日本口腔インプラント学会　第26巻　4号

Size: px

Start display at page:

Download "日本口腔インプラント学会　第26巻　4号"

せぴあやがい
5 years ago
Views:

1 < 臨床研究 > 上顎洞底挙上術を併用したインプラント治療のリスク因子に関する臨床的検討山本愛鶴見和久宗像源博小林立川裕史敬子湯川 1,2) 春日井昇平 2) 健 Prognosis for Risk Factors of Dental Implant Placement with Sinus Elevation YAMAMOTO Ai, MUNAKATA Motohiro, TACHIKAWA Noriko, YUKAWA Ken 2), TSURUMI Kazuhisa, KOBAYASHI Hiroshi and KASUGAI Shohei 1,2) Objective:Several dental implant placements in the maxillary molar region currently need sinus elevation due to alveolar bone resorption and maxillary sinus expansion. Previous clinical studies have reported that implants with sinus elevation have survival rates within the range of 90 to 97.6%, suggesting its high degree of stability. This study examined risk factors of dental implants with sinus elevation. Subjects and methods:the subjects were 234 patients (82 males and 152 females, mean age:55.3 years)who underwent sinus elevation between 2000 and During the observation period (1 12 years), we examined the following parameters such as implant survival rates, frequency of implant loss, causes of implant loss, and general and local factors related to implant loss. Results:Implants were lost in 15 of the 234 cases, indicating a survival rate of 93.6%. In terms of frequency of implant loss, the implant survival rate of less than one year after sinus elevation was 97.3%, whereas the survival rate more than three years after sinus elevation was 96.3%. The implant survival rate in simultaneous implantation was 96.4%, whereas the survival rate in delayed implantation was 96.3%, thus showing no differences in survival rates between the two procedures. Statistically significant differences were observed in cases where simultaneous implantation was performed on patients with respiratory illnesses, as well as in cases where cover screw exposure was observed post-operatively. Discussion and Conclusion:Approximately 70% of implant losses occurred less than one year after sinus elevation, suggesting that comprehensive monitoring plays a major role in preventing secondary infections and in improving recovery time. Monitoring may also decrease the number of risk factors associated with sinus elevation, such as respiratory illness and postoperative cover screw exposure. Key words:sinus elevation, lateral window technique, survival rate, risk factors 東京医科歯科大学歯学部附属病院回復系診療科インプラント外来 2) 東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科医歯学系専攻口腔機能再構築学講座インプラント口腔再生医学分野 Implant Dentistry, Clinic for Oral and Maxillofacial Rehabilitation, Dental Hospital, Tokyo Medical and Dental University 2) Oral Implantology and Regenerative Dental Medicine, Department of Oral Health Sciences, Medical and Dental Sciences Track, Graduate School of Medical and Dental Sciences, Tokyo Medical and Dental University 平成 25 年 4 月 30 日受付

