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えりかことじ
5 years ago
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1 収入証紙 (29,000 円分の捨印貼付欄奈良県収入証紙を貼付 ) 法人の場合は登記された様式第七十六号法人代表者印店舗販売業許可申請書店舗の称薬店店舗の所在地テナントビル等に入居している場合はビル及び階数を明記店舗の構造設備の概要別紙のとおり医薬品の販売又は授与を行う体制の概要別紙のとおりとし勤務表 ( 共通様式 13) を添付すること ( 法人にあっては ) 店舗販売業者の業務を行う役員の通常の営業日及び営業時間相談時及び緊急時の連絡先曜日ごとに記載祝休日についても記載電話番号の他メールアドレス等を記載特定販売の実施の有無インターネット電話カタログダイレクトメール等を利用して医薬品を通信販売する場合は有にをし別紙特定販売を行っている場合に記載し提出すること (1) 法第 75 条第 1 項の規申そ含定により許可を取り請当該事実がない時はなし ( 法人は全員なし ) と記載の消されたこと者業む ( 務 ) 法をの人行に欠うあ役格つて員条はを項備考 (2) 法第 75 条の 2 第 1 項の規定により登録を取り消されたこと (3) 禁錮以上の刑に処せられたこと (4) 薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反したこと (5) 後見開始の審判を受けていること当該事実があるときは次の内容を記載 (1)(2) 欄には ( 該当者 ) 理由及び年月日 (3) 欄には ( 該当者 ) その罪刑刑の確定年月日及び執行を終わり又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日 (4) 欄には許可の取り消し業務停止薬剤師の増員命令以上の不利益処分があった場合 ( 該当者 ) 違反の事実及び違反した年月日 (5) 欄には ( 該当者 ) ある 1 省略書類有 ( 下記のとおり ) 無 ( 登記事項証明書組織規定図薬剤師免許証販売従事登録証雇用契約書診断書は平成年月日許可番号に係る許可申請変更届に添付済みのため省略 ) 2 冷暗所保存の医薬品を取り扱わない毒薬は取り扱わない場合はそれぞれ備考欄にその旨明記すれば冷暗所毒薬保管庫 ( かぎのかかる貯蔵設備 ) は設置不要です上記により店舗販売業の許可を申請します平成年月日住所奈良県知事法人にあっては主たる事務所の所在地法人にあっては称及び代表者の有無法人の場合は登記された法人代表者印年月日生 TEL ( ) - 殿印

2 共通様式 1 店舗平面図事務室倉庫等の付属設備がある場合は併せて記入してください寸法は内のり寸法で記載してください 3.0m 4.8m 要指導 1 類 8.0m 冷暗所毒薬保管庫情報提供カウンター毒物劇物保管庫指定 2 類 1.5m 管理医療機器健康食品陳列棚自動ドア設備 1. 採光蛍光灯 80 W 14 個電灯 W 個 2. 鍵の設備縦 cm 横 cm 奥行 cm 3. 冷暗所縦 cm 横 cm 奥行 cm 4. 毒物劇物貯蔵設備の構造材質縦 cm 横 cm 奥行 cm 2 は毒薬を取扱わない場合は申請書表紙の備考欄にその旨を記載すれば設置不要 3 は冷暗貯蔵の医薬品を取扱わない場合は申請書表紙の備考欄にその旨を記載すれば設置不要 4 は毒物劇物を取扱う場合のみ設置が必要販売にあたっては別途登録申請が必要

3 共通様式 2 店舗敷地内の建物の配置図書店申請店舗スーパー ( 来店者駐車場 ) ( 公道 ) ( 記載上の注意 ) 1 店舗と同一敷地内にある全ての建物 ( 住居店舗等 ) 敷地に接する公道駐車場及び方角を記入すること ( 例 : 店舗が建物の一画の場合はその建物全体の見取図を書くこと ) 2 建物が高層の場合は店舗の所在階数を明記し同一フロアについて記入すること 3 記載に代えて別紙を添付する場合は A4 又は A3 の用紙とすること

