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あおいひろもり
5 years ago
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1 症例報告下腿浮腫を契機に診断された幽門輪温存胃亜全摘術空腸間置再建術後のビタミン B1 欠乏症の 1 例森俊一 1) 高橋広喜 1) 高野由美 1) 小高尚子 1) 横山寿行 2) 田所慶一 1) 1) 国立病院機構仙台医療センタ- 総合診療科 2) 同血液内科抄録症例は 61 歳男性 2008 年に早期胃癌に対して幽門輪温存胃亜全摘術ならびに空腸間置術を施行された 2013 年 9 月中旬より倦怠感易疲労感両側下腿の浮腫が出現したため当科を受診した精査でビタミン B12 欠乏による大球性貧血を認めたためビタミン B12 製剤を投与した 4 週間後貧血は改善を認めたが下腿浮腫は悪化したためループ利尿薬の投与を開始したしかし症状はさらに悪化し歩行や正座が困難となった 10 月下旬の再診時には初診時より 8kg の体重増加を認めた膝蓋腱反射の減弱などは認めなかったがビタミン B1 低値を呈していたためビタミン B1 製剤を静注投与した翌日には下腿の浮腫は速やかに改善を認め 2 週間後にはほぼ消失し体重は症状出現以前に回復した胃切除術後特に空腸嚢間置術後は間置空腸内でビタミン B1 の分解や吸収不全が起こりやすくビタミン B1 欠乏症を合併することがある今回下腿浮腫を契機に診断された胃亜全摘術空腸間置再建術後ビタミン B1 欠乏症の 1 例を経験したので文献的考察を加え報告する Key words: 胃切除術空腸間置再建術下腿浮腫ビタミン B1 欠乏 (2015 年 2 月 13 日受領 2015 年 3 月 12 日採用 ) 1 はじめに胃切除のビタミン欠乏症としてはビタミン B12 欠乏による大球性貧血は広く知られているがビタミン B1 欠乏による脚気や Wernicke 脳症の発症についての報告も散見されるようになったまた胃切除術における再建術式がビタミン B1 欠乏に影響している可能性についての報告もある 1) 今回我々は幽門輪温存胃亜全摘術空腸間置再建術後ビタミン B12 欠乏による大球性貧血ならびにビタミン B1 欠乏による下腿浮腫を呈した 1 例を経験した 57 ので報告する 2 症例症例 :61 歳男性主訴 : 倦怠感易疲労感両側下腿浮腫家族歴 : 特記すべきものなし既往歴 :56 歳早期胃癌 (0 Ⅱc+Ⅲs, tub2, sm) 幽門輪温存胃亜全摘術空腸間置術を施行緑内障 ( 時期不明 ) 生活歴 : 喫煙歴なし飲酒日本酒 1 合 / 日

3 g/dl MCV 119 fl と大球性貧血を認めビタミン B12 は 147 ng/ml と低値を呈していた CEA, CA19-9 などの腫瘍マーカーおよび甲状腺ホルモンは正常範囲内であった ( 表 1 ) 時より 8 kg 増加したこの時点でビタミン B1 が 17 ng/ml と低値であることが判明したため同日ビタミン B1 製剤 ( チアミンジスルフィド混合剤 50 mg)

