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こうしょおおふさ
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1 日本腹部救急医学会雑誌 37(7): ,2017 原著鼠径部ヘルニア嵌頓における腸管虚血の術前評価としての嵌頓腸管内容 CT 値の有用性田中済生会松阪総合病院外科 1) 2), 同放射線科穣 1), 瀬木祐樹 1), 小松原春菜 1), 野口大介 1), 奥田善大河埜道夫 1), 近藤昭信 1), 長沼達史 1) 2), 西出喜弥 1), 要旨 : 鼠径部ヘルニア嵌頓における腸管虚血の可逆性について信頼できる術前評価因子を明らかにすることを目的に, 鼠径部ヘルニア嵌頓例を検討した方法鼠径部ヘルニア嵌頓緊急手術 20 例を腸切除の有無により切除群 8 例と非切除群 12 例の 2 群に分け比較検討した結果切除群と非切除群間に有意差を認めた項目は発症から受診までの時間, 血清 CRP 値, 嵌頓した腸管内容の CT 値 ( 以下, 嵌頓腸管内容 CT 値 ) の 3 項目でロジスティック回帰分析を行ったところ, 嵌頓腸管内容 CT 値のみが有意な独立因子であったまた, 嵌頓腸管内容 CT 値の ROC 曲線から求めた Cut Off 値は,20HU で感度は 62.5%, 特異度は 91.7% であった結語嵌頓腸管内容 CT 値によって腸管虚血が可逆的か否かを判別できる可能性がある嵌頓腸管内容 CT 値は, 用手還納を試みる際や術中に腸切除が必要か否かを判定する際に有用な指標となり得ると考えられた索引用語鼠径部ヘルニア, 嵌頓, 腸管内容,CT 値はじめに鼠径部ヘルニア嵌頓は外科系救急診療において頻度が高い疾患の 1 つである嵌頓腸管が可逆的な虚血状態であれば用手還納により安全に嵌頓を解除でき, 待機手術へつなげることができる一方, 腸管虚血が不可逆的な場合では用手還納そのものが危険性を伴う処置となるため, 腸管切除などの緊急手術が必要となるすなわち, 腸管虚血が可逆的か不可逆的であるかは治療方針を決定するうえで重要な分岐点となるしかし, その術前診断について明確な指標を示した報告は少なく 1)2), 嵌頓した腸管内容の CT 値 ( 以下, 嵌頓腸管内容 CT 値 ) について検討した報告は見当たらない今回われわれは当科で経験した鼠径部ヘルニア嵌頓症例について retrospective に検討し, とくに嵌頓腸管内容 CT 値が治療方針の一助となる結果が得られたため報告する Ⅰ. 対象および方法 2005 年から 2016 年までの成人鼠径部ヘルニア 1,128 例の中で嵌頓を認めた症例は 48 例 (4.3%) であったこれら嵌頓を認めた症例のうち, 来院時に CT が撮影され, 嵌頓内容が小腸であることが確認されたのは 32 例であったそのうち 20 例は用手還納不能で緊急手術が行われ, 残る 12 例は用手還納後に待機手術を行った今回の検討では, 用手還納が不能で緊急手術が行われた 20 例を対象としたこれらを腸管切除が行われた群 ( 以下, 切除群,8 例 ) と腸管切除を回避できた群 ( 以下, 非切除群,12 例 ) の 2 群に分け, 年齢, ヘルニア分類, 発症から受診までの時間, 身体所見, 血清 CRP 値,CT 所見について比較検討した使用した CT 診断装置およびスキャン条件は,2005 年から 2013 年 8 月までは GE 社製 LightSpeed Ultra 16, ヘリカルスキャンモード, 管電圧 120kV, 管電流 50 ~ 500mA, スライス厚 5mm で再構成,2013 年 9 月から 2016 年までは GE 社製 Optima CT660 Pro, ヘリカルスキャンモード, 管電圧 120kV, 管電流 250 ~ 500mA, スライス厚 5mm で再構成した CT 値の測定手順としては, 受診時に施行した単純 CT において嵌頓腸管断面が一番広くとれるスライス面を選び, 断面の中央部に約 50mm 2 からなる円形の region of interest( 関心領域 : 以下,ROI) を設定した Partial volume effect( 部分容量効果 ) の影響を受けないように周囲に十分な余裕をもった領域内で CT 値を求め, CT 値の計測は 1 回計測で行った統計学的操作には StatView 4.0 と EZR ) を用い, 両群間の分布比較にはカイ二乗検定を用い, 平均値比較には U 検定を使用して P<0.05 を有意差ありとしたさらに有意差を認めた数量因子に関しては receiver operating characteristic curve( 受信者操作特性曲線 : 以下,ROC 曲線 ) を用いて Cut Off 値を求め, それらに関してロジスティック回帰分析を行い検討した腸管切除を行うかどうかの術中判断は, 嵌頓解除後 10 分から 20 分間温生食で加温して行ったこの処置 985

