初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 1~3 の にチェックを入れて下さい 1 パナ

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1 初回申請時には必ずご記入の上 提出してください 復職後も同一傷病による治療が継続しており すで に傷病手当金の支給期間が満了している場合は支給対象になりませんので ご留意願います 傷病手当金請求前チェックシート 被保険者記入用 被保険者番号 名前 下記 3 の にチェックを入れて下さい パナソニック健保ならびに他健保で過去に傷病手当金の受給をしたことがない はい いいえ 2 今回の請求が前回の請求と同一傷病 もしくは関連傷病 *¹ でない はい いいえ 3 前回の支給終了後又は復職後も同一傷病 関連傷病 *¹ で診察又は投薬がない ( ただし 手術後の経過観察は除く ) はい いいえ すべての項目が いいえ になる方は 請求書をご提出いただいても傷病手当金の支給対象 にはなりません *² ので ご留意願います 関連傷病とは直接的 医学的因果関係がある傷病であること精神医学領域の診断は その実態に明らかな断絶が認められていない限り 相互に相当因果関係のある一連の疾病であるとみなす 2 健保法第九十九条第 2 項傷病手当金の支給期間は 同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては その支給を始めたから起算して 年 6 ヵを超えないものとする 人事ご担当者様へ 上記のすべての項目が いいえ にチェックが入っている場合 申請者の申請理由 状況を ご確認の上 請求書の事業主記入欄の証明を行ってください パナソニック組合 30.

2 常務理事検印担当決定 初回申請用 被保険者 ( 申請者 ) 記入用 記入令和 被保険者 ( 申請者 ) 情報 被保険者証の ( 右づめ ) 氏名 印 住所 電話番号 ( 中の連絡先 ) 記号 ( フリガナ ) ( - ) 都道 TEL ( ) 番号 府 県 生 昭和 年 自署の場合は押印を省略可 給付金の受領を事業主へ委任します すでに退職しているため 私の口座へ振込希望します 該当の場合 のうえ 5ページを確認してください 5 振込口座 & チェックシート 確認 ) 2) 3) 2 発病 平成 令和 年 または平成 令和負傷平成 令和 年年 ( 発病時の状況 ) 申請内容 3 該当の傷病は病気 ( 疾病 ) ですか ケガ ( 負傷 ) ですか 4 療養のため休んだ期間 ( 申請期間 ). 病気 2. ケガ ( ケガした状況何をしている時 場所 相手の有無 原因等 ) から まで 数 間 健保受付印 5 あなたの仕事の内容 技術系 製造系 事務系 その他 ( ) 保険給付決定通知書は パナソニック健保のホームページ 加入者専用 web サービス いきいき健康ナビゲーション でご確認いただけます 資格取得資格喪失任継取得任継喪失 健保記入欄 SEQ 支給期間 支給区分ごとの数 法 2/3 年金種別年金 / 支給開始備考欄 付 85% -2/3 延 25% 休職数 欠勤数 08 条の額支給決定額 法定満了 延長満了 初回申請用 /5 (3.4)

