循環器病の診断と治療に関するガイドライン (2011 年度合同研究班報告 ) ダイジェスト版肥大型心筋症の診療に関するガイドライン (2012 年改訂版 ) Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients with Hypertrophic C

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ほのかさだい
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1 ダイジェスト版肥大型心筋症の診療に関するガイドライン (2012 年改訂版 ) Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy (JCS 2012) 合同研究班参加学会 : 日本循環器学会, 日本胸部外科学会, 日本小児循環器学会, 日本心血管インターベンション学会, 日本心臓血管外科学会, 日本心臓病学会, 日本心電学会班長土居義典高知大学老年病科循環器科班員市田蕗子富山大学小児科川合宏哉神戸大学大学院医学研究科内科学講座循環器内科学分野川名正敏東京女子医科大学附属青山病院循環器内科佐野俊二岡山大学大学院医歯学総合研究科心臓血管外科高山守正榊原記念病院循環器内科近森大志郎東京医科大学病院循環器内科鄭忠和和温療法研究所中谷敏大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻機能診断科学講座萩原誠久東京女子医科大学循環器内科濱田希臣市立宇和島病院内科増山理兵庫医科大学循環器内科協力員阿南隆一郎川内市医師会立市民病院循環器内科稲井慶東京女子医科大学心臓病センター循環器小児科北岡裕章高知大学老年病科循環器科久保亨高知大学老年病科循環器科志賀剛東京女子医科大学循環器内科西川俊郎東京女子医科大学病理診断科南雄一郎東京女子医科大学循環器内科外部評価委員北畠顕枚岡病院木原康樹広島大学大学院医歯薬学総合研究科循環器内科学木村彰方東京医科歯科大学難治疾患研究所分子病態分野古賀義則医療法人社団誠心会萩原中央病院藤原久義兵庫県立尼崎病院吉川純一西宮渡辺心臓血管センター ( 構成員の所属は2012 年 7 月現在 ) 目定義と基本病態 3 2. 成因 4 3. 病態生理と血行動態 4 4. 予後自覚症状身体所見 6 2. 評価法 6 次 3. 診断のフローチャート 8 4. 小児における肥大型心筋症の診断日常生活の管理薬物療法非薬物療法小児における肥大型心筋症の管理と治療 16 ( 無断転載を禁ずる ) 1

2 改訂にあたって肥大型心筋症 (hypertrophic cardiomyopathy: HCM) の診断治療は専門性の高い領域であるが, 臨床の現場において診療にあたる機会は少なくない. しかしHCM の診断治療, 特に治療に関してはエビデンスが乏しいのも事実である. そこで日本循環器学会は2002 年に肥大型心筋症の診療に関するガイドライン ( 班長吉川純一 ) を発表した. その後 5 年間の新しい知見を加えて, 2007 年にはガイドラインの改訂 ( 班長土居義典 ) がなされ, 日常診療で活用されてきた. その後さらに 5 年が経過し, その間にAHA(American Heart Association) およびESC(European Society of Cardiology) による心筋症に関する新しい提言もなされたため, 現時点での我が国のHCM の定義を再確認するとともにさらに新しい知見を加えて再改訂を行うこととなった. HCM の診断治療に関してはエビデンスが少ないため, 今回の改訂版においても我が国のデータだけではなく, 欧米からのデータを用いるに至ったところも多々ある. 一方, 初版から 10 年が経過し新しい臨床データが確実に蓄積してきたことも事実である. まず本疾患の新規病因遺伝子変異もさらに数多く報告されてきた. また HCM 様の心肥大を呈する疾患, 例えばFabry 病など, 疾患によっては治療の異なる疾患が存在しているため, それらをHCM と鑑別することの重要性も認識されるようになった. さらに画像診断, なかでも心臓 MRI の臨床応用が進み, とくにガドリニウム遅延造影の臨床的意義についての理解が進んだ. またハイリスク患者の危険因子についても新しい認識がなされている. 以上のようなデータに加えて, 今回の改訂版では, 非薬物治療にデバイス治療の項目を設け, これまでのペースメーカ治療以外に, 植込み型除細動器や心臓再同期療法による治療についても追記した. また経皮的中隔心筋焼灼術 (PTSMA) についても中長期予後のデータを追加した. 今回も, この領域のエキスパートの委員間で慎重に討議を行い, さらに外部評価委員のコメントもいただいて, 実際の臨床現場で活用していただけるガイドラインの作成を目指した. 本ガイドラインを日常診療に役立てていただければ幸甚である. なお, 今回のガイドライン作成にあたっては診断法および治療法の適応に関する推奨基準として, 以下のクラス分類及びエビデンスレベル表示を用いた. クラス分類: 手技, 治療が有効, 有用であるというエビデンスがあるか, あるいは見解が広く一致している. クラスⅡ: 手技, 治療が有効性, 有用性に関するエビデンスあるいは見解が一致していない. Ⅱa: エビデンス, 見解から有用, 有効である可能性が高い. Ⅱb: エビデンス, 見解から有用性, 有効性がそれほど確立されていない. クラスⅢ: 手技, 治療が有効, 有用でなく, 時に有害であるとのエビデンスがあるか, あるいは見解が広く一致している. エビデンスレベルレベルA: 複数の無作為介入臨床試験または, メタ解析で実証されたもの. レベルB: 単一の無作為介入臨床試験または, 大規模な無作為介入でない臨床試験で実証されたもの. レベルC: 専門家及び / または, 小規模臨床試験 ( 後向き試験及び登録を含む ) で意見が一致したもの. 略語 HCM:Hypertrophic cardiomyopathy HOCM:Hypertrophic obstructive cardiomyopathy SAM:Systolic anterior motion MR:Mitral regurgitation ICD:Implantable cardioverter defibrillator PTSMA:Perctaneous transluminal septal myocardial ablation D-HCM:dilated phase of hypertrophic cardiomyopathy 2

