諸外国における 医療経済評価ガイドライン ISPOR 日本部会第 8 回学術集会, 東京, 五十嵐中東京大学大学院薬学系研究科 医薬政策学

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1 諸外国における 医療経済評価ガイドライン ISPOR 日本部会第 8 回学術集会, 東京, 五十嵐中東京大学大学院薬学系研究科 医薬政策学

2 各国 HTA 機関の組織 カナダオランダスウェーデンイギリスオーストラリア韓国タイフランス HTA 機関名 ( 略称 ) CADTH CVZ (SBU) TLV NICE PBAC HIRA HITAP HAS 機関の体制独立組織独立組織独立組織独立組織 機関内での HTA 業務の位置づけ 年間予算 基幹業務基幹業務基幹業務基幹業務 CAD500 万 (4 億円 ) ー SEK9,000 万 (12 億円 ) GBP6,000 万 (78 億円 ) 保健省の下部組織 基幹業務 ( ほぼ専業 ) AUD1,400 万 (12 億円 ) 独立組織 付随業務 ( 本来は審査支払機関 ) KRW1,700 億 (120 億円, 機関全体 ) 半独立 保健省と連携 基幹業務 ( ほぼ専業 ) THB2,000 万 (5,400 万円 ) 独立組織 準基幹業務 EUR700 万 (8 億円 )

3 HTA の使われ方 (1/2) カナダオランダスウェーデンイギリスオーストラリア韓国タイフランス HTA 機関名 ( 略称 ) 価格決定主体 保険償還での経済評価の適応条件 CADTH CVZ (SBU) TLV NICE PBAC HIRA HITAP HAS 企業価格規制あり ほぼ必須 外来で代替なし : 自由外来 代替あり : 参照 外来 代替なしは必須 企業 必須 (TLV) 企業 保健省 (DoH) の決定あったとき PBPA PBAC も関与 必須 NHIC HIRA も関与 新規有効成分含む物は必須 企業 "reference price" あり NLEM committee が必要と認めたとき CEPS 2012 以降 価格決定 に導入 フランス以外は すべて 公的医療制度での償還の可否 の決定に援用

4 HTA の使われ方 (2/2) カナダオランダスウェーデンイギリスオーストラリア韓国タイフランス HTA 機関名 ( 略称 ) 経済評価の実施主体 経済評価の実施時期 CADTH CVZ (SBU) TLV NICE PBAC HIRA HITAP 製薬企業 ( 例外あり ) 製薬企業 製薬企業 製薬企業 NICE も再実施 製薬企業製薬企業 HITAP 製薬企業 承認後 公的医療制度での償還希望時価格決定時? 分析の立場保険者社会社会 NHS 医療費支払者 (+ 社会 ) 医療費支払者 (+ 社会 ) 社会の立場 医療費支払者 推奨の分析手法 費用効用分析 (QALY 質調整生存年をアウトカム指標にする分析 ) 推奨なし費用効用分析推奨なし 閾値の設定 なし EUR4 万 (480 万 ) SEK40 万 (540 万 ) GBP2-3 万 ( 万 ) なし KRW 万 ( 万 ) THB18 万 (50 万 ) なし 評価結果への ICER の提示 なしなしなし あり ( 数値明示 ) あり ( 範囲表示 ) なし あり ( 数値明示 ) あり?

5 ガイドライン上の論点 ( そもそも ) 医療経済評価の導入ポイントと対象 標準は 保険償還の可否 学問的にはスムース 現実的には困難? 償還の可否に導入すれば 当然 保険外診療 の取扱い考慮 価格決定への援用 新薬? 既存薬再評価? フランスで議論 : 新薬の価格設定 + 既存薬の再評価 オーストラリアで議論 : エビデンスが後で明らかになれば薬価引き上げ 英国で議論 : Value-Based Pricing

6 ガイドライン上の論点 (1/4) 費用効用分析の実施 QALY をアウトカムのものさしにする費用効用分析は必須? 選択肢の一つ? 韓国 フランス以外は推奨 そもそも 疾患領域を超えた資源配分の議論は可能? ( 以前 ドイツ IQWIG が強く批判 ) 効用値 ( 完全健康 =1, 死亡 =0) は海外データでよいか? オーストラリア : 海外生データ + オーストラリア換算表 を提案