4 共通様式 3 店舗の所在地略図 ( 付近見取図 ) 所在地店舗の電話番号その他の連絡方法電話設置前の場合は設置後に薬務課薬事献血係まで連絡して下さい薬事献血係 TEL: FAX 本社の電話番号があれば記載記載上の注意実地検査許可後の薬事監視等に利用しますので最寄り駅幹線道路等からの道を詳しく記入して下さい店舗駐車場がある場合は併せて記入して下さい国道号線スーハー申請地 P 郵便局保育所近鉄駅 ( 記載上の注意 ) 1 最寄り駅幹線道路等からの詳細な経路が分かるよう記入すること 2 店舗駐車場がある場合は併せて記入すること 3 記載に代えて別紙を添付する場合は A4 又は A3 の用紙とすること

5 他の申請届出の添付書類として共通様式薬務課に提出済みであって発行 4 後 3ヶ月以内の場合省略可能です診断書申請者 ( 法人にあっては業務担当役員 ) について記載性別男女生年月日年月日年齢才上記の者について下記のとおり診断します 1. 精神機能の障害 ( にチェックを付けて下さい ) 明らかに該当なし専門家による判断が必要専門家による判断が必要な場合において診断及び現に受けている治療の内容並びに現在の状況 ( できるだけ具体的に記載して下さい ( 注 1)) 法人の業務担当役員については当該申請店舗で業務に従事しない場合に限り法人代表者による誓約書 ( 共通様式 6) の提出に代えても結構です 2. 麻薬大麻あへん若しくは覚せい剤の中毒者でない診断年月日平成年月日病院診療所又は介護老人保健施設等の称所在地 Tel ( ) ( 注 2) 医師の印 ( 記載上の注意 ) 1 精神機能の障害の程度内容により許可 ( 登録免許指定届出 ) された業務を行うにあたって必要な認知判断及び意思疎通を適切に行うことができるかを専門家の意見を聞いて判断しますので具体的にお書き下さい 2 必要に応じて診断書を作成した医師から精神機能の障害の程度内容をお聞きする場合がありますので電話番号は必ず記載して下さい

6 共通様式 5 組織規定図他の申請届出の添付書類として直近 3 ヶ月以内に薬務課に提出済みであってその内容に変更がない場合省略可能です代表取締役社長 A 薬事業務を担当する役員を太枠で囲んで下さい定款に業務担当役員の規定がある場合を除き代表取締役は全員が業務担当役員となります取締役取締役取締役取締役 B C D E 当社の組織規定図は上記のとおりであり当該許可に係る業務を行う役員はの者であることを証明します平成年月日法人の主たる事務所の所在地法人の登記された代表者印を押印して下さい法人の称及び代表者の印奈良県知事殿 ( 記載上の注意 ) 登記事項証明書に記載されている取締役役員全員を記載し代表取締役及び当該申請に係る業務を担当する役員についてはでその役職及びを囲み明示すること登記された法人代表者印を押印すること

7 共通様式 6 他の申請届出の添付書類として直近 3 ヶ月以内に薬務課に提出済みであってその内容に変更がない場合省略可能です誓約書申請店舗で業務に従事しない業務役員について診断書に代えて誓約書を提出する場合のみ使用します私は下記の者が医薬品医療機器等の品質有効性及び安全性の確保等に関する法律 ( 昭和 3 5 年法律第 145 号 ) 第 5 条第 3 号イ ~ ヘに該当しないことを誓約します平成年月日法人の主たる事務所の所在地法人の登記された代表者印を押印して下さい法人の称及び代表者の印奈良県知事殿記業務役員の住所業務役員の組織規定図でを付した業務担当役員について必要事項を記載但し当該店舗で業務に従事する役員については診断書が必要です ( 生年月日年月日生 ) 業務役員の住所業務役員の住所は定款に記載された内容と整合していること ( 生年月日年月日生 ) 業務役員の住所業務役員の ( 生年月日年月日生 ) ( 記載上の注意 ) 1 当該申請店舗において実地に業務を行う役員についてはこの誓約書を提出しても無効であり診断書が必要である 2 登記された法人代表者印を押印すること

