_原著_常深祐一郎

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みいかすみい
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原著爪白癬の病型と重症度ごとの治療薬選択と治療薬に対する評価のアンケート調査 Tsunemi 常 Yuichiro 深要旨目的爪白癬に適応のある外用薬が発売されて 1 年半が経過した時点において, 各薬剤の処方割合や病型ごとの薬剤選択などについて実態を調査した.

1 原著爪白癬の病型と重症度ごとの治療薬選択と治療薬に対する評価のアンケート調査 Tsunemi 常 Yuichiro 深要旨目的爪白癬に適応のある外用薬が発売されて 1 年半が経過した時点において, 各薬剤の処方割合や病型ごとの薬剤選択などについて実態を調査した. 調査方法全国皮膚科医のうち, 最近 1 か月間に爪白癬患者に対して10 人以上薬物治療を行った病院皮膚科医 (HP)137 名, 開業皮膚科医 (GP)203 名より回答を得た. 調査はインターネットで行った. 調査時期は2016 年 3 月 2 日 3 月 8 日までの 1 週間とした. 結果および考察月あたりの平均薬物治療患者数は,42.1 人であった. 爪白癬の病型は遠位側縁爪甲下爪真菌症 (distal and lateral subungual onychomycosis, 以下 DLSO) が最も多く 46.3%, 次いで全異栄養性爪真菌症 (total dystrophic onychomycosis, 以下 TDO)18.9%, 楔型 17.5%, 表在性白色爪真菌症 (superficial white onychomycosis, 以下 SWO)10.9%, 近位爪甲下爪真菌症 (proximal subungual onychomycosis, 以下 PSO)6.4% の順であった. 治療薬としては経口薬 ( 外用薬併用を含む ) 治療 13.5 名 (32.0%), 外用爪白癬治療薬 18.4 名 (43.7%), 適応のない従来の外用薬 9.5 名 (22.5%) であり, 外用爪白癬治療薬が HP,GP 共に最多であった. また, 各治療薬の評価できる項目は, 経口薬は臨床効果が高い, 外用爪白癬治療薬は安全性が高い, 適応のない従来の外用薬は安全性が高い, 薬価であった.DLSO の重症と TDO 以外で病型別の第一選択薬は外用爪白癬治療薬であった. 本来は病型や重症度によって治療を選ぶべきであるが, 安全性が高いという理由から外用爪白癬治療薬が多く選択されていると推察される. 一方, 治癒に至った患者割合については経口薬 > 外用爪白癬治療薬 > 適応のない従来の外用薬と評価されていることから, 治療効果は経口薬が優れていることは認識されているが, 効果よりも安全性を重視する傾向がみられる. しかし, 治療の目標は治癒であるから, 病型や重症度ごとに効果の高い治療薬を選択することを意識しなければならない. Key words: 爪白癬 (onychomycosis), 病型 (subtype), 重症度 (disease severity), 経口抗真菌薬 (oral antifungal agents), 外用抗真菌薬 (topical antifungal agents) Tsunemi Yuichiro 東京女子医科大学皮膚科教室別刷請求先 : 東京女子医科大学皮膚科東京都新宿区河田町日臨皮会誌 :33(5), ,2016( 平成 28)

2 爪白癬の治療薬選択い, 薬価, 販売している会社, その他を選択肢とはじめにし, 複数回答 ), 質問 4: 各薬剤の評価できる点 ( 質本邦では長らく爪白癬に適応をもつ抗真菌薬は問 3 と同様の項目を選択肢とした ), 質問 5 : 爪イトラコナゾールとテルビナフィンの経口薬 2 剤白癬の病型別第一選択薬 ( 経口薬単独, 経口薬とであったが, 爪白癬に適応をもつエフィナコナゾ適応のない従来の外用薬の併用, 爪白癬外用薬, ール爪外用液が2014 年 9 月に発売された. 我々は, 適応のない従来の外用薬を選択肢とした ), 質問エフィナコナゾール爪外用液の発売後 8 か月後に, 6 : 各薬剤によって爪白癬が治癒する割合, 質問爪白癬治療の実態把握のためのアンケート調査を 7: 爪白癬の治療を継続するために必要なこと ( 本行い, 経口抗真菌薬, 爪白癬外用抗真菌薬, 適応人の治療に対するモチベーションの維持, 治療効のない従来の外用抗真菌薬の処方比率がほぼ同等果の実感, 安全性 ( 副作用の心配が少ない ), 治であることを報告した 1). 