎児奇形は羊水検査で診断できます治療をインスリンから経口糖尿病薬に変更しましょう胎児奇形のリスクが一般の方より高い状況ではありません今から葉酸を十分に摂取すれば胎児奇形の頻度が減少します 33

34 46 出生直後の新生児在胎 37 週 2,720 g で出生した Apgr スコアは 8 点 ( 1 分 ) 10 点 ( 5 分 ) 出生前の胎児超音波検査で水頭症を指摘された腰仙部の写真( No. 22) を別に示すこの病変の手術時期として適切なのはどれか生後 0 2 日生後 1 2 週生後 3 6 か月 1 2 歳 5 6 歳 No

35 47 55 歳の女性数日前から右耳痛があり今朝から右顔面神経麻痺とめまいが出現したため来院した身長 160 m 体重 52 kg 体温 36.8 両側の鼓膜に異常を認めない血液所見 : 赤血球 420 万白血球 6,000 CRP 0.3 mg/l オージオグラムでは右耳に中等度の感音難聴を認める初診時の右耳介の写真 ( No. 23) を別に示すその他に神経症状を認めない患者への説明として正しいのはどれか細菌が入りました中耳炎が原因ですウイルスが原因です脳の血管が閉塞しています悪性腫瘍の可能性があります No

36 48 16 歳の男子鼻出血を主訴に来院した 2 か月前から大量の鼻出血を繰り返しており右の鼻閉もある頰部痛や鼻漏はなく視覚異常や体重減少もない血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない右鼻腔内視鏡写真 ( No. 24A) 副鼻腔造影 CT( No. 24B C) 及び手術時に摘出した組織の H-E 染色標本 ( No. 24D) を別に示す考えられる疾患はどれか上顎癌乳頭腫神経鞘腫血管線維腫悪性リンパ腫 No. 24 A B C D 36

37 49 72 歳の女性左股関節痛と歩行困難とを主訴に来院した 3 年前から左股関節痛を自覚し最近痛みが強くなり跛行を伴うようになってきたため受診した股関節部に外傷歴はない喫煙歴はない飲酒は機会飲酒身長 152 m 体重 65 kg 体温 36.2 脈拍 72/ 分整下肢長は右 75 m 左 73 m である股関節エックス線写真正面像 ( No. 25) を別に示す最も考えられる疾患はどれか関節リウマチ化膿性股関節炎神経病性関節症大腿骨頭壊死症変形性股関節症 No 生後 1 か月の乳児嘔吐を主訴に来院した生後 3 週ごろから哺乳後にミルクを嘔吐するようになりその頻度と量が増しているそれまでの体重増加は順調であったが最近の 1 週間は体重増加が止まっている患児の上腹部の写真 ( No. 26) を別に示す確定診断のために行うのはどれか腹腔穿刺注腸造影腹部単純 CT 腹部超音波検査上部消化管内視鏡検査 No

38 51 22 歳の女性皮疹と発熱とを主訴に来院した 3 日前から感冒様症状に対して市販の総合感冒薬を内服している総合感冒薬には非ステロイド性抗炎症薬が含まれることは判明しているが詳細は不明である昨日から発熱と皮疹とが出現した意識は清明身長 152 m 体重 48 kg 体温 39.2 脈拍 84/ 分整血圧 104/66 mmhg 呼吸数 28/ 分顔面四肢および体幹の広範囲の皮膚に紅斑水疱およびびらんがみられる水疱とびらんの範囲は体表面積の 50 % 以上である眼瞼結膜は発赤眼球結膜は充血している口腔粘膜にもびらんがみられる尿所見 : 蛋白 (±) 糖 (-) 血液所見 : 赤血球 360 万 H 11.4 g/l Ht 38 % 白血球 9,800 血小板 42 万血液生化学所見 : 総蛋白 5.8 g/l アルブミン 2.8 g/l AST 64 IU/l ALT 78 IU/l LD 440 IU/l ( 基準 176~353) ALP 250 IU/l ( 基準 115~359) γ-gtp 43 IU/l ( 基準 8 ~50) 尿素窒素 28 mg/l クレアチニン 0.8 mg/l CRP 3.8 mg/l 両手背と腹部の写真( No. 27) を別に示すまず投与する治療薬として適切なのはどれか免疫抑制薬抗 TNF-α 抗体製剤副腎皮質ステロイドプロスタグランディン非ステロイド性抗炎症薬 NSAIDs No

