仙台市立病院医誌索引用語骨盤内腫瘍膵腫瘍 GIST 術前に卵巣腫瘍と疑われ開腹手術にて上腹部腫瘤と診断された2症例潔毅光高浅酒賢屋倉井ラ庄石造淳ヲ佐廣赤大江ハ田大山子沼原海功洋松智雄植信長瘍マーカーはC

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ありあさわまつ
5 years ago
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仙台市立病院医誌索引用語骨盤内腫瘍 27 69 74 2007 膵腫瘍 GIST 術前に卵巣腫瘍と疑われ開腹手術にて上腹部腫瘤と診断された2症例潔毅光高浅酒賢屋倉井ラ庄石造淳ヲ佐廣赤大江ハ田大山子沼原海功洋松智雄植信長瘍マーカーはCA19 9が85 はじめに CA125も58 腹部腫瘍には腹腔内臓器に由来する様々な腫瘍 U

1 仙台市立病院医誌索引用語骨盤内腫瘍膵腫瘍 GIST 術前に卵巣腫瘍と疑われ開腹手術にて上腹部腫瘤と診断された2症例潔毅光高浅酒賢屋倉井ラ庄石造淳ヲ佐廣赤大江ハ田大山子沼原海功洋松智雄植信長瘍マーカーはCA19 9が85 はじめに CA125も58 腹部腫瘍には腹腔内臓器に由来する様々な腫瘍 U mlと上昇を示し U mlと上昇していた画像所見 MRI 骨盤腔から下腹部に長径15 があるその中で骨盤内腫瘍として考えられるも cm大の境界明瞭な腫瘤を認めた T1強調像で低のとしては卵巣腫瘍子宮癌などの婦人科疾患信号 T2強彫像で高信号を呈し嚢胞性の腫瘤だ直腸S状結腸癌後腹膜腫瘍などが挙げられるが後壁で内腔に膨隆する辺縁不正な軟部組織がしかし少数ながら上腹部に巨大な腫瘍が出現し見られたこの形態より卵巣の悪性腫瘍漿液これが骨盤内に下がり骨盤内腫瘍として診断手性嚢胞腺癌などが疑われた図1 術される例も存在する今回我々は術前に卵巣臨床経過臨床経過腫瘍マーカー画像診断より卵巣腫瘍の診断で婦人科にて手術となったであった2症例を経験したので若干の考察を加しかし開腹の結果卵巣子宮は年齢相応に萎縮えて報告するしているのみで正常であり婦人科関連腫瘍では藷締腫瘍と診断され開腹手術となるも上腹部腫瘍ないと診断されたため術中に外科紹介転科と症例主訴腹部膨隆既往歴家族歴特記すべき事なし轟 cmの骨盤内腫瘤認めたこ鳳入院時身体所見身長145cm 体重41 kg 腹部は膨満し最下部恥骨上に巨大腫瘤触れる入院時検査所見採血上 WBC CRP 〆のため当院婦人科に紹介受診となった騨 4月初旬より全身倦怠感食指不振持続し近医再診しCTにて直径11 竃艦鰯受診し下腹部腫瘤を指摘されるも放置していたセ難璽現病歴 2003年3月腹部膨隆を主訴とし近医パ μ1 lj 茅 mg dlと炎症値上昇していたまたBUN mg dl Cre 2 4 mg dlと腎機i能傷害を認めた mt その他は異常なくアミラーゼも正常であった腫図1 仙台市立病院外科同噸届麹症例1 69歳女性病理科 w 翻賓欝蘇搭鰺症例1のMRI T2強調像骨盤腔から下腹部に長径15cm大の境界明瞭な腫瘤を認める

70 し終了した図2 なった手術所見腫瘍は膵体部に存在し胃幽門から病理所見嚢胞の大部分は漿液性嚢胞腺腫で横行結腸間膜に固着していた横行結腸を剥離し嚢胞と連続するように膵管内に高中分化型腺癌たところ壁沿いに小結節があり迅速病理診断を認めた膵体部の腫瘍は浸潤性膵管癌であったで腺癌であった肉眼的に門脈や総胆管に浸潤は図3 4 術後経過