療計画の説明, 治療継続を促進する患者用資材, 今回さらに, 爪外用治療薬の発売後 1.5 年経過治療を継続しやすい ( 負担が大きくない ) 治療費, した時点である2016 年 3 月に爪白癬の治療にどのその他を選択肢とし複数回答 ) について調査したような変化がみられるかについて実態調査を行い, ( 図 1 ). なお, 病型としては遠位側縁爪甲下爪真病型別重症度別に把握するとともに, 各治療薬菌症 (distal and lateral subungual onychomycosis, 剤の評価について調査した. なお本調査時点では, 以下 DLSO), 表在性白色爪真菌症 (superficial ルリコナゾール爪外用液は発売されていなかった. white onychomycosis, 以下 SWO), 近位爪甲下爪真菌症 (proximal subungual onychomycosis, 以対象と方法下 PSO), 全異栄養性爪真菌症 (total dystrophic 1. 調査方法 onychomycosis, 以下 TDO), 楔形を選択肢とした. 調査会社株式会社アンテリオの皮膚科医のパまたDLSOについては, 軽度 ( 混濁比 1 3, まネルを用いた. 対象は, 最近 1 か月間に爪白癬患たは混濁面積 1 30%), 中等度 ( 混濁比 4 6 者に対して10 人以上薬物治療した医師とした. 調または混濁面積 31 60%), 重度 ( 混濁比 7 10 査医師数は300 人以上を目標とし, 病院皮膚科医または混濁面積 %) に分類した. ( 以下 HP) と開業皮膚科医 ( 以下 GP) の比率を調査結果 1 : 2 に設定した. 結果としてHP 137 名,GP 203 名が選択され, インターネット調査を行った. 調 1. 調査対象の皮膚科医および薬物治療患者数査時期は2016 年 3 月 2 日 3 月 8 日までの 1 週間月 10 人以上爪白癬に対して薬物治療しているとした. 本調査は企画および調査責任医師を HP 137 人およびGP 203 名の340 名より回答が得らが行い, アンケートの実施および集計分析れた. 平均爪白癬薬物治療患者は,HP 35.4 人, は株式会社アンテリオが担当した. GP 46.7 人, 平均 42.1 人であった. 2. 調査項目 2. 治療している爪白癬の各病型の割合アンケート項目は, 質問 1 : 治療している爪白 DLSO 46.3%, 楔型 17.5%,SWO 10.9%,PSO 癬の各病型の割合, 質問 2 : 爪白癬治療における 6.4%,TDO 18.9% であり,DLSOが約半数を占め各薬剤の処方割合 ( 経口薬単独, 経口薬と適応のている ( 図 2 ). ない外用薬の併用, 爪白癬外用薬, 適応のない外 3. 爪白癬治療における各薬剤の処方割合用薬, その他を選択肢とした ), 質問 3 : 爪白癬 HP,GPにおける各薬剤の処方割合はそれぞれの治療で重視すること ( 抗真菌活性が高い, 臨床爪白癬外用薬単独 45.6%,42.4% をしめ, 経口薬効果が高い, 安全性が高い, 併用薬との相互作用単独は15.9%,21.1%, 経口薬と適応のない外用薬が少ない, 投与期間が短くてすむ, 使い慣れていの併用は 8.7%,16.2% であり, 経口薬または適る, 患者からの希望が多い, 患者が受け入れやす応のない外用薬との併用はGPで多く処方されて日臨皮会誌 :33(5), ,2016( 平成 28) 631

3 質問 1 : 先生のこれまでの経験でお伺いします. これまで先生が診断された爪白癬患者さんを 100 として, 下記の病型別に割合をお知らせください. 1.DLSO,2. 楔形,3.SWO,4.PSO,5.TDO 質問 2 : 最近 1 ヶ月間に先生が薬物治療実施された患者さんについて薬物別に患者の割合をお知らせください ( 合計は 100 となります ). 1. 経口薬単独, 2. 経口薬と適応のない従来の外用薬,3. 爪白癬外用治療薬, 4. 適応のない従来の外用薬,5. その他質問 3 : 爪白癬治療薬の選択で特に重視されるものを 3 つまでお知らせください. 1. 抗真菌活性が高い,2. 臨床効果が高い,3. 安全性が高い ( 副作用がすくない ), 4. 併用薬と相互作用が少ない,5. 投与期間が短くてすむ,6. 使い慣れている,7. 患者からの希望が多い, 8. 