2 2013 年 12 月上顎洞底挙上術を併用したインプラントのリスク因子緒言上顎洞底挙上術は,1977 年に Tatum によって最初に試みられ,1980 年に Boyne と James によって論文として報告された. その後,Peleg ら 2) は 731 症例中インプラント体の残存率が 97.9% であったと報告し, また Chiapasco ら 3) は,952 症例中残存率が 90~ 97.6% であったと報告するなど, 上顎洞底挙上術は予知性の高い治療法となっている. しかし, 上顎洞底挙上術の外科術式などに関しては数多く検討されているものの, 側方の骨窓を形成するラテラルウィンドウテクニックと歯槽堤側からのオステオトームテクニックの適応基準や, ラテラルウィンドウテクニックによるインプラントの埋入時期などに関する明確な基準はいまだ定まっていない. また, 上顎洞底挙上術に関するリスク因子として Testori ら 4) が,1 日 15 本以上の喫煙習慣と既存骨高径量が 4 mm 未満の患者は, インプラント体の喪失率が有意に上昇していることを報告している. 他にも全身的要因, 局所的要因, 術中術後経過など, インプラント治療の予知性に影響を与えると考えられる因子などとの関連性について分析した研究は少ない. 今回われわれは, ラテラルウィンドウテクニックによる上顎洞底挙上術を併用したインプラント治療に影響を及ぼす因子に関して検討したので報告する. 対象および方法東京医科歯科大学歯学部附属病院インプラント外来において,2000 年から 2011 年までに上顎洞底挙上術を施行し, インプラントを用いて治療を行った 234 症例 490 本を対象とした. 各々のインプラント体の内訳は, ブローネマルクインプラント (Brånemark System MK Ⅲ,Mk Ⅳ,Nobel Biocare,Göteborg,Sweden) 119 症例 263 本, アストラテック (Astra Tech Implant System TM,Astra Tech,Göteborg,Sweden) 48 症例 99 本, ストローマン (Straumann Dental Implant System,Straumann,Basel,Switzerland) 37 症例 74 本, ノーベルスピーディー (Nobel Speedy TM Groovy,Nobel Biocare,Göteborg,Sweden)21 症例 35 本,POI(POIEX FINAFIX Tapered, 京セラメディカル株式会社, 滋賀 )5 症例 11 本,3i(Osseotite Implant,Biomet 3i,Inc,Florida,the United States of America)2 症例 4 本, リプレイス (Replace Select TM Tapered,Nobel Biocare USA.LLC,California,the United States of America)2 症例 4 本であり, 表面性状はすべて粗面であった. 性別では, 男性 82 名, 女性 152 名, 平均年齢 55.3 歳を対象とし, 平均観察期間は, 埋入後 4.97±4.0 年であった. これらの症例について, 診断用テンプレートを装着した状態で, インプラント術前にエックス線 CT 画像を撮影した.CT 画像上にて, 埋入部位の既存骨高径量および洞粘膜肥厚量を計測した. 初期固定については, 埋入トルク値が 10 Ncm 未満でカバースクリュー装着時にインプラント体ごと回転を生じたものを不良とした. さらに全身疾患および術中所見, 術後経過と喪失時期について調査し, インプラント体の残存率, 喪失原因, 喪失に関わる全身的局所的要因について検討を行った. なお呼吸器疾患は喘息, 気管支炎の有無を, 鼻疾患は花粉症, アレルギー性鼻炎, 慢性副鼻腔炎の有無を確認した. 統計学的処理は, 上顎洞底挙上術と各々の因子に関してχ 二乗検定を用い, サンプルサイズが 5 例以下の場合は Fisher の正確確率検定を行い, オッズ比と 95% 信頼区間を算出した. 本研究は, 東京医科歯科大学歯学部倫理委員会の承認 ( 承認番号 884) を得て実施し, その内容を十分に被験者に説明し, 同意を得た. 結果 1. インプラント体の残存率上顎洞底挙上術を併用してインプラント体を埋入した 234 症例 490 本中,12 年間におけるインプラント体の残存は 219 症例 472 本であり, 残存率は 96.3% であった. 2. 上顎洞底挙上術後のインプラント体の累積残存率インプラント体の埋入時期と累積残存率は, インプラント体埋入後 6 カ月で 98.8%,1 年で 97.3%,3 年以上では喪失が認められず, 全体で 96.3% という結果であった ( 図. 特に, 埋入後 1 年未満の喪失本数