3 肥大型心筋症の診断に関するガイドライン Ⅰ 病態 1 定義と基本病態 1 定義と分類心筋症とは, 臨床的に, 弁膜症高血圧などの心筋因子以外の原因がなく, 心筋そのものの障害により心機能異常を来たす疾患であり, 肥大型心筋症 HCM は, 左心室ないし右心室の肥大を呈する病態と定義される. WHO/ISFC の1980 年の提案では心筋症は原因不明な心筋疾患と定義されたが, その後病因遺伝子の検索確定が進み, 次々とサルコメア蛋白の異常が認められ, 1995 年の改訂では原因不明なとする説明が削除され心機能障害を伴う心筋疾患と改められた. 心筋症の分類についても病因の解明がすすめば将来的には病因分類が採用されると思われる. しかしこれまでの臨床病態に基づく分類が定着していることもあり, 1995 年の提案でも拡張型 dilated, 肥大型 hypertrophic, 拘束型 restrictiveの分類はそのまま残され, 新たに不整脈源性 ( 催不整脈性 ) 右室心筋症 arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathyと分類不能の心筋症 unclassified cardiomyopathyがつけ加えられた ( 表 1). 一方原因または全身疾患との関連が明らかな心筋疾患については特定心筋症 specific cardiomyopathyとされ二次性あるいは続発性という名称は用いられなくなった. 特定心筋症の中には虚血性, 弁膜性, 高血圧性, 炎症性 ( 心筋炎 ), 代謝性, 過敏中毒性, 周産期心筋症や, 神経筋疾患, 膠原病などの全身性疾患に伴う心筋症が含められている年にAHA(American Heart Association) が心筋症表年 WHO/ISFC 合同委員会による心筋症の定義と病型分類定義 : 心筋症は心機能障害を伴う心筋疾患をいう病型分類 :1. 拡張型心筋症 (dilated cardiomyopathy; DCM) 2. 肥大型心筋症 (hypertrophic cardiomyopahy; HCM) 3. 拘束型心筋症 (restrictive cardiomyopathy; RCM) 4. 不整脈源性 ( 催不整脈性 ) 右室心筋症 (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) 5. 分類不能の心筋症 (unclassified cardiomyopathy) 特定心筋症 (specific cardiomyopathies) の定義と分類に関する新しい提言を行っている. これによれば, 心筋症とは, 通常不適切な心室の肥大や拡大を呈するような心筋の器質的あるいは電気的異常を有する多様な疾患群であり, その原因は多岐にわたるがしばしば遺伝性である. これに対して2008 年 European Society of Cardiology(ESC) はWHO/ISFC 分類を改訂し, 心筋症を心筋に構造的, 機能的異常をきたす心筋障害であり, この障害を説明できるような冠動脈疾患, 高血圧, 弁膜疾患, 先天性心疾患を有さないものと定義した. 分子遺伝学の進歩により, 多くのHCM 関連遺伝子が明らかになり, 病因は複雑となってきている. 前述の AHA およびESCによる心筋症に関する新しい提言もふまえて, 本ガイドラインでは,HCM の定義は従来のもの (1995 年 WHO/ISFC の提言 ) を踏襲し, サルコメア関連遺伝子等に病因変異が同定されている場合, また, 可能な限り評価を行い蓄積疾患や心臓外病変を有する全身疾患などの原因がみられない場合をHCM とする. これに対し, 蓄積疾患や心臓外病変を有する全身疾患に伴う心肥大については, 肥大型心筋症様の病態を呈する疾患として区別する. 原因によっては特別な治療法が奏効する可能性があることに留意すべきである.HCM および肥大型心筋症様の病態を呈する類似疾患について病因からの分類を表 2に示す. 2 肥大型心筋症の基本病態厚生労働省特発性心筋症調査研究班によって 2005 年に心筋症診断の手引が全面改訂された. このなかで HCM の基本病態は表 3のように定義されている. 病態生理の特徴は左室の伸展異常による左室流入障害であるが, 拘束型心筋症との混同をさけるために, 心肥大に基づく左室拡張能低下が基本病態とされている. HCM の分類については従来, 左室流出路の狭窄の有無により閉塞性と非閉塞性の2 型に分けられてきた. しかし, 本症の本態は心筋肥大であり, 流出路の狭窄はその表現型の一つとするのが妥当と考えられる. 基本的には肥大型心筋症として総称し, 左室流出路に狭窄が存在する場合特に閉塞性肥大型心筋症 (hypertrophic obstructive cardiomyopathy; HOCM) とよぶのが望ましい. この他に肥大部位が特殊なものとして, 心室中部閉塞性心筋症, 心尖部肥大型心筋症が挙げられ, 拡張型心筋症様病態を呈した場合拡張相肥大型心筋症 (dilated phase of hypertrophic cardiomyopathy; D-HCM) と呼ばれている. 3

4 表 2 肥大型心筋症および肥大型心筋症様病態を呈する類似疾患肥大型心筋症 : 肥大型心筋症様病態を呈する類似疾患 : 筋原線維蛋白変異 ( 表 4 参照 ) ß myosin heavy chain Cardiac myosin binding protein C Cardiac troponin I Troponin-T a-tropomyosin Essential myosin light chain Regulatory myosin light chain Cardiac actin a-myosin heavy chain Titin Troponin C Muscle LIM protein 未知の原因遺伝子家族性 ( 表 5 表 6 参照 ) 糖原病 Pompe, PRKAG2, Forbes, Danon などライソゾーム病 Anderson Fabry, Hurler などミトコンドリア病症候性 Noonan 症候群 LEOPARD 症候群 Friedreich 失調症 Beckwith Wiedermann 症候群 Swyer 症候群その他家族性アミロイドーシス非家族性肥満糖尿病母親の児競技スポーツ選手アミロイドーシス 2 成因 HCM に家族性があることは古くから知られており, HCM の病因解明に分子遺伝学的手法を導入することにより 1990 年に心筋 β ミオシン重鎖遺伝子の異常が病因である家系が示された. その後の研究により,HCM の病因として 16 種類以上の遺伝子の 900 種類以上の変異が報告されており, 家族性肥大型心筋症の約 50~60% の家系の病因が明らかにされている. 常染色体性優性遺伝を呈する HCM の主な病因とその頻度を表 4 に示す. 一方で, 特定心筋症であるミトコンドリア病や Fabry 病表年特発性心筋症調査研究班による肥大型心筋症の基本病態肥大型心筋症は, 明らかな心肥大を来たす原因なく左室ないしは右室心筋の心肥大を来たす疾患であり, 不均一な心肥大を呈するのが特徴である. また, 通常, 左室内腔の拡大はなく, 左室収縮は正常か過大である. 心肥大に基づく左室拡張能低下が, 本症の基本的な病態である. 1 左室流出路に狭窄が存在する場合, 特に閉塞性肥大型心筋症 (hypertrophic obstructive cardiomyopathy; HOCM) とよぶ. 2 肥大部位が特殊なものとして, 心室中部閉塞性心筋症 (midventricular obstruction; 肥大に伴う心室中部での内腔狭窄がある場合 ), 心尖部肥大型心筋症 (apical hypertrophic cardiomyopathy; 心尖部に肥大が限局する場合 ) がある. 3 肥大型心筋症の経過中に, 肥大した心室壁厚が減少し菲薄化し, 心室内腔の拡大を伴う左室収縮力低下を来たし, 拡張型心筋症様病態を呈した場合, 拡張相肥大型心筋症 (dilated phase of hypertrophic cardiomyopathy; D-HCM) とされる. その診断は経過観察されていれば確実であるが, 経過観察されていなくても, 以前に肥大型心筋症との確かな診断がされている場合も含まれる. がHCM 様の臨床像を呈することがある. また,AMP 活性化プロテインキナーゼ遺伝子変異はWPW 症候群に伴うHCM 様病態を示す糖原病の原因となる. 表 5にHCM 類似の表現型を呈する主な疾患とその病因遺伝子を示す.Pompe 病,Barth 症候群,Noonan 症候群,LEOPARD 症候群などにおいてHCM 類似の心肥大がみられる. 3 病態生理と血行動態本症の病態は, 圧負荷などでは説明のつかない不均等な心筋肥大であり, 拡張能障害を特徴とする. 肥大の著しい左室流出路や心室中隔中部などに圧較差を生じうる. また, 冠微小循環の障害により, 心筋虚血冠血流予備能の低下を来たし, 胸痛など臨床症状が現れる. 4 予後 HCM における疾患関連死の原因としては突然死, 心不全死, 主に心房細動による塞栓症による脳卒中が主なものである.2002 年に我が国で行われた大規模な疫学調査ではHCM の年間死亡率は2.8% であり, 死因としては不整脈が31.9%, 心不全が21.3% であった. 欧米の HCM における疾患関連死亡 86 例の解析では, 突然死が 44 例 (51%), 心不全死が31 例 (36%), 脳卒中死が11 例 (13%) にみられた. 突然死は若年者を中心にみられその平均年齢は45 歳であり, 心不全死は中年以降に多く平均 56 歳, 脳卒中死は平均 76 歳と高齢者に多くみられた. 4