7 ガイドライン上の論点 (2/4) 分析の立場 保険者もしくは医療費支払者の立場 vs. 社会の立場 社会の立場 : 言うは易し 行うは難し 生産性損失の計算法は? 人的資本法 ( スウェーデン タイ )vs. 摩擦費用法 ( オランダ ) 韓国 オーストラリアは 社会の立場からの分析はあくまで補助的 と明示

8 ガイドライン上の論点 (3/4) 閾値の設定 結果の提示 NICE のような 閾値明示 結果も明示 は少数派 ( 他 タイのみ ) NICE の評価結果自体も どの値が決定要素? かは若干不明瞭

9 ガイドライン上の論点 (4/4) その他 割引率 そもそも何 %? 費用と効果は同一の数値? 長期にわたって同じ数値を適用? 間接比較 comparative effectiveness の重視 データはむしろ不足 不確実性増大

10 ガイドラインは 絶対? 導入当初から完全無欠な評価 は困難 ガイドライン上の記載と 提出される経済評価には若干の 乖離 あり 学術的に完全 な評価はそもそも可能? データが整備され次第 では アキレスと亀 ユーザーは誰? 評価者は誰?

11 PBAC ( オーストラリア ) に提出された新薬 subsequent no eco eval 1st eco eval #

12 PBAC 申請に添付された 医療経済評価 のタイプ ( ) Number: Total= % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% c/ma partial c/ea c/ua

13 HIRA ( 韓国 ) に提出された経済評価 (2009) 保険償還申請された新薬のうち 34% に経済評価データ添付 分析の立場 経済評価の手法 アウトカム 割合 社会の立場 85% 支払者の立場 15% 費用最小化分析 ( 効果差なし ) 50% 費用効果分析 (QALY 以外で評価 ) 29% 費用効用分析 (QALYで評価) 21% QALY( 質調整生存年 ) 21% LY ( 生存年数 ) 9% 代理アウトカム 71%

14 医薬品以外の医療技術評価 ( オーストラリア, 1/2) 公的医療制度 =Medicare ( 薬剤以外 )+PBS ( 薬剤 ) Medicare のうち 民間病院の患者 + 公立病院の民間患者を連邦政府の MBS (Medical Benefit Schedule) でカバー MBS に新たな医療技術 ( 手技 医療技術双方 ) の収載申請する際に MSAC (Medical Schedule Advisory Committee) への申請が必要

15 医薬品以外の医療技術評価 ( オーストラリア, 2/2) くすりの PBAC: 企業が分析結果提出 PBAC が評価薬以外の MSAC: 企業が基礎データ提出 MSAC と外部委託者が分析 評価 経済評価ガイドラインも公開中 (2012/4 改訂予定 )PBAC のガイドラインよりは若干基準緩い 評価結果は public summary document で公開こちらは 費用対効果の結果 (ICER の数値 ) 明示 人工関節などの埋め込み装具に Prosthesis List あり PLAC がやはり評価

16 医薬品以外の医療技術評価 ( 英国, 2/2) 医薬品の経済評価プログラム Technology Appraisal (TA) 以外に 3 つのプログラムを整備 Interventional Procedures Programme (IPP) 侵襲ともなう医療技術 ( 手技 ) が対象 Medical Technologies Evaluation Programme(MTAP) 医療用具と診断技術のうち コスト同等で臨床有用性改善 臨床有用性同等でコスト削減 となるものが対象 Diagnostics Assessment Programme (DAP) 診断技術のうち 臨床有用性改善 コスト増大 となるもの対象

17 医薬品以外の医療技術評価 ( 英国, 2/2) 対象技術 申請者 申請者の提出データ 経済評価 結果の適用範囲 IPP 手技 医師 医療機関の代表 通知のみ なし NHS+ 私立病院 MTAP 医療用具診断技術 ( 高くて有用以外 ) 企業 臨床エビデンス + コストモデル あり (CCA) NHS での使用 DAP 診断技術 ( 高くて有用 ) 企業 臨床エビデンスのみ あり (CUA) NHS での使用 CCA: cost consequence analysis, コストとアウトカムを別個に評価 CUA: cost-utility analysis, 費用効用分析, コストとアウトカム (QALY) 統合

