めまい

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せとかきちや
5 years ago
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1 Clinical Question 2016 年 12 月 12 日 High-flow nasal cannula oxygen (HFNC: ネーザルハイフロー ) 藤田保健衛生大学救急総合内科作成者 : 新垣大智監修 : 植西憲達神宮司成弘分野 : 呼吸器テーマ : 治療

2 ある日の救急外来症例 :80 歳女性病歴 ; 昨日朝から湿性咳嗽と膿性痰あり夕方から 38 の発熱今朝から呼吸困難の訴えあり顔色も蒼白となったため当院へ救急搬送バイタルサイン BP 140/80mmHg, HR 100/min,BT 39.0 SpO2 95%(10L マスク ) RR 30/min 肺炎による急性呼吸不全と診断気管挿管について家族に説明したところ決められないとのことだったひとまず Noninvasive-ventilation(NIV) を開始したところ不穏となりマスクを外してしまうため施行困難だったそこで HFNC を試してみることにした

3 Clinical question 1 肺炎による急性呼吸不全で HFNC の使用で挿管が避けられるか? 2 肺炎による急性呼吸不全で HFNC の使用後に挿管を避けられるかどうか予測する指標があるか?

4 HFNC(High-flow nasal cannula oxygen) とは? 空気と酸素を混合した混合ガスを鼻腔内に高流量 ( 通常 30~60L/min) で投与する方法. FiO2 0.21~1.0 まで調整できる通常は下図の様な回路で加温加湿されて供給される J of Critical Care(2015)3:15

NHFC と通常酸素療法 NIV で挿管率を比較した RCT フランスとベルギーの 23 の ICU のランダム化非盲検試験 18 歳以上で ICU 入院した患者次の基準をすべて満たした患者を HFNC 群 106 人通常酸素投与群 94 人 NIV 群 110 人に分けて挿管率や死亡率などを比較した 1 呼吸数が 25/min 以上 2PaO2/FiO2

5 NHFC と通常酸素療法 NIV で挿管率を比較した RCT フランスとベルギーの 23 の ICU のランダム化非盲検試験 18 歳以上で ICU 入院した患者次の基準をすべて満たした患者を HFNC 群 106 人通常酸素投与群 94 人 NIV 群 110 人に分けて挿管率や死亡率などを比較した 1 呼吸数が 25/min 以上 2PaO2/FiO2 300 が 15 分以上持続する 3PaCO2 45mmHg N Engl J Med. 2015;372(23): 慢性呼吸不全の病歴がない他の除外基準 : 心不全重篤な好中球減少血行動態が不安定昇圧剤の使用 GCS12 点以下 NIV の禁忌緊急気管挿管の適応 DNR 同意が得られない等. プライマリエンドポイントは 28 日後の挿管率

6 N Engl J Med. 2015;372(23): 各群の項目は有意差なし呼吸不全の原因で最も多かったのは市中肺炎(197/310 人,64%) 両肺に浸潤影がある患者は244/310 人 (79%) PaO2/FiO2 200mmHgの患者は238/310 人 (77%).

7 N Engl J Med. 2015;372(23): HFNC 群, 通常酸素群 NIV 群で 28 日後の挿管率に差はなかった PaO2/FiO2 200mmHg の患者では HFNC 群の挿管率が低かった

8 N Engl J Med. 2015;372(23): PaO2/FiO2 200mmHg の患者では ICU 死亡率 90 日死亡率はいずれも HFNC 群で低く人工呼吸器離脱日数も長かった.

9 Limitation 挿管はソフトエンドポイントであり非盲検試験なのでバイアスが入る可能性はある酸素群での再挿管率を 60% と予想したがこの研究では 47% と低かったそのため差が出なかった可能性がある治療から挿管までの時間が酸素群で中央値 15 時間と HFNC NIV 群の中央値 27 時間より短い酸素群が早期に悪くなったためかもしれないが酸素群で挿管が早すぎになったり HFNC や NIV で挿管が遅くなった可能性もある結果として酸素群で挿管率を上げることになった可能性がある

10 Clinical question 1 肺炎による急性呼吸不全で HFNC を使用することで挿管が避けられるか? moderate ARDS 以上の患者では HFNC は通常酸素投与や NIV と比較して挿管率 ICU 90 日死亡率を下げた

