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1 平成 20 年度がん化学療法医療チーム養成にかかる指導者研修 外来化学療法運営の実際 ~ 特に看護師の立場から~ 国立がんセンター中央病院看護部 がん化学療法看護認定看護師 朝鍋美保子

2 本日の内容 外来化学療法の現状 外来化学療法のシステム ( 国立がんセンター中央病院を例に ) 外来化学療法看護の実際 多職種との連携 運営管理

3 外来化学療法の現状 がん化学療法が外来へ移行している理由 がん化学療法の発展 多くのがん種で予後が改善 化学療法の適応が増加 支持療法の発展 在宅での管理が可能になった 医療制度の変化 医療費削減を目的とした医療政策や診療報酬の影響在院日数短縮 DPC( 医療費包括払い ) の導入 がん対策基本法 ( 平成 19 年 4 月施行 ) すべての拠点病院において 5 年以内に 放射線療法及び外来化学療法を実施できる体制を整備

4 外来化学療法加算 外来化学療法加算 点 (15 歳未満の患者に行った場合は700 点 ) 外来化学療法加算 点 ( 15 歳未満の患者に行った場合は 700 点 )

5 外来化学療法加算 1 の施設基準 ( 一部抜粋 ) 外来化学療法を実施するための専用ベッドを有する治療室を保有している 化学療法の経験を 5 年以上有する専任の常勤医師が勤務している 化学療法の経験を5 年以上有する専任の常勤看護師が化学療法を実施している時間帯において常時当該治療室に勤務している 化学療法に係る調剤の経験を5 年以上有する専任の常勤薬剤師が勤務している 急変時等の緊急時に当該患者が入院できる体制が整っている 実施される化学療法のレジメン ( 治療内容 ) の妥当性を評価し 承認する委員会を開催している

6 外来化学療法加算 2 の施設基準 ( 一部抜粋 ) 外来化学療法を実施するための専用ベッドを有する治療室を保有している 化学療法の経験を有する専任の常勤看護師が化学療法を実施している時間帯において常時当該治療室に勤務している 当該化学療法につき専任の常勤薬剤師が勤務している 急変時等の緊急時に当該患者が入院できる体制が整っている

7 外来がん化学療法を行う施設の 整備 体制についての必要条件 がん化学療法に精通した医師 薬剤師 看護師など 他職種の連携 レジメンの管理 指示の統一を徹底 マニュアルやガイドラインの作成と定期的な見直し エラーを防止するシステム 緊急時に迅速にできる体制 外来における患者教育プログラム 他部門との連携 外来がん化学療法運営を検討する場 ( 委員会など )

8 外来化学療法のシステム 国立がんセンター中央病院における 外来化学療法の実際の流れを例に

9 通院治療センターの歴史 1979 年に開設 ( 旧棟 10 床 ) 看護師 2 名 乳がんの患者がほとんど 1992 年 16 床に増設 ( 年間約 4900 件 ) 看護師は 4 名 1998 年 12 月新棟完成と同時に30 床に増設 外来と分離させ中央化し 通院治療センターを本格的に稼動する センター医長の設置 採血は検査技師が入る 看護師は 5 名 2005 年看護師の配置を8 名に増員 ( うちがん化学 療法看護認定看護師 2 名 ) 2006 年リクライニングチェアを6 床増床 (36 床 ) 2007 年看護師の配置を 11 名に増員

10 ベッドタイプ 20 床チェアタイブ 16 床計 36 床

11

12

13 国立がんセンター中央病院 通院治療センター 業務別使用件数 指導処置 検査一般点滴 化学療法

14 疾患別化学療法の割合 (2007 年 ) 呼吸器がん 589 件婦人科がん 746 件 血液のがん 2,092 件 その他 2,013 件 消化器がん 6,470 件 肝 胆 膵のがん 3,049 件 乳がん 6,010 件 総数 20,969 件