3 初回申請用 被保険者 ( 申請者 ) 記入用 今までに他健保の被保険者期間を含め 傷病手当金を受給したことがありますか. はい 2. いいえ はい と答えた場合 受給した 受給した期間 その当時に加入していた保険者名 をご記入ください 回目 2 回目 ( ある場合 ) 受給した期間 その当時に加入していた保険者名 平成 令和 年 から 平成 令和 年 まで 組合 全国協会 ( ) 支部 不明 受給した期間 その当時に加入していた保険者 平成 令和 年 から 平成 令和 年 まで 組合 全国協会 ( ) 支部 不明 2 パナソニック組合の加入期間は 年以上ですか. はい 2. いいえ 確認事項 2 概ね過去 3 年間にパナソニック組合以外の被保険者期間がある場合 記入してください その保険者での被保険者期間 直近の加入状況直近より前の加入状況 ( ある場合 ) 組合 保険者名 全国協会 ( ) 支部 保険者名 全国協会 ( 国民 不明 国民 記号 番号 記号 番号 平成 令和から 平成 令和まで その保険者での被保険者期間 不明 組合 ) 支部 平成 令和から 平成 令和まで 3 障害厚生年金 または 障害手当金 を受給していますか 受給している場合 どちらを受給していますか 3 はい または 請求中 と答えた場合 受給の要因となった ( なる ) 及び基礎年金番号をご記入ください はい と答えた場合は 支給開始 年金額を記入のうえ 確認できる年金証書 ( 写 ) 年金額改定通知書 ( 写 ) 等を添付してください 4 介護保険サービスを受けたとき 保険者番号 保険者名称 基礎年金番号 支給開始. はい 2. 請求中 3. いいえ 昭和 年. 障害厚生年金 2. 障害手当金 被保険者番号 年金コード 年金額 同意書 パナソニック組合が法による傷病手当金の支給決定を行うにあたり 下記事項について同意します パナソニック組合が関係機関 ( 以前加入していた保険者 本年金機構等 ) に対し 私にかかる資格及び給付歴等の照会を行い 照会を受けた関係機関がパナソニック組合に対して回答すること パナソニック組合が以前私の受診した医療機関等に対し 傷病手当金にかかる診療内容等の照会を行い 照会を受けた医療機関等がパナソニック組合に対して回答すること パナソニック組合が現在 ( または以前に ) 私の在職している ( 在職していた ) 勤務先等に私の個人情報に関する照会を行い 照会を受けた勤務先等がパナソニック組合に対して回答すること 照会先が複数となる場合は 本同意書の写しも有効と認めます パナソニック組合理事長殿 住所 氏名 ( 旧姓 : ) この調査は法第 59 条 ( 文書の提出等 ) に基づいて行っており 利用目的の範囲内で活用されます 初回申請用 2/5 (3.4)

4 2 3 初回申請用 5 事業主記入用 4 労務に服さなかった期間を含む勤務状況及び支払状況等をご記入ください 被保険者証の ( 右づめ ) 記号番号被保険者氏名 労務に服さなかった期間 数 間 事業主が証明するところ 労務に服さなかった期間の勤怠 ( 勤怠表の添付でも可 ) 出勤 出年休 年休 / 欠勤 欠休職 休 欠勤休職 欠勤休職 欠勤休職 欠勤休職 欠勤休職 給与区分 上記の期間に対して会社報酬はありますか? 収変更 給 時給者請求期間 給者 ( 正社員 準社員 契約社員 ) の勤怠 完者 その他 ( ) はい いいえ 基準内収 ( ) 全休職 その他 賃金計算 締 支払 当 翌 欠勤中の会社報酬支給 ( 平成 令和 平成 令和 ) 休職中の会社報酬支給 ( 平成 令和 平成 令和 ) 上記全期間支給なし 欠勤中 休職中に会社報酬支給の場合 算定基礎数値を記入してください 欠勤中の会社報酬額 = 基準内収 控除率 - 基礎収 減給率 一部期間支給なし ( 平成 令和 平成 令和 ) 基礎収 ( ) 控除率 (%) 減給率 (%) 休職手当額 = 基準内収 休職手当率 30% ( )% 休職数 /30( 固定 )= 特記事項 ( その他 連絡事項等あればご記入ください ( 例 ) 完者のため〇〇までは報酬 00% 支給等 ) 欠勤 あたりの会社報酬 左記算定基礎数値がない場合 事業主証明欄 この申請書の内容が正しいことを証明します 委任を受けた給付金の受領は 貴組合との間で定められている方法で受け取ります 事業所所在地 事業所名称 令和 事業主 ( 代理人 ) 氏名 本件問合せ連絡先部署 担当者名 電話連絡先 事業所コード ( ) 初回申請用 3/5 (3.4)