2 表 1 鼠径部ヘルニア嵌頓例における腸切除群と非切除群の比較切除群 (n=8) 非切除群 (n=12) P 値年齢 ( 歳 ) 81±16 80±13 NS ヘルニア分類鼠径ヘルニア (I 型もしくはⅡ 型 ) 2 8 NS 大腿ヘルニア (Ⅲ 型 ) 6 4 NS 発症から受診までの平均時間 97±87 38±46 P<0.05 体温 37 以上 3 4 NS 圧痛 5 5 NS 血清 CRP 平均値 (mg/dl) 3.0± ±1.3 P<0.05 CT 所見口側腸管拡張 7 9 NS ヘルニア囊内液体貯留 3 9 NS 腹水貯留 4 2 NS 嵌頓腸管内容 CT 値 (HU) 19.2± ±6.4 P<0.05 により虚血が改善しなかったものに対して腸管切除を施行したなお, 切除群における切除腸管の病理学的検索では, 全例にうっ血と出血を伴った粘膜上皮の脱落と高度の炎症細胞浸潤がみられ, 部分的に壊死巣を認めるなど非可逆性の高度な虚血性変化と考えられたまた, 非切除群では術中所見で全例に虚血性変化を認めたがいずれも改善し, 術後に遅発性穿孔や狭窄をきたした症例はなかったなお, 本研究は当病院の倫理審査委員会で承認を受けており, 著者に開示すべき利益相反はない Ⅱ. 結果平均年齢は切除群が 81±16 歳, 非切除群が 80±13 歳であり, 両群間に有意差はみられなかった ( 表 1) ヘルニア分類別に腸管切除術施行の頻度についてみると, 鼠径ヘルニア (Ⅰ 型もしくはⅡ 型 ) では 10 例中 2 例であった一方, 大腿ヘルニア (Ⅲ 型 ) では 10 例中 6 例で, 鼠径ヘルニアよりも腸管切除術施行の割合が高かったが, 有意差はなかった発症から受診までの平均時間についてみると, 切除群では 97±87 時間 ( 平均値 ± 標準偏差 ) であり, 非切除群の 38±46 時間に比し切除群で有意に長かった (P<0.05) 体温 37 以上の発現率についてみると, 切除群では 8 例中 3 例で, 非切除群では 12 例中 4 例であり, 両群間に有意差はなかった圧痛の発現率も切除群では 8 例中 5 例で, 非切除群では 12 例中 5 例であり, 両群間に有意差はなかった来院時の血清 CRP 平均値についてみると, 切除群では 3.0±2.4mg/dL, 非切除群では 1.0±1.3mg/dL であり, 切除群では血清 CRP 平均値は有意に高値であった (P<0.05) 腹部 CT 所見についてみると, まず口側腸管の拡張の発現率は, 切除群では 8 例中 7 例, 非切除群では 12 例中 9 例と有意差はなかったヘルニア囊内液体貯留の発現率についても切除群では 8 例中 3 例, 非切除群では 12 例中 9 例と両群間に有意差はなかったまた腹水貯留の発現率についてみると, 切除群では 8 例中 4 例, 非切除群では 12 例中 2 例であったが両群間に有意差はなかった一方, 嵌頓腸管内容 CT 値についてみると, 切除群の平均嵌頓腸管内容 CT 値は 19.2±8.9Hounsfield Unit( 以下,HU) であったのに対し, 非切除群では 12.6±6.4HU であり, 切除群は非切除群に比し有意に高値であった (P<0.05) なお, 用手還納後に待機手術を行った 12 例の腸管内容 CT 値は 10.3±6.3HU で, 切除群に比し有意に低値であったが (P<0.05), 非切除群との間には有意差はなかった以上の結果から, 腸切除群と非腸切除群間に有意差を認めた項目は, 発症から受診までの時間, 血清 CRP 値, 嵌頓腸管内容 CT 値の 3 項目であったそこで切除群と非切除群の境界となる Cut Off 値を ROC 分析で求めたところ, 発症から受診までの時間は 24 時間, 血清 CRP 値は 2mg/dL, 嵌頓腸管内容 CT 値は 20HU となった ( 図 1) さらに, これら 3 項目に関してロジスティック回帰分析を行ったところ, 発症から受診までの時間と血清 CRP 値では有意差を認めず, 嵌頓腸管内容 CT 値のみが有意な独立因子と同定された ( 表 2)( オッズ比 : 16.94,95% 信頼区間 : ,P=0.041) 986

3 図 1 嵌頓腸管内容 CT 値の ROC 曲線嵌頓腸管内容 CT 値の ROC 曲線から得られた Cut Off 値は 20HU で, 感度 62.5%, 特異度 91.7% であった表 2 有意差のあった 3 因子の多変量ロジスティック回帰分析 P 値オッズ比 95% 信頼区間発症から受診まで>24 時間血清 CRP 値 2mg/dL 腸管内 CT 値 20HU また, 嵌頓腸管内容 CT 値に関する ROC 分析の結果は,area under the curve (ROC 曲線下面積 : 以下, AUC) は 0.75 と Moderate accuracy で,Cut Off 値を 20HU とした場合の感度は 62.5%, 特異度は 91.7% であった Ⅲ. 