15 通院治療センターのスタッフ 師長 1 名 看護師 11 名 ( うち 2 名がん化学療法看護認定看護師 ) 日勤 ;8:30~17:15(9 名 ) 遅出 1;9:30~18:15(1 名 ) 遅出 2;10:30~19:15(1 名 ) 通院治療センター医長 2 名 医師 2 名 処置当番医 1 名 ( 当番制 )9:00~17:15 薬剤師 受付事務員 1 名 8:30~17:15

16 看護部での通院治療センターの位置づけ 外来 Ⅱ 領域看護師長 1 名副看護師長 2 名看護師 21 名看護助手 1 名看護補助者 1 名 通院治療センター看護師 11 名 ( 副看護師長 1 名がん化学療法看護認定看護師 2 名 ) 内視鏡看護師 7 名 放射線診断 放射線治療 ( 副看護師長 1 名 ) 看護師 4 名 看護師 2 名 看護補助者 1 名

17 通院治療センターの業務 外来治療 ( 化学療法 一般点滴 輸血 ) 外来処置 ( 胸 腹腔ドレナージ 浣腸 ) 外来検査 ( 動脈血採血 骨髄穿刺 リンパ節外来検査 ( 動脈血採血 骨髄穿刺 リンパ節穿刺 腰椎穿刺など )

18 外来化学療法の実際 抗がん剤の事前オーダー

19 化学療法のオーダーシステム

20 化学療法のオーダーシステム

21 択レジメン 抗がん剤 輸液 支持療法薬などの投与に関する時系列的な治療計画 処方オーダリングのレジメン入力画面 投与スケジュールレ投与スケジュールレジメルメン選択抗がん剤の用量設定 ( 自動計算 ) 投与開始日設定 抗がん剤の用量設定 ( 自動計算 )

22 レジメン小委員会による審査過程 レジメン登録新規 変更 ( 申請医師 / 臓器別グループ責任医師 ) 1 申請 薬剤部長 3 各診療グループ長 4 薬物療法部長 2 内ビデンスの有無院 投与量 方法等の妥当性決裁レジメン小委員会 事務局 ( 副薬剤部長 ) 確認事項 倫理審査委員会での承認 エビデンスの有無 5 6 レジメン入力担当薬剤師注射薬担当主任医薬品情報室担当主任 7 オーダーリングシステム部門 8 申請医師による確認 9 レジメンリリース

23 薬剤部での調剤準備前日

24 薬剤部での調剤準備前日

25 注射箋とラベルの出力

26 抗がん剤準備前日

27 抗がん剤調整準備前日

28 化学療法実施日再診受付

29 化学療法実施日再診受付

30 中央採血室での採血 外来での診察 抗がん剤投与の決定 変更 中止

31 抗がん剤の調製 薬剤部の 安全キャビネットにて 3~5 名の薬剤師が 実施

32 投与量の再確認

33 抗がん剤調製の終了

34 抗がん剤調製の再確認

35 通院治療センターへの搬送 約 20 秒で届きます

36 通院治療センターへ

37 通院治療センターの受付

38 待合室へ

39 薬剤部直結の中型搬送機

40 調製済みの抗がん剤 1 患者 1トレーラベリングされた薬剤

41 抗がん剤の準備 再確認 ( 注射箋 指示票 )

42 静脈確保の準備

43 当番医による血管確保 内科全科の当番制 ( 午前 午後 )

44 通院治療センター施行マニュアル ( 医師用 ) 目次 ) 1. 通院治療センターのスタッフ 2. 設備 3. 業務 4. 業務時間 5. 外来医師よりのオーダー 6. 処置当番制 7. 処置当番の業務内容 8. 化学療法剤点滴 静注の手順と手技 9. 化学療法剤漏出時の対応 処置