5 肥大型心筋症の診断に関するガイドライン表 4 肥大型心筋症の病因遺伝子 Gene Locus Protein Frequency(%) Myofilament/Sarcomeric HCM Giant filament TTN 2q31 Titin ( タイチン ) < 1 Thick filament MYH7 14q11.2-q12 β-myosin heavy chain( 心筋 β ミオシン重鎖 ) MYH6 14q11.2-q12 α-myosin heavy chain( 心筋 α ミオシン重鎖 ) < 1 MYL2 12q23-q24.3 Regulatory myosin light chain( 心室型ミオシン調節軽鎖 ) < 1 MYL3 3p21.2-p21.3 Essential myosin light chain( 心室型ミオシン必須軽鎖 ) < 1 Intermediate filament MYBPC3 11p11.2 Cardiac myosin-binding protein C( 心筋ミオシン結合蛋白 C) Thin filament TNNT2 1q32 Cardiac troponin T ( 心筋トロポニンT) 3-5 TNNI3 19p13.4 Cardiac troponin I ( 心筋トロポニンI) 1-5 TPM1 15q22.1 α-tropomyosin (αトロポミオシン) 1-5 ACTC 15q14 α-cardiac actin ( 心筋 αアクチン ) < 1 TNNC1 3p21.1 Cardiac troponin C ( 心筋トロポニンC) < 1 Z-disc HCM ACTN2 1q42-q43 α-actinin 2 (αアクチニン 2) < 1 ANKRD1 10q23.31 Cardiac ankyrin repeat protein( アンキリンリピートドメイン1) < 1 CSRP3 11p15.1 Muscle LIM protein ( 筋 LIM 蛋白 ) < 1 LDB3 10q22.2-q23.3 LIM binding domain 3 ( サイファー ) 1-5 MYOZ2 4q26-q27 Myozenin 2 ( ミオゼニン 2) < 1 TCAP 17q12-q21.1 Telethonin ( テレトニン ) < 1 VCL 10q22.1-q23 Vinculin/metavinculin ( ビンキュリン / メタビンキュリン ) < 1 Calcium-Handling HCM JPH2 20q13.12 Junctophilin 2 ( ジャンクトフィリン 2) < 1 PLN 6q22.1 Phospholamban ( フォスフォランバン ) < 1 表 5 HCM Phenocopy Genes Syndrome Gene Locus Protein 左室緻密化障害 DTNA 18q12 a -dystrobrevin Barth 症候群 / 左室緻密化障害 TAZ Xq28 Tafazzin (G4.5) Danon 病 LAMP2 Xq24 Lysosome-associated membrane protein 2 Fabry 病 GLA Xq22 a -galactosidase A Forbes 病 AGL 1p21 Amylo-1,6-glucosidase Friedrich 失調症 FXN 9q13 Frataxin Noonan 症候群 KRAS 12p12.1 v-ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog Noonan 症候群 SOS1 2p22-p21 Son of sevenless homolog 1 Noonan 症候群,LEOPARD 症候群 PTPN11 12q24.1 Protein tyrosine phosphatase, non-receptor type 11, SHP-2 Noonan 症候群,LEOPARD 症候群 RAF1 3p25 V-RAF-1 murine leukemia viral oncogene homolog 1 Pompe 病 GAA 17q25.2-q25.3 a -1,4-glucosidase deficiency WPW 症候群を合併した心肥大 PRKAG2 7q35-q36.36 AMP-activated protein kinase Ⅱ 診断エコーの描出不良の場合などには,CT MRI が用いられる. また, 病因の説明のつかない心電図変化 ( 異常 Q 波,ST-T) を見たときには, 本症を念頭に精査を進める. HCM の診断手順を図 1 に示す. 診断には不均等な心筋肥大を検出するために, 心エコー図が簡便で有用であるが, エコーウインドウの制限や, 5