39 52 58 歳の男性 3 か月前から続く背部痛と左上腹部痛とを主訴に来院した 20 歳過ぎからアルコールを多飲している意識は清明身長 165 m 体重 52 kg 脈拍 76/ 分整血圧 112/78 mmhg 腹部は平坦軟で肝脾を触知しない背部の皮膚に異常を認めない血液所見 : 赤血球 385 万 H 12.5 g/l Ht 36 % 白血球 5,800 血小板 23 万血液生化学所見 : 空腹時血糖 112 mg/l 総蛋白 6.3 g/l アルブミン 3.4 g/l 総ビリルビン 0.7 mg/l AST 23 IU/l ALT 18 IU/l ALP 295 IU/l ( 基準 ) γ-gtp 120 IU/l ( 基準 8 50) アミラーゼ 232 IU/l ( 基準 ) CA U/ml ( 基準 37 以下 ) この患者でみられるのはどれか 2 つ選べ耐糖能異常膵液量の増加糞便中脂肪量の低下膵液中重炭酸濃度の上昇 BT-PABA 試験で尿中 PABA 排泄量の低下 39

40 53 67 歳の女性発熱と咳とを主訴に来院した 1 週前から発熱と咳が出現し徐々に悪化してきたため受診した末梢性 T 細胞性リンパ腫にて 3 回目の化学療法を 3 週前に終了しているリンパ腫による両側の頸部と鼠径部とに小指頭大のリンパ節を数個ずつ認める心音と呼吸音とに異常を認めない SpO 2 96 %(room ir) 血液所見 : 赤血球 401 万 H 10.7 g/l Ht 39 % 網赤血球 1 % 白血球 7,100 ( 桿状核好中球 26 % 分葉核好中球 56 % 好酸球 1 % 単球 2 % リンパ球 15 %) 血小板 15 万血液生化学所見 :AST 46 IU/L ALT 41 IU/L LD 498 IU/L( 基準 ) KL-6 1,402 U/mL( 基準 500 未満 ) 免疫血清学所見 : CRP 2.7 mg/l β-d-グルカン 340 pg/ml( 基準 10 以下 ) アスペルギルス抗原陰性カンジダ抗原陰性喀痰の細菌培養陰性喀痰ニューモシスチス陽性胸部エックス線写真 ( No. 28A) と胸部単純 CT( No. 28B) とを別に示す治療薬として適切なのはどれか ST 合剤ペニシリンレボフロキサシンエリスロマイシンアムホテリシン B No. 28 A B 40

41 54 60 歳の男性全身倦怠感を主訴に来院した 5 日前に同窓会で大量に飲酒飲食をした同日の深夜に心窩部と前胸部とに強い痛みと冷汗とが出現し嘔吐した痛みは頸部から左肩へ放散し 1 時間以上持続していたが飲み過ぎと思ってそのまま入眠した翌日には胸痛がなかったが徐々に全身倦怠感と食欲不振とが出現してきたため家族に付き添われて受診した既往歴に特記すべきことはなく人間ドックで異常を指摘されたこともない意識は清明身長 166 m 体重 68 kg 体温 36.8 脈拍 76/ 分整血圧 120/76 mmhg 呼吸数 14/ 分 SpO 2 98 %(room ir) Ⅲ 音とⅣ 音とを聴取する呼吸音に異常を認めない腹部は平坦軟で肝脾を触知しない胸部エックス線写真で心胸郭比 54 % 肺野に異常を認めない心電図( No. 29) を別に示す現時点で確定診断のために有用な血液検査項目はどれか CK AST 白血球数総ビリルビン心筋トロポニンT No