8 共通様式 7 既に他の申請届出の添付書類として薬務課に提出済みであってその内容に変更がない場合は省略可能です使用関係を証する書類事業主住所法人の場合は登記された代表印を押印して下さい印従事者住所印 1 期間平成年月日から現地調査日以前が望ましい 2 勤務方法 1 時間 2 休日 9 時 30 分から 22 時 30 分まで ( シフト制月 40 時間勤務 ) 労働基準法等に抵触しないか予め確認して下さい月額月額又は時給をで囲む 3 給与時給 1,700 円土日 20 時以降は時給 2,000 円 4 業務薬局管理者店舗管理者 ( 薬剤師登録販売者 ) 営業所管理者 ( 薬剤師薬剤師以外の者 ) 区域管理者 ( 薬剤師登録販売者 ) 医療機器営業所管理者毒物劇物取扱責任者その他の薬剤師その他の登録販売者 5 その他担当する業務をで囲む兼務も可能勤務方法について平成年月日勤務時間が固定の場合はその時間帯を記載して下さい店舗の営業時間が長く従事者がシフト制で勤務する場合は勤務する可能性のある時間帯を記載し下段に ( ) でシフト制である旨及び週あたりの勤務時間を記載して下さい店舗管理者営業所管理者は常勤でかつ 1 週間あたりの勤務時間が32 時間以上確保されていることが必要です

9 要指導医薬品第 1 類医薬品指定第 2 類医薬品販売授与する医薬品の区分第 2 類医薬品第 3 類医薬品店舗で販売授与する医薬品の区分をで囲んで下さい併せ行うその他の業務の種類同一店舗で高度管理医療機器販売業毒物劇物販売業などを兼業している場合のみ記載店舗管理者その他の薬剤師又は登録販売者住奈良花子所奈良市町週当たり勤務時間数 40 時間種別薬剤師登録販売者薬剤師簿登録番号又は販売従事登録番号住所週当たりの勤務時間数第号薬剤師簿登録年月日又は販売従事登録年月日年月日種別薬剤師登録販売者薬剤師簿登録番号又は販売従事登録番号住所週当たりの勤務時間数第号薬剤師簿登録年月日又は販売従事登録年月日年月日種別薬剤師登録販売者薬剤師簿登録番号又は販売従事登録番号住所週当たりの勤務時間数第号薬剤師簿登録年月日又は販売従事登録年月日年月日種別薬剤師登録販売者薬剤師簿登録番号又は販売従事登録番号住所週当たりの勤務時間数第号薬剤師簿登録年月日又は販売従事登録年月日年月日種別薬剤師登録販売者薬剤師簿登録番号又は販売従事登録番号第号薬剤師簿登録年月日又は販売従事登録年月日裏書きのある場合は当初登録年月日を記載年月日