6 図 1 肥大型心筋症の診断手順 CT RI Fabry 1 自覚症状身体所見 1 自覚症状 HCM 患者では無症状の患者もあるが, 呼吸困難胸痛動悸失神などを訴える. 2 身体所見 2 峰性心尖拍動を触知し, 第 IV 音を高頻度に認める. 左室流出路狭窄を伴う場合, 狭窄部を通過する渦流による駆出性収縮期雑音や心室中隔と僧帽弁前尖の接触音である収縮早期過剰心音が聴取される. 2 評価法 1 心電図ホルター心電図加算平均心電図運動負荷心電図 M-TWA 臨床電気生理学的検査 12 誘導心電図では, 異常 Q 波,ST-T 変化, 陰性 T 波, 左室側高電位などを示し, 説明のつかない心電図変化を見た場合, まず,HCM を疑うことが重要である.HCM では, 心室性あるいは上室性の頻脈性不整脈, 除脈性不整脈など, 多彩な不整脈が発生し, 失神発作や突然死, 心原性塞栓症の原因となるが, 不整脈の多くは無症状であるため, 全例, ホルター心電図の適応となる. 加算平均心電図による心室遅延電位検出による突然死や致死的不整脈の予測に関してはいまだ実証されていない. 電気生理学的検査の適応を示す. 肥大型心筋症における電気生理学的検査の適応 1. 心停止後蘇生したHCM 患者の原因検索や植え込み型除細動器 (implantable cardioverter defibrillator: ICD) の適否の決定 2. 加算平均心電図による心室遅延電位を認める症候性のHCM クラスⅡ 1. 非閉塞性 HCM 患者の失神発作の原因検索 2. 非持続性心室頻拍を認めるHCM のうち, 連発数の多いものまたは頻回に認めるものクラスⅢ: 1. 心室頻拍が見られず, 失神発作に見合う圧較差を認めるHOCM 2 心エコー図ドプラ法 HCM の基本病態は, 心内腔の拡大を伴わない心筋の不均等な肥大であり, 断層心エコー図により肥大様式の形態評価を, ドプラ法により1) 左室流出路狭窄など左室あるいは右室の閉塞の評価,2) 左室拡張能,3)MR 6

7 肥大型心筋症の診断に関するガイドラインなどの合併症の評価を行う. 心エコー図により描出が困難な場合には,CTやMRI などのほかの画像診断法から総合的に診断する. 肥大型心筋症または肥大型心筋症が疑われる患者における経胸壁心エコー図の適応 : 1. HCM が疑われる患者における形態診断と血行動態的重症度の評価 2. HCM の確定診断患者で臨床病態に明らかな変化が生じている場合または薬物療法の選択の指針としての再評価クラスⅡ 1. HCM の診断が確定している患者で臨床病態に変化がない患者の再評価 ( ただし, 年 1~2 回程度の, 経過観察目的に必要な心エコー図検査を除く ) 2. 左室機能の計測による予後リスクの層別化肥大型心筋症または肥大型心筋症が疑われる症例における経食道エコー検査の適応 : 1. 臨床症状または経胸壁エコー図でHCM が強く疑われるが, 経胸壁エコー図の画質不良のため, 左室流出路および血行動態の観察が不充分な場合 2. 重症僧帽弁逆流症または突然の血行動態悪化の原因として腱索断裂が疑われるため, 僧帽弁装置の詳細なる観察が必要な場合. 3. 心筋切除例における術中のモニター 4. 心房細動を有する例で左房内血栓が疑われる場合または電気的除細動を考慮する場合クラスⅡ 1. HCM の診断が確定している患者で臨床状況に変化がない患者の再評価クラスⅢ 1. 臨床上安定しており, 処置法の変更が考慮されていない患者におけるルーチンの再評価 3 心臓カテーテル検査 ( 含, 心内膜心筋生検 ) 心エコー図ドプラ法を始め,CT や MRI などで HCM の非侵襲的評価が可能であるが, 冠動脈疾患との鑑別のための冠動脈造影や二次性心筋症との鑑別のための心内膜心筋生検など, 心臓カテーテル検査が必要となる. 肥大型心筋症の診断, 評価のための心臓カテーテル検査の適応 1. 冠動脈疾患の鑑別のための冠動脈造影 2. 二次性心筋症の鑑別のための心内膜心筋生検 3. 心エコー図で評価不能のHCM 症例での以下の病態心室の形態, 機能診断 HOCM に対する二腔ペーシングの効果の評価 HOCM に対する外科的治療の術前術後の心室の形態, 機能診断薬効評価クラスⅡ 1. 心エコー図あるいはMRI CTで評価可能な心室の形態, 機能診断, 治療効果の評価 4 核医学およびその他の画像診断 1 核医学検査核医学検査では, 他の検査法では知ることのできない, 心筋血流や心筋代謝, 心筋交感神経機能の評価が可能であり, 予後の推定にも有用である. 肥大型心筋症の診断, 評価のための核医学検査の適応 1. 心エコー図で評価不能な症例での左室の機能診断のための RI アンギオグラフィクラスⅡ 1. 左室の非対称性肥大診断, 予後推定のための心筋血流イメージング 2. 心筋障害診断, 予後推定のための心筋脂肪酸代謝イメージング 3. 心筋障害診断, 予後推定のための心筋交感神経イメージング 4. 心エコー図で評価可能な症例での左室の形態, 機能診断のためのRIアンギオグラフィ 5. 心アミロイドーシス, 心サルコイドーシス除外のためのピロリン酸シンチグラフィ 6. 心サルコイドーシス除外のためのガリウムシンチグラフィ 7

