Microsoft Word - ICLSコース資料G2010第1版

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1 ICLS コース資料 G2010( 第 1 版 ) 目次 1. はじめに 2 2.ICLS を学ぶためのポイント 2 3.ICLS コースで扱う4つの心電図波形 ( 心肺停止状態の心電図 ) 5 4.BLS 6 5. プライマリーサーベイとセカンダリーサーベイ ショックについて 気道管理 モニター 除細動 ( 補足 ) 致死的心電図に対するアルゴリズムにおける重要点 無脈性電気活動 (ulseless Electrical Activity )= EA Asystole( エイシストリー ) ICLS コースで使用する薬剤 チーム医療について 蘇生後の治療 エアウェイについて 重症傷病者の認識と心肺蘇生 リズムチェックとパルスチェック 37 注 本文中では ガイドライン 2010 を G2010 と省略します - 1 -

2 1. はじめに心肺蘇生と救急心血管治療のためのガイドライン 2010( 以下 G2010) が 2010 年 10 月に公表されました これまでもいくつかの学会などがトレーニングサイトを開設し アメリカ心臓協会 (AHA) のコースに準拠したBLS1 日 ACLS2 日の講習会を開催してきました また日本救急医学会では1 日で BLS ACLS の要素を取り入れた基礎コースとして ICLS コースを各地で開催しています 日本救急医学会認定 ICLS コースは心停止の最初の 10 分間における対処法を身につけることを目的としています ICLS コースの目的は個人として心肺蘇生の知識 手技を学ぶだけではなく チーム医療としての心肺蘇生 のありかたを学習し 現場で リーダー として適切な治療の指揮をとる能力も身につけてもらうことです また チーム医療 のトレーニングとしても学んで頂ければと思います 当日は講義形式のプログラムはほとんどなく 実技 ( スキル ) が中心となります 1 日間の講習で広範な内容を扱いますので充分な事前学習が必要です この資料は AHA のガイドライン 2010 プロバイダーマニュアル 日本救急医療財団による救急蘇生法の指針をまとめ作成したものです 蘇生に関する基本的な知識と ICLS コースで必要な項目を記載しました 受講までに目を通してください 注意 従来 心臓マッサージ という用語は現在 胸骨圧迫 といいます コースでは原則として胸骨圧迫という言い方をします ( つい 心マ といっても悪いということではありませんので心配しないでください ) 一次救命処置を B LS (Basic Life Support) プライマリーサーベイ 二次救命処置をセカンダリーサーベイと呼びます 2.ICLS を学ぶためのポイントこの分厚い資料に おののいて いる受講生の方もいらっしゃるかもしれません しかし ICLS をこれから学ぶにあたって重要な項目はそれほど多くありません 以下に学習にあたって いくつかポイント示します この点を十分理解して今後このテキストを読んでください 1)BLSの重要性心肺蘇生においては病院で行う高度の治療 ( 二次救命処置 ) よりもBLS の方がはるかに重要な予後決定因子です 速やかで質の高い BLS なくして救命 ( さらには社会復帰 ) はありません このことはガイドラインが更新されてもかわりません それどころかますます BLS の重要性が強調されています 生存退院率(%) 分 5 分 グラフ中の時間は倒れてから CR 開始までの時間 10 分 15 分 倒れてから除細動までの時間 ( 分 ) 上のグラフでわかるように 心肺停止状態になった場合には 早期のCR と 早期の除細動 が重要です そして CR の手技は 確実 である必要があります そのBLS の手技のなかでも重要なのが 絶え間ない胸骨圧迫 です また 絶え間ない胸骨圧迫 はセカンダリーサーベイでも引き続き重要な要素です 10 秒以上の胸骨圧迫中断は避ける と肝に命じて下さい とにかく胸骨圧迫 迷ったら胸骨圧迫!! - 2 -

3 成人 (8 歳以上 ) の BLS では まず通報 CR ショック の順になります 迅速な CR 迅速な除細動により救命率が改善します 迅速かつ確実な BLS なくして救命はありえません 不十分な BLS 後にどれだけ高度な二次救命処置を行っても救命率は改善しないことがわかっています 質の高い BLS を心がけてください 2) 一次救命処置と二次救命処置 BLS を プライマリーサーベイ 二次救命処置を セカンダリーサーベイ とも呼びます プライマリーサーベイ と セカンダリーサーベイ はそれぞれ A B C D からなり 記憶し易い構成となっています ただし プライマリーサーベイ も セカンダリーサーベイ も A B C D という順で順序よく行うわけではありません プライマリーサーベイ では C A B D という順で実施します これは胸骨圧迫をとにかく早く開始することが傷病者の予後を改善するために最も重要であることが明らかになったからです セカンダリーサーベイ では A( 気道確保 ) は用手的に行うことができれば気管挿管などの高度な気道確保は急いで行う必要はなく BVM で換気しながら C( 胸骨圧迫 ライン確保 薬剤投与 ショック ) や D( 情報収集 原因検索 鑑別診断 特異的な治療 ) などを行うことが重要です つまり B C D を同時並行して行いつつ 必要があれば A を行うと理解して下さい 注 LMA とはラリンジアルマスクの略です - 3 -

4 3) 除細動できるかどうか ( その心電図波形にはショックの適応があるの?) 心肺蘇生中に心電図モニターが使用可能な場合には その心電図波形 が除細動可能な波形かどうかを判断することが重要です もし 除細動可能な波形ならば ショックをかけることが最良の治療となるからです ですから 心電図をみたら 除細動の適応か? という点に常に注意して治療を進めてください すなわち心肺停止状態では という 2 つのグループに分かれます ただし これらの波形は治療中に相互に変化することもあります ( たとえば VF ショック EA など いつもオーガナイズドリズムになってくれる保証はありません ) ただ 重要なことは波形ではなく とにかく質の高い CR を行い その上で波形によってショックをかけたり アドレナリンを静注したり 原疾患に有効な治療を行ったりするのであると考えて下さい 質の高い CR を!! 早く 深い胸骨圧迫を!! 胸骨圧迫中断は 10 秒以内に!! これを肝に銘じて下さい 以上重要なポイント 3 点を示しました さらに具体的なことはこのあとに記載されています 補足事項 : 胸骨圧迫について 1. VF 時における胸骨圧迫 (2 分間または 5 サイクルの CR) VF であっても状況によってはショックをかける前に胸骨圧迫 (2 分間の CR) をおこなうことは特に問題はありません 長時間にわたり心肺停止状態が続き 冠動脈に血流がない状況では除細動の成功率は低いと思われます ですから胸骨圧迫により冠動脈に血流を流した後にショックを加えることで除細動の可能性が改善する場合もあると考えられます VF は持続時間により 3 段階に分けられます まず発生 2~3 分までの Electrical phase で この時点では心筋の虚血も軽度なので治療の第一選択はショックをかけることです 次に VF 発生後 4~5 分たった場合には Circulatory phase と呼ばれ 心筋虚血がすすんでいてショックをかけてもオーガナイズドリズムに復帰したり 心拍動が再開することが困難な時期となります この場合には 2~3 分間 CR を行い 心筋虚血を改善してからショックをかけた方が自己心拍再開の可能性が高いとされています それ以後 (Metabolic phase) ではショック CR のどちらを優先させても自己心拍再開率は変わらないようです 2. 除細動直後の胸骨圧迫 (2 分間の CR) VF/ 脈なし VT の除細動に成功してオーガナイズド リズムとなってもショック直後の 2~3 分間 Asystole か EA または高度の徐脈の状態であることがわかっています これは心停止中 血液は右心系に貯留しており拍動再開後もしばらくは充分な血液を拍出できないことによると考えられています これらのことからショック直後に 2 分間の胸骨圧迫 (CR) を実施することが非常に重要です 3. 理想的な胸骨圧迫と心拍出量理想的な胸骨圧迫を行ったとしても心拍出量は自己心拍時の 25~33% にとどまるとされています 短時間であればこの程度の心拍出量でも脳や心臓 その他の臓器の機能を維持することができます しかし 胸骨圧迫の質が低下すれば重大な影響がもたらされます - 4 -

5 4. 心拍動下の胸骨圧迫の害について脈があまりよく触れないけど もしかしたら心臓が動いているかも知れないような場合 胸骨圧迫なんかしたら有害なのでは? と心配する方もいらっしゃるかもしれません でも心配は無用です なぜなら弱い心拍動がある状態で胸骨圧迫を行っても VF に移行したり その他の有害な影響はもたらさないことが証明されているからです むしろ胸骨圧迫が必要な状態で ちゅうちょ する方が害が大きいと思ってください 3.ICLS コースで扱う4つの心電図波形 ( 心肺停止状態の心電図 ) 1) 心室細動 (VF) 2) 脈なし心室頻拍 (useless VT) 3)EA 心電図波形自体は何でも良い 脈拍が触知できなければすべて EA 4) 心静止 (Asystole) の 4 波形です このうち特に脈なし心室頻拍 (useless VT) と EA では脈拍が触知できるかどうかが重要であることを認識してください 心電図のみでは心停止 ( 血液が拍出できない状態 ) であるかどうかは不明です 脈なし心室頻拍 (useless VT) では脈拍が触知できないときのみ除細動の適応となります 1) 心室細動 (VF) 粗い VF 細かい VF( 一見 Asystole) という不規則な波形です 除細動が唯一の治療法といっていいでしょう また 早期に除細動を行うことにより高い生存率が期待できます VF で倒れた場合 除細動が1 分遅れると 7-10% 生存率が低下するといわれています 除細動 ICLS コースでは AED と用手的除細動器 ( 以後除細動器 ) の 2 種類の器械を用いて除細動を行います 2) 脈なし心室頻拍 (useless VT) これは単形性の VT ですが心拍数が 200 程度までなら通常は脈を触れることができます この場合は 非同期 の除細動の適応はありませんし 除細動を行って R on T となった時には本当に VF となったり Asystole となったりする可能性があり危険です 脈が触れないことを確認後に除細動を行います また AED でも場合によっては脈のある VT に除細動を行う可能性があるので注意してください - 5 -