10 第 11 号様式 ( 第 13 条関係 ) ( 登録販売者用 ) 奈良県知事殿業務従事証明書捨印法人の場合は登記された代表者の印鑑を押年月日してください店長印や個人印の押印は不可下記の者の業務は以下のとおりであることを証明します薬務薬局開設者又は医薬品販売業者住所 ( 法人にあっては主たる事務所の所在地 ) 奈良市法蓮町 757 ( 法人にあっては称及び代表者の ) 株式会社薬局代表取締役平城遷都印 ( 連絡先電話番号 : ) 管理者吉野桜子印 ( 薬剤師登録販売者 ) 管理者の資格に印をし管理者の個人印を押印太郎住所奈良市登大路町 30 番地奈良ハイツ 301 薬局店舗又は配置販売業の称薬局法蓮町店許可番号及び年月日第 A09901 号平成 21 年 3 月 4 日薬局若しくは店舗の所在地又は配置販売業の区域備証明担当部署の直通電話番号を記入考 ( 生年月日昭和 60 年 12 月 24 日 ) 奈良市法蓮 - ( 配置販売業の場合は県一円としてください ) 1. 業務期間平成 25 年 1 月 15 日 ~ 平成 27 年 6 月 14 日 ( 2 年 0 月間 ) このうち要指導医薬品若しくは第 1 類医薬品を販売し又は授与する薬局等において業務に従事した期間平成 25 年 1 月 15 日 ~ 平成 27 年 6 月 14 日 ( 2 年 0 月間 ) 2. 業務内容 ( 期間内に薬剤師又は登録販売者の管理指導の下で行われた業務に該当するにレを記入 ) 主に一般用医薬品の販売等の直接の業務一般用医薬品の販売時の情報提供業務一般用医薬品に関する相談対応業務一般用医薬品の販売制度の内容等の説明業務一般用医薬品の管理や貯蔵に関する業務内容を確認しにレを記入してください一般用医薬品の陳列や広告に関する業務 3. 業務時間 ( 該当するにレ点を記入 ) 上記 1 の期間の全ての月にわたり上記 2 の業務に 1 か月に合計 80 時間以上従事した 4. 研修の受講 ( 受講した外部研修の年月日及び概要を記載 ) 平成 27 年 4 月 1 日研修登録販売者の関係法規に関する研修 (6 時間 ) 平成 27 年 4 月 2 日研修一般用医薬品の知識に関する研修 (6 時間 ) 登録販売者用 ( 注意 ) 1 用紙の大きさは日本工業規格 A4 とする 2 字は墨インク等を用い楷書で明瞭に書く 3 この証明に関する勤務簿の写しまたはこれに準ずるものを添付する 4 業務の従事期間が 2 年以上である登録販売者について証明する場合は 2. 業務内容を登録販売者として行った業務に該当するにレを記入と読み替える 5 業種が配置販売業の場合は勤務店舗等の所在地は ( 都道府県 ) 一円と記載すること

11 第 10 号様式 ( 第 13 条関係 ) ( 一般従事者用 ) 奈良県知事殿実務従事証明書下記の者の実務は以下のとおりであることを証明します薬務捨印年月日薬局開設者又は医薬品販売業者住所 ( 法人にあっては主たる事務所の所在地 ) 奈良市法蓮町 757 ( 法人にあっては称及び代表者の ) 株式会社薬局代表取締役平城遷都印 ( 連絡先電話番号 : ) 管理者吉野桜子印 ( 薬剤師登録販売者 ) 管理者の資格に印をし管理者の個人印を押印太郎住所奈良市登大路町 30 番地奈良ハイツ 301 薬局店舗又は配置販売業の称薬局法蓮町店許可番号及び年月日第 A09901 号平成 21 年 3 月 4 日薬局若しくは店舗の所在地又は配置販売業の区域備証明担当部署の直通電話番号を記入考法人の場合は登記された代表者の印鑑を押してください店長印や個人印の押印は不可 ( 生年月日昭和 60 年 12 月 24 日 ) 奈良市法蓮町 - ( 配置販売業の場合は県一円としてください ) 1. 実務期間平成 25 年 1 月 15 日 ~ 平成 27 年 6 月 14 日 ( 2 年 0 月間 ) 2. 実務内容 ( 期間内に薬剤師又は登録販売者の管理指導の下で行われた実務に該当するにレを記入 ) 主に一般用医薬品の販売等の直接の実務一般用医薬品の販売時の情報提供を補助する実務又はその内容を知ることができる実務一般用医薬品に関する相談があった場合の対応を補助する実務又はその内容を知ることができる実務一般用医薬品の販売制度の内容等の説明の方法を知ることができる実務一般用医薬品の管理や貯蔵に関する実務一般用医薬品の陳列や広告に関する実務内容を確認しにレを記入してください 3. 実務時間 ( 該当するにレ点を記入 ) 上記 1 の期間の全ての月にわたり上記 2 の実務に 1 か月に合計 80 時間以上従事した 4. 研修の受講 ( 受講した外部研修の年月日及び概要を記載 ) 平成 27 年 4 月 1 日研修登録販売者の関係法規に関する研修 (6 時間 ) 平成 27 年 4 月 2 日研修一般用医薬品の知識に関する研修 (6 時間 ) 一般従事者用 ( 注意 ) 1 用紙の大きさは日本工業規格 A4 とする 2 字は墨インク等を用い楷書で明瞭に書く 3 この証明に関する勤務簿の写しまたはこれに準ずるものを添付する 4 業種が配置販売業の場合は勤務店舗等の所在地は ( 都道府県 ) 一円と記載すること