2 70 し終了した図2 なった手術所見腫瘍は膵体部に存在し胃幽門から病理所見嚢胞の大部分は漿液性嚢胞腺腫で横行結腸間膜に固着していた横行結腸を剥離し嚢胞と連続するように膵管内に高中分化型腺癌たところ壁沿いに小結節があり迅速病理診断を認めた膵体部の腫瘍は浸潤性膵管癌であったで腺癌であった肉眼的に門脈や総胆管に浸潤は図3 4 術後経過術後は経過良好で経口も開始できなく以上より膵体部腫瘍腹膜播種と診断した今後のQOLを考え膵頭部を残すように膵体部たしかし膵癌腹膜播種にて入院中に腫瘍マーの腫瘍を切除し固着している胃幽門部を幽門側カーのCA19 9は4 000 胃切除した後 Billroth II法で十二指腸と胃を端側吻合したまた腫瘍は横行結腸にも浸潤してい U m1まで上昇した家族と本人の希望で化学療法は施行しなかった一旦退院となるも5ヵ月後膵癌末期状態で死亡した症例2 82歳女性主訴1尿閉腹部膨隆たため横行結腸を腫瘍とともに一部部分切除し端端吻合したさらに残った膵尾部を胃に吻合図2 症例1の手術所見膵腫瘍切除幽門側胃切除横行結腸部分切除胆嚢摘出膵胃吻合 Billroth 端側吻合の模式図壕矯r ぐξr 欝鑑叢竃騨ぷづ II メ ll輪三溝幾ぷさ巳 w l 図3 症例1の摘出臓器肉眼像嚢胞の大部分は漿液性嚢胞腺腫であった N 図4 症例1の病理組織像液性嚢胞腺腫に連続する膵体部の腫瘍は浸潤性膵管癌であった

71 既往歴家族歴特記すべき事なしナッツ型 10cmの腫瘤が2個連続している形の現病歴平成17年2月尿閉腹部膨隆を主境界明瞭な腫瘤を認めた腫瘤は左右の両側に分訴とし近医受診し CTにて骨盤内巨大腫瘤当院割して見え充実性腫瘤と嚢胞性腫瘤が混在して産婦人科に紹介受診となったいたこのため両側性卵巣腫瘍が疑われた図5 入院時身体所見身長 155cm 体重 40

3 71 既往歴家族歴特記すべき事なしナッツ型 10cmの腫瘤が2個連続している形の現病歴平成17年2月尿閉腹部膨隆を主境界明瞭な腫瘤を認めた腫瘤は左右の両側に分訴とし近医受診し CTにて骨盤内巨大腫瘤当院割して見え充実性腫瘤と嚢胞性腫瘤が混在して産婦人科に紹介受診となったいたこのため両側性卵巣腫瘍が疑われた図5 入院時身体所見身長 155cm 体重 40 上部消化管内視鏡胃体下部小沓側後壁に約3 cmのsmtあり一部びらんを形成していた図 kg 腹部は膨隆しており巨大腫瘤を触知したまた 6 両側下肢は著明に浮腫していた臨床経過臨床経過腫瘍マーカー画像診断入院時検査所見血算生化学は正常腫瘍マーカーはCA125が413 より卵巣腫瘍の診断で婦人科にて手術施行開 U mlと上昇していたその他の腫瘍マーカー CEA AFP 腹手術では両側卵巣と子宮は年齢相応に萎縮し CA19 9 は正常ているのみで正常であった腫瘤は胃小蛮後壁であった画像所見 MRI 骨盤腔から下腹部により発生しており婦人科関連腫瘍ではないと診 T1強断されたため外科に術中紹介転科となった調像で低信号 T2強調像で高信号を呈するピー ag 憲講墾唖幽 1響ぎξ覧灘念臨擁曝 aバや瀦 ill惑峯ぜ l i t ミ v らぽ蜜煕w 膠鍵ぶ葡図5 症例2のMRI T2強調像骨盤腔から下腹部に 10 明瞭な腫瘤を認める 5a 矢状断 5b 鷲 cm程度の2個つながったピーナッツ型の境界一水平断薦一ピぷ紗s 叉轡ぐ蕩ぶ a evm 難 i惑 s轡嚢じ叉叢灘牽塔図6 症例2の上部消化管内視鏡胃体下部小蛮側後壁に約3cmのSMTを認める図7 症例2の摘出臓器肉眼像胃壁外に発育する腫瘤を認める