3 日口腔インプラント誌第 26 巻第 4 号表 1 手術方法とインプラント埋入後 1 年前後の結果観察期間 1 年未満残存率 1 年以上残存率手術方法 ( 残存本数 / 埋入本数 )( 残存本数 / 埋入本数 ) 同時法 97.8% (271/277) 待時法 97.2% (207/213) 98.2% (266/ % (206/207) 図 1 累積残存率表 2 インプラント残存 : 既存骨高径量との関連同時法待時法残存本数喪失本数残存率残存本数喪失本数残存率既存骨高径量 (mm) 3 mm 未満 mm 以上 5 mm 未満 mm 以上は全喪失数 18 本中の 12 本であり, 約 7 割を占めた. 3. インプラント体の残存率と手術方法との関連上顎洞底挙上術とインプラント体の埋入時期における検討では, 同時法, 待時法ともにインプラント体残存率に統計学的有意差は認められなかった ( 表. 埋入後 1 年以上経過した症例におけるインプラント体の喪失原因としては, 咬合負荷によると考えられたものが 5 本, インプラント周囲炎が 1 本であり, 埋入後 1 年未満の症例では, 局所感染が 4 本, オッセオインテグレーション獲得不良が 8 本であった. また, 既存骨高径量が 5 mm 以上の残存率は同時法, 待時法ともに 100% であった ( 表 2). 5. 洞粘膜肥厚量との関連洞粘膜肥厚量に関しては,147 症例 328 本を対象とし,Evans ら 5) の報告を参考にして 5 mm を基準に検討を行った. 洞粘膜肥厚量 5 mm 未満が 304 本,5 mm 以上が 24 本であった.5 mm 以上の場合, インプラント体の残存率は同時法では 94.1% であり, 待時法では 85.7% であり統計学的有意差が認められなかったものの, 残存率が低い傾向を示した ( 表 3). 4. 既存骨高径量との関連既存骨高径量に関しては,209 症例 442 本を対象とした. 既存骨高径量 3 mm 未満が 230 本,3 mm 以上 5 mm 未満が 152 本,5 mm 以上が 60 本であった. 既存骨高径量 3 mm 未満では, インプラント体の残存率は同時法で 93.3%, 待時法で 95.7% であり, 両群間で統計学的有意差は認められなかった. しかし, 既存骨高径量 3 mm 未満の同時法が最も低い結果を示した. 6. 全身疾患および喫煙との関連全身疾患および喫煙との関連に関しては,234 症例を対象とした. 表 4 に示すように, 糖尿病および喫煙の有無とインプラント体の残存率との関連は低く, 統計学的有意差は認められなかった. しかし喫煙者のインプラント体喪失本数は 4 本であり, その内 3 本は上部構造装着前に喪失が認められた. 一方, 喘息, 気管支炎などの呼吸器疾患と花粉症, アレルギー性鼻炎,

4 2013 年 12 月上顎洞底挙上術を併用したインプラントのリスク因子表 3 インプラント残存 : 洞粘膜肥厚量との関連同時法待時法残存本数喪失本数残存率残存本数喪失本数残存率洞粘膜肥厚量 (mm) 5 mm 未満 mm 以上表 4 インプラント残存 : 全身疾患および喫煙との関連総症例数喪失発生症例率非喪失症例率オッズ比糖尿病ありなし喫煙ありなし呼吸器疾患あり ( うち同時法 ) なし 50 ( (4) (81.0) (4.575) 表 5 インプラント残存 : 洞粘膜穿孔との関連総症例数喪失発生症例率非喪失症例率オッズ比洞粘膜穿孔ありなし慢性副鼻腔炎などの鼻疾患を有する患者の残存率が 88.0% と, 統計学的有意差は認められないものの, 残存率が低い傾向を示した. このうち同時法で呼吸器疾患または鼻疾患を有する患者においては, インプラント体埋入後 1 年以内に 4 症例すべてが喪失に至り, 残存率が 81.0%, オッズ比と統計学的有意差を認めた. 7. 術中および術後経過との関連術中の洞粘膜の穿孔に関しては,234 症例を対象とし, 穿孔を生じた症例は 50 症例で 21.4% であった. 術中の洞粘膜の穿孔とインプラント体の残存率との関連は低く, 統計学的有意差は認められなかった ( 表 5). インプラント体埋入時の初期固定に関しては,181 症例 405 本を対象とした. 初期固定が不良ではない場合には, 同時法と待時法の差は認められなかった. 不良の場合には, 同時法でインプラント体の残存率が 88.2%, 待時法で 100% であり, 統計学的有意差は認められなかったものの, 同時法で低い傾向を示した ( 表 6). 術後経過時のカバースクリューの露出に関しては, 490 本を対象とした. カバースクリューの露出を認めた 52 本のうち,8 本が喪失し, インプラント体の残存率は 84.6% であった. オッズ比はと統計学的有意差を認めた ( 表 7). 8. 移植材料との関連移植材料に関しては,234 症例を対象とした. 自家骨細片骨を用いた場合のインプラント体の残存率が 1 番高く 96.3%, 次にハイドロキシアパタイトを用いた残存率が 93.8%,b-TCP を用いた残存率が 88.1% の順であったが, 統計学的有意差は認められなかった ( 表 8).