12 奈良県知事殿勤務状況報告書薬局開設者又は医薬品販売業者平成法人の場合は登記された代表年月日者の印鑑を押してください店長印や個人印の押印は不可住所 ( 法人にあっては主たる事務所の所在地 ) 奈良市法蓮町 757 ( 法人にあっては称及び代表者の ) 株式会社薬局代表取締役平城遷都印薬務太郎 ( 生年月日昭和 60 年 12 月 24 日 ) 上記の者の勤務状況について下記の通り報告しますなお本証明に係る根拠については求めがあれば提出します平成 25 年 1 月 15 日 ~ 平成 27 年 6 月 14 ( 過去 5 年間 ) の勤務状況従事期間 (1 ヶ月単位 ) 従事日数勤務時間従事期間 (1 ヶ月単位 ) 従事日数勤務時間平成 25 年 1 月 15 日 ~2 月 14 日 21 日間 89 時間 45 分平成 26 年 6 月 15 日 ~7 月 14 日 18 日間 82 時間 30 分平成 25 年 2 月 15 日 ~3 月 14 日 18 日間 82 時間 50 分平成 26 年 7 月 15 日 ~8 月 14 日 19 日間 84 時間 15 分平成 25 年 3 月 15 日 ~4 月 14 日 19 日間 84 時間 15 分平成 26 年 8 月 15 日 ~9 月 14 日 20 日間 87 時間 00 分平成 25 年 4 月 15 日 ~5 月 14 日 20 日間 87 時間 00 分平成 26 年 9 月 15 日 ~10 月 14 日 20 日間 87 時間 00 分平成 25 年 5 月 15 日 ~6 月 14 日 17 日間 82 時間 00 分平成 26 年 10 月 15 日 ~11 月 14 日 17 日間 82 時間 00 分平成 25 年 6 月 15 日 ~7 月 14 日 16 日間 81 時間 00 分平成 26 年 11 月 15 日 ~12 月 14 日 16 日間 81 時間 00 分平成 25 年 7 月 15 日 ~8 月 14 日 21 日間 89 時間 45 分平成 26 年 12 月 15 日 ~1 月 14 日 18 日間 82 時間 30 分平成 25 年 8 月 15 日 ~9 月 14 日 18 日間 82 時間 30 分平成 27 年 1 月 15 日 ~2 月 14 日 19 日間 84 時間 15 分平成 25 年 9 月 15 日 ~10 月 14 日 19 日間 84 時間 15 分平成 27 年 2 月 15 日 ~3 月 14 日 20 日間 87 時間 00 分平成 25 年 10 月 15 日 ~11 月 14 日 20 日間 87 時間 00 分平成 27 年 3 月 15 日 ~4 月 14 日 21 日間 89 時間 45 分平成 25 年 11 月 15 日 ~12 月 14 日 17 日間 82 時間 00 分平成 27 年 4 月 15 日 ~5 月 14 日 18 日間 82 時間 30 分平成 25 年 12 月 15 日 ~1 月 14 日 16 日間 81 時間 00 分平成 27 年 5 月 15 日 ~6 月 14 日 19 日間 84 時間 15 分根拠とした書類 ( 該当する項目にを付けてください ) 勤務簿写し出勤簿タイムカード賃金台帳その他 ( 具体的に記載してください : ) 月の中日から翌月の前日までを 1 ヶ月単位としてもよい証明書 1 枚ごとに対応する期間の勤務状況報告書を添付すること本報告書に虚偽があった場合および報告書の確認のため根拠としたものの提出を求めた際に提出できない場合は証明書が無効となりますので注意してください