6 トルサ ド ポアン また VT には上のようなかなり不規則な多形性の VT もあります これはトルサ ド ポアンという波形で ある薬 剤の服用により QT 間隔が延長していたり 低栄養状態などで低マグネシウム血症の場合に起こりやすいとさ れているものです 軸がうねっているように見えます 多くの場合脈なし VT です ３ EA 心電図波形はなんでもかまいません 原因となる病態によりいろんな波形を示します とにかく 脈が触れなければすべて EA と覚えてください 上の波形は心電図からは単なる洞性頻脈です が出血などで循環血液量が著しく減少すれば脈が触れない状態になりますから EA です あとで EA の波形の特徴と病態については解説します ４ 心静止 Asystole エイシストリーと読みます これはフラットな波形で QRS がみられない状態です この波形も前半は EA ですが後半では Asystole といえます Asystole はいきなり普通の波形から移行する わけではなく 高度の徐脈後 時間のたった VF などから変化していきます 一度 Asystole の状態まで至って しまうと特別な場合を除いて心臓はほぼ回復不可能な状態になっていて救命は困難とされています ですか ら Asystole にしないことが最も重要ですが もしフラットな心電図を見たら 本当に Asystole かどうか確かめ る必要があります VF を見つけられれば救命の可能性がでてきます ４ BLS １ BLS 倒れている人を見つけたとき 目の前で人が倒れたときに行う救命処置のことです そのような状況は 病院外で遭遇することが多いのですが病院内の廊下や検査室でも起こりえます 処置に必要な道具や モニタなどが手元にない状況で実施します コースでは ポケットマスク は持参していることとします A. 心肺蘇生を開始する状態とは １ 反応がない 意識と目的をもった体動がともに見られない状態 ２ 呼吸がない -6-

7 ３ 脈がない これは日常的に心肺蘇生を実施する可能性のある医療従事者のみ の３点が満たされた状態のことです 心電図がどうのこうのではないことに注意して下さい B. 発見時に救助者が一人であった場合 成人の心肺停止患者の場合 救助者が一人だけの場合 つまり助けを呼んでも周囲に誰も人がいない 場合 にはCRの開始よりも応援要請や資器材 AEDなど の手配を優先することが原則です 成人の心肺停止は心原性であることが多く ショックをかけることが重要と考えられるからです 例えば海岸などで周囲に人がいなければ携帯電話で119通報します すると はい 消防です 火事 ですか 救急ですか と聞かれますので 救急です 人が倒れていて反応 または意識 がありません 住所は です 目印は です と手短に傷病者の状況と現在地を説明します その後気道確保 呼吸 脈の確認となります しかし 溺水や食べ物などによる窒息など呼吸原性心停止が強く疑われる場合には まず２分間 ５サイク ル のCRを実施したのちに応援要請や資器材 AEDなど の手配をする方がよいとされています この辺は少し複雑ですが原則を理解して下さい C. 救急蘇生と法的問題 救急蘇生法は医療に関係のない一般市民が実施しても 原則的には医療行為と解釈されますが たまた まそのような状況に遭遇し実施するので反復継続性がないため医師法に抵触しません また故意や重大 な過失がなければ 緊急事務管理 に該当し 損害賠償責任を問われることはありません AEDの使用についても同様の解釈がされます 一方 業務の内容や活動領域の性格から一定の頻度で心停止患者に対し応急の処置を行うことがあらか じめ想定されるものがAEDを使用する場合には以下の４条件を満たす必要があります ① 医師などを探す努力をしても見つからないなど 医師などによる速やかな対応が得られない ② 使用者が 対象者の意識 呼吸がないことを確認している ③ 使用者がAEDの使用に必要な講習をうけている ④ 使用されるAEDが医療器具として薬事法上の承認を得ている この４条件を満たすことにより医師法違反を免れる ということになっています ２ BLSの実施の順序 Ｃ Ｂ A 前にも書きましたが Aとは気道 Ｂは人工呼吸 Ｃは循環 心肺蘇生では胸骨圧迫 のことです BLSを行う時は意識 反応 がなく 正常な呼吸をしていなければ呼吸なしとして心肺蘇生の適応です ただし 胸骨圧迫を行う前に人を 集めて 119番通報 と AEDの入手 を依頼することが非常に重要です あなた一人では救命することができないので すから -7-

8 大人に対する BLS ヘルスケアープロバイダーのアルゴリズム 日本のガイドライン G2010 人が倒れている または目の前で倒れた 周囲の安全確認 感染予防 重要です 第２の犠牲者をださないように ① 体動や反応がない 助けを呼ぶ 一人で蘇生をしても助かりません よく忘れるポイントです ② 119 番通報 AED の入手 ③ 気道確保 呼吸の確認 脈の確認 ５秒以上１０秒以内 ④ 呼吸と脈がなければ ⑤ 呼吸と脈があれば気道確保し応援を待つ 回復体位 5-6 秒ごとに 1 回人工呼吸 2 分ごとに脈拍チェック ⑥ 胸骨圧迫を開始する 強く 5cm 以上の深さ 早く 100 回以上/分 圧迫を解除するときは胸郭が完全に戻るように 胸骨圧迫中断は最小限に 人工呼吸ができる場合は胸骨圧迫 人工呼吸は３０ ２で ⑦ AED/除細動器が届く ⑧ 心電図解析 ショック可能なリズムか ショック適応なし ショックの適応 ⑨ 除細動 1 回 直後に CR 開始 ２分間 ⑩ CR 直ちに開始 ２分間 ２分ごとにリズムチェック ACLS プロバイダーに引き継ぐか傷病者が 動き出すまで CR 継続 印は非常に忘れやすい事項ですので注意してください *BLS のアルゴリズムで重要な点 １ 絶え間ない胸骨圧迫 100 回/分以上 胸郭が５cm以上へこむように 胸郭の戻りも確認 ２ 胸骨圧迫中断時間は10秒以内 中断は短いほどよい ３ 安全かつ速やかな除細動 この３点に特に留意してください この手技 BLS 特に胸骨圧迫 が傷病者 患者さんの運命を決定します 真剣な胸骨圧迫を行うと２分間で 疲労するといわれ 心肺蘇生の質が低下します そこで 1 ２分ごと または５サイクルごと に胸骨圧迫 -8-

9 をする人は交代するべきです 講習会といえども 確実な胸骨圧迫を心がけてください 感染予防について 院外における心肺蘇生では感染の危険性は極めて低いので感染防護具 ポケットマスク フェイスシールド なしでも 人工呼吸を実施してもよい (G2010)と記載がありますがやはり見時知らずの他人では感染の危険性は否定できない ので可能な限り感染防護具を使用するか胸骨圧迫のみの CR を行うべきと考えます 横井 また院内のＣＰＲでは感染防護具を使用するべきであるとされています (G2010) D. BLS の基本手技について A)気道の確保 意識がない傷病者に対しては 気道の確保 を行います 基本は 頭部後屈 あご先挙上 です 訓練を受けた 救助者では 下顎挙上法 を行ってもかまいません また 頸椎損傷が疑われる傷病者に対する頭頚部の 安定化には器具 カラー を用いるのではなく用手的に行います ICLS コースではなるべく早く CR を開始する意味で気道確保 呼吸の有無の確認 脈拍の有無の確認を 同時に行います AHA のコースでは別々に行います 頭部後屈 あご先挙上 呼吸と脈の同時確認① 呼吸と脈の同時確認② 呼吸があるということ 倒れている人 傷病者 に呼吸があるということは 明らかに正常な呼吸 をしていることをいいます あえぎ呼吸 死戦期呼吸 などほとんど換気に役立たない呼吸の場合には 呼吸なし と判断します B) 人工呼吸 １回 1 秒程度かけて胸部が上がる程度に息を吹き込みます 胸が上がる程度とは もし測定したとすれば 1 回換気量が６ ７ ml/kg 程度です 口対口人工呼吸 BVM による人工呼吸 -9-

10 BVM を使用する場合は二人法 一人が両手で気道を確保し もう一人が換気する の方がマスクがより顔 面に密着し また気道確保も確実となります C) 脈の確認と胸骨圧迫 ヘルスケア プロバイダー(医療従事者)では循環のサインの有無を確認する際に脈をチェックします 成人 では総頚動脈か大腿動脈を触れます まず気管を触れ 指を側方にずらして 胸鎖乳突筋の２本の筋 束の間で総頚動脈を触れる パルスチェックといいます 5 秒以上 10 秒以内です 5 秒以下では意味がありません 胸骨圧迫の位置 胸骨圧迫は胸骨の下半分を両手で１分間に 100 回以上 胸が 5cm へこむように圧迫します 圧迫を 解除する時は胸郭のへこみが完全にもどることが大切です 胸骨の下半分 肘 腕を伸ばし垂直に圧迫 Ｄ 胸骨圧迫と臓器血流 胸骨圧迫 人工呼吸は 30 ２