患者が受け入れやすい,9. 薬価,10. 販売している会社,11. その他質問 4 : 爪白癬の治療に用いられる薬剤 ( イトラコナゾール単独, テルビナフィン単独, 爪白癬外用抗真菌薬, 適応のない従来の外用薬 ) について評価できる点として特にあてはまるものを 3 つまでお知らせください. 1. 抗真菌活性が高い,2. 臨床効果が高い,3. 安全性が高い ( 副作用がすくない ), 4. 併用薬と相互作用が少ない,5. 投与期間が短くてすむ,6. 使い慣れている, 7. 患者からの希望が多い,8. 患者が受け入れやすい,9. 薬価,10. 販売している会社,11. その他質問 5 :DLSO( 軽症中等度重症 ), 楔形,SWO,PSO,TDO に第一選択薬として処方する ( 処方を検討する ) 薬剤を, それぞれ 1 つお知らせください. 1. 経口薬単独,2. 爪白癬外用薬,3. 適応のない従来の外用薬,4. 経口薬と適応のない従来の外用薬, 5. その他質問 6 : 爪白癬の治療に用いられる薬剤で, 治癒する割合はどのくらいですか %, %, %, %, %,6.1-19%,7.0%, 8. また治療中のためわからない,9. これまで処方した患者はいない質問 7 : 爪白癬治療において, 患者が治療を継続するためには, なにが必要であると考えますか. 1. 本人の治療に対するモチベーションの維持,2. 治療効果の実感,3. 安全性 ( 副作用の心配が少ない ), 4. 治療計画の説明,5. 治療継続を促進する患者用資材, 6. 治療を継続しやすい ( 負担が大きくない ) 治療費,7. その他 ( 自由回答 ) 図 1 調査項目図 2 爪白癬の各病型の割合図 3 爪白癬患者における薬剤の処方割合 632 日臨皮会誌 :33(5), ,2016( 平成 28)

4 爪白癬の治療薬選択いた. 適応のない外用薬単独はHP 27.9%,GP 19.1% と逆にHPでの処方割合が高かった ( 図 3 ). 4. 爪白癬の治療において重要視すること臨床効果が高いや抗真菌活性が高いと効果を重要視するとともに, 安全性が高い ( 副作用が少ない ) と安全性も重要とされていた ( 図 4 ). 5. 爪白癬治療薬で評価できる項目経口薬を含む治療の評価としては臨床効果が高い, 抗真菌活性が高い, 使い慣れているが上位をしめた. またイトラコナゾール単独では投与期間が短くてすむが評価する点としてあげられた. 外用爪白癬治療薬は安全性が高い, 適応のない外用薬は安全性が高い, 薬価, 使い慣れているが評価されていた ( 表 1 ). 6. 爪白癬の病型別の第一選択薬 DLSO 重症とTDOについては, 経口薬 ( 適応のない外用薬併用を含む ) が第一選択とされていることが多いが, その他の病型については, 外用爪白癬治療薬が第一選択とされている頻度が高かった ( 図 5 ). 7. 薬剤別にみた爪白癬が治癒に至った患者の割合経口薬を含む治療が治癒に至った患者割合が多く, 爪白癬外用薬との差がはっきりと認識されていた. 適応のない従来の外用薬単独では半数の症例がほとんど治癒しないと評価されている. 外用爪白癬治療はこの期間では, わからない治療経験なしの割合も多かった ( 表 2 ). 表 1 爪白癬治療薬で評価できる項目 ( 上位 3 位まで ) 抗真菌活性が高い臨床効安全性果が高が高いい投与期間が短くてすむ使い慣れている経口薬 + 適応のない外用薬イトラコナゾール単独テルビナフィン単独爪白癬外用薬単独図 5 爪白癬病型別の第一選択薬薬価適応のない従来の外用薬単独注 ) アンケートにある項目のうち各薬剤の上位 3 位に含まれるものを記載 (%) 図 4 爪白癬の治療において重要視すること ( 複数回答 ) 表 2 薬剤別にみた爪白癬が治癒に至った患者割合経口薬 + 適応のない外用薬 100% ~80% ~60% ~40% ~20% ~0% わからない治療経験なし経口薬単独爪白癬外用薬単独適応のない従来の外用薬単独番目に回答の多いもの 2 番目に回答の多いもの日臨皮会誌 :33(5), ,2016( 平成 28) 633