2 胃切除後のビタミン B1 欠乏症現病歴 :2013 年 9 月中旬より倦怠感易疲労感両側下腿の浮腫舌の違和感が出現したため 9 月下旬に当科を受診した初診時現症 : 身長 165cm 体重 54 kg(2 週間で約 4 kg 増加 ) 血圧 113/76 mmhg 脈拍 83 回 / 分体温 36.5 眼瞼結膜は軽度貧血あり眼球結膜は黄染なし舌乳頭に萎縮あり頸部リンパ節腫大なし心音呼吸音に異常なし腹部は平坦軟で上腹部に手術痕あり両側下腿に圧痕性浮腫あり膝蓋腱反射の減弱は明らかではなかった血液検査所見 :Hb 10.3 g/dl MCV 119 fl と大球性貧血を認めビタミン B12 は 147 ng/ml と低値を呈していた CEA, CA19-9 などの腫瘍マーカーおよび甲状腺ホルモンは正常範囲内であった ( 表 1 ) 時より 8 kg 増加したこの時点でビタミン B1 が 17 ng/ml と低値であることが判明したため同日ビタミン B1 製剤 ( チアミンジスルフィド混合剤 50 mg) を静注投与しその後複合ビタミン B 製剤 ( チアミン塩化物塩酸塩 75 mg を含む ) 内服を開始した投与翌日より約 1.6 kg の体重減少を認め下腿浮腫は速やかに改善傾向を示したビタミン B1 製剤投与約 2 週間後には下腿浮腫はほぼ消失し体重も症状出現前の値に回復した図 1 術後空腹時 CT 検査間置空腸嚢内に食物の貯留と拡張を認める表 1 入院時血液検査所見画像所見 : 胸部 X 線 : 肺野に異常なし心胸郭比 57.9% 腹部 CT: 空腹時 CT 検査において間置空腸内に食物の貯留を認めた ( 図 1) 臨床経過 : 初診時ビタミン B12 欠乏による大球性貧血を認めたためビタミン B12 製剤を筋注投与した 3 週間後には倦怠感易疲労感は消失し Hb は 11.4 g/dl に改善したしかし両側下腿浮腫は改善がないため利尿薬 ( フロセミド 20 mg/ 日 ) の内服投与を開始した 1 週間後両側下腿浮腫はさらに悪化し歩行や正座が困難になり体重は初診 3 考察ビタミン B1 欠乏による症状 ( 脚気 ) は古典的には多発性神経炎が主体の dry beriberi と高拍出性心不全浮腫が主体の wet beriberi に分類される長期に欠乏が続くと Wernicke 脳症さらに作話記憶障害を伴った Wernicke-Korsakoff 症候群を合併することがある 2) 欠乏の原因は 1 摂取不足 2 吸収障害 3 運動発熱妊娠などによる代謝亢進や高カロリー輸液アルコール摂取によるビタミン B1 の消費増大 4 内分泌疾患悪性腫瘍などである 3, 4) しかし上記のような原因がないにも関わらず胃切除後にビタミン B1 欠乏による Wernicke 脳症を発症しうることも報告されている 5, 6) Koike らは胃切除術においては再建術式の違い 58

3 表 2 胃切除術空腸 ( 嚢 ) 間置再建術後ビタミン B1 欠乏症を呈した本邦報告例がビタミン B1 欠乏に影響していることを示唆しの拡張を認めた 6 例においては 2.9 年であったビ胃切除後に脚気ニューロパチーを発症した 17 例タミン B1 の体内貯蔵量は約 30 mg と他のビタミン ( アルコール常習者を除く ) において空腸 ( 嚢 ) 間に比べて少なく 7) 胃切除後( 再建式は問わない ) 置術は 3 例 Roux-en-Y 法は 5 例 BillrothⅠ 法は平均 7.6 年で欠乏症に至ると報告されており 3) 空 4 例 BillrothⅡ 法は 4 例その他 1 例であった 1) 腸 ( 嚢 ) 間置術特に空腸嚢の拡張が見られる症例胃切除および胃全摘出術において空腸 ( 嚢 ) 間置術ではより早期にビタミン B1 欠乏が起こる可能性が行われる頻度が低いことを考慮すると空腸 ( 嚢 ) があるその機序としては間置空腸は食物の貯留間置術は他の術式と比較してビタミン B1 欠乏を起能が高く術後の栄養管理に優れているが 8) 胃切除こしやすいことが述べられている 1) による無酸状態と食貯留のためアルカリ環境とな医中誌で胃切除胃全摘ビタミン B1 欠乏りビタミン B1 が分解されやすくなると考えられてをキーワードに検索 ( 会議録は除く ) いる 9) さらに間置空腸内で長時間食物貯留が認めしたところ再建術式に空腸 ( 嚢 ) 間置術を選択しられる場合チアミン分解酵素産生菌の増殖によるた症例ではビタミン B1 欠乏症の報告例は自験例ビタミン B1 の分解吸収不全が起こりやすいと言を含めて 14 例であった ( 表 2) 術後症状出現まわれている 10, 11) 自験例は拡張した間置空腸内での期間は平均で 3.9 年特に自験例を含め空腸嚢でのビタミン B1 分解吸収不全食物貯留と無酸 59