11 上の図に示すように 胸骨圧迫は連続して行うことで大動脈圧が上昇してきます 冠動脈に血流を流す駆動力は胸 骨圧迫を解除した時の大動脈の血圧です 一方で脳や 全身臓器に血液が流れるのは胸骨を圧迫したときです つ まり 大動脈の血圧が高いほど臓器血流が増えることになります 胸骨圧迫を連続的 30 回 に行うことに重要な意 味があることが理解できたでしょうか 胸骨圧迫と圧迫解除の時間 胸骨圧迫 圧迫解除の時間(デューティーサイクルといいます)は50% 50% つまり１ １ とした場合が最も冠動 脈 頸動脈の血流が多かったという報告がされています 胸骨圧迫のみによる蘇生 (一般市民では現在これを推奨しています) 訓練を受けた救助者以外では胸骨圧迫のみを行うべきであるとされています 注 フェイスシールド ビニール製のシートで口対口 口対口鼻の場合もあるが の人工呼吸を行う場合 に使用する感染予防器具 口にあたる部分にフィルターがついていて 空気は通すが細菌やウィルス に対するバリアーとなる G2005 では感染予防にはならないとされた BLS で感染予防デバイスを 持っていない場合は人工呼吸をせずに 胸骨圧迫 のみを開始する ポケットマスク プラスティック製の透明なマスクであるがこれも口対口の人工呼吸で使用する フィルタ ーと一方弁がついていて フェイスシールドより換気がしやすく 感染に対する防御効果も高い ５ プライマリーサーベイとセカンダリーサーベイ 少し詳しく １ プライマリーサーベイ 一次救命処置 A Airway 気道確保 B Breathing 人工呼吸 C Circulation 胸骨圧迫 D Defibrillation 除細動 AED による場合と除細動器による場合があります プライマリーサーベイでは VF / ulseless VT に対しては必要である場合には 二相性波形で除細動を行う 場合は 120J 200J(機種による)で１回 単相性波形では 360J で１回ショックをかけます ここで重要なことは VF / ulseless VT では１回の除細動を行うことはプライマリーABCD サーベイであるという ことです EA と Asystole に対しては除細動の適応はありません また A B C は行いますが D はありません ２ セカンダリーサーベイ 二次救命処置 A Airway 気道確保 セカンダリーでは高度の気道確保で原則として 気管挿管 します B Breathing 人工呼吸 バッグ バルブ マスク アンビューバッグ を用いた人工呼吸ですが挿管 チューブの位置確認 一次確認 二次確認 が重要です C Circulation 胸骨圧迫も行いますが 静脈ラインを確保し 薬剤投与 除細動を行います D Differential Diagnosis 原因検索 鑑別診断 心肺停止状態となった原因を検索し 原因によって は治療が可能で 救命の可能性がでてきます また VF/脈なし VT でも原因検索 例えば心筋梗塞 など を行うことは除細動後の治療という意味では重要です 気道確保の方法としては資材がそろったからすぐに気管挿管ではなく バッグ バルブ マスクで換気が可能ならば やみ雲 に気管挿管を行う必要はなありません 多少気道確保がしにくい場合ではエアウェイを使う方法もあります 特に VF/脈なし VT では気管挿管よりも先にショックをかけた方が予後が改善されます しかし難治性 VF 気道分泌物が多い場合 CR が長引く場合 他の方法では気道確保が困難な場合には気管挿管

12 が必要となります プライマリーサーベイとセカンダリーサーベイの境界 プライマリーサーベイによっても自己心拍が再開しなければCR を続けますが 病院内の場合には資機材 点滴 セット 輸液 薬剤 気管挿管用具など がそろった時点でセカンダリーサーベイに移りより高度の治療を開始します VF であれば VF です セカンダリーに移ります と宣言します 言葉や言い回しはこだわりません 要は周囲のスタッフにリーダーの意思を伝える意味で重要であると理解してください 人が倒れた 意識 呼吸 脈なし 助けを呼ぶ 救急カート 除細動器(AED)要請 BLS 施行 モニター装着 リズムチェック EA ＶＦ Asystole ５サイクルの CR １ ショック フラットライン プロトコール セカンダリー移行宣言 セカンダリー移行宣言 ５サイクルの CR ５サイクルの CR ＶＦ発見 セカンダリー移行宣言 真の Asystole DNAR なし DNAR あり リズムチェック VF/VT 継続 蘇生中止 プライマリー セカンダリーにかかわらず 救命のために重要なことは 絶え間ない胸骨圧迫 です 胸骨圧迫の中断を最低限にする(１０秒以内) ことが予後改善に最も大切と強調しています 注 胸骨圧迫時には 圧迫を緩めたとき に心臓の冠動脈に血液が流れます また 胸郭がしっかりともとに もどることにより血液が胸腔内 しいては心臓 に充満します ですから胸郭のへこみがしっかり戻るよう に胸骨圧迫をすることも重要です 押すばかりではダメ と理解してください

13 二次救命処置のアルゴリズム ６ ショックについて 心臓は通常それぞれの心筋 刺激伝導系が規則正しく電気的に興奮し順序良く収縮することにより血液を拍 出しています VF では心室の各細胞 または筋細胞の集団 が勝手に不規則に興奮 収縮をおこなっていて 心室全体として血液を拍出する運動ができない状態です ジョサイドウトショックは心臓に直流電流を通電して 心筋細胞の不規則な電気的活動を心臓全体同時にリセットし規則正しい動きにもどすことを目的としています しかし 除細動 の厳密な定義としては VF 以外の波形が５秒以上続けば除細動成功ということになりま す つまり Asystole でも EA でも 除細動成功 です しかしながら 一般的には 除細動成功 とは脈の触れる状態 自己心拍再開 に移行することと解釈する ことが普通ですし コースでもそのような意味で統一します 除細動の方法としては２つの方法があります ① AED ( Automated external defibrillator 自動体外式除細動器 による除細動 ② 除細動器による除細動 AED については後述しますのでここでは除細動器を使用した除細動について説明します

14 除細動器による除細動 現在でも各施設で稼働している除細動器には二相性波形と単層性波形を用いるものの２種類があります 二相性波形の方が少ないエネルギーで除細動が可能であり また除細動の成功率が高いことがわかって います しかし いまだに単層性波形の除細動器も多くの施設で使用されています 二相性波形でショックをかける場合のエネルギーは 120J 200J で 単相性波形では 360J です 除細動器の基本的な使い方 ① 除細動器の電源をいれる ② 心電図電極を胸壁に貼る ③ 電源を入れると誘導は パドルモード になり 電極を貼っても心電図はフラットのままであるので II 誘導 にする ④心電図波形を確認するとき リズムチェックという は胸骨圧迫を一時中止する リズムチェック は３秒程度ですませ ただちに胸骨圧迫を再開します ⑤ 心電図が VF であれば ショックを行 うが ショックを行う時はパドルを除細動器からはずす 同時に 離れて下さい と周囲の人に言う ⑥ パドルに除細動用のゲルを塗るかゲルパッドを貼る ⑦ パドルを傷病者の胸壁に押し当 てる 右鎖骨直下と左中腋窩線上 ⑧ 決められたエネルギーに充電する ⑨周囲の安全 確認を行う 私良し あなた良し 皆良し 最終波形ＶＦ ⑩ 放電ボタンを押す ⑪ パドルをすぐに除細動器にもどす 注 胸骨圧迫を行っているメンバーに患者から離れてもらうタイミングはパドルを胸部に押し当てて 充電 を開始する直前でもかまいませんが 慣れるまでは少し早目の方が安全です 注 充電はかならずパドルを傷病者の胸壁に押し当ててから行います パドルが空中にある状態で行うことは非 常に危険です paddle in the air 注 安全という意味ではパドルよりも除細動用のパッドを貼ったほうがよいでしょう 内部放電 もし 充電中または充電直後に心電図波形が VF/VT から他の波形に変化して除細動の適応がなくなった場 合は パドルを胸壁から離さずに 除細動器のダイアルを 内部放電 にあわせ 放電が完了してからパドルを除 細動器に戻します 決して充電したまま胸壁から離してはいけません paddle in the air また 充電後 30 秒たっても放電しないと ショックをかけないと 自動的に内部放電となる機種もあります 古い 機種の一部では 内部放電ボタン がありません そのような機種ではいつまでたっても自動的に内部放電には なりませんが 充電ツマミをゼロに戻す と内部放電できます 小児に対するショック １ ８歳の小児でも VF/脈なし VT が心停止の原因と確定した場合にはショックを行います AED では原則として小児用パッドを使用します 除細動器ではパドル部分がはずれるようになっており 小児用の小さいパドルが内蔵されています 従来小児に対するショックのエネルギーは 2J/kg 4J/kg と されていましたが,2J/kg では除細動の成功率が 50%以下であったことから G2010 では単相性 ニ相性に かかわらず 4J/kg とされました

15 AED 自動体外式除細動器ですが 実際は２ ３の操作が必要なので 半 自動体外式除細動器です AED が到着した時点では心電図波形が何であるかは不明ですが AED のパッドを装着すると AED が自動的 にショックをかけるべき波形がどうかを判断してくれます もし VF/VT 以外の波形であれば ショックは不要 です その場合は 胸骨圧迫と人工呼吸を行ってください とアナウンスされます AED の使用手順 ① AED の電源を入れる 非常に重要です これをしないと次に進まない ② 電極パッドを適切な位置に貼り コードのコネクターを本体に接続する (パッドを貼る時も胸骨圧迫は続けます) パッドまたはパドル 通常のパッド貼付位置 右前胸部と左側胸部 右前胸部と左背部も許容できます 心尖部と左背部も許容できます ③ 心電図の解析中です という AED のアナウンス ショックの適応です VF かＶＴならば ④ ショックをかけます 離れて下さい という AED のアナウンス ⑤ 除細動をしますから離れて下さい 私離れています あなた離れています 皆離れています と救助者が周囲の人に声をかける ⑥ 周囲の安全を確認したらショックボタンを押す ショックボタンを押すのは救助者 ⑦ ショック直後から２分間の CR 開始 ２分後 AED が自動的に解析開始する 注 AED が最初に解析をして ショックの適応はありません とアナウンスした場合でも２分間の CR とにかく心電図解析をしているとき 充電 ショックをかけるとき以外は CR を続けることが重要です 以上が AED の使用の手順ですがそのほかに重要なこととしては パッドを貼る部位の観察 です

16 ① 水濡れ ② 胸毛 特に外人さん ③ アクセサリー ④ 貼付薬なし ⑤ ペースメーカー 埋め込み式除細動器 の５点について確認してから電極パッドを貼りますが 実際はこれらの観察を目でさっと行いながらパッドを貼るのが遅くならないようにしましょう 当然 胸部の状態を確認する時も 胸骨圧迫/CR は継続します ①水濡れがあれば拭く ②胸毛がある場合にも とりあえずパッドを指定の場所に貼る こと もし AED が パ ッドを貼って下さい と繰り返すようであれば その状態では有効な通電はできないので パッドを剥し て胸毛を 抜き取り 新しいパッドを再度貼る それでも だめならレザー(AED のセットに入っている) で素早く剃る ③ 胸にアクセサリーがあれば 避ければよい 無理にはずす必要はない パッドに重ならなければ良し ④ 貼 付薬は剥して ぬめりを拭く ⑤ペースメーカーや ICD から 8cm 離してパッドを貼る という対策をとります ペースメーカー ICD 近くにパッ ドを貼ってショックをけるとこれらの器具が故障することが報告されています パッドの貼付部位は以下の通りです ペースメーカー ICD が右胸部に埋め込まれている場合 左前胸部と左背部 ペースメーカー ICD 左前胸部と左側胸部 床が濡れている場合でも 胸部が乾いていれば除細動は可能であり 救助者に危険はありません 小児では原則として小児用のパッドを貼ります なければやむを得ず成人用を貼ります ７ 気道管理 １ 気道確保 BLS における方法 ① 外傷がない場合は 頭部後屈あご先挙上 ② 頚椎の外傷が疑われる場合は 下顎挙上法 頸椎保護 ２ BVM を用いた気道確保と換気 ①BVM の組み立て ICLS コースで実際に組み立ててもらいます ②BVM を用いた場合の気道確保 マスク保持 マスク ホールド(一人法で) EC 法 一人でマスク保持と換気を行う場合はこの方法 マスク ホールド(二人法で) EC 法 母指球法 頚椎損傷時 さらに実際は両手を用いた EC 法 母指球法の方がはるかに気道確保が確実