45 抗がん剤投与

46 薬剤指導 説明

47 外来化学療法のオリエンテーション

48 外来がん化学療法看護の実際

49 外来がん化学療法看護の特徴 患者と医療者がかかわる時間が短い セルフケア支援が重要なポイント さまざまな疾患に対し 多くのレジメンを実施 投与管理を実施する患者情報のすべては把握できていない ( 投与管理において受け持ち看護師はいない )

50 スタッフ教育 看護師の体制作り 新配置者への教育

51 看護師体制つくり がん化学療法に精通している看護師の配置 自己研鑽する意識付けを持たせた指導 看護師それぞれが責任を持って患者を受け持ち セルフケアを中心に患者支援を実施 院内外に情報を発信する役割の遂行 ( 研究発表 講義 研修指導など ) がん化学療法看護認定看護師による 一般看護師への教育や支援

52 新配置者への教育 新配置者には プリセプターが中心と なって指導を行う 指導時には 業務マニュアルと疾患別 治療マニュアルを用いる

53 通院治療センター業務マニュアル ( 看護師用 ) 目 次 1. 業務内容 2. 具体的業務内容 3. 1 日の業務の流れ 4. 備考 5. 週間予定 6. 検査 処置手順筋肉注射皮下注射静脈注射輸血血管確保血液ガス採血ネブライザー酸素吸入浣腸骨髄穿刺 胸 腹腔穿刺創処置髄注リンパ節穿刺包交車物品救急カート物品 7. 患者の流れ 8. 受付業務 9. 受持ち看護体制と外来患者へのオリエンテーション 10. 自己注射指導 11. 抗癌剤投与方法についての注意事項 12. 診察待ち 具合の悪い患者について 13. 医療事故防止

54 疾患別治療マニュアル 対象疾患 治療目的 使用薬剤 投与順序 経路 時間 投与スケジュール 副作用の種類 程度 発生時期

55 看護体制 受け持ち看護体制 業務別看護体制

56 受け持ち看護体制 外来化学療法初回の時点で 受け持ち看護師を決定し その後の治療にも継続してかか わる 初回のオリエンテーションから その後のセルフケア支援 精神的支援 他部門との連絡など 受け持ち看護師が中心となり行う 看護記録も 受け持ち看護師が行う 電話による相談時も 受け持ち看護師が対応する

57 受け持ち看護体制のメリット 信頼関係の構築 継続看護 患者情報の把握 効果的なセルフケア支援

58 受け持ち看護体制のデメリット 看護師のスキルの違いが そのまま ケアの違いとなって現れやすい 看護師への教育 カンファレンスでの症例検討

59 業務別看護体制 リーダー 1 名 注射係 5 名 処置係 2 名 フリー業務 3 名 ( うち遅出 2 名 )

60 業務別看護体制 リーダー 外来初回化学療法患者の情報収集を行い受け持ち看護師を決定する 患者の状態の把握 過敏症などが出現している患者の把握 待合室の患者の把握 他部門との調整 医師 薬剤師 診療科看護師など

61 業務別看護体制 注射係 治療部屋 (6 から 10ブース ) を担当し定期的にラウンドを行う ラウンドの目的 : 患者の状態観察 血管外漏出の予防 指示実施の確認 輸液ポンプの作動状況の確認など ナースコール対応 ( 点滴の投与管理 ) 血管確保の介助 ( 処置当番医との患者確認 ) 薬剤の準備 プライミング

62 リスクマネジメント 患者間違い 薬剤投与間違い 針刺し事故

63 患者間違い 患者確認の際は 必ず 患者にフルネームで名乗ってもらう 治療開始時は 患者にフルネームを名乗ってもらい 注射指示票と患者が提示する診察券のIDナンバーを照合する ( 看護師と医師のダブルチェック ) 点滴更新するたびに 患者にフルネームで名乗ってもらう 他部門との問い合わせは 必ずフルネームと ID ナンバーで確認する

64 薬剤投与間違い 1 患者 1トレイの徹底 何重もの薬剤確認 薬剤部での確認 看護師の確