11 Clinical question 2 肺炎による急性呼吸不全で HFNC の使用後に挿管を避けられるかどうか予測する指標があるか?

Intensive Care Med(2011)37:1780-86 フランスの単施設の ICU の前向き観察研究急性呼吸不全 ( 多くは肺炎 ) で SpO2 92% 以上を保つため O2 9L/min 以上を要するか

12 Intensive Care Med(2011)37: フランスの単施設の ICU の前向き観察研究急性呼吸不全 ( 多くは肺炎 ) で SpO2 92% 以上を保つため O2 9L/min 以上を要するか 25/min 以上の頻呼吸胸腹部の非同調呼吸鎖骨上下の陥凹など呼吸努力が持続する患者 38 人すぐに挿管が必要な患者 COPD, 高二酸化炭素血症の患者は除外 HFNC 使用後の挿管群非挿管群のパラメータを使用前後で比較

13 Intensive Care Med(2011)37: 患者の多く (26/38 人 ) は悪性腫瘍 HIV 腎不全糖尿病など免疫抑制状態だった呼吸不全の原因は市中肺炎が多かった (15/38 人 ) HFNC 使用前の PaO2=95±40mmHg,PaO2/FiO2=102±23mmHg. 挿管された患者は 9/38 人 ( 約 23%). 死亡した患者は 3/38 人 ( 約 7.8%).

14 HFNC の使用後に挿管した患者を黒のグラフ挿管しなかった患者を白のグラフで示したグラフの横軸はそれぞれ HFNC 開始からの時間 TAA=(Thoracoabdominal asynchrony). A: 挿管した群はしなかった群より呼吸数が低い B: 挿管した群では使用後 15 分から胸腹部非同調呼吸がみられるその傾向は時間経過でより顕著となった C:1 時間後の PaO2 PaO2/FiO2 はともに挿管しなかった群で高かった D:SpO2 も挿管しなかった群で高かった Intensive Care Med(2011)37:

15 解釈 HFNC 使用後も呼吸数減少がないこと胸腹部非同調呼吸がその後の挿管を予測する因子かもしれない

16 Limitation 非盲検試験なのでバイアスあり単施設研究で症例数も少ない正確な FiO2 の測定が困難 (1 回換気量によって FiO2 が変化するため ) HFNC 前の PaO2 や PaO2/FiO2 が Q1 の試験より低いのに挿管率が約 23% は低すぎる (Q1 では 35%) HFNC の平均使用期間が 2.8 日と長い (Q1 では 27 時間 ) ためぎりぎりまで挿管しなかった可能性があるしかし挿管までの時間の中央値が 4 時間と短く死亡率も低い (Q1 では 21%) ため挿管が遅れたとまでは言えないベースラインの SAPSⅡ スコアが Q1 より高いのに死亡率が 7.8% と Q1( 約 21%) より低いのは不自然に思える

HFNC で治療した患者で人工呼吸が必要な患者を早期に予測する指標をみつけるための観察研究 J of Critical Care 35 (2016)200-205.

17 HFNC で治療した患者で人工呼吸が必要な患者を早期に予測する指標をみつけるための観察研究 J of Critical Care 35 (2016) スペインとフランスの 2 つ ICU の前向き観察研究 ICU に肺炎で入室し HFNC で治療した患者が対象 18 歳以下同意が得られなかった緊急挿管の患者は除外 ARDS の診断はベルリン基準を改編して SpO2/FiO2<315 とした治療成功した患者と失敗した患者で SpO2/FiO2, 呼吸数, 流量などを比較 ROX index(spo2/fio2/ 呼吸数 ) という独自の指標について評価した

18 ROX index とは? 挿管を予測する指標として挿管された群とされなかった群で大きく異なる呼吸に関する変数を探した HFNC の成功と正の相関がある変数として SpO2/FIO2 を分子に負の相関がある変数として呼吸数をおいた SpO2/FiO2/RR を ROX index と名付けた PaO2 ではなく SpO2 を用いた理由は挿管されない急性呼吸不全の患者は多くは SpO2 で評価されるためである他の研究によると ARDS の診断において PaO2/FiO2 の代わりに SpO2/FiO2 を用いても似た結果になるそして PaO2 より SpO2 の方が一般病棟でも迅速に評価できる J of Critical Care 35 (2016)

J of Critical Care 35 (2016)200-205. 挿管された患者は 44/157 人 ( 約 28%). 死亡した患者は 22/157 人 (14%).

