平成 26 年 8 月 1 日 ( 金 ) 東京慈恵会医科大学付属病院放射線部松田敏治 1

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1 平成 26 年 8 月 1 日 ( 金 ) 東京慈恵会医科大学付属病院放射線部松田敏治 1

2 頸動脈の解剖 超音波でわかるもの検査で気を付ける事 治療と超音波画像 症例 2

3 右側左側(側側JV CT と同等の表示 甲状腺 腹部 US と同等の表示 脳神経超音波学会や早期動脈硬化研究会などが推奨 頭側心臓CCA 中枢)ICA CCA ECA ECA CCA ICA 尾側末梢3

4 鎖骨から下顎骨の間で可能な限り描出する 総頸動脈 内頚動脈 外頸動脈 椎骨動脈 鎖骨下動脈 腋窩動脈 内 外頚動脈が高位で分岐している事もあり 描出しづらい時は 短軸で評価 or コンベックスを使用します 4

5 短軸で総頸動脈を中枢側から末梢側まで確認 蛇行や内 外頸動脈の走行を確認 アプロ - チ角度を変えて描出し 死角をなくす 長軸で各頸動脈を描出し IMC 評価を行う 5

6 真上からあてた場合 横からあてた場合 少なくても 2 方向から描出する ビ - ムに対して垂直方向の血管壁に関しての評価を正確にするため 6

7 ほぼ真上から 右横から 左画像は ほぼ真上からのアプロ - チ 部分の接線方向の描出が不十分になりやすい 右画像は 患者右横からアプロ - チプラ - ク全体がよく描出できている 死角をなくしましょう! 側面のプラ - ク描出が不十分 7

8 ICA ECA 内頚動脈 外側 / 深部方向に分岐する 外頸動脈 内側 / 表層方向に分岐する JV ICA ECA ( アプローチ方向によっては画面への表示のされ方は違います ) 分岐部を支点にして 左右に振ることで描出仕分ける 右頸動脈 8

9 PSV:EDV 差 ( 大 ) PI 高い BIF. 分岐後より分枝する動脈あり ECA ICA 右頸動脈 PSV:EDV 差 ( 小 ) PI 低い 9

10 内頚動脈 上画面は内頚動脈 下画面は外頸動脈 分岐後に分枝が出ているのが分かる 外頚動脈 10

11 総頸動脈長軸を描出する 患者の背側方向へとプロ - ブをスライドさせる 頚椎椎体が描出される 続いて横突起が描出される 各横突起の間を貫いている 椎骨動脈を描出させる 右側 11

12 左総頸動脈を描出 左外側方向にスライド 横突起の間にみえる管腔が椎骨動脈 12

13 短軸で描出できるという概念を忘れがちに 狭窄や内腔の評価 面積狭窄率も計測できる 13

14 Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 鎖骨下動脈 最初に現れる横突起は第? 椎体 病変の位置を明記するためにも第何椎体間に存在するのか? 重要と思います 14

15 形態診断 プラ - クの性状 狭窄率 機能診断 流速の評価 血流方向の評価 15

16 形態診断 プラ - クの性状 狭窄率 大きさ 数 エコ - 輝度 均一性表面形態 可動性の有無 機能診断 流速の評価 血流方向の評価 16

17 形態診断 プラ - クの性状 狭窄率 ECST NASET 面積比術式の適応の判定 機能診断 流速の評価 血流方向の評価 17

18 形態診断 プラ - クの性状 狭窄率 血流速度の上昇下降 波形変化 PI 値 RI 値の変化 機能診断 流速の評価 血流方向の評価 18

19 形態診断 プラ - クの性状 狭窄率 血流方向の異常 乱流ジェット流の存在 機能診断 流速の評価 血流方向の評価 19

20 B モード カラ - ドプラ 波形解析 血管の形態を 2 次元 / リアルタイムで表示 血管走行の把握病変部位の形状 / 性状の評価 20

21 短軸像真円 : 血管に垂直楕円 : 血管に斜入 ( プラ - クの厚みも変わってくる ) 21

22 短軸像真円 : 血管に垂直楕円 : 血管に斜入 ( 面積狭窄率も変わってくる ) 22

23 長軸像血管壁 (IMT) が一直線に明瞭 : 血管に水平血管壁 (IMT) が一部分不明瞭 : 血管に傾斜 フ ラ - ク IMT の厚さが不明確になる 23