8 7. 心筋代謝障害診断のためのFDG-PET 2CT MRI 心エコー図にて描出困難な患者における形態診断に用いられ, 特に心尖部肥大型心筋症の描出不良の際など, 肥厚部位の同定に有用である. さらにMRI では, シネモードにより左室造影のように左室の機能評価も可能である.HCM におけるガドリニウムの遅延造影効果は組織学的には線維化に相当すると考えられており, ガドリニウムの遅延造影効果と予後に関するいくつかの報告では, 本所見と心臓死持続性心室頻拍心室細動植込み型除細動器の適切作動などとの間に有意の関連性を認め,HCM の独立した予後推定因子である可能性が示唆されている. 肥大型心筋症または肥大型心筋症が疑われる患者の病態把握におけるCT MRIの適応 : 1. HCM が疑われるが, 心エコー図の描出困難な患者における形態, 機能診断 2. 心尖部肥大型心筋症が疑われる患者における形態, 機能診断遺伝子検索による遺伝子異常確定の可能性が高い 1. 家族性 HCM で閉塞性, 非閉塞性の場合,β ミオシン重鎖遺伝子の検索 2. D-HCM の場合, トロポニンT 遺伝子の検索 3. 次に, 頻度の多い心筋ミオシン結合蛋白 C 遺伝子の検索を行う. 4. 上記の3つの遺伝子でも遺伝子異常が確認できなかったときには, 検索可能な環境の場合のみ, 上記の3つの遺伝子以外の疾患遺伝子の検索が推奨される. クラスⅡ 家族性であるが表現型から遺伝子型が予測できない場合孤発性でも表現型から遺伝子型が推測される場合遺伝子検索による遺伝子異常確定の可能性は不確実 1. βミオシン重鎖遺伝子, 心筋ミオシン結合蛋白 C 遺伝子, トロポニンT 遺伝子の検索 2. 上記の3つの遺伝子でも遺伝子異常が確認出来なかった場合, 検索可能な環境の場合のみ, 上記の 3 つの遺伝子以外の疾患遺伝子の検索が推奨される. クラスⅡ 1. 心尖部肥大を除くHCM 患者における形態, 機能診断 2. 遅延造影効果による陳旧性心筋梗塞および二次性心筋症の鑑別 3. 遅延造影効果による患者のリスク層別化クラスⅢ 1. 撮像時に呼吸心電図同期の困難な患者 5 遺伝子診断本法は, 現時点では多くの施設で簡便に行える検査とはいえないが, 特定の症例に限れば有力な診断法であり, 今後遺伝子解析の進歩により, 広まっていくと思われる. ただし, 疾患につながる遺伝情報を取得するにあたっては, 検査対象者本人の自己決定権, プライバシーの保護, 医療機関での守秘義務など, 基本的人権に関与する事態に慎重に対応することが強く指示されている. 肥大型心筋症における遺伝子診断の適応家族性で表現型より遺伝子型が推測できる場合クラスⅢ 孤発性で表現型から遺伝子型が推測できない症例 3 診断のフローチャート HCM の診断にあたっては, 病歴や身体所見から心臓カテーテル検査や心内膜心筋生検所見まで, さまざまな質の異なる情報を駆使して行うが, 心肥大拡張機能低下, 左室流出路狭窄, 不整脈の 3つの病態に留意することが重要である. この過程で心エコー図検査は豊富な情報を提供するので, これを軸にするが, 最初にHCM を疑うところから心エコー図検査, さらに病態把握や重症度評価を目的として行う心臓カテーテル検査を含めた精密検査まで, 様々な診断上のステップが存在する. HCM 診断の以下のようなステップごとのフローチャートを示す ( 図 2). 1. ステップ1: 自覚症状からHCM を疑うまで- 非循環器専門医も含めた一般外来のレベル 2. ステップ2: 心エコー図検査でHCM と診断するまで- 循環器専門外来のレベル 8

9 肥大型心筋症の診断に関するガイドライン図 2 各ステップごとの診断フローチャート a Q ST-T T X 2 SAM HCM RCM ARVC DCM DHCM 9

10 ステプ 3: 病態, 重症度を目的とした精密検査左室形態 ( 壁厚部位 ) の Moron 分類の型心尖部肥大型左室内狭窄の部位度僧帽弁の状態左室拡張機能の不整脈心筋血の病因に関する検査心臓音ドプラー検査 ( 経壁, 経食 ) ホルター心電図細な家族歴調査心臓 MR 左室形態の心筋害の (Gd 遅延造影 ) 心電図上の QT 時間,QT dispersion 均心電図による LP 運動負荷遺伝子検査 * 心筋シンチグラム内分学的学的検査心内圧定, 心室造影心臓カテーテル検査電生学的検査冠動脈造影心筋生検 3. ステップ3: 病態把握, 重症度判定を目的とした精密検査 - 入院も含めた精査のレベル病因に関する検査では, 肥大型心筋症様の心肥大を呈する疾患の中には, 特別な治療法が奏効する可能性のあるものが存在するため鑑別が重要である. 4 小児における肥大型心筋症の診断無症状の場合が多く, 学校検診などが発見の契機となる. 小児における診断のフローチャート ( 図 3) および鑑別すべき二次性心筋症 ( 表 6) を示す. 図 3 小児期肥大型心筋症診断のフローチャートい学検診一般受診失神痛心電図見 S34 家族歴, 症状, 学見心電図, 部レ線, 心エコー図検査確定的可能性あり見が無い定定的時受診運動負荷テスト, 学検査, ホルター心電図見があるのリスクがある管治療心カテーテル検査オプシン心内膜心筋生検遺伝子検 10

11 肥大型心筋症の診断に関するガイドライン表 6 小児で鑑別すべき二次性心筋症疾患名機序全身症状心症状 Noonan 症候群 LEOPARD 症候群 (multiple lentigines syndrome) Pompe 病 Danon 病 Fabry 病特異な顔貌, 低身長, 翼状頚など Turner 症候群と類似の表現型をとる. 染色体は正常であるが,12q24 への連鎖の報告がある. 首と体幹部の多発性の黒子, 軽度の発育不全, 眼球隔離, 目立つ耳介, 中等度の感音性唖, 性器異常などの症候群である.Noonan 症候群との類似性も指摘されている. 酸性 α-glucosidase 欠損のため, グリコーゲンが全身に蓄積する疾患で, 乳児型が Pompe 病と呼ばれる. 乳児期前半に発症し, 筋力低下のため frog position をとる. 予後不良で呼吸困難や心不全で死亡する. 酵素補充療法が有効である. LAMP-2 遺伝子変異による解糖系酵素が正常なリソソーム性糖原病.X 連鎖性優性遺伝で男性ミオパチー精神遅滞心筋症が3 主徴. α -galactosidase 欠損による伴性劣性遺伝の糖脂質代謝異常で,globotriaosylceramide や galabiosylceramide が血管内膜, 結合織心臓腎臓などに蓄積する.Xq22 上に原因遺伝子座がある. 小児期以降, 四肢疼痛, アンギオテラトーマ, 関節痛, 蛋白尿, 角膜混濁などを現す. 酵素補充療法が行われている. 異形成弁による肺動脈弁狭窄, 肥大型心筋症特に中隔肥厚が強い型, 心房中隔欠損などがある. 軽度肺動脈狭窄, 肥大型心筋症特に閉塞型,PQ 時間延長をみる. 著しい心筋肥厚があり, 左室はやや拡大する. 心電図は特徴的で著しい高電位差で PQ 時間が短い. 筋細胞内の特異な自己貪食空砲を特徴とする. 発症は 10 歳代でミオパチーが軽症であるため, しばしば心筋症で発見される. 肥大型心筋症が主で, 僧帽弁逸脱閉鎖不全, 大動脈弁閉鎖不全なども見る. 全身症状がなく心異常だけの例があり, 心 Fabry 病と呼ばれる ( 心 Fabry 病は通常は中年以降の発症となる ). Friedreich's ataxia 進行性家族性の延髄小脳失調肥大型心筋症を高頻度に合併する糖尿病母体児 (IDM:Infant of Diabetic Mother) von Recklinghausen 病双胎間輸血症候群 (twin-to-twin transfusion syndrome:ttts) 先天性筋緊張性ジストロフィーミトコンドリア病母体の高血糖により胎児高インスリン血症が起こり, 蛋白合成が亢進して心筋細胞肥大が生じる. 染色体 17q11.2 上の NF1 変異による疾患で, 近年は neurofibromatosis 1 と呼ばれ, カフェオレ斑, 多発神経線維腫がある. 一絨毛膜性双胎で両児の胎盤内血管の吻合によって, 一児から他児へ血液の移行が起こる. 骨格筋萎縮, 筋力低下, 知能低下, 白内障などを有する常染色体性優性遺伝疾患で, 染色体 19q13.3 上の myotonin protein kinase をコードする遺伝子のトリプルリピートによる. ミトコンドリア遺伝子異常により, 骨格筋や心筋に形態学的および機能異常を呈する. 電顕ではミトコンドリア形態異常が認められる. 5~30% に心室中隔の非対称性肥厚 (ASH) を合併する. 流出路狭窄が血行動態的障害となることがある. 通常生後 1 週間くらいで消失する. 肺動脈狭窄, ファロー四徴などが主であるが, 肥大型心筋症合併の報告がある. 受血児では容量負荷から心筋肥厚が起こり, 心不全となる. 胎内死亡も多く, 出生しても治療に抵抗して死亡率が極めて高い. 伝導系異常, 軸偏位など知られている. 小児例を分析した黒崎によれば, 心エコー検査を行った 11 例中 7 例に ASH があり, うち1 例では肥大型心筋症であった. 心室壁肥厚をみる. Ⅲ 治療 1 日常生活の管理 1 運動 HCM の発症機序は, サルコメア蛋白異常による収縮力低下に対する代償的肥大とともに, 心筋収縮におけるカルシウム感受性亢進などが推測されている.HCM の心肥大, 左室拡張障害の一因は心筋細胞内カルシウム濃度の異常高値とされ, その改善に向けての治療につながる研究がなされている. 図 4にHCM の治療のフローチャートを示す. 競技スポーツは, 一部の軽いスポーツを除き, 原則禁止する. 特にハイリスク患者では厳重に注意する ( 表 7). 運動中のみならずむしろ運動直後にも注意する. 2 性生活性交時には心拍数, 血圧とも上昇するので,HOCM ではあらかじめ十分な内科治療を受け, 安定した状態であることが前提となる. 11