4 胃切除後のビタミン B1 欠乏症によるアルカリ環境が wet beriberi の1 症状とし Neural 1998;55: て下腿浮腫を起こしたと考えられるループ利尿薬 6) Koike H, Iijima M, Mori K et al. Postgastrectomy polyneuropathy with thiamin defi- 12) 本症例では 7 日間のループ利尿薬投与によって ciency is identical to beriberi neuropathy. はビタミン B1 の尿中排泄を促進するとされている浮腫の悪化を認め水溶性のビタミン B1 の排泄を Nutrition 2004;20; 促進しさらに浮腫を進行させたと考えられるビタ 7) 春田英律細谷好則倉科憲太郎他 : 噴門側ミン B1 剤投与後速やかに浮腫は改善しており胃切除後 6 年目に発症した脚気ニューロパチー欠乏の原因は胃切除再建術後のビタミン吸収障害衝心脚気の1 例外科と代謝栄養 2013;47: であったと考えられる ) 永石彰子田邊洋上野正克他 : 胃切除後に 4 結語生じた非アルコール性ペラグラの 1 例臨床神胃切除後のビタミン B1 欠乏による下腿浮腫の 1 経学 2008;48: 例を経験した胃全摘に限らず胃切除後は潜在的 9) 小篠洋之石橋生哉今泉拓也他 : 胃全摘後なビタミン B1 欠乏を念頭に置いて経過観察するこ患者への末梢静脈栄養により顕在化した乳酸アとが重要であり更に胃全摘および胃亜全摘術に空シドーシスの 1 例日本臨床外科学会雑誌腸間置再建術を施行した症例特に空腸嚢の拡張し 2008;69: た症例において下腿浮腫や末梢神経炎 Wernicke 10) 岩瀬和裕桧垣淳尹亨彦他 : 胃切除後早期脳症を疑う所見を認めた場合にはビタミン B1 欠に発症したビタミン B1 欠乏性代謝性アシドー乏症を鑑別疾患として考えるべきであるシスの 1 例日本臨床外科学会雑誌 2000; ( 本論文の要旨は 2014 年 2 月第 196 回日本消 61: 化器病学会東北支部例会で発表した ) 11) 原尾美智子稲田高男高山伸他 : 脚気ニューパチーを契機に診断された胃全摘後ビタミン 5 文献 B1 欠乏症の 2 例日本臨床外科学会雑誌 1) Koike H, Misu K, Hattori N et al. Postgastrectomy polyneuropathy with thiamine defi- 12) 吉野鉄大中尾英一西川健一郎他 : 極端な 2004;65: ciency. J Neurosurg Psychiatry 2001;71: 偏食により湿生脚気大球性貧血壊血病を呈した1 症例綜合臨牀 2009;58: ) 下窪徹吉田悦男森田信二他 : 両側足背の 13) 藤村隆三輪晃一木南伸一他 : 胃切除後長浮腫を主訴に受診した脚気の 1 例臨牀と研究期経過後に発症したビタミン B1 欠乏症の 2 例 2011;88: 外科と代謝栄養 1996;30: ) 岩瀬和裕桧垣淳三方彰喜他 : 幽門輪保存 14) 荒井元美奈良健司粟津望 : 胃全摘の数年後胃亜全摘術後 6 カ月目に発症したビタミン B1 に亜急性発症した Wernicke 脳症の 2 例臨床欠乏による脚気ニューロパチーの 1 例日本消神経学 1997;37: 化器外科学会誌 2000;33: ) 菊池昭夫千田圭三三須建郎他 : サイアミ 4) Russell RM, Suter PM: ビタミンと微量ミネラン静注直後に劇的に覚醒レベルが改善したルの欠乏症と過剰症 : ハリソン内科学第 3 版 Wernicke-Korsakoff 症候群の 1 例脳神経東京メディカルサイエンスインターナシ 2000;52:59-63 ョナル pp ) 有村公一村井弘之菊池仁志他 : 胃切除後 5) Simomura T, Mori E, Hirono N et al. Development of Wernicke-Korsakoff syndrome af- 本内科学会雑誌 2005;94: に再発を繰り返した Wernicke 脳症の 1 例日 ter long intervals following gastrectomy. Arch 17) Sekiyama S, Takagi S, Kondo Y ;Peripheral 60

5 Neuropathy due to Thiamine Deficiency after Inappropriate Diet and Total Gastrectomy. Tokai J Exp Clin Med 2005;30: ) 淀井景子高谷具史畑勝也他 : 神経疾患として加療中特異な心電図変化を伴った高拍出性心不全を発症し確定診断に至った脚気の一例呼吸と循環 2010;58: ) Simada Y, Noda K, Hirayama T, et al. Wernicke Encephalopathy Developed Long After Gastric Surgery: Report of Two Cases and Review of the Literature Juntendo Medical Journal 2013;59:

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生年月日住所 M T S H 西暦電話番号年月日 ( ) - 氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考 ( ) - 家族構成 ( ) - ( ) - ( ) - ( ) - 担当医情報医

佐賀県肺がん地域連携パス様式 1 ( 臨床情報台帳 1) 患者様情報氏名性別男性女性生住所 M T S H 西暦電話番号氏名 ( キーパーソンに ) 続柄居住地電話番号備考家族構成情報医療機関名診療科住所電話番号紹介医計画策定病院 (A) 連携医療機関 (B) 疾患情報組織型遺伝子変異臨床病期病理病期サイズ手術有無手術日手術時年齢手術有無手術日