72 ny ズが〆鱗癒ご鑛ジ慨灘 e 蒸鳶 i cihb e べ za 〆ぷぞξ二途 tu 1二へ tt ヒべや珀 t tv t げべヅぷ〆図9 図8の強拡大像図8 症例2の病理組織像胃粘膜下組織から深部に紡錐形細胞の増殖からなる腫瘍を認める e ン楡ぺ ve な次い t らで n ぷ三紡錐形細胞の束状増殖を認める核異型は見られない手術所見

4 72 ny ズが〆鱗癒ご鑛ジ慨灘 e 蒸鳶 i cihb e べ za 〆ぷぞξ二途 tu 1二へ tt ヒべや珀 t tv t げべヅぷ〆図9 図8の強拡大像図8 症例2の病理組織像胃粘膜下組織から深部に紡錐形細胞の増殖からなる腫瘍を認める e ン楡ぺ ve な次い t らで n ぷ三紡錐形細胞の束状増殖を認める核異型は見られない手術所見淡血性腹水が1 000mlと多量であった腫瘤は胃小沓後壁から発生し胃外に増大していた右側は嚢胞状で左側は充実性であり硬く分葉状になっていた肉眼的に明らかな腹膜播種遠隔転移リンパ節転移はなかった迅速病理診断を提出し Gastrointenstinal stromal tumorと診断された以上より遠位側胃切除施行し Billroth li法で十二指腸と端端吻合し手術を終了した病理所見腫瘍は多結節性で20cm大であっ図10 CD34免疫染色像た紡錘形細胞の束状増殖から成っており免疫染色にて CD34強陽性腫瘍細胞はCD34陽性である c kit陰性一部弱陽性筋系マーカー陰性神経マーカー陰性であり胃 GISTの診断であったまた腹水細胞診では悪性細胞陽性であった図7 8 術後の経過術後は良好で現在も腫瘍マーカーの上昇は見られていない本症例ではc kit は大部分陰性で狭義のGISTには当てはまらず GIMTとかんがえられ抗癌剤イマニチブグリベックは有効でないと思われたため腹水にてpositive for cancer cellsであったが経過観察としている術後2年近く経過するが現在も再発なく外来フォロー中である図11 SMA免疫染色像腫瘍細胞はSMA陰性である考察今回のように上腹部臓器である胃や膵の腫瘍