5 2 3 4 初回申請用 5 医師記入用 医師 ( 療養担当者 ) が意見を記入するところ ➍ 患者氏名 ➊ 発病または負傷の 労務不能と認めた期間 うち入院期間 診療実数 ➌ () (2) (3) 平成 令和 平成 令和から 平成 令和まで間 平成 令和から間 平成 令和まで入院 診療を で囲んでください 発病 負傷 ➋ 療養の給付開始 ( 初診 ) 発病または負傷の原因 療養費用の別 上記の期間中における 主たる症状及び経過 治療内容 検査結果 療養指導 等 ( 詳しく ) () 平成 令和 (2) 平成 令和 (3) 平成 令和 健保 公費 ( ) 自費 その他 治癒 繰越 中止 転医 転帰 手術平成 令和 退院平成 令和 症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見 ➎ 人工透析を実施または人工臓器を装着したとき 上記のとおり相違ありません 医療機関の所在地 医療機関の名称 医師の氏名 人工透析の実施または人工臓器を装着した 昭和 人工臓器等の種類 人工肛門 人工骨頭 令和 人工関節 電話 ( ) 心臓ペースメーカー 人工透析 その他 ( ) 注意事項 被保険者の方へ 医師の意見を受けてください 医師の方へ ➊ ➋ ➌ ➍ ➎ 複数のがある場合 () から主たる病名を順次ご記入ください 左のについて その傷病の初診をご記入ください 治療期間ではなく 療養のため就労できなかったと認められる期間とその数をご記入ください 症状および経過 労務不能と認められた医学的な所見を詳しくご記入ください ➌の労務不能と認めた期間以降にご記入いただき 医師の氏名および医師の印を押印してください ( 医療機関の印は不可 ) 初回申請用 4/5 (3.4)

6 給付金は事業所へ振込いたします ただし 現在すでに退職されている場合 本人口座への振込が可能です ( 最終の給与にて相殺する場合がありますので 本人様と人事ご担当者様でご確認のうえ記入ください ) 振込先の確認 初回申請用 すでに資格喪失しているため 本人口座へ振込を希望します. はい と答えた場合 退職後は任意継続被保険者でパナソニック組合に加入している. はい 2. いいえ. はい 事業所振込となります 退職. 申請した登録口座へ振込希望 2. 事業所へ振込希望 2. いいえ振込口座を記入してください 振込口座 & チェックシート 5 2 の場合は必ず記入してください 金融機関コード ( 金融機関コード ) ( 店番コード ) 資格喪失者の口座 金融機関名称 預金種別 口座名義 普通 銀行金庫信組 その他 ( ) 口座番号 カタカナ ( 姓と名の間は マス空けてご記入ください 濁点 ( ) 半濁点 ( ) は 字としてご記入ください ) 本店支店出張所右づめでご記入ください 申請者名義の口座に限る 被保険者死亡のため 相続人が申請者となる場合 被保険者との続柄が確認できる書類 ( 戸籍謄本 住民票等 ) が必要です ( 死亡時に相続人がパナソニック組合の被扶養者であった場合は不要 ) チェックシート 申請前にチェックしてください 被保険者の方へ 申請書は/5から5/5まで計 5ページです /5,2/5,5/5ページについて記入漏れはないですか 医師記入用 (4/5ページ) の記入をうけ 事業所経由で申請してください 別紙 傷病手当金請求前チェックシート は記入のうえ 添付されていますか 今回の申請は業務中 通勤中 相手のある負傷等ではないですか 状況 原因等について労災担当 人事担当者へ報告していますか また 今回の申請期間で労災保険から休業補償給付を受けている期間のものはないですか 事業主の方へ 申請書は/5から5/5まで計 5ページです すべて揃っていますか 別紙 傷病手当金請求前チェックシート で 適正な給付であることを確認されていますか また 被保険者の記入事項を確認されていますか 今回の申請は労働災害 通勤災害 第三者行為でないことを確認されていますか また 今回の申請期間で労災保険から休業補償給付を受けている期間のものはないですか 3/5ページの事業主証明欄に記入漏れ等はないですか また 勤怠表等の添付漏れはないですか 上記の給付金振込口座は確認されていますか ( 在職中は事業所振込となります ) 注意事項 通常の場合 被保険者の 療養のため休んだ期間 医師の 労務不能と認めた期間 事業主の 労務に服さなかった期間 は同じ期間となります 今回の申請の傷病等について障害年金を受給されている場合は 今回申請の傷病との関連性の有無にかかわらず年金証書 ( 写 ) や年金額改定通知書 ( 写 ) で申請期間中の年金額がわかるものを添付してください 初回申請用 5/5 (3.4)

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

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