17 一人の救助者 二人の救助者 セリック法 輪状軟骨圧迫法 セリック法 １ 適応は意識がなく かつ咳などの反応がない傷病者 輪状軟骨をまっすぐ上 患者の前方 から頚椎に向かって真下に圧迫する 圧迫する圧力はマニュアル には記載されていませんが 文献的には 3-4kg とされています 注 G2010 ではセリック法を CR 時にルーチンに行うことは推奨されていません その理由はセリック 法により気道閉塞を起こしたり換気の障害になっている場合が多いことが明らかになったからです BUR バープ セリック法に似ていますが本質的には異なる手技です BUR とは Backward 後方へ Upward 上方へ Rightward ressure 右方への圧迫 の略で気管挿管時に喉頭展開を行うがこのとき声帯の全体がみえる人は 50%程度に過ぎ ずほとんど見えない人も 10-20%は存在します そのような場合甲状軟骨下部から輪状軟骨 部を 後上右方 に圧迫することにより声帯を視野に 押し出す ことにより直視下に挿管する ことが可能となります 圧迫する圧力はその時により異なります 声帯が見えるまで押す 実際は挿管時にセリック法と両方の意味を兼ねて無意識に行っている場合が多いのが実情です

18 ３ 高度の気道確保 ここからセカンダリーABCD サーベイ 気管挿管開始 １ からすべての確認終了まで ８段階の指示 確認事項があります 高度の気道確保開始 十分な酸素投与後に気管挿管します 準備お願いします 気管挿管の準備 助手の一人(助手１ を指名し挿管を依頼する あなた 挿管お願いします 30 秒以内で行う 不可なら換気 気管挿管開始 １ チューブは声門をこえましたか --> はい 声門をこえました 助手２に バッグ バルブ マスクをつけて換気お願いします と依頼する 挿管チューブ位置の確認 胸骨圧迫中断 ２ 最初の１回の換気で 胸郭の挙上 と 心窩部で胃泡音が聞こえない ① ことを確認 胸上がっています 心窩部にゴボゴボ音聞きこえません ② ３ ５点聴診おこなう ①両側前胸部または側胸部 ② 心窩部 両側上肺野聞こえます 両側側胸部聞こえます 左右差ありません 心窩部にゴボゴボ音 聞こえません 胸骨圧迫再開 この時点で胸骨圧迫再開 重要 ４ 胸骨圧迫は人工呼吸と非同期で再開してください 人工呼吸は６秒に１回で行って下さい ③ ５ 気管チューブ内に曇り ミスト みられます 器具を使用した確認 ①EDD ６ EDD でチェックお願いします １回でよい (４秒以内に膨らめば EDD ４秒以内に膨らみます ②呼気ガスモニタ ７ 呼気ガスチェッカーお願いします 紫色が黄色に変われば --> (黄色に変わりました) 助手が答える 使用可能であればカプノメータで呼気 CO2 の波形を連続モニターします ８ チューブ固定器で確実な固定お願いします セカンダリーサーベイでは 適応があれば 高度の気道確保を行います 高度の気道確保には①気管挿管 ②ラリンゲルマスク ③ラリンゲルチューブなどがあり ②と③は気管挿管と同等とされています ただし ① ③の実施に時間を要して胸骨圧迫 静脈ラインの確保 薬剤投与などに影響がでることは避ける べきで 場合によっては バッグ マスク換気 を続けたほうがよいこともあります 気管挿管したあとの人工呼吸は１分間に 8 10 回 胸郭が上がる程度が適切です 呼吸回数は ６秒に１回 と覚えてください 過換気は有害です また 気管挿管する前と違うのは 胸骨圧迫と人工呼吸を交互に行う必要はなく それぞれ 胸骨圧迫は１分間に 100 回以上 人工呼吸は６秒に１回 の早さで行います これを 非同期で行う と言います

19 EDD と呼気ガスモニター 簡易型呼気ガス検知器 カプノメータ 気管チューブが気管内にあるかどうかを確認する器具としてコースでは EDD と簡易型呼気ガス検知器を使用 していますが その正確性 感度 特異度 に関してはカプノメータが優れていますのでもしその場に設置されてい るのであれば是非使用するべきとされています 下に実際のカプノメータの波形を示します しかし 長時間の心 停止患者では必ずしも終末呼気 CO2 分圧が非常に低い場合がありますので迷うことがあるかもしれません ４ 酸素投与法と酸素濃度 投与方法 酸素流量(L/分 酸素濃度 鼻カニューレ 1L / 分 L / 分 L / 分 L / 分 L / 分 L / 分 L / 分 リザーバーつきの 6L / 分 60 フェイスマスク 7L / 分 70 8L / 分 80 9L / 分 L / 分 L / 分 L / 分 通常のフェイスマスク リザーバーなし ベンチュリマスク バッグバルブマスクと酸素濃度の関係

20 ５ その他の気道確保用のデバイス ①ラリンジアルマスクエアウェイ LMA Class IIa 通称ラリンジアルマスクとしていますが 喉頭展開も不要で気管挿管に近い感覚で換気ができますが 気道内圧が高くなると胃 小腸に空気や酸素が流入し ます また 歯がない高齢者では固定が難しく 胃内容の逆流に対しても誤嚥防止という点では不十分です 条件が よければ有効な気道確保 換気デバイスといえます 過換気を避ける理由 以前 10 年前 は心停止では代謝性アシドーシスとなるため過換気をして呼吸性アルカローシスにし H を正常値 (7.40)に近づけるように指導していましたが 現在では①大きい１回換気量 ②多い呼吸数 ③換気量 呼吸数いず れの過剰による場合でも過剰な分時換気量は好ましくないとされています その理由は１回換気量が多いと気道内圧 が上昇すること 空気 酸素が胃に入り 誤嚥を起こす可能性が高くなること 横隔膜を挙上し換気に影響がでること などです また 高い気道内圧は胸腔内圧を上昇させ 静脈還流と心拍出量を減少させ 結果として心筋血流量や 脳血流量も減少させることになります ８ モニター 除細動(補足) 1) 除細動器の特性 除細動器によりモニターを行う場合には 電源を入れると自動的に パドルモード になる機種が多い ということを知っている必要があります 通常の心電図モニターと異なり 除細動器では電源を入れて電 極を貼ってもモニター画面には直線が表示されるだけで これを Asystole と診断し誤った方向へ展 開する場合がありますので気をつけてください 電源を入れたら II 誘導に必ず誘導を変える と覚えましょう ２ なぜ II 誘導なのか I 誘導 III 誘導ではダメか 波のベクトル QRS のベクトル

21 II 誘導の利点 1) 波がはっきり認識できる 心房の活動状態がわかる 2) QRS complex の振幅が大きい HR が正確にカウントできる 以上から II 誘導が第一選択となる ACLS: rinciples and ractice ) 脈拍のチェック ショック状態 心停止の患者で脈拍の有無を 10 秒以内で確認することは誰にとっても非常に難しいこと です しかし G2005 では 5 秒以上 10 秒以内でチェックすることを求めています もし 脈があるという自信が持てなければ 脈はない と判断して胸骨圧迫を行うことが重要です 気管を触れ 側方に指をすべらすと 胸鎖乳突筋の間に総頚動脈が触れる 4 パドル誘導 前述したように除細動器の電源を入れると自動的にパドル誘導になる機種が多いのですがこれは 速や かに除細動を行うためです この場合通常の心電図電極を貼らず写真のようにパドルを右前胸部と左側 胸部にあて パドル自体が電極となります このとき左手のパドルがマイナス 右手がプラスならば II 誘 導です この方法を Quick Look とよびます 除細動器を持ってきたけれど心電図電極がなかった場合 などにも応用できます ５ カルディオバージョン 参考 ICLS コースでは必須ではない 電気的除細動とカルディオバージョン 同期と非同期 心電図で T 波が見られる時期 受攻期 に心臓に直流電流を通電すると 心室細動 VF を誘発します そこで 頻脈の治療などで電気的ショックをかける場合には T 波を避けて R 波 心室興奮時 の出たタイミングに通電す ることで VF になることを回避します これが R 波に同期する ということです 除細動器に 同期ボタン があるの でそのボタンを押すと R 波に一致して縦の点線や星印がでてきますので 同期モード であることがわかります 一般論としては VF 以外の波形では同期することが必要であるがある種の VT では 多形性 VT トルサ ド ポア ンなど R 波の幅が広く形態が一様でないため 同期モードで通電しようとしても同期が困難でなかなか同期