5 8. 爪白癬治療において治療を継続するための必要因子治療効果の実感, 本人の治療に対するモチベーションが高かったが次いで安全性 ( 副作用の心配が少ない ), 治療を継続しやすい ( 負担が大きくない ) 治療費も治療を継続させるために必要な要因に挙げられた ( 図 6 ). 考図 6 爪白癬治療において治療を継続するために必要なこと ( 複数回答 ) 爪白癬治療のガイドラインは, 日本, 英国, 米国, カナダで各国の皮膚科学会から発表されている ( 表 3 ). 日本のガイドラインは,SWOとDLSO の初期を除く爪白癬に対しては経口薬が第一選択薬としている 2). ただしガイドラインは2009 年に発行されており, その当時は爪白癬に適応を持つ外用薬が承認されていなかった. 英国のガイドライン 3) は, 爪白癬に適応がある外用薬がSWOおよびDLSO( 初期 ) にリストされている. アメリカのガイドライン 4) は病型による治療薬の選択はなく, カナダのガイドライン 5) は, 混濁面積, 罹患爪数, 併存する合併症に対する治療薬があるかどうかで治療を規定している. 今回は本邦において初めて外用爪白癬治療薬が承認発売され 1 年半を過ぎた時点における爪白癬の治療の実態を明らかにするため, 月 10 人以上の爪白癬治療を行っている皮膚科医 340 人に対してインターネット調査察表 3 各国の爪白癬治療のガイドライン日本皮膚科学会ガイドライン 2) 病型治療薬 SWO, DLSO( 初期 ) 外用薬 ( オフラベル ) その他の病型爪甲剥離楔形 British Association of SWO, DLSO( 初期 ) Dermatologists 3) American Academy of Dermatology 4) Canadian Dermatology Association 5) その他の病型混濁面積 50% 未満スパイクなし, 罹患爪 1 ~ 3 合併症に対する併用薬の有無混濁面積 50% 以上, または爪母まで罹患経口薬機械的除去 + 経口薬外用薬 ( アモロルフィンネイルラッカーシクロピロックス, 他 ) 経口薬外用薬経口薬併用薬あり : 外用薬 ( エフィナコナゾール, シクロピロックス ) 併用薬なし : 経口薬 ± 外用薬経口剤 ± 外用薬 2 ) 日皮会誌 119:851, )Br J Dermatol 171: 937, 2014, 4 ) J Am Acad Dermatol 34:116, ) J Cutaneous Med Surg 19: 260, 2015 SWO: 表在性白色爪真菌症 (superficial white onychomycosis) DLSO: 遠位側縁爪甲下爪真菌症 (distal and lateral subungual onychomycosis) を行った. 爪白癬の病型は, 英国のガイドラインに従って 4 病型 (DLSO,SWO,PSO,TDO) に分けられるが, いわゆる楔形はDLSOに含まれている. 今回の調査は, 比較的頻度の高い楔型を 1 つの病型とし, 5 病型の割合と病型別 (DLSOについては軽度, 中等度, 重度 ) の第一選択薬について調査を行った. 治療薬では, 爪白癬外用薬が経口薬よりも多く使用されていることが明らかになった. 経口薬の評価できる点として治療効果が高い抗真菌活性が高いが多く, 効果に対する評価が高く, 治癒に至る割合は経口薬のほうが高いことも認識されている. 一方, 爪白癬外用薬では安全性が高いが非常に評価されていた. 経口薬の効果は十分認識されているものの, 外用薬の安全性が優先されたと考えられる. 軽症 DLSOやSWOでは外用薬が第一選択とすることが多く, これは本邦のガイドラインでも述べられている妥当な選択といえる. 一方, 重症 DLSOとTDOについては経口薬 ( 適応のない従来の外用薬の併用を含む ) が第一選択薬となっている頻度が高かったものの, 約 3 割の医師が爪白癬外用薬を第一選択薬としていることが判明した.PSOでは爪白癬外用薬が第一選択と 634 日臨皮会誌 :33(5), ,2016( 平成 28)

6 爪白癬の治療薬選択なっている割合が高かった. 本邦で承認されていることに留意する必要がある. 患者負担や医療経る外用爪白癬治療薬であるエフィナコナゾール 6), 済の観点から治療を考えるべき時代になった. ルリコナゾールの臨床治験 7) では, 対象を軽度今後は病型と重症度を意識して爪白癬外用薬を中等度のDLSOとしており, 約 1 年間の治験期間使用し, 経口抗真菌薬も活用することにより, 爪における治癒率は15% 前後であることからも, 重白癬の治療をより向上させることが専門家として度 DLSO,PSO,TDOでは外用薬の効果は不十分の使命である. また爪白癬の診療ガイドラインもであることが予想され, 外用薬を第一選択とする新規薬剤を含めたものに改訂する必要がある. ことは適切ではないと考える. 