5 日口腔インプラント誌第 26 巻第 4 号表 6 インプラント残存 : 初期固定との関連同時法残存本数喪失本数残存率待時法残存本数喪失本数残存率初期固定良不良表 7 インプラント残存 : カバースクリュー露出との関連表 8 インプラント残存 : 使用した移植材料との関連総本数喪失残存率オッズ比本数カバースクありリュー露出なし考察 1. 上顎洞底挙上術を併用したインプラント体の残存率について本研究におけるインプラント体の累積残存率は 96.3% であり,Chiapasco ら 3) の 952 症例中残存率が 90~97.6% との報告とほぼ同様であった. また, 埋入後 1 年以上経過したインプラント体の残存率は 98.3% であり, 十分な骨量の上顎臼歯部インプラント累積残存率である Testori ら 4) が報告した 98.4% と同様の結果であった. 本研究では, 埋入後 1 年未満に喪失したインプラント体は全喪失数の約 7 割と早期に喪失が多く認められた.Peleg 2) は, 咬合負荷開始後 1 年以内に喪失したインプラントは全喪失数の 75% を占めたと報告し, 喪失原因としてオッセオインテグレーション獲得不良, 感染をあげている. したがって, オッセオインテグレーション獲得までの免荷期間を長めに設定することや術後感染に十分留意することにより, 埋入後 1 年未満の喪失数の減少が期待できるのではないかと考えられた. 一方, 埋入後 1 年以上経過し, エックス線上で明らかな骨吸収が認められなかったにも関わらず喪失を生じた症例は, 新生骨による二次固定が十分得られていない段階で, 天然歯と同様の咬合負荷を与えたため脱落に至った可能性が考えられた. 既存骨高径量に関しては, 同時法, 待時法ともに, 既存骨量が増加すると残存率が高くなる結果であっ総喪失非喪失移植材料症例数発生症例率症例率自家骨 HA b-tcp 移植材料なした. この結果は Peleg ら 2) の, 既存骨高径量が 1~ 2 mm の残存率は 95.9%,3~5 mm は 98.5%,5 mm より大きい場合は 98.4% であったとの報告と同様で, 既存骨高径量が高いほど残存率は高かった. 手術方法と喪失時期との関連については, 同時法, 待時法ともに残存率の差は認められず, 関連は低い結果となった.Tawil と Mawla 6) は,5 mm 未満の既存骨高径量に対して同時法での埋入を行ったインプラント体の残存率 56% は,5 mm 以上で同処置を行った場合の残存率 100% よりも有意に低いことを報告しているが, 本研究ではその傾向は認められなかった. 本研究においては, 既存骨高径量 3 mm 未満で同時法を選択した場合, 残存率が 92.5% と低い傾向を認めていることから, オッセオインテグレーション前の骨のリモデリングを考慮し, 既存骨高径量 3 mm 未満では待時法を選択すべきであると考えられた. 洞粘膜肥厚量に関して,5 mm 以上の症例で同時法, 待時法ともに残存率が低い結果であった.Evans ら 5) は, 術前に洞粘膜肥厚が 6 mm 以上の場合には, 細菌培養の結果が 72~96% で陽性であったと報告していることからも, 術後の感染を考慮し, 術前の CT 検査にて洞粘膜肥厚量を測定することが必要であると考えられた. 2. 全身疾患, 喫煙との関連についてコントロール良好な糖尿病患者のインプラント体の