5 73 が術前に骨盤内腫瘍と診断され手術される症例画像診断にて卵巣腫瘍と診断される可能性はありがあり我々も2症例を経験した得る骨盤内腫瘍と診断された上腹部腫瘍として報告また胃GISTは胃の主に筋層から起こる紡錘されていた症例の多くは胃GIST Gastrointen 形細胞を主体とする粘膜下腫瘍であり平滑筋へ stinal の分化を示すもの神経系への分化を示すもの双 stromal tumor でその他には大網腸間膜腸GIST 膵腫瘍などが報告されていた1 本症例のように通常は上腹部腫瘤として発見方への分化を示すものどちらへの分化も示さないもの狭義のGIST に分けられこのうち狭義されるべき疾患がなぜ卵巣腫瘍として婦人科でのGISTが65 80 と大半を占める6 充実性腫開腹手術となったのか瘍であることが多いが嚢胞形成する例も存在し理由として 2症例ともに症例が報告されている78 症例報告では嚢胞を伴 ①女性であり骨盤腔が広くまた痩せ型の高齢者であり内臓脂肪や骨盤壁内の脂肪に乏しくうGISTは全て巨大腫瘍 cm前後であり巨大化するにつれ内部に壊死や出血を起こ巨大化した上腹部腫瘤がその重みで骨盤腔内に落し嚢胞を形成するのではないかと思われたこのように胃GISTでも巨大に壁外に発育した場合ち込みやすかったこと ②女性であるがゆえに骨盤内腫瘤として卵巣腫瘍が最も考えやすかったことまた高齢女性であったため卵巣が萎縮し正常卵巣が画像上は画像診断にて卵巣腫瘍と診断される可能性はあり得ると思われる症例2では術前に両側卵巣腫瘍つまり転移性卵巣腫瘍 Krukenberg転移が最も疑われたた特定できなかったこと ③膵尾部腫瘍や胃GISTは採血上所見に乏め上部消化管内視鏡を施行したこの際に胃粘しく CA125やCAI9 9などの腫瘍マーカーの上昇はみられたがこれは卵巣腫瘍としても相違な膜生検にてGIST疑われたがい所見であったこと巨大腫瘍の一部であることは術前診断では分から ④本症例の腫瘍は GIST 膵腫瘍ともに壁 MRI上の骨盤内腫瘍との連続は明確でなくこの3cmのGISTがなかった外発育型で嚢胞性と充実性部分が混在するタイプ結の腫瘍であったこれに加えて卵巣腫瘍は嚢胞性腫瘍充実性腫瘍両方の混在型と多種多様な語今回我々は術前に卵巣腫瘍と診断された膵腫形態をとる特徴があり今回のGISTや膵腫瘍と瘍そして同様に診断された胃GISTを経験し画像上類似した形態をとっていたことたどちらの症例も術前の画像診断や諸検査ではなどが考えられる卵巣腫瘍と区別することが非常に困難であり高症例報告の多くが女性特に中高齢であり当院の症例報告に合致している齢女性の骨盤内腫瘍を診断するにあたり注意を促す症例であった膵癌は組織学的分類において上皮性腫瘍と非文上皮性腫瘍に大別されさらに外分泌腫瘍と内分泌腫瘍および分化方向不明な腫瘍に分けられるこのうち外分泌腫瘍は90 以上を占めさらに漿液性嚢胞腫瘍粘液性嚢胞腫瘍膵管内腫瘍浸潤性膵管癌膵房細胞腫瘍に分類される今回は漿液性嚢胞腺腫とこれに連続するような浸潤性膵管癌であった膵嚢胞と膵癌が合併する頻度は不明であるが両疾患はともに膵疾患においてまれな疾患ではなく巨大に壁外に発育した場合は 1 寺岡義布史献他術前診断が困難であった胃原発骨盤内GISTの1例日本臨床外科学会雑誌 Erkanli tumors report 27 S that of two et al Gastrointestinal presented as cases Eur pelvic J stromal masses Gynaecol Oncol Herawi M et al Gastrointestinal stromal tumors GISTs presenting as a pelvic mass

4 月 20 日 2 胃癌の内視鏡診断と治療 GIO: 胃癌の内視鏡診断と内視鏡治療について理解する SBO: 1. 胃癌の肉眼的分類を列記できる 2. 胃癌の内視鏡的診断を説明できる 3. 内視鏡治療の適応基準とその根拠を理解する 4. 内視鏡治療の方法合併症を理解する 4 月 27 日 1 胃

4 月 20 日 2 胃癌の内視鏡診断と治療 GIO: 胃癌の内視鏡診断と内視鏡治療について理解する SBO: 1. 胃癌の肉眼的分類を列記できる 2. 胃癌の内視鏡的診断を説明できる 3. 内視鏡治療の適応基準とその根拠を理解する 4. 内視鏡治療の方法合併症を理解する 4 月 27 日 1 胃日付時限 4 月 6 日 1 食道腫瘍の病理 GIO: 食道腫瘍の病理学的所見を理解する SBO: 1. 食道の構造を説明できる内容 2. 食道の良性上皮性腫瘍の分類と病理所見を説明できる 3. 食道の悪性上皮性腫瘍の分類と病理所見 ( 肉眼所見組織所見 ) を説明できる 4. バレット食道バレット腺癌について説明できる 5. 食道の非上皮性腫瘍を良性病変と悪性病変と分けて説明できる 4