22 せず あるいは同期不可能で いつまでもショックがかからないことになります そのような同期が困難な VT では 脈無し VT として非同期除細動を行います この場合 まれに VF に移行することもありますが その時は再度除 細動を行います 一方 心拍数が 150 以上で症状のある不安定な頻脈では同期モードでカルディオバージョンを行うことがあり ます QRS 幅の広い頻脈としては VT があり QRS 幅の狭い頻脈として発作性上室性頻拍(SVT)などがカルデ ィオバージョンの適応となります カルディオバージョン時の注意点 同期モードで一回放電 ショックをかける と非同期モードに戻ります 再度カルディオバージョンが必要 な場合には再度同期モードに設定することが大切です これを忘れると２回目のショックは非同期モード で実施することになります この場合 R on T となって VF になることがあります VF になった場合には そのままショックをかけると非同期モードになっていますので即座に除細動が行えます 同期モードでの ショック カルディオバージョン では同期をするために非同期でショックをかける場合よりも通電に少し時間 がかかりますがそのままパドルを押し当てて待ってください 同期カルディオバージョンの通電エネルギー G2010 心電図波形 通電エネルギー 安定性単形性 VT 単相性 二相性とも 100J 心房粗動 単相性 二相性とも 50J/100J 200J 300J 360J 心房細動 ( Af ) 単相性 200J 300J 360J VT 単形性 二相性 J 発作性上室性頻拍 SVT 注 心房粗動では 50J から始める また 多形性 VT では 200J で非同期除細動を行う 同期カルディオバージョンを行う際の注意点 同期カルディオバージョンは心拍数が 150/分をこえ かつ症状のある頻拍のみで行います 治療するのは患者である モニタではありません 実際に同期カルディオバージョンを行う場合には ① 速やかに酸素投与を行う ② もちろん心電図モニタを行う ③ 静脈路を確保する ④ ベッドサイドに１ 経皮酸素モニタ ２ 吸引装置 ３ 気管挿管器具を準備する ⑤ 適切な鎮静を行い 意識が消失してから通電する 鎮静はディアゼパム ホリゾン チオペンタール ラボナール などの準備が必要です 同期カルディオバ ージョンは 除細動と異なり 緊急に必要な処置ではありませんので適応を熟慮し十分な準備のもとで行う べきです

23 二相性波形による除細動 二相性波形 二相性波形による除細動についてガイドライン 2005 では 以下のように記載されている 比較的低エネルギー ２００J 以下 でも二相性波形では一相性波形の２００Ｊ ３００Ｊ ３６０Ｊという高エネルギーを用いた除細動と 同等の除細動効果が得られることが明らかになってきた(Class IIa) しかし ①二相性波形による除細動で適 切なエネルギーはどれ程か ②複数回 ガイドライン 2005 では３連続ショックは行わない の除細動が必要に なった場合には一相性波形のように順次エネルギーを上げるべきか とういう点についてはエビデンスがない よって ①に関しては市販の除細動器は１５０Ｊの目盛りが強調されているので一応１５０Ｊでよいと思われる 上記の二相性波形の種類により除細動の効果に微妙な差があるらしいが また ②については２回目以後は １回目と同じでもよいし 順次エネルギーを上げても良いとガイドライン 2005 には記載されている piv-37 しかし 除細動器には１５０Ｊのつぎは２００Ｊしか目盛りがないので ２回目以後も１５０Ｊでよいと考える ６ フラットな心電図をみたら 重要 心電図モニターをつけたところ波形が フラット であった場合 その波形が本当にフラットなのか じつは VF で あるにもかかわらず ある原因により フラットに見えるだけ なのか確認する必要があります VF ならば除細動という強力な治療法があり 救命できる可能性が高いといえます 一方 本当に Asystole (心静止)ならば救命率は１ に満たないとされていますので この差は果てしなく大きいといえます フラットな心電図波形をみたら 本当に Asystole なのか を確認しましょう チェックするポイントは３つありますが順序よく進めるとよいでしょう ① 電極が剥がれていないか ケーブルの接続がゆるんでいないか リード 本当は心電図波形がでているのにフラットな波形となる理由の 90%以上はこれが原因です ② 感度が低すぎてＶＦを見逃しているのではないか 感度を上げる カンド ③ 誘導によりＶＦが見えにくい場合がある 誘導を II III I と変えてみる ユウドウ これを ３つのド と覚えると記憶しやすいと思います 具体的な方法は あくまで一例です この他にも方法はいくつか考えられます モニター装着 リズムチェック フラットな波形 ５サイクル or ２分間 の CR リズムチェック １サイクル目の胸骨圧迫をしている間に 電極やケーブルの接続チェック を行い リード 同時に心電図の感 度をが低すぎないか カンド も確認しておきます もし感度が 1/2 などになっていたら１倍にもどしておきます 必ずしも感度を最大にする必要はありません ノイズも同時に大きくなり診断的価値は向上しません 最初の人工呼吸をする時 １サイクル目の人工呼吸時 に リズムチェック も行います

24 もし この時点で VF が発見できた場合には ただちにショックをかけます 相変わらずフラットな波形であった場合には２サイクル目の胸骨圧迫を開始し その間に誘導を II 誘導 III 誘導に切り替え ２回目の人工呼吸の時にリズムチェックを行います もし この時点で VF が発見できた場合には ただちにショックをかけます 相変わらずフラットな波形であった場合には３サイクル目の胸骨圧迫を開始し その間に誘導を III 誘導 I 誘導に切り替え ３回目の人工呼吸の時にリズムチェックを行います という具合です 様々な方法があると思いますが 具体的な方法はコースやブースの方針に従ってください ９ 致死的心電図に対するアルゴリズムにおける重要点 ここでは 心停止の４波形３パターンの心電図ごとに重要なチェックポイントを示します 一部はすでに記載しましたがあらためてまとめておきますので ICLS コース受講にあたって これだけは 記憶しておいてください １ VF/ulseless VT ①プライマリーサーベイにおける除細動(１回のみ) 二相性波形では 120J-200J(機種に依存) 単相性なら 360J ② 安全な除細動 ③ アドレナリン投与のタイミング セカンダリーサーベイでは準備ができしだい静脈ラインを確保しますが アドレナリンの投与のタイ ミングは以下のように行った方が望ましいと思います VF ショック ２分間の CR リズムチェック VF ２分間の CR 再開 アドレナリン 1 静注 その理由は 二相性波形による除細動では１回目で 90%以上の成功率が報告されています つまりアドレナリンを投 与しなくても 90%以上の患者さんは自己心拍が再開するということです 一方 アドレナリンは非常に優れた薬剤です が 反面不整脈を誘発する作用もあります そこで もしアドレナリンを投与しなくて自己心拍を再開させることができれ ば理想的といえます １回目のショックで除細動が失敗した場合には 難治性の VF ということで強力な治療を行わな ければなりません これ以後は薬剤投与と除細動のタイミングは無関係でかまいません G2005 薬剤としては アドレナリン アミオダロン ドーパミン の投与量を覚えましょう コースで必要ですので 是非記憶してから受講してください ２ EA ①セカンダリーサーベイで原因検索 10 個 必ずしもすべて記憶する必要はありませんが ある程度思い起こせるようにしておきましょう

25 ３ Asystole ① フラットな波形をみたら本当にAsystole かを確認 繰り返しになりますが重要です VF/ulseless VT が見つかれば原則的にはただちにショックをかけます ② 本当にAsystole なら DNAR ( Do Not Attempt Resuscitation 蘇生をしないで下さい) がないか ③ DNAR がなければセカンダリーABCD サーベイへ 注 DNAR は蘇生をしないで欲しいという生前の本人および家族の希望を記載した書類 心肺蘇生はいつ中止するべきか 一律な基準はない 蘇生努力終了に関しては一律の基準は存在しません ではどうしたらいいでしょうか 日本版救急蘇生 ガイドライン策定小委員会の見解では ①目撃者の有無 ②心停止からCR 開始までの時間 ③心肺 蘇生時間 ④治療に対する反応性 ⑤原因疾患や病態 ⑥治療の経過 ⑦心電図波形などを判断材料 とし心肺蘇生開始から15 20 分前後で蘇生中止について検討し始める しかし 患者個々に背景が 異なるので一律な決定は危険である 偶発性低体温 薬物中毒 難治性ＶＦ/ＶＴなどでは心肺蘇生 に努力を長めに続けることが推奨されている 家族の希望や都合で医学的判断を超えて心肺蘇生が延長 されることもある 無益な心肺蘇生が１ ２時間に及ぶこともあり得る この問題についての本格的な議論はまだ国内では行われていない 終末期医療の在り方について 社会的な検討の中で国民的なコンセンサスの形成が望まれる となっています この問題については欧米の文献やガイドラインを適用することは意味がありません 現時点では前記のような 解釈を念頭において臨床の各ケースに対応する必要があります ただし 少なくとも以下に示す項目について は確認する必要があります 1) 適切なCR がおこなわれている 2) VF がみられない 3) 高度な気道確保器具が適切に装着されている 4) 気道確保器具の位置が確認され固定されている 5) 適切な酸素化と換気の確認ができるように酸素濃度と呼気終末CO2 濃度測定がされている 6) 静脈路が確保されている 7) リズムに適した薬剤が投与されている 8) 蘇生可能な原因がない 薬物中毒 低体温などなど 9) 家族や友人が患者の状態に納得している 10 無脈性電気活動 ulseless Electrical Activity = EA EA には様々な病態が含まれています 要は 心電図波形はみられるが脈が触れない ということがEA の定義です しかし 心エコー検査を行うと心臓は拍動している状態と言われています ガイドライン2005 p IV-61 すなわち まだ本当の 心停止 には至っていない状態なので 早期に適切な処置を行えば再 び十分な拍動が得られる可能性があると認識する必要があります ICLS コースのEAで求めるられることは 患者の病歴 状態 状況 身体所見 カルテ 主治医 救急隊 家族の話 検査データなどからEA に至った原因が何か 今の状態が何かということを検索していく姿勢です 原因がわかれば有効な治療 法が存在する場合があります 少なくとも 情報収集 をする姿勢を身につけてください この姿勢はEA