6 2013 年 12 月上顎洞底挙上術を併用したインプラントのリスク因子残存率が非糖尿病患者よりも低いという報告 7) や,2 型糖尿病患者が非糖尿病患者より統計学的に有意に喪失率が高いという報告 8) など, 糖尿病はインプラント治療の喪失に関わる因子であるといわれている. しかし,Tawil ら 9),Khandelwal ら 10) の最近の報告においては, 糖尿病患者におけるインプラント体の残存率は高く, 本研究でも残存率との関連が低い結果となった. この結果は, 当施設においてインプラント適用患者は HbA1C(JDS 値 )6.5% 以下を基準として, 血糖コントロールが不良な患者については, 内科医との連携のもと加療を行ったのち, 抗菌薬投与下での埋入手術を施行したためと推測される. 喫煙と残存率の関係について,Holahan ら 1 はインプラント体埋入後 1 年以内の喫煙者の喪失が非喫煙者と比して有意に多く,1 年以内の残存率が 90% 未満であることを報告している. また前述したように Testori ら 4) は,1 日 15 本以上の喫煙患者では既存骨高径量が 4 mm 未満の場合, インプラント体の脱落が有意に増加していることを報告している. 本研究において全体としては喫煙との関連は低かったが, 喪失したインプラント体 4 本中 3 本が上部構造装着前に喪失していることからも, 喫煙が術後の創傷治癒およびインテグレーションの妨げになっている可能性があることが考えられた. 全身疾患との関係については, 呼吸器疾患または鼻疾患を有する患者のインプラント体の残存率が低く, 特に同時法を選択した場合に有意に低い傾向を示し, 喪失した症例すべてが 1 年以内であった. これは, 同時法によりインプラント体を埋入する際, 術式によってはインプラント体の尖端部が上顎洞粘膜に直接接触し, 術後の洞粘膜の反応性炎症, 浮腫, 粘膜肥厚が生じた可能性や, 気管支炎や気管支喘息による好酸球浸潤から副鼻腔の炎症が生じやすく, 中鼻道自然孔ルートが閉塞した可能性があり, 早期のインプラント体喪失が生じたのではないかと考えられた. 3. 術中術後経過との関連について本研究結果において, 洞粘膜の穿孔, 初期固定, 移植材料と残存率との関連は低く, 術後経過時のカバースクリューの露出との関連が有意に高い結果となった. 術中の洞粘膜穿孔に関して,Pjetursson ら 12) の上顎洞底挙上術におけるシステマティックレビューでは, 術中に上顎洞粘膜の穿孔が平均 19.5% 生じたものの, 3 年後の累積残存率の平均が 90.1% と比較的高いことを報告している. 本研究においても, 術中の洞粘膜の穿孔とインプラント体の残存率に統計学的有意差は認められず, 関連性は低いことが示唆された. これに関しては, 穿孔部にはメンブレン等の被覆処置を行っていること, また穿孔部をメンブレン等により閉鎖することが困難と判断された場合には, 手術を中止していることが理由として考えられた. 初期固定に関しては, 同時法で初期固定が不良の場合, インプラント体の残存率が低い結果であったことから, 待時法に変更するべきと考える. 本研究においては, 術後経過時におけるカバースクリューの露出とインプラント体の喪失に, 有意な相関が認められた.Kim ら 13) は, インプラント体を埋入後早期にカバースクリューの露出が生じる原因は, 歯槽頂部のインプラント体周囲の骨吸収によるものであると報告している. また Schwartz-Arad ら 14) は, 喫煙者は高頻度でカバースクリューの露出を生じるが, 喪失には至っていないと報告している. 通常のインプラント治療では, カバースクリューの露出等によりインプラント周囲骨が吸収した場合でも既存骨で支持されている. 一方, 上顎洞底挙上術の場合には, 既存骨高径量が少ないためインプラント周囲骨の吸収量によっては, 移植材料のみでインプラント体を支持する場合も生じる. そのためカバースクリューの露出を生じた場合には, 免荷期間の延長を検討する必要性があると考える. 今回の結果と過去の著者らのインプラント周囲粘膜厚の研究 15) を含めて, 当院での上顎洞底挙上術のプロトコールを考案した ( 図 2). プロトコールの内容は, 呼吸器疾患または鼻疾患を有する場合や, 術前 CT 上で洞粘膜肥厚量が 5 mm 以上であった時には耳鼻咽喉科に対診し, 待時法を選択する. また, 洞粘膜肥厚量が 5 mm 未満で既存骨高径量が 3 mm 未満の場合は, 待時法を選択することを原則とする. 既存骨高径量が 3 mm 以上 5 mm 未満で, 顎堤粘膜厚径が 3 mm 以上の場合は同時法で免荷期間の延長,3 mm 未満の場合はカバースクリュー露出の危険性を考慮し, 待時法を選択することを原則とする. 待時法を選択し, かつ露出が生じた場合にも, 免荷期間の延長を選択するべきであると考える.