12 図 4 肥大型心筋症の治療フローチャート ACE ARB ACE ARB WPW PTSMA 3 妊娠若年の女性患者では妊娠出産に際して, 血行動態が変化するため常に潜在的なリスクをともなうことに留意する. 出産時には心エコー図ドプラ法による非侵襲的血行動態のモニタリングを行い, 出産, 産褥期には, 感主要な因子表 7 突然死に関する危険因子心停止( 心室細動 ) 自然発症の持続性心室頻拍突然死の家族歴原因不明の失神著しい左室肥大( 左室壁厚 30mm) ホルター心電図による非持続性心室頻拍運動に伴う血圧反応異常可能性のある因子拡張相肥大型心筋症左室心尖部心室瘤左室流出路狭窄 MRI による広範な遅延造影像心房細動危険度の高い遺伝子変異修飾可能な因子激しい身体運動( 競技 ) 冠動脈疾患染性心内膜炎の予防のため, 抗菌薬の投与が考慮されるべきである. 4 飲酒と喫煙少量のエタノール (40% エタノール50mL) の摂取により, 収縮期血圧の低下,SAM の増強, 左室流出路圧較差の上昇が認められ, さらにアルコールは, 交感神経系の亢進を来たし, 心拍数を増加させるので,HCM 全般に好ましくないと考えられる.HCM で喫煙が冠スパズムの引き金となうる. 5 感染予防 HCM では感染性心内膜炎の罹患率が高くなり, 抗菌薬の予防内服が必要である. 6 塞栓症の予防高齢者のみならず, 若年者においても心原性塞栓症を起こすことがある. 特に心房細動などを合併する場合は, 抗凝固薬の投与が必要であり, 抗血小板薬を併用することもある. 12

13 肥大型心筋症の診断に関するガイドライン 7 遺伝カウンセリング臨床遺伝学に精通した遺伝カウンセラーなどによる, 患者本人および家族を含めた遺伝相談が必要な場合がある. 2 薬物療法薬物療法の目的は1) 生命予後の改善 2) 症状の軽減 3) 合併症の予防にある. 薬剤の一覧表 ( 表 8) を参照 1 無症状例 ( 若年者あるいはハイリスクグループではない例 ) 薬物療法の有効性について明らかなエビデンスはみられない. 2) 非閉塞性肥大型心筋症労作性呼吸困難や狭心痛のある例ではβ 遮断薬, ベラパミルが有効である.β 遮断薬とベラパミルの併用, 単剤のどちらがより有効かは明らかではない. β 遮断薬ベラパミル, ジルチアゼム 3 心不全例 1) 閉塞性肥大型心筋症高度な圧較差をともなう場合,β 遮断薬やナトリウムチャンネル遮断薬を用い, アンジオテンシン変換酵素阻害薬, アンジオテンシン受容体拮抗薬はむしろ禁忌である. 薬物療法に抵抗性の場合には, 非薬物療法を考慮する. なしクラスⅡ β 遮断薬, ベラパミル 2 有症状例 ( 軽度中等度 ) 1) 閉塞性肥大型心筋症 β 遮断薬, 陰性変力作用を有するカルシウム拮抗薬 ( ベラパミル, ジルチアゼム ),Ia 群の抗不整脈薬 ( ジソピラミド, シベンゾリン ) が用いられる. カルシウム拮抗薬は末梢血管拡張作用により, 左室流出路圧較差を増大させるため, 使用には注意を要する. β 遮断薬ベラパミル, ジルチアゼム注 1 クラスⅡ ジソピラミドジベンゾリンクラスⅢ 左室流出路に高度な狭窄を有する患者におけるジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬, 陽性変力作用を有する薬剤注 1 Ⅰ 群抗不整脈薬のジソピラミドシベンゾリンについては, 現時点で大規模臨床試験のデータがないことを除けば,ClassⅠ に準ずる左室流出路狭窄例 :β 遮断薬, ベラパミル, ジルチアゼム収縮能低下例 : 利尿薬, アンジオテンシン変換酵素阻害薬, アンジオテンシンⅡ 受容体拮抗薬拡張能低下例 :β 遮断薬, ベラパミル, ジルチアゼムクラスⅡ 左室流出路狭窄例 : シベンゾリン, ジソピラミドクラスⅢ 高度収縮機能低下例における陰性変力作用を有する薬剤 ( 少量のβ 遮断薬は認容性があれば使用 ) 高度な圧較差をともなう症例におけるアンジオテンシン変換酵素阻害薬, アンジオテンシン受容体拮抗薬 2) 非閉塞性肥大型心筋症心不全例やD-HCM では一般の心不全治療に準じる ( 詳細は慢性心不全治療ガイドラインを参照 ). 収縮能の低下している例においては, 利尿薬, アンジオテンシン変換酵素阻害薬, アンジオテンシン受容体拮抗薬による治療をおこなう. 拡張機能低下例 :β 遮断薬, ベラパミル, ジルチアゼム収縮機能低下例 : アンジオテンシン変換酵素阻害薬, 13