今回の調査では楔型が一定割合を占めている. 従来楔形は経口抗真菌薬の治療でも難治で再発も多いといわれていたが 8), 今回利用できるようになった白癬外用治療薬での治療がどのような成績になるかの確認が必要である. 経口抗真菌薬のように削るなどの物理的処置を要するのか, それとも外用のみで改善するのか, 症例を集積していくことが重要である. 中等度 DLSOに関しては, 本邦のガイドラインでは経口薬が第一選択薬であるが, これは爪白癬外用薬のなかった時代のものであり, より効果の高い爪白癬外用薬があれば中等度 DLSOも治療対象に入ると考えられる. ただし治癒の速さでは経口薬が優れるため, 患者のアドヒアランス向上や治療継続のために患者の性格や希望によっては経口薬を選ぶ場合があると考える. 趾爪が生え変わるまで約 1 年半の時間がかかることより, 爪白癬の治療は長期間要する. そこで何をもってすれば継続できるか調査したところ本人の治療に対するモチベーションの維持, 治療効果の実感が約 8 割, 安全性, 治療を継続しやすい治療費が約 5 割であった. 治療効果の実感はモチベーションの維持につながる. よって前述のように患者によっては経口抗真菌薬が適切であると考えられる. 爪白癬の治療において重要視することとして臨床効果が高い, 抗真菌活性が高いと並んで安全性が高いが多くあげられていた. 安全性は確かに重要な要素ではあるが, 疾患自体が改善しなければ意味がないため, 安全だからという理由だけでどの病型にも外用薬を用いるというのは誤りである. 病型や重症度によっては経口薬を使用するべきである. 薬価に関して爪外用治療薬は高価であ [ 利益相反 ] 本調査は株式会社アンテリオが調査主体として実施し, 費用は佐藤製薬株式会社が負担した. 文献 1 ), 中野眞 : 爪白癬治療の実態把握のためのアンケート調査結果. 日臨皮会誌 32 : , ) 渡辺晋一ほか : 皮膚真菌症診断治療ガイドライン. 日皮会誌 119: , )Ameen A et al: British Association of Dermatologists guidelines for the management of onychomycosis Br J Dermatol 171: , )Drake L et al: Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: Onychomycosis. J Am Acad Dermatol 34 : , )Gupta AK, Paquest M: Management of Onychomycosis in Canada in J Cutan Med Surg 19: , )Elewski BE et al: Efinaconazole 10% solution in the treatment of toenail onychomycosis: Two phase III multicenter, randomized, double-blind studies. J Am Acad Dermatol 68: , ) 佐藤製薬株式会社社内資料 ; 第 Ⅲ 相臨床試験 ( 承認時評価資料 ) 8 )Roverts DT, Evans EG: Subungual dermatophytoma complicating dermatophyte onychomycosis. Br J Dermatol 138: , 日臨皮会誌 :33(5), ,2016( 平成 28) 635

7 A questionnaire survey on drug selection by subtype and severity of onychomycosis and drug evaluation Yuichiro Tsunemi, MD, PhD Department of Dermatology, Tokyo Women s Medical University Objectives : We investigated the actual status of antifungal agents for onychomycosis, including percentages of drugs prescribed and drug selection by onychomycosis subtype after 18months of topical onychomycosis agent launch. Survey method : We