18 対立から協調へ : NICE のリスク共有スキーム 年 No 薬剤名 適応 内容 2007 TA129 ボルテゾミブ 多発性骨髄腫 CRないしPRに至らない場合はその費用をNHSに払い戻す 2008 TA155 ラニビズマブ 加齢性黄斑変性症 14 回以上の投与はメーカー負担 2008 TA163 エルロチニブ非小細胞性肺癌ドセタキセルと同等の価格なら使用を推奨 2009 TA171 レナリドマイド多発性骨髄腫 26 サイクル以上の費用はメーカー負担 2009 TA176 セツキシマブ転移性大腸癌価格を 16% 払い戻す 2009 TA180 ウステキヌマブ尋常性乾癬 90mg バイアルを 45mg バイアルと同等の価格で提供 2010 TA185 トラベクテジン軟部肉腫 5 サイクル以上はメーカー負担 2010 TA186 セルトリズマブ関節リウマチ開始 12 サイクルはメーカーが無料で提供する 2010 TA192 ゲフィチニブ非小細胞性肺癌合意された固定価格で提供する 2011 TA215 パゾパニブ 転移性腎細胞癌 12.5% の割引 将来の臨床試験結果に基づいて払い戻す 2011 TA218 アザシチジン 骨髄異形成症候群 / 慢性 急性骨髄性白血病 合意された割引価格で提供する 2011 TA220 ゴリムマブ 乾癬性関節炎 100mgを50mgと同等の価格で提供 2011 TA221 ロミプロスチム免疫性血小板減少性紫斑病合意された割引価格で提供する

19 対立から協調へ : NICE の life-extending,end-of life treatment 終末期の疾患のくすり : 効用値を 1.0 として評価 life-extending, end-of-life treatment

20 PBAC におけるスニチニブの償還決定過程 適応年月結果 ICER 備考 ( 再申請時の変更点と PBAC の評価概要 ) GIST defer ( 決定延期 ) 費用最小化分析でイマチニブより安価 費用効果分析の結果が提示されるまで償還決定延期 GIST reject ( 非収載 ) AUD75,000 - AUD105,000 per LYG AUD105,000 - AUD200,000 per QALY 経済評価モデルを新規に構築して再申請 ICER の値が大きく また増悪後のスニチニブの効果に不確実性が大きいため PBS 償還を拒否 GIST recommend ( 推奨 ) AUD15,000 - AUD45,000 per PFS year AUD15,000 - AUD45,000 per LYG AUD45,000 - AUD75,000 per QALY 過去の申請では中間解析 (1 年未満 ) にとどまった臨床試験の最終結果 (4 年フォローアップ ) を追加して再申請 "Authority required ( 処方前に PBS の許可必要 )" の条件付きで PBS 償還を推奨 腎がん defer ( 決定延期 ) AUD75,000 - AUD105,000 per PFS year AUD105,000 - AUD200,000 per LYG スーテントが費用対効果に優れるという経済評価のデータが提示されるまで 償還決定を延期 腎がん reject ( 非収載 ) AUD45,000 - AUD75,000 per PFS year AUD45,000 - AUD75,000 per LYG AUD75,000 - AUD105,000 per QALY 2007 年提出済の臨床試験 (60 週 ) のフォローアップ (110 週 ) データと BSC/ プラセボ対照の臨床試験結果を追加して再申請 ICER の値が大きく また長期の有効性が不明瞭なため PBS 償還を拒否 腎がん recommend ( 推奨 ) AUD45,000 - AUD75,000 per QALY 価格及び死亡率のデータを改訂した再解析結果を提示 ECOG スケール 0/1 の患者にのみ "Authority required ( 処方前に PBS の許可必要 )" の条件付きで PBS 償還を推奨

21 まとめ 英国 NICE のガイドライン だけが 医療経済評価のガイドライン ではない ガイドラインの作成時には つかう 人 評価する 人の立場も ガイドラインで解決できるところと 政策判断が必要なところの区別も重要

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