14 β 遮断薬 a プロプラノロールブフェトロールブプラノロールブクモロールベフノロールナドロールチモロールチリソロールメトプロロールアテノロールビソプロロールベタキソロールカルシウム拮抗薬 b ISA Ⅰ 類 2 群 - 4 群 - Ⅱ 類 4 群 - 表 mg/day 50 mg/day mg/day 20 mg/day mg/day mg/day 5 10 mg/day 5 80 mg/day 薬剤の一覧表海外での報告 mg/day 15 mg/day mg/day mg/day mg/day mg/day mg/day mg/day mg/day mg/day 5 mg/day mg/day 本邦での一日投与量ベラパミル 240 mg/day mg/day mg/day ジルチアゼムなし mg/day ニフェジピン 10 mg( 舌下 ) mg( 舌下 ) 抗不整脈薬 c ジソピラミドシベンゾリンアンジオテンシン変換酵素阻害薬 d エナラプリルリシノプリルアンジオテンシン Ⅱ 受容体拮抗薬 e ロサルタンカンデサルタンバルサルタン保険適応 a: 高血圧, 狭心症, 頻脈性不整脈 b: ベラパミル : 心筋梗塞, 狭心症などの虚血性心疾患ジルチアゼム : 高血圧, 狭心症 mg/day mg/day SOLVD 初期量 5 mg/day 目標 20 mg/day 実際使用量 Prevention trial 16.7 mg/day Treatment trial 16.6 mg/day CONSENSUS 初期量 10 mg/day 目標 20 mg/day, 最大 40 mg/day 実際の使用量 18.4 mg/day ATLAS 初期量 mg/day 目標低用量 :2.5 5 mg/day 高用量 : mg/day ELITE Ⅱ 初期量 12.5 mg/day 目標 50 mg/day 実際の使用量 42.6 mg/day CHARM 初期量 :4 or 8 mg/day 目標 :32 mg/day 実際使用量 :24 mg/day ARCH-J 初期量 :4 mg/day 目標 :8 mg/day 実際使用量 :8 mg/day Val-HeFT 目標 320 mg/day 実際の使用量 254 mg/day c: ジソピラミド : 頻脈性不整脈シベンゾリン : 頻脈性不整脈 ( 本剤は米国未発売 ) (*): 期外収縮, 発作性頻拍に対する用量 d: 高血圧, 心不全 e: 高血圧 300 mg/day( * ) 300 mg/day( * ) 5 10 mg/day 2.5 mg/day より開始 5 10 mg/day 腎障害高齢者では 2.5mg/day より開始 mg/day 4 mg/day( 重症例では 2 mg/day) より開始維持量 :8 mg/day 高血圧症 :4~8 mg/day( 最大 12 mg/day) 腎障害では 2 mg/day より開始 mg/day( 最大 160 mg/day) エナラプリル ~ バルサルタンの項までは日循の慢性心不全ガイドライン (2010 年改訂版 ) より引用急激な血圧低下, 反射性の頻脈などのため, 舌下投与は推奨されない. 14

15 肥大型心筋症の診断に関するガイドラインアンジオテンシン受容体拮抗薬, 利尿薬クラスⅡ なしクラスⅢ 高度収縮能低下例における陰性変力作用を有する薬剤 ( 少量のβ 遮断薬は認容性があれば使用する ) 4ハイリスクグループハイリスクのHCM( 表 7) では突然死の予防のため, 症状の有無にかかわらず, 積極的に治療をおこなうべきである. 非持続性あるいは持続性心室性頻拍症に対してはアミオダロンやICD が適応となる. 肥大型心筋症の突然死の予防に関する諸治療の位置付け 1. 心停止蘇生例に対するICD 植え込み術クラスⅡ 1. 突然死の一次予防目的のICD 植え込み術ないしアミオダロンの投与 5 不整脈 β 遮断薬, ベラパミル, ジルチアゼム,Ia 群,Ic 群の抗不整脈薬, アミオダロン心房細動例ではワーファリンの投与 (*) 失神や著しいQOL の低下を伴う薬物療法抵抗性の頻脈性心房細動,Ⅰ 型心房粗動, 発作性上室性頻拍, 持続性心室頻拍などはカテーテルアブレーションの適応となり得る.( 不整脈の非薬物療法ガイドライン参照) 肥大型心筋症に合併する不整脈の薬物療法の適応 1. 心拍数が速く, 血行動態に影響する心房細動, 心房粗動 2. 発作性上室性頻拍 3. 症状のある突然死の危険因子を持った非持続性心室頻拍 4. 持続性心室頻拍クラスⅡ 1. 症状のある上室性あるいは心室性期外収縮 2. 無症状あるいは血行動態の安定した非持続性心室頻拍クラスⅢ 1. 無症状の上室性あるいは心室性期外収縮 2. 無症状の徐脈 3 非薬物療法 1 手術 ( 心筋切開術, 心筋切除術, 僧帽弁手術 ) 非薬物療法のうち, 手術は最も歴史が古く, 治療成績が確立している. 一方, 経験症例数の豊富な施設は少ない. 肥大型心筋症の外科治療の適応 1. NYHA Ⅲ 度以上の症状を有し, 薬剤抵抗性で, 安静時に 50 mmhg 以上の左室流出路圧較差を認める HOCM 2. 意識消失発作から回復し, 安静時ないし薬物負荷時に 50 mmhg 以上の左室流出路圧較差を認め, 薬物抵抗性の HOCM クラスⅡ 1. 心症状は軽度ないし認めないが, 薬剤抵抗性の, 安静時に50 mmhg 以上の左室流出路圧較差を認めるHOCM クラスⅢ 1. 無症状ないし薬物療法にてコントロール可能な HOCM 2. 症状はあるが運動あるいは薬物負荷試験にても左室流出路圧較差のないHCM 2 デバイス治療 1 心臓ペースメーカ : 左室内圧較差に対する治療として 1. 有意な流出路圧較差があり, 圧較差に基づく症状により QOL 低下を来す HOCM で, 他にペースメーカ植込みの適応となる理由を有する場合 ( 薬剤に注よる徐脈を含む ) 1). 15