7 日口腔インプラント誌第 26 巻第 4 号図 2 上顎洞底挙上術のプロトコール案結論 1. 既存骨高径量の不足した上顎臼歯部に, ラテラルウィンドウテクニックによる上顎洞底挙上術を併用したインプラント治療は, 骨造成を併用しないインプラント体の残存率と比較しても差がなく, 予知性の高い治療方法である. 2. 上顎洞底挙上術のリスクファクターとして, 呼吸器疾患または鼻疾患と術後経過時のカバースクリューの露出があげられ, 十分に留意する必要性がある. 3. 既存骨高径量に関しては, 本研究ではリスク因子としていないが, 他のリスク因子と組み合わさることでインプラント体の残存率に影響を及ぼす可能性がある. 本論文の要旨の一部は, 第 32 回公益社団法人日本口腔インプラント学会関東甲信越支部総会学術大会 ( 平成 25 年 2 月 10,11 日, 東京 ) において発表した. 文献 Boyne PJ, James RA. Grafting of maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: ) Peleg M, Garg AK, Mazor Z. Predictability of simultaneous implant placement in the severely atrophic posterior maxilla:a 9-year longitudinal experience study of 2132 implants placed into 731 human sinus grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21: ) Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Dental implants placed in grafted maxillary sinuses:a retrospective analysis of clinical outcome according to the initial clinical situtation and a proposal of defect classification. Clin Oral Implants Res 2008;19: ) Testori T, Fabbro MD, Feldman S, Vincenzi G, Sullivan D, Rossi Jr. R, Anitua E, Bianchi F, Francetti L, Weinstein LR. A multicenter prospective evaluation of 2-months loaded osseotite implants placed in the posterior jaws:3-year follow-up results. Clin Oral Implants Res 2002;13: ) Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WE, Moore GR, Manwaring JL, Brill AH, Jackson RT, Hanna S, Skaar JS, Holdeman LV, Fitz-Hugh S, Sande MA, Gwaltney JM Jr. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975; 293: ) Tawil G, Mawla M. Sinus floor elevation using a bovine bone mineral (Bio-Oss)with or without the concomitant use of a bilayered collagen barrier (Bio-Gide):A clinical report of immediate and delayed implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16: ) Fiorellini JP, Chen PK, Nevins M, Nevins ML. A retrospective study of dental implants in diabetic patients. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20: ) Morris HF, Ochi S, Winkler S. Implant survival in patients with type 2 diabetes:placement to 36 months. Ann Periodontol 2000;5: ) Tawil G, Younan R, Azar P, Sleilati G. Conventional and advanced implant treatment in the type II diabetic pa-

8 2013 年 12 月上顎洞底挙上術を併用したインプラントのリスク因子 tient:surgical protocol and long-term clinical results. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23: ) Khandelwal N, Oates TW, Vargas A, Alexander PP, Schoolfield JD, Alex McMahan C. Conventional SLA and chemically modified SLA implants in patients with poorly controlled type 2 diabetes mellitus-a randomized controlled trial. Clin Oral Implants Res 2013;24: Holahan CM, Koka S, Kennel KA, Weaver AL, Assad DA, Regennitter FJ, Kademani D. Effect of osteoporotic status on the survival of titanium dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23: ) Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol 2008;35: ) Kim T, Lee T, Kim C, Park HK, Moon S I. Influence of early cover screw exposure on crestal bone loss around implants:intraindividual comparison of bone level at exposed and non-exposed implants. J Periodontol 2009; 80: ) Schwartz-Arad D, Samet N, Samet N, Mamlider A. Smoking and complications of endosseous dental implants. J Periodontol 2002;73: ) 北爪孝昌, 宗像源博, 立川敬子, 金井亨, 清水勇気. インプラント周囲粘膜厚に関する臨床的検討. 第 53 回秋季日本歯周病学会学術大会講演抄録集 2010;53:104.

SLActive_cs4.indd

SLActive_cs4.indd SIMPLY BETTER STRAUMANN SLActive SLActive 1 SLActive SLA SLActive SLA 2,3,4,5,6,7 SLActive 1,3,4,5,6,7,8,9 3 4 2 8 SLActive SLA SLActive SLA 1 2 3 4 5 6 7 8 1,2 SLActive 2 2 4 1 SLActive SLA SLActive 11

日本口腔インプラント学会 第26巻 4号

日本口腔インプラント学会　第26巻　4号