received responses from 137 hospital dermatologists (HP) and 203 general practice dermatologists (GP) nationwide pharmacologically treating 10 or more onychomycosis patients in the prior month. This internet survey was conducted between March 2 and 8, Results and discussion : The mean number of patients receiving pharmacological therapy per month was Distal and lateral subungual onychomycosis (DLSO) was the most common subtype (46.3% of total), followed by total dystrophic onychomycosis (TDO) at 18.9%, spike-shaped at 17.5%, superficial white onychomycosis (SWO) at 10.9%, and proximal subungual onychomycosis (PSO) at 6.4%. Oral agents (including topical agent combinations) were used by 13.5 patients (32.0%), topical agent for onychomycosis by 18.4 (43.7%), and existing topical agents without indication by 9.5 (22.5%), showing topical agent for onychomycosis to be most commonly used by both HP and GP. Oral agents were highly evaluated for "high clinical effect," topical agent for "high safety," and existing topical agents without indication for "high safety" and "drug price." The first-line therapies by subtype excluding severe DLSO and TDO were topical agent for onychomycosis. Although treatment selection should be based on subtype and severity, topical agent is presumably selected frequently for their high safety. The percentage of patients cured was highest among those receiving oral agents, then topical agent and, finally, existing topical agents without indication. Although oral agents exert superior treatment effects, safety often takes precedence over efficacy. However, the treatment objective is cure; therefore, highly effective drugs must be selected by subtype and severity. 636 日臨皮会誌 :33(5), ,2016( 平成 28)

日本皮膚科学会雑誌第117巻第14号

日本皮膚科学会雑誌第117巻第14号 1 QOL 3 Visual analogue scale VAS 4 2 5 1 表 1 患者背景背景因子 (n= 143) 例数背景因子 (n= 143) 例数性別年齢平均値 ±SD 50.4±15.6 最少 19 最高 86 男性女性 30 歳未満 30~39 歳 40~49 歳 50~59 歳 60~69 歳 70 歳以上 98(68.5%) 45(31.5%) 13( 9.1%)