16 クラスⅡ 1. 有意な圧較差があり, 圧較差に基づく症状により QOL 低下を来すHOCM で, 症状と圧較差が関連しており, 薬物治療が無効か副作用のため使用不能か, 他の方法が不適当な場合クラスⅢ 1. 圧較差がなく, 徐脈による植込み適応注 2 もない場合. 2 植え込み型除細動器 (ICD) 1. 過去に持続性心室頻拍, 心室細動, 心停止の既往を有する場合クラスⅡa 1. 非持続性心室頻拍, 突然死の家族歴, 失神, 左室壁厚 30mm 以上, 運動時の血圧反応異常のいずれかを認める場合 3 心臓再同期療法 1. 最適の薬物治療でもNYHA クラスⅢまたは通院可能な程度のクラスⅣの慢性心不全を呈し, 左室駆出率 35% 以下,QRS 幅 120 msec 以上で, 洞調律の場合クラスⅡa 1. 最適の薬物治療でもNYHA クラスⅢまたは通院可能な程度のクラスⅣの慢性心不全を呈し, 左室駆出率 35% 以下,QRS 幅 120 msec 以上で, 心房細動を有する場合 2. 最適の薬物治療でもNYHA クラスⅢまたは通院可能な程度のクラスⅣの慢性心不全を呈し, 左室駆出率 35% 以下で, ペースメーカーが植込まれ, または予定され, 高頻度に心室ペーシングに依存するかまたはそれが予想される場合クラスⅡb 1. 最適の薬物治療でもNYHA クラスⅡの慢性心不全を呈し, 左室駆出率 35% 以下で, ペースメーカの植込みが予定され, 高頻度に心室ペーシングに依存することが予想される場合クラスⅢ 1. 左室駆出率は低下しているが無症状で, ペースメーカの適応がない場合 2. 心不全以外の慢性疾患により身体機能が制限されたり, 余命が12か月以上期待できない場合注 1 不整脈非薬物治療ガイドラインに基づく 3 経皮的中隔心筋焼灼術 (PTSMA) 近年,PTSMA は臨床に適応され多数例に実施されており, 治療法として確立されたものとなってきている. しかしながら, 現時点での PTSMA の長期予後は十分に明らかではなく, 今後エビデンスの蓄積が待たれる年 4 月より, 本法は医療保険に収載されている. 肥大型心筋症における PTSMA の適応なし注 1 クラスⅡa 1. NYHA Ⅲ 度以上の症状を有し, 薬剤抵抗性で, 安静時ないし薬剤負荷時に 30 mmhg 以上の左室内圧較差を認める HOCM 2. 左室内圧較差を原因とする意識消失発作を有し, 安静時ないし薬物負荷時に 30 mmhg 以上の圧較差を認める HOCM 3. 左室内圧較差 (30 mmhg 以上 ) が関与する薬物治療抵抗性の発作性心房細動クラスⅢ 1. 無症状ないし薬物療法にてコントロール可能な HOCM 2. 症状はあるが左室流出路圧較差のないHCM 4 小児における肥大型心筋症の管理と治療 1 突然死の予防と管理日本学校保健会の作成した学校生活管理指導表 ( 平成 23 年度版 )( 表 9) に基づきハイリスク児ではほとんどの運動やスポーツ競技は禁止し, 有症状児および閉塞型の症例では中等度および強い運動は禁止する ( 図 5). 2 薬物療法の適応 ( 表 10:Rapid Access Guide). 注 1 PTSMA の適応については, 現時点で ClassⅠ にするにはエビデンスが未だない. 16

17 肥大型心筋症の診断に関するガイドライン表 9 日本学校保健会による学校生活管理指導表図 5 小児の肥大型心筋症の管理 D B C B C B C 3 非薬物療法 1 手術中隔心筋切除術 (septal myotomy-myectomy: Morrow procedure) の小児での経験はきわめて少なく長期的な成績も不明である. 2ペースメーカ植込み術小児における適応や効果についてはデータがないので適応は慎重に考慮すべきである. 17

18 無症状例表 10 小児の肥大型心筋症の治療 :RAPID ACCESS GUIDE 病態 Class Ⅰ Class Ⅱ Class Ⅲ 拡張機能低下例有症状および閉塞性肥大型心筋症突然死のハイリスク群 ** 乳幼児例 ( 心不全をしばしば伴う ) 拡張相肥大型心筋症不整脈合併例 β 遮断薬カルシウム拮抗薬 β 遮断薬カルシウム拮抗薬 β 遮断薬カルシウム拮抗薬ジゴキシン, 利尿薬血管拡張薬ジゴキシン, 利尿薬血管拡張薬アミオダロン β 遮断薬カルシウム拮抗薬一般に薬剤は用いないが症例によっては β 遮断薬, カルシウム拮抗薬を用いるジソピラミド中隔心筋切除術植込み型除細動器 β 遮断薬 ACE 阻害薬 β 遮断薬 ACE 阻害薬心移植心筋切除術 * 日本学校保健会による学校生活管理指導表 ( 中学, 高校生用 ) に準ずる. ** 心停止あるいは持続性心室頻拍の既往, 肥大型心筋症による突然死の家族歴, 運動中の失神. ジゴキシン, 陽性変力作用薬は禁忌強い運動 * は禁止ジゴキシン, 陽性変力作用薬は禁忌強い運動 * は禁止ジゴキシン, 陽性変力作用薬は禁忌強い運動 * は禁止ジゴキシン, 陽性変力作用薬は禁忌強い運動 * は禁止強い運動 * は禁止強い運動 * は禁止ジゴキシン, 陽性変力作用薬は禁忌強い運動 * は禁止 3 経皮的中隔心筋焼灼術小児では心筋壊死後の瘢痕による不整脈や突然死のリスク増加なども予測され, 現時点では推奨できない. 18

058 肥大型心筋症

058 肥大型心筋症 58 肥大型心筋症概要 1. 概要肥大型心筋症とは原発性の心室肥大をきたす心筋疾患である肥大型心筋症は心室中隔の非対称性肥大を伴う左室ないし右室あるいは両者の肥大と定義し左室流出路閉塞をきたす閉塞性ときたさない非閉塞性に分類され前者では収縮期に左室内圧較差を生じる常染色体性優性の家族歴を有す例が多い 2. 原因心筋収縮関連蛋白 (β ミオシン重鎖トロポニン T または I ミオシン結合蛋白

循環器病の診断と治療に関するガイドライン (2011 年度合同研究班報告 ) ダイジェスト版 肥大型心筋症の診療に関するガイドライン (2012 年改訂版 ) Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients with Hypertrophic C

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