26 に限ったことではありませんが特にEAでは救命のカギになります カラダ カルテ カゾク ３つのカ さらに かんいな検査 の４つのカも含めても良い コースでは以下の10 種類 (5T&5H) の状態の患者の治療について検討します すべておこなうわけではないので心配は不要です I) 治療で最も重要なことは治療可能な原因を特定し それを取り除くこと もし それができなければ 蘇生の可能性は低い つまり 診断が重要 II) EA の原因となる10 種類の原因は覚える必要はありませんが10 個あることは知っていてください IV) 生食500ml の急速負荷 分で に反応するかどうかもチェックする V) 薬物治療ではアドレナリン1 iv 以後３ ５分ごとに は必須 次に絶対的または相対的除脈の場合 アトロピン1 iv (総量3 まで)も適応がある 頻脈では使用しないこと 輸液負荷 アドレナリンiv アトロピンiv はEA では常に頭に浮かべること 注 ただし アトロピンは徐脈 相対的なものも含めて に対して使用する 頻脈では不要 注 自己心拍のない状態における薬物投与では アドレナリン 1 静注後 生食 20ml で後押して上肢を 20 秒 間挙上して下さい と指示し 薬剤が速やかに心臓に達するようにする EA の心電図波形 診断 治療法 ５H s & 5T s 患者の状態 EA の原因 典型的な心電図波形 原因を推測する所見 推奨される治療 Hypovolemia 狭い QRS 現病歴 平坦な頸静脈 輸液 必要に応じて輸血 (循環血液量減少) 頻脈 Hypoxia 低酸素血症 除脈 チアノーゼ 血液ガス所 酸素化 換気 確実な気 見 気道の問題 閉塞 道確保吸引も有効 糖尿病の罹患 適応 があれ ば炭酸水 素 腎不全 ナトリウム メイロン Hydorogen ion QRS の振幅が小さい アシドーシス Hyper/Hypo kalemia 高/低カリウム血症とも 糖尿病 腎不全 透析 カルシウム 炭酸水素ナ 高/低カリウム血症 広い QRS 中 シャントの存在 トリウム ブドウ糖 インシ 高カリウム血症では 内服薬 ソルダクトン ュリン イオン交換樹 高い T 波 サイン状波形 では高カリウム誘発も 脂 血液透析 Hypo thermia 低体温 J 波 オズボーン波 寒冷環境暴露 中心体温 復温 Tablet 薬物中毒 薬剤により様々 除脈 薬剤の確定 気管挿管 多くは QT 延長 空の薬剤ビン 胃洗浄 活性炭 特異 瞳孔 縮瞳など 的な拮抗薬 血液浄化 神経学的所見 透析など Tamponade cardiac 狭い QRS 既往歴 心膜炎など 心のう穿刺 実際は不可 (心タンポナーデ) 頻脈 胸骨圧迫時の無脈 能 危険 by YOKOI 頸静脈怒脹 心膜切開術 日本では Tension pneumothorax 狭い QRS 気胸 外傷の既往 針による胸腔穿刺 緊張性気胸 除脈 低酸素による 胸骨圧迫時の無脈 状態が安定すれば 頸静脈怒脹 気管偏位 ドレーン挿入 持続吸引

27 呼吸音一側のみ聴取可 手術など Thrombosis, heart 異常な 12 誘導心電図 既往歴 糖尿病 狭心 日本ではステント挿入など (心筋梗塞) Q 波 ST の異常 症 心筋梗塞など マー のインターベンションが行 T 波陰転 カー トロポニン CK われる Thrombosis, lung 狭い QRS 既往歴 現病歴 手術 血栓除去術 肺血栓塞栓症 頻脈 長時間フライトなど 透視下 外科的など 胸骨圧迫時の無脈 血栓溶解剤投与 これは 頸静脈怒脹 日本では行われない 注 この表はガイドライン2005 のプロバイダーマニュアル55-56 から引用しましたがいくつかの記述で日本の 実情と合わない部分がありましたので変更してあります 注 高/低カリウム血症の所見 治療では高カリウム血症についてのみ記載しました コースでは低カリウム血症は 扱わないので低カリウム血症の所見 治療は省略しました 注 内因性のEAの救命率は多くの論文で10%未満(4-9%程度 です EAの病態は非常に幅広く エコーで心 臓がしっかり動いているにもかかわらず低血圧(60mmHgとか)のために脈が触れないものから ほとんど心臓 は動いていなくてただ電気的に波形がでているだけというものもあります EA rimary Survey Secondary Survey D : は鑑別診断 原因検索 Hypovolemia Tablets 薬物中毒 Hypoxia 低酸素血症 Tamponade, cardiac 心タンポナーデ Hydrogen ion (acidosis) Tension pneumothorax 緊張性気胸 Hyper/hypokalemia Thrombosis, coronary 心筋梗塞 高/低カリウム血症 Hypothermia 低体温 Thrombosis, pulmonary 肺塞栓症 アドレナリン 1 iv ３ ５分ごとに 硫酸アトロピン 1 iv 除脈ならば (３ ５分ごと) 適応があれば輸液 輸血 透析 胸腔穿刺 鎖骨中線 第二肋間 気管吸引 復温 薬剤投与など 高カリウム血症の治療法 ICLS コースの EA のシナリオステーション(午後に行うロールプレイ)ではかならず出てくるシナリオの一つ に高カリウム血症があります 心電図は高くとがった T 波 ②平坦な 波 ③R 間隔延長 １度 AV ブロック ④広い QRS などさまざま

28 治療はカリウム濃度により異なる 以下にカリウム濃度別の治療法を示す 優先度の高い順に記載してある １ 軽度 ５ ６mEq/l ① 利尿薬 ラシックス iv. ② イオン交換樹脂 ケーキサレート 15-30g ｍｌの２ ソルビトールにとかして を経口的 経直腸的に投与 ２ 中等度 ６ ７mEq/l ① インスリン ブドウ糖療法 ② 重炭酸ナトリウム メイロン 50mEq を５分以上かけて静注 ③ アルブテロール 2 刺激薬 の吸入 を１５秒以上かけて ３ 高度 ７mEq/l 以上 A カリウムを細胞内に移動させる １ 塩化カルシウム を２ ５分かけて静注 ２ 重炭酸ナトリウム 50mEq を５分以上かけて静注 ３ ブドウ糖 インスリン療法 詳細省略 横井 ４ アルブテロール 2 刺激薬 の吸入 を１５秒以上かけて B カリウム排泄の促進 ５ 利尿薬 ラシックス iv. ６. イオン交換樹脂 ケーキサレート 15-30g ｍｌの２ ソルビトールにとかして を経口的 経直腸的に投与 ７ 血液透析 11 Asystole すでに前述してありますのでそちらを参照してください ここでは一部補足が必要な事項について記載します 蘇生を行わない理由がない場合 DNAR がない時 は 心静止患者の救命率が低くともプライマリー サーベイとセカンダリーサーベイは必ず行い アドレナリンivをすべての患者に施行する必要があります アトロピンの効果は疑問視されていますので使っても使わなくても結構です G2010 循環血液量が少ない状態と考えられる場合には たとえば出血 脱水 急速輸液を行い反応をみる必要 があります EA と同様に治療可能な原因について検索を行いましょう 蘇生をいつ中止するのか 以上の点について注意してください 12 ICLS コースで使用する薬剤 薬剤投与について G2005 ではセカンダリーに移行したら直ちに 静脈ライン を確保することが推奨されています 気管 挿管中でも手があいていれば行います VF/脈なしVT では通常セカンダリーでも最初から気管挿管 は行わずバッグ マスクで換気を行いますので 速やかに静脈を確保します 場所は 末梢静脈 が第一選択です 肘正中皮静脈がよいとされていますが べつに決まっていま せん 心停止中は静注しても 薬剤がなかなか心臓に達しませんから 静注 生食 20Ml で後押し 上肢を 20 秒挙上 という操作を行ってください もし 静脈でラインが取れなければ 第二選択は 骨髄内投与 です

29 骨髄穿刺針 大人では脛骨末梢部が一般的 コースで使用される薬剤はそれ程多くはありませんが 以下に示す薬は記憶しておいてください 実際の臨床でも役にたつ場合もありますので ① アドレナリン ボスミン ボスミンではなくアドレナリンという名前で覚えること VF/useless VT で初回のショックで除細動できなかっ た時 EA Asystole 時に使用する １回の投与量は 1 ３分 ５分おきに繰り返し投与 とする 基 本的には極量はない VF/useless VT でセカンダリーサーベイに移行したときは 1 静注し 生食 20ml であと押しし 上肢を 20 秒挙上する 注 アドレナリン 1 の代わりにバゾプレッシン 40 単位(IU)を静注することも可能です バゾプレッシンはアドレナリンよりも作用持続時間が長い(15 分)ので３分ごとに繰り返し投与する必要は ありません ② アミオダロン 難治性の VT/VF に対して初回 300 を静脈内投与します 二回目は 150 を投与します ③ ニフェカラント 日本でのみ発売されています 難治性の VT/VF に対して 0.3/kg (50kg の人では 17)を静脈内投与します ④ アトロピン 硫酸アトロピン 徐脈の EA Asystole 時に使用する １回の投与量は 1 ３分 ５分おきに繰り返し投与 とする 極量は 0.04/kg 50kg の人では極量は 3 6 アンプル となる １回投与量は 1 であり 1 アンプル ではない 2 アンプルである ことに注意 ⑤ リドカイン 静注用２ キシロカイン VF/useless VT で１回のショックで除細動できなかった時にアドレナリンを使ったあとで使用する １回目の投与量は 1 1.5/kg 50kg の人では 極量は 3/kg である 有効性に関するエビデンスはほとんどありません 不整脈に対してはアミオダロン ニフェカラント の方が有効のようです ⑥ ドーパミン カタボン プレドパなど VF/useless VT が除細動により自己心拍が再開した場合などに最初は血圧が低い場合が多いがこういう 状況での昇圧剤として使用される 持続静注 で使用され開始量は 5 g/kg/min 5 マイクログラム パー キログラム パー ミニッツ である 覚えにくく 言いにくい単位であるが 必ず 覚えること ICLS コースでは必ず出てくるので 自己心拍再開した ら血圧を測定してもらい 血圧 70/40 です などと低血圧であった場合に 5 g /kg/min で持続静注開始 して ５分後 に再度血圧測定を行う その時点で血圧が上昇しているシナリオになっている 参考程度の薬剤 これも知っていて損はありません ② 硫酸マグネシウム 硫酸マグネシウム マグネゾール VF/useless VT に常に使用すべきであるという証拠はないが１ 低マグネシウム血症が判っている