13 インターネット電話カタログダイレクトメール等を利用して医薬品を通信販売する場合に記載し提出すること特定販売を行っている場合特定販売を行う際に使用する通信手段インターネット電話カタログダイレクトメール折込みチラシ雑誌広告その他 ( ) 特定販売を行う第 3 類医薬品薬局製造販売医薬品医薬品の区分インターネット電話カタログダイレクトメール等を利用して通特定販売のみを行う時間がある場合はその時間特定販売のみを行う時間がある場合は適切な監督に必要な設備の概要特定販売の広告に正式称と異なる称を表示する場合はその称主たるホームペジアドレス ( いわゆるトップページのアドレス ) ( 複数ある場合は全て ) 第 1 類医薬品指定第 2 類医薬品第 2 類医薬品信販売する医薬品の区分をで囲む月 ~ 金 19:00~21:00 特定販売のみを行う時間とは閉店後インターネット等で受信した注文内容を薬剤師や登録販売者が確認した時点から運送業者等に医薬品を引き渡せる状態にするまでの時間をいい夜間にメールや FAX で単に注文のみを受け付ける時間は含まれない画像等をパソコン等によりリアルタイムで電送できる設備 ( デジタルカメラ + 電子メール + 電話 ) その他 ( ) 特定販売のみを行う時間がある場合に都道府県等が特定販売の実施方法に関し適切に監督する観点から画像又は映像をパソコン等により都道府県等の求めに応じて直ちに電送できる設備を記載許可を受けている店舗と異なる称をインターネット上やカタログ等に表示する場合に記載医薬品の表示内容や表示すべき事項の表示の状況等が分かるようなホームページのイメージ等の書類を添付のことカタログ販売の場合はそのカタログを添付のこと主たるホームページの構成の概要カタログ販売の概要ホームページ等に表示すべき事項とは薬局 ( 店舗 ) の管理及び運営に関する事項要指導医薬品及び一般用医薬品の販売に関する制度に関する事項薬局 ( 店舗 ) の主要な外観の写真一般用医薬品の陳列の状況を示す写真現在勤務している薬剤師又は登録販売者の別及びその開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合はその開店時間及び特定販売を行う時間特定販売を行う薬局製造販売医薬品又は一般用医薬品の使用期限

登録販売者関係手続き一覧手続き対象となる場合添付書類手数料 1 登録販売者試験に合格後一般用医薬品の販売詳細は別紙又は授与に従事しようとするとき 1 販売従事登録 2 薬種商の許可を受けている ( いた ) 者で一般用合格通知書の原本申請医薬品の販売に従事している ( しようとする

登録販売者関係手続き一覧手続き対象となる場合添付書類手数料 1 登録販売者試験に合格後一般用医薬品の販売詳細は別紙又は授与に従事しようとするとき 1 販売従事登録 2 薬種商の許可を受けている ( いた ) 者で一般用合格通知書の原本申請医薬品の販売に従事している ( しようとする登録販売者関係手続き一覧手続き対象となる場合添付書類手数料 1 登録販売者試験に合格後一般用医薬品の販売詳細は別紙又は授与に従事しようとするとき 1 販売従事登録 2 薬種商の許可を受けている ( いた ) 者で一般用合格通知書の原本申請医薬品の販売に従事している ( しようとする ) とき戸籍の謄( 抄 ) 本 7,100 円診断書複数の都道府県での登録はできません使用関係を証する