24 Y pixel 1pixel=0.1mm 以下にしたい! 深度 3cm より浅く 深度 6cm 1pixel=0.2mm X pixel 深度 3cm 1pixel=0.075mm 拡大しましょう! 24

25 B モード カラ - ドプラ 波形解析 血流情報をカラ - で表示 血管走行 / 血流方向の把握異常血流の検出 25

26 PRF:3.3KHZ カラ - ケ イン :16.5 PRF:3.3KHZ カラ - ケ イン :30.0 血管内腔よりもはみ出している 26

27 PRF:3.3KHZ カラ - ケ イン :16.5 PRF:0.7KHZ カラ - ケ イン :16.5 折り返し現象が起きている 27

28 B モード カラ - ドプラ 波形解析 単位時間当たりの血管内速度分布 流速値の表示波形より末梢 / 中枢の病変示唆 28

29 血流方向 遅い速い遅い 血管中心部の血流速度は速い 血管壁に近い程 血流速度は遅くなる FFT 波形は 単位時間当たりの血管内速度分布を表している 29

30 幅を小さくして血管中央にすると 早い速度成分のみが捉えられる サンフ リンク ホ リュ - ムは血管径に幅を合わせる 幅を大きくしすぎると 血管壁からのモーションアーチファクトや併走する静脈信号を捉えてしまう 30

31 ウォ - ルフィルタ - を高くしすぎると 波形内の低流速部分が消失する 31

32 ドプラアングルを可変していくと 流速値が変化していきます 32

33 m/s 0.908m/s 1.272m/s m/s 0.979m/s 1.379m/s m/s 1.131m/s 2.033m/s 33

34 34

35 均一 不均一 高エコ - 等エコ - 低エコ - 潰瘍形成 35

36 平滑表面の連続性が保たれ凹凸を伴わない病変 (smooth) 粗雑表面が不整であるが凹凸が軽度で ほぼ均一な病変 (rough) 不規則表面の凹凸が大きく不規則な病変 (irregular) 潰瘍プラ - ク表面の明らかな陥凹を形成する病変 (ulcer) 36

37 37

38 38

39 内科的治療 ( 狭窄率 50% 以下 ) 禁煙 運動 食事療法 高脂血症 高血圧 糖尿病に対する投薬と抗血小板薬を投与して進行を予防する 外科的治療狭窄率 70% 以上で 脳梗塞の症状を認める場合に適応 無症候性でも 60% 以上狭窄している場合 39

40 治療前 治療後 40

41 治療前 治療後 41

42 最高流速値 :2.6m/sec 流速値の上昇 2.6m/sec 流速波形の変化 ( 鈍化 ) 42

43 ECST :81.6% NASCET:68.8% C A B ECST C A C 100% 過大評価されやすい NASCET B A B 100% 末梢血管径に対する評価 面積比 :90.2% 収縮期最高流速 2m/sec 以上で NASCET 70% 以上 43

44 治療前 治療後 44

45 治療前 治療後 プラ - クの部分はステント外側に存在している為 石灰化病変の影響は残る 45

46 ステント内狭窄が起こる事もある 経過観察として US が用いられる 46

47 47

48 内頚動脈起始部に 一部石灰化を伴うプラークによる狭窄が見られる ジェット流領域に対応して流速値は上昇している (3.1m/sec) 48

49 最高流速値 :2.8m/sec 石灰化病変の音響陰影で内腔評価できない 流速値の上昇から狭窄を示唆 49

50 カラードプラのジェット流表示から狭窄を示唆 50

51 カラ - ドプラで血流信号を認めない 抹消側の血管径が細くなっている 51

52 内頚動脈起始部に 深い陥凹部を伴うプラークを認める 52

53 内頚動脈起始部に 約 10mm 大の動脈瘤を認める 53

54 血流方向から動脈瘤内の乱流が示唆される 54

55 コイルがはみ出てこないようにステントを挿入 ステントの網目の間から動脈瘤内へとコイルを詰めていく 位置合わせステントコイル 55

56 内頚動脈瘤内のコイル 動脈瘤内部への血流は見られない コイルが高エコー像で描出されている 56

57 拍動に合わせて 振り子のように揺れるプラークが見られる 57

58 拍動に合わせて! 58

59 Mobile plaque 線維性皮膜が非常に薄く 一部に血流の流入を伴う事もある Floating plaque 棍棒状や有茎性のプラ - クが振り子様の可動性 ( 振動 ) を示すもの いづれにしても 剥離を引き起こさないように プロ - ブの圧迫操作に注意! 可動性の状態を M モ - ドや 2 分割表示などでわかりやすく表現する 59

60 スクリ - ニングによる動脈硬化の早期発見に重要な位置を占める プラ - ク性状評価により 脳梗塞などのイベント発症リスクの評価は重要 狭窄率や流速値は治療適応と密接な関わり CEA 後やステント内腔の評価は 術後評価として簡便で継時的変化の観察に適している 60

61 ご清聴ありがとうございました 61

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