30 場合 ２ 低栄養状態の場合 ３ アルコール中毒ではマグネシウムを 1 ２g をゆっくり １分程度 で静注することが推奨されている さらに トルサ ド ポアン型 VT ではさらに大量 4g 程度か の マグネシウムが必要とされている 注 マグネゾール 1 アンプル中に２g のマグネシウムが含まれる ただし 最近の研究では上に上げた３つの適応以外では血圧低下をもたらすということであまり推奨され なくなっている 2004 年現在 ③ 重炭酸ナトリウム メイロン 重炭酸ナトリウムは呼吸循環状態が正常な場合には代謝性アシドーシスを改善するが 心肺停止状態 では必ずしも有益な薬剤とはいえない 以下の条件下のみで有効と考えられている １ 高カリウム血症があるとき ( Class I ) ２ 重炭酸ナトリウムが有効であることがわかっている場合 ３ アシドーシスの場合 ４ 三環系抗うつ薬中毒 ５ アスピリン その他の薬剤による中毒で尿をアルカリ化したいとき ６ 心停止から時間がたっていて 気管挿管と換気がすでに行われているとき ７ 蘇生に時間がかかったが自己心拍が再開しているとき である 高炭酸ガス血症によるアシドーシスではむしろ 有害 である 投与量は 1mEq/kg の静注を行う 日本で発売されている薬剤には 1ml = 1mEq の製剤と 1ml = 0.86mEq の製剤の２種類がある いずれにしても投与量は 1mEq/kg と覚える ２回目以後は半量を 10 分ご とに繰り返すと ACLS プロバイダーマニュアル には書いてあるが 実際は２回目以後の投与はあまり効果がな いようである ⑦ カルシウム製剤 通常の心停止患者に対しては カルシウム製剤は利点がありません ただし １ 高カリウム血症 ２ 低カルシウム血症 ３ カルシウム拮抗薬中毒の場合には有効である可能性があります Class II b 臨床的には 高カリウム血症 で使用することがほとんどではないでしょうか 投与量は塩化カルシウムとして 8-16 /kg 50kg の人では 400 から 800 になります ゆっく りと おそらく数分かけて 具体的にガイドラインに記載なし 静注します 必要に応じて 検査をしなが ら 繰り返します 日本では以下の２製剤が一般的ですので紹介します １ 塩化カルシウム: １A 中( 20 m L 管)に 400 の CaCl2 が含まれています ですから 50kg の人に対 しては 1A をゆっくり静注すればいいことになります ２ カルチコール グルコン酸カルシウム 1A (5ml 管では)に 425 のグルコン酸カルシウムが 含まれている しかし ガイドラインにはグルコン酸カルシウムの記載はない カルシウムイオンの量 としては塩化カルシウム 20ml 中に Ca++は 144 カルチコール 20ml 中には 156ｍｇの Ca++が含ま れるので おおまかには同量の投与でよいと思われる

31 13 チーム医療 重要です 最後にチーム医療について解説します G2005/2010 ではチーム医療の重要性が強調されています 個人の知 識 スキルの向上だけではなく チームによる効果的な心肺蘇生についてもICLS コースではトレーニングを行ってい ます 具体的にはリーダーを中心として６名のスタッフが協調し調和のとれた行動 処置を行います そのためにはチーム内役割分担を明確にし 常に円滑なコミュニケーションがなされることが必要です チーム構成(６名) １ リーダー リーダーは速やかにスタッフに以下の役割を割り付けます ２ 胸骨圧迫係り ３ 気道確保 換気係り ４ モニター装着 除細動係り ５ 輸液ライン確保 薬剤投与係り ６ 記録係り Code recorder 注 記録係りは何時何分にどのような処置をしたか (除細動 フラットライン プロトコール 気管挿管 薬剤投 与など)を記録したり ＣＰＲが５サイクル目であることをしらせたりする役割 また 適宜 それまでの処置 治療について まとめる 記録用紙を以下に示します 記録係はこの用紙に時間 処置を記載するとともに タイムキーパーと して時間をチーム全体にアナウンスします 例えば リズムチェックから２分たちました のように 記録用紙と記載例 CR開始時間 10 時 20 Ad : アドレナリン1 iv Atr: アトロピン1 iv Dopa: 5/kg/min で持続静駐 NaHCO3: メイロン1meq/kg iv Lido: リドカイン 投与量は記載すること 分 記録開始時間 10 時 23 分 (この時間を 0 分 0 秒として記録開始 時間 ECG 波形 リズムチェック パルスチェック 分 秒 分 秒 分 秒 分 秒 3 分 15 秒 3 分 30秒 分 秒 分 秒 6 分 ショック (J) 処置 ライン 挿管など 薬剤投与 0 秒 6 分 30 秒 分 50 秒 分 秒 分 秒 分 秒 9 分 20 秒 9 分 40 秒 14 分 40 秒 脈あり 血圧70/40 血圧110/70 15 分 30 秒 6 分 秒 ショック２分後 ライン18Ｇ ３分後 150 挿管 150 ICUへ 実際の臨床現場では記録用紙は各施設で決められたものを用いればよいのですが 急変時や心肺蘇生時にはどうし ても記録が忘れ去られがちで 後になって困ることが多いと思います 常に患者さんの状態や治療経過を記録すると いう習慣を身につけてください また タイムキーパーとして各処置 治療からの時間経過をチームメンバーに報告する ことでより有効な治療ができると思います

32 14 蘇生後の治療_ あなた達のチームの懸命の治療により 患者さんは無事 心拍再開し集中治療室に入室しました しかし まだ 循環 系は安定せず また 脳に障害は残らないだろうかと不安な要素が山積しています そこで蘇生後の転帰の改善のため ①血行動態 呼吸 神経系に対する治療を最適化する ②心停止を起こした原因が治療可能であるか確認する ③体温をモニターして体温調節を行い 必要なら低体温療法を行う ④代謝障害を改善する 血糖管理 /dl 必要があります 1.12誘導心電図 心エコー 自己心拍再開後 なるべく早い時点で12誘導心電図をとり急性冠症候群(ACS)の有無を確認することがその後の予 後を決定する場合があります ACSならば早急にCIの実施が必要となります また心エコーは非侵襲的な検査ですので これも早い段階で実施することで心停止の原因検索 心機能の評価に役 立ちます 2.体温調節 心肺停止中 蘇生後の体温/脳温の上昇は脳損傷が増悪することが知られています また院外でVFによる心停止患 者 心拍再開はしたけれど昏睡状態の患者では 32 34度で12 時間 24時間の低体温とすることが推奨されて います により神経学的転帰が改善するという報告が多くされています さらに院内 院外でEA Asystole後に心拍 が再開した患者にも有効である可能性があるとされています 3 中枢神経系 心肺蘇生が成功して自己心拍が再開したあとは最初の短時間 どれだけの時間かは記載なし は脳血流が過剰 な状態になり 間もなく微小血管不全のため減少します 無再灌流現象 心肺蘇生後で意識のない患者さんに対 する神経学的治療としては頭蓋内圧を下げ 血圧は正常値かやや高めに維持して脳灌流圧をあげることが推奨され ています また 痙攣は脳の酸素消費量を上昇させるので速やかに抗痙攣薬を投与すべきとされています 痙攣は蘇生が成功 した患者の3% 44%にみられたと報告されています しかし 痙攣の予防や治療にどの薬剤がより有効かというエビデ ンスは現時点ではありません 4. 血糖調節 高血糖は神経学的予後を悪化させることが明らかになっています 一方で厳密な血糖コントロール(72 108/dl) を行うと低血糖の危険がまします そこで血糖が180/dl以下であれば特に治療は必要がないと考えられています 180/dl以上の場合にはインスリンを使用して治療することが必要です 5.換気 過剰な換気は心臓 脳の両者に対して有害です _ 蘇生後の脳血流量は最初の10 30分は過剰に増加し 以後長時間に渡り低血流となることが知られています この 時期に過換気となると低CO2による脳血管収縮作用によりさらなる脳血流量の減少がおこります また 過換気は auto-ee をもたらし 静脈圧上昇からさらに脳血流の減少を起こします これらの理由から過換気は避けるべきで あるとされています 正常なaCO2 となるような換気をおこなうことが支持されています

33 6. 適切な吸入酸素濃度 心停止に対する蘇生中は100%酸素を投与することは推奨されますが いったん自己心拍が再開した後は100%の酸 素を投与すると脳障害を引き起こす 低酸素性脳障害の悪化 という報告もあり SpO2を99%までにとどめるよう にということが推奨されました (G2010) しかし 100%酸素が明らかに有害であるという確かなエビデンスもありませんので 一応この点を気に留めておくという 程度でよいと思います 7.循環系_ 心停止後は血行動態が不安定であることが一般的です 最適な生存率をもたらす理想的な血圧 血行動態パ ラメーターは確立されていませんが 血管収縮薬 血管作動薬 血管拡張薬 輸液剤などを適切に使用することで 血行動態は改善するとされています またIABやCSなども患者によっては有効とされます 15. 補足 エアウェイについて 口咽頭エアウェイ 鼻咽頭エアウェイの挿入 エアウェイ挿入の手技は気管挿管よりも容易であり 臨床的にも有用です 気管挿管していない状態で確 実な気道確保ができることは重要です エアウェイには口咽頭エアウェイ 鼻咽頭エアウェイの２種類があります ① 口咽頭エアウェイ 昏睡者以外 嘔吐 咳反射のある者 に使用してはいけませんが 心肺停止状態の患者さんの気道確保に は有用な場合があります しかし その使用には 慣れ 経験 が必要で 誤った使用法では逆に舌根を 咽頭 喉頭部に押し込んで気道閉塞をもたらします 口角から下顎角までの適切なサイズのものを使用します 選択す 短すぎると舌を圧迫して気道閉塞を助長し 長すぎると喉頭蓋を 圧迫し完全気道閉塞をおこす可能性があります そのため確実な サイズ選択をする事が重要です 挿入法 １ 手袋の着用 ２ クロスフィンガー法で開口し 舌下顎引き上げ法で舌根を把持して 下顎を持ち上げます ３ 口咽頭エアウェイの上下を逆にして半分ほど挿入し そこで 180 度反転して下咽頭まで挿入します ４ 挿入後は気道が開通したかどうかを確認します バッグバルブマスクによる換気ができるか ② 鼻咽頭エアウェイ 半昏睡状態の患者でも使用可能です 口咽頭エアウェイが挿入困難な場合にも使用できます 太さは患者 の小指程度のもので 長さは鼻先から耳たぶまでの長さが適当とされています しかし 実際は患者ごと に異なり 挿入後に気道が通っているか確認することが必要です 挿入法 １ 手袋の着用 ２ エアウェイと挿入する方の鼻孔に水溶性ゼリーを塗ります ３ エアウェイは先端がななめに切られていますので 基本的には右側の鼻腔から挿入します これは 鼻中郭を傷つけないためです