42 55 32 歳の女性病院の薬剤師夕方に職場で急に倒れて外来の処置室に搬入された 2 年前から Bsow 病で内服治療中であり 1 週前の FT 4 値は基準範囲内体重もBsow 病の発症前より増えていた本日も昼過ぎまでは元気に働いていた身長 158 m 体重 62 kg 体温 36.2 脈拍 104/ 分整血圧 138/64 mmhg 呼吸数 14/ 分呼びかけに反応しない甲状腺腫を触知しない全身に発汗が著明である胸腹部に異常を認めない血糖簡易測定で測定感度以下だったためインスリン測定用の血液を採取してからブドウ糖を静注したところ覚醒した鑑別診断を進める上で採取した検体で追加して測定すべき項目はどれか 2 つ選べ FT 3 ACTH C ペプチド抗インスリン抗体抗 TSH 受容体抗体歳の男性全身倦怠感発熱および左季肋部違和感を主訴に来院した 4 年前に慢性骨髄性白血病の慢性期の診断で 1 年間イマチニブ治療を受けていたその後 3 年間受診せずそのままにしていた末梢血血液検査で白血球 30,400 骨髄芽球が 56 % であった末梢血白血球 r/l FISH 法検査の写真 ( No. 30) を別に示す 4 年前と比較し現在の患者の所見として考えられるのはどれか脾腫の縮小血小板数増加骨髄細胞数減少染色体付加異常の出現好中球アルカリフォスファターゼ低値 No

43 57 35 歳の男性 2 週前からの悪寒発熱および下痢を主訴に来院した 6 か月前と 2 か月前に自宅近くの診療所で発熱を伴う気管支炎に対し抗菌薬投与を受け 1 週程度で軽快していた体重が 6 か月で 10 kg 減少している意識は清明身長 168 m 体重 50 kg 皮膚口唇および口腔粘膜は乾燥し舌と口腔粘膜とに白苔を広汎に認める腹部は平坦で全体に軽度の圧痛を認めるが筋性防御は認めない血液所見 : 赤血球 560 万 H 16.0 g/l Ht 48 % 白血球 12,200 ( 好中球 77 % 好酸球 5 % 好塩基球 1 % 単球 12 % リンパ球 5 %) 血小板 34 万 CRP 12 mg/l 初期の対応として適切なのはどれか 3 つ選べ輸液抗菌薬投与抗真菌薬投与抗 HIV 薬投与無菌室への入室 43

44 58 64 歳の女性頻尿と尿意切迫感とを主訴に来院した 1 週前から自宅近くの診療所で抗菌薬を投与されていたが改善しないため受診した尿所見 : 蛋白 (±) 糖 (-) 沈渣に赤血球 1 4 / 1 視野白血球 1 4 / 1 視野細菌 (-) 尿細胞診クラスⅡ( 陰性 ) 腹部超音波検査で残尿を認めない次に行うべき対応として適切なのはどれか飲水制限抗菌薬の変更抗不安薬の経口投与 α 1 遮断薬の経口投与抗コリン薬の経口投与歳の女子初経がないことを心配して来院した身長の伸びは 2 年前に止まっている身長 164 m 体重 52 kg 乳腺は Tnnr 4 度恥毛は Tnnr 3 度腋毛はみられない外陰は女性型だが腟口を認めない鼠径部に腫瘤を触知しない最初に行う検査はどれか頭部 CT 血中 FSH 腹部超音波検査末梢血染色体分析血中エストラジオール 44

45 60 29 歳の男性排尿時痛を主訴に来院した 14 日前に性行為感染の機会があった 2 日前から排尿時痛と漿液性の尿道分泌物とを自覚するようになったため受診した外尿道口周囲に発赤を認めない触診で陰囊部に異常を認めない直腸指診で前立腺に異常を認めない尿所見 : 蛋白 1 + 糖(-) 潜血(-) 沈渣に赤血球 1 5 / 1 視野白血球 10 20/ l 視野尿道分泌物の Grm 染色で細菌を認めないこの疾患の原因として考えられるのはどれか Chlmyi trhomtis Hrps simplx virus Humn ppillomvirus Nissri gonorrho Trponm pllium 45

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32 白血球増加の初期対応白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高いすぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図