考察鼠径部ヘルニア嵌頓に対する緊急手術の頻度は 2.9 ~ 9.0% と報告されている 4) 当科では, 鼠径部ヘルニア 1,128 例中嵌頓が認められた症例は 48 例 (4.3%) であった鼠径部ヘルニア嵌頓は腸管の虚血や壊死を招来するため, 早期診断早期治療が必要である用手還納不能で緊急手術を余儀なくされる場合は, 腸管切除を行う必要があるか否かで術式が大きく変わるまた, 用手的に整復後に腸穿孔, 腹膜炎をきたした症例も報告されており 5)6), 術前に還納すべきか問題となる場合もある腸管切除が必要か否かの術中判断に関しては, 嵌頓解除を行った後に温生食で嵌頓腸管を 10 分から 20 分程度温めて色調変化をみることにより虚血状態が可逆的であるか判定する方法の有用性が報告されている 7)8) しかし, 虚血状態が可逆的であるか否かに関して, 術前および術中には明確な客観的指標はないそこでわれわれは, 用手還納後の待機手術が可能であるか, あるいは腸管切除を行うべき症例であるかを術前に判定できる因子を明らかにする目的で本検討を行った Tanaka ら 9) は, 大腿ヘルニアを含む鼠径部ヘルニアの嵌頓例 38 例に対し検討を加えたその結果, 発症から 12 時間を境に腸管切除率が有意に増加すると報告したまた葉山ら 10) は, 大腿ヘルニア嵌頓例に対する腸管切除に関して, 発症から 24 時間を境に切除例が多くなると報告した本検討でも発症から受診までの平均経過時間は切除群では有意に長かったまた ROC 曲線を用いたところ, 発症から受診までの時間の Cut Off 値は 24 時間であったしかし, ロジスティック回帰分析では有意な独立因子としては同定されなかったなお, 年齢, ヘルニア分類, および身体所見について腸管切除群と非切除群間に有意差は認められなかった間山ら 1) は, 鼠径部ヘルニア嵌頓の検討で, 腸管切除例と非切除例の間で血液検査には有意差を認めなかったと報告した一方山元ら 2) は, 大腿ヘルニア嵌頓症例において診断から 24 時間以内の緊急手術例と 24 時間以降の待機手術例とを比較し, 白血球数と LDH に有意差を認めたと報告した今回の検討では, 血清 CRP 値は非切除群と比較して, 切除群で有意に高値であった同様に,ROC 曲線からは CRP 2mg/dL が Cut Off 値となったが, ロジスティック回帰分析で 987

4 は有意な独立因子と判定されなかった一方,Ohira ら 11) と宮木ら 12) は, 絞扼性腸閉塞の虚血初期に腸管内に貯留する血性内容液の CT 所見に注目したその結果, 腸管貯留内容液の CT 値の Cut Off 値を 22HU に設定することにより, 感度 72.7%, 特異度 69.4% という比較的高精度で絞扼性腸閉塞と非絞扼性腸閉塞を早期に鑑別できる可能性が示唆されたと報告したそこでわれわれも, 鼠径部ヘルニア嵌頓を対象として腹部 CT 所見について検討した口側腸管拡張, ヘルニア囊内液体貯留, 腹水貯留の有無については切除群と非切除群の間で有意差は認めなかった一方, 嵌頓した症例の嵌頓腸管内容 CT 値について検討したところ,ROC 曲線から得られた Cut Off 値は 20HU で, 感度 62.5%, 特異度 91.7% という結果であったさらに, ロジスティック回帰分析でも有意な独立因子と同定されたこの結果から, 嵌頓腸管内容 CT 値によって, 腸管切除が不要な症例, 用手環納可能な症例, 腸管虚血が可逆的な症例を的確に判別できる可能性が示唆されたなお,CT 値は機種や撮像法によって若干異なる場合がある 13) したがって, 腸管径が小さい場合には partial volume effect の影響を受けないように周囲に十分な余裕をもった領域内で CT 値を計測する必要がある本研究では, 使用機種は GE 社製の CT 診断装置のみであり, 撮像法は統一されていた CT 値計測方法については, 約 50mm 2 の ROI に対して嵌頓腸管径は十分な大きさがあり,partial volume effect の影響に関して問題とはならなかった本研究の結果では, 切除群の平均嵌頓腸管内容 CT 値は非切除群に比し有意に高値であったしかし, 切除群と非切除群における CT 値の差を視覚的に認識することは困難であった腸管虚血の可逆性の術前判定には CT 値の計測を行う必要があると考えられた結論当科で経験した鼠径部ヘルニア嵌頓症例について検討した結果, 嵌頓腸管内容 CT 値によって腸管虚血が可逆的か否かを判別できる可能性が示唆された嵌頓腸管内容 CT 値は, 用手還納を試みる際や術中に腸切除が必要か否かを判定する際に有用な指標となり得るものと考えられた参考文献 1) 間山泰晃, 砂川宏樹, 小倉加奈子, ほか : 鼠径部ヘルニア嵌頓症例の検討. 日腹部救急医会誌 2014;34: ) 山元良, 篠崎浩治, 加瀬建一, ほか : 大腿ヘルニア 44 症例の検討. 日腹部救急医会誌 2012;32: )Kanda Y: Investigation of the freely available easy to use software EZR for medical statistic. Bone Marrow Transplant 2013; 48: ) 柵瀨信太郎 : 鼠径大腿ヘルニア嵌頓絞扼. 手術 2005;59: ) 古田繁行, 新開統子, 川口文夫, ほか : 徒手整復後に回腸穿孔を来たした幼若乳児の嵌頓ヘルニア. 日小外会誌 2003;39: ) 鈴木敏之, 若山昌彦, 松本裕史, ほか :Meckel 憩室嵌頓鼠径ヘルニア整復後に発症した Meckel 憩室穿孔の 1 例. 日臨外会誌 2012;73: ) 北村直美, 清水智治, 森毅, ほか : 嵌頓ヘルニアの手術. 外科 2015;77: ) 磯谷正敏 : 小腸絞扼性イレウスの開腹手術手技. 手術 2013;67: )Tanaka N,Uchida N, Ogihara H, et al: Clinical study of inguinal and femoral incarcerated hernias.surg Today 2010; 40: ) 葉山牧夫, 久保雅俊, 宇高徹総, ほか : 大腿ヘルニア嵌頓症例の臨床的検討. 