34 ４ 挿入は上方ではなく直角方向に挿入します ５ 右側から挿入できない状況ではエアウェイをカーブが逆になるように半分まで挿入し そこで 180 度 反転し 残りを挿入します ６ 挿入後は気道が開通したかどうかを確認します バッグバルブマスクによる換気ができるか 注意点 １ 頭蓋底骨折が疑われる場合には使用禁忌です 骨折部から脳内に貫通する可能性あり ２ 場合のよっては喉頭痙攣や嘔吐を誘発する可能性がることに注意してください 16. 重症傷病者の認識と心肺蘇生 この章はコースとは直接関係ありませんが ヨーロッパで行われている1日のコース ILS では以下に書いて ある内容の講義が30分ほど行われます ICLSコースで心肺停止患者さんの救命について学んだあとで結構 ですので この部分も目を通してください この章の内容は以下の２つです ① 重症傷病者を早期に認識することの重要性 ② 心肺停止の危険性がある傷病者の見きわめと治療のためのABCDEアプローチ ① 重症傷病者を早期に認識することの重要性 １ はじめに 現実として心肺停止状態になったほとんどの傷病者は死亡します 院内心停止から生還する人の多くは 心停止が目撃され かつモニタ監視下にあります 原因の多くは虚血性心疾患で 電気ショックをうけて 蘇生されるといわれています 院内で発生する心停止の多くは 突然で予期できない事象 ではなく 80% の例で心停止の数時間前に 臨床状態が悪化しています このような場合 しばしば電気ショックの適応がないEAやAsystoleとなり 蘇生率は非常に低くなります 以上から 重症患者を早期に認識し 効果的な治療を行うことにより 心停止 および 死亡 を防ぐこと は非常に重要です ２ 重症傷病者への対応 医療緊急チームを呼ぶ基準 急性の変化 気道 呼吸 循環 神経学 その他 生理学的項目 確保が困難なとき 呼吸停止 呼吸数 ５/分 呼吸数 36/分 心停止 心拍数 40/分 心拍数 140/分 収縮期血圧 90mmHg 突然の意識レベル低下 GCS合計点が２ポイント低下 反復性 遷延性けいれん 上記以外でも異常と感じるとき 上の基準を満たす患者ではICUやHCU CCUに入室し 厳重に管理する必要があります 参考 GCS

35 E. 開眼 V. 言語反応 最良の反応 M. 運動反応 最良の反応で評価 反応 自発的に開眼 呼びかけにより開眼 疼痛刺激に開眼 開眼しない 見当識良好 混乱した会話 不適切な言葉 理解不能な発言 発言なし 指示に従う 疼痛刺激部位に手足を持ってくる 痛みに手足を引っ込める 逃避屈曲 上肢を異常屈曲させる 四肢を異常進展させる まったく動かさない 点 ４ ３ ２ １ ５ ４ ３ ２ １ ６ ５ ４ ３ ２ １ ② 心肺停止の危険性がある傷病者の見きわめと治療のためのABCDEアプローチ あらゆる重症傷病者へのアプローチは同様です １ Airway 気道 ２ Breathing 換気 ３ Circulation 循環 ４ Disability 中枢神経系異常 ５ Exposure 全身観察 からなるABCDEアプローチを評価と治療に使用します １ 第一段階 ① 個人の安全を確保する ② まず全体的にさっとみる ③ 意識があれば いかがですか と聞いてみる 意識がなければ 大丈夫ですか と聞く 正常に返答す れば気道は開通していて 脳血流も維持されている 短い文章しか話さなければ換気に問題があるかも 知れない 返答できなければ重症であると考える ④ 早期にバイタルサインをモニタする すべての重症患者にパルスオキシメータ 心電図 血圧をモニタす る ⑤ 迅速に静脈ラインを確保し 採決する ２ ABCDE ① A 気道 Airway 気道閉塞は緊急事態である ただちに専門家の助けを呼ぶこと １ 気道閉塞の徴候を探す 気道閉塞により胸腹部の奇異性運動 シーソー呼吸 と呼吸補助筋の動きがみられるようになる 中心性のチアノーゼは気道閉塞の晩期徴候である 完全気道閉塞では口 鼻で呼吸音が消失して いる 不完全閉塞ではしばしば雑音を生じている ２ 気道閉塞を緊急事態として治療する ほとんどの場合簡単な気道確保法 用手的気道確保 吸引 エアウェイの挿入など で対応できる 気管挿管はこのような手技で気道確保ができなかった時のみ適応となる ３ 高濃度酸素を投与する リザーバー付きのマスクで高濃度の酸素を投与する 吸気時にリザーバーが虚脱しないように高流量 10L/分以上 とする 急性呼吸不全ではSaO2を97 100%に維持するように努めるが 重症の場合には90 92%を目標に せざるを得ない場合もある

36 ② B 換気 Breathing １ 呼吸困難の徴候 発汗 中心性チアノーゼ 呼吸補助筋の運動 複式呼吸など を見て 聞いて 感じ取 る ２ 呼吸数を数える 正常値は12 20回/分である 呼吸数が多いことは重症度の指標であり 患者の状態 が突然悪化する可能性があることの警告である ３ 呼吸の深さ リズム 胸郭の動きが両側で等しく正常であるかを評価する ４ 胸郭の変形をチェックする 気胸など ５ 患者に投与している酸素濃度 とSpO2を記録する ただし SpO2が正常でも換気状態がが適切とは 限らない 高CO2の状態である可能性はあることを認識すること ６ 患者に近づき呼吸音を聞く ガラガラという音は気道分泌物があることを示し 喘鳴がある場合には見過 ごせない気道閉塞があることを示唆している ７ 胸骨上切痕で気管の偏移をチェックする 気胸 胸水などでは一方に偏移している場合がある ８ 胸壁を触診し 皮下気腫や捻髪音を検索する 気胸を疑うとき ９ 呼吸器疾患の治療は原因により異なるが すべての重症患者に酸素を投与するべきである ただし CODの患者では酸素投与により呼吸抑制をきたすことがあるので目標とするSpO2は90 92%とする 10 もし 患者の呼吸の深さが不十分であったり呼吸数が少ない あるいは無呼吸であれば 急いで専門医 を呼んで その間ポケットマスク バッグバルブマスクで換気を行う ③ C 循環 Circulation １ 手指の色を観察する 青いかピンクか ２ 患者の手を触り 冷たいか暖かいかをチェックする ３ 中枢 頸動脈 大腿動脈 や末梢の動脈を触知し 脈が触れるか 触れれば脈拍数 性状 規則性 左右差をチェックする ４ 血圧を測定する ショック状態でも血圧が正常である場合がある これは代償機能が働いて 末梢血管 が収縮して血圧を維持していることによる 脈圧の減少は循環血液量減少性ショックを示唆する ５ 創部やドレーンからの出血の有無 あるいは隠れた出血 胸腔内 腹腔内 消化管など を検索する ６ 1本以上の太い 14Gか16G カニューラで静脈を確保する また 採血 動脈血ガス 末血など を行う ７ 加温した輸液剤 リンゲル液や生食など を500ｍｌ 血圧が正常なら または1,000ml 低血圧の場合 を 5 10分間で投与する ただし 心不全がわかっている場合には減量する(250ml) ８ 心拍数と血圧を定時的 5分間ごと に測定する ９ 患者が胸痛を訴えたら12誘導心電図を記録する 酸素 アスピリン ニトログリセリン モルヒネを投与す る 注 最後の下線の部分では酸素投与して循環器医を待つということでよいと思われる ④ D 中枢神経障害 Disability 意識障害の一般的な原因には重篤な低酸素血症 高CO2血症 低血圧による脳還流の低下 鎮静薬 鎮痛薬の投与がある 注 頭部外傷 脳出血を除く １ ABCを観察する ２ 意識レベルを低下させるような薬剤が投与されていないか診療記録を見直す ３ 瞳孔を診察する 瞳孔径 左右差 反射 ４ AVU法を用いて意識状態を評価する A 意識あり V 音声によって反応する 痛みによって反応する またはGCS グラスゴー コーマ スケール を使用してもよい 注 日本ではJCSでもいいと思われる U 刺激に対しても反応しない

37 ５ 血糖値を測定する ６ 気道確保がされていなければ必要に応じて気道確保を行う ⑤ E 全身観察 Exposure 適切な診察を行うために必要な部分の露出を行うが 尊厳をそこなわないようにするとともに 体温の喪 失を最小限にする 17. リズムチェックとパルスチェック 最後に基本的なことがらですが 非常に重要なことについてお話します それは リズムチェック と パルスチェック についてです コースでは 1 日中この２つの言葉が飛びかいます ので混乱しないでください 心電図を確認することを リズムチェック といいます ２ ３秒以内で心電図波形を確認するのです つまり 心電図波形をチラッと見るだけです 5 秒も 10 秒もかけてはいけません その間は胸骨圧迫が中断されているのです リーダーは リズムチェック を行ったら直ちに 胸骨圧迫再開してください と指示します 一方 パルスチェック は 5 秒以上 10 秒以内で行います 第 2 指と第 3 指で総頸動脈を触ってじっくりと脈が あるかないかを判断します ですから２ ３秒でパルスチェックはできません ここが リズムチェック との違いです ただ パルスチェック を行うときも胸骨圧迫は中断されています つ まり 10 秒近く胸骨圧迫が行われない状態です このことから 脈が触れそうな心電図波形以外ではパルスチェ ックは行わない方がよいと考えられています 無駄なパルスチェックは救命率を低下させると考えて下さい 具体的には 脈なし VT でリズムチェックをするたびにパルスチェックをする場合です 心肺蘇生を開始するときに 1 度パルスチェックをしているので以後は明らかに心拍再開の徴候がみられたとき以外に はパルスチェックは行うべきではないと考えています もう一つ重要なことは 脈の有無に自信がなければ 脈はない と判断することです 本当は弱く脈が触れたとしても よくわからないような脈では非常な低血圧です そのままにしておけば間もなく EA か Asystole になり 心停止状態に なります それよりは胸骨圧迫を再開して心臓や脳 その他の臓器に血流を供給した方が蘇生の可能性が高いといえます 以上です 以前の資料からG2010で変更された部分を書き直しました かなり分量がありますがICLS コースに必要な知識はほ ぼすべて網羅してあります コース前にこの資料に目を通しておけば当日それほど目新しい知識を要求されることはな いと思います 平成22年11月19日 けいゆう病院 横井雅一