19 J of Critical Care 35 (2016) 挿管された患者は 44/157 人 ( 約 28%). 死亡した患者は 22/157 人 (14%). 挿管された群ではウイルス性肺炎が多く胸部 X 線写真で陰影の範囲が広く SOFA スコアが高かった挿管された群ではショック (13.6%VS6.1%) 腎不全 (36,4%VS25.4%) が多かった

20 J of Critical Care 35 (2016) 挿管回避した群では 12 時間後の SpO2/FiO2 が高く ( 中央値 129) 18 時間後の呼吸数が低かった ( 中央値 22 回 /min) 挿管回避した群では 12 時間後の ROX index が有意に高かったこの傾向はその後も続いた挿管回避した群では HFNC の時間は中央値 3 日挿管群では中央値 1 日

J of Critical Care 35 (2016)200-205. 12 時間後の ROX index が最も優れていた (AUROC 0.

21 J of Critical Care 35 (2016) 時間後の ROX index が最も優れていた (AUROC 0.74) さらに ROX index の精度は 18 時間 24 時間後でさらによかった 12 時間での ROX index のカットオフ値を 4.88 とすると感度 70.1% 特異度 72.4% だった

22 解釈肺炎による ARDS の患者で HFNC 使用後 12 時間後の ROX index 4.88 なら挿管回避の指標として有用かもしれない

23 Limitation 非盲検試験なのでバイアスあり PaO2 ではなく SpO2 を使用していることや治療前の PaO2 や SpO2 がないため他の研究と比較しにくい肺炎の ARDS 患者が対象で他の呼吸不全については不明 12 時間後の Rox index を測定する前に悪化する患者がいる (12 時間未満で挿管された患者は 10% 以下なので問題ないとしている ) 挿管回避された患者に慢性呼吸不全の患者が多かったことについては理由の記載なし

24 Clinical question 2 肺炎による急性呼吸不全で HFNC を使用後に挿管を避けられるかどうか早期に予測する指標があるか? 使用 12 時間後の ROX index が 4.88 以上なら挿管回避できるかもしれない ( 感度 70.1%, 特異度 72.4%)

25 Clinical question 2 肺炎による急性呼吸不全で HFNC を使用後に挿管を避けられるかどうか早期に予測する指標があるか? 挿管を予測する指標として以下が有用かもしれない HFNC を使用後に胸腹部非同調呼吸がみられる (1 時間しても改善なければより可能性高い ) 使用 30 分以降で呼吸数減少がない使用 1 時間後の PaO2 PaO2/FiO2 が改善がない胸部 X 線写真で陰影の範囲が広い SOFA スコアが高いショックがある. 腎不全がある

26 結論 1 moderate ARDS 以上の患者では HFNC で挿管を避けられるかもしれない 2HFNC 使用後で挿管回避を予測するものとして以下が有用かもしれない使用後に胸腹部非同調呼吸がない使用 30 分以降で呼吸数減少がある使用 1 時間後の PaO2 PaO2/FiO2 が改善がある使用 12 時間後の ROX index が 4.88 以上

27 いずれも研究のデザインが非盲検化試験規模の小さい観察研究であり決定的なことは言えない今後質の高い大規模な研究が必要と考える

28 症例の結末 HFNC を FiO2 1.0, 60L/min で使用したすぐに努力呼吸は見られなくなり 30 分後の呼吸数も 25 回 / 分に減少した 1 時間後に SpO2 100% となり徐々に FiO2 を減量した 12 時間後の Sp2 100%,FiO2 60%, 呼吸数 24 回 / 分 (ROX index 6.9) であり HFNC 継続した翌日に HFNC から酸素マスクへ変更できた

JSEPTIC CE教材シリーズ対象：レベル１ ICUで働く新人CE（1～3年目程度）

JSEPTIC CE教材シリーズ対象：レベル１ ICUで働く新人CE（1～3年目程度） JSEPTIC CE 教材シリーズ対象 : レベル 1 ICU で働く新人 CE(1~3 年目程度 ) ハイフローセラピー ( ネーザルハイフロー ) Ver.2 20160418 もくじ第 1 章序論第 2 章原理 2-1 ハイフローセラピーのポイント 2-2 鼻カニューラ 2-3 高流量 2-4 加温加湿第 3 章効果 3-1 ハイフローセラピーの効果 3-2 解剖学的死腔の洗い流し 3-3