臨外 2010;65: )Ohira G, Shuto K, Kono T, et al: Utility of arterial phase of dynamic CT for detection of intestinal ischemia associated with strangulation ileus. World J Radiol 2012; 4: ) 宮木祐一郎, 山口晃弘, 磯谷正敏, ほか : 拡張腸管内の貯留液 CT 値からみた絞扼性イレウス診断. 日消外会誌 2008;41: )Cropp RJ, Seslija P, Tso D, et al: Scanner and kvp dependence of measured CT numbers in the ACR CT phantom. J Appl Clin Med Phys 2013; 14: 論文受付同受理平成 29 年 3 月 29 日平成 29 年 9 月 1 日 988

5 Usefulness of CT Evaluation of the Contents of Incarcerated Intestine when Performing Preoperative Evaluation of Intestinal Ischemia Associated with an Incarcerated Groin Hernia Minoru Tanaka 1), Yuki Segi 1), Haruna Komatsubara 1), Daisuke Noguchi 1), Yoshihiro Okuda 1), Michio Kono 1), Akinobu Kondo 1), Tatsushi Naganuma 1), Yoshiya Nishide 2) Department of Surgery, Saiseikai Matsusaka Hospital 1) Department of Radiology, Saiseikai Matsusaka Hospital 2) With an aim to clarify reliable preoperative evaluation factors regarding reversibility of intestinal ischemia associated with an incarcerated groin hernia, we investigated cases of incarcerated groin hernia in our department. Methods To enable a comparative study, 20 patients who underwent an emergency operation for incarcerated groin hernia were divided into the following 2 groups by their bowel resection approach:the resection group (n=8)and the non resection group (n=12). Results Three items were found to be significantly different between the two groups:time from onset to hospital visit, serum CRP level, and CT value of the contents of incarcerated intestine. Logistic regression analysis revealed that the CT value of the contents of the incarcerated intestine was the only significant independent factor. The cut off value calculated using a receiver operating characteristic curve of CT values of the contents of the incarcerated intestine was 20 HU, with a sensitivity of 62.5% and a specificity of 91.7%. Conclusion The CT value of the contents of an incarcerated intestine can be used to determine whether intestinal ischemia is reversible or not. It can also be a useful index as an auxiliary diagnosis when performing manual reduction or determining whether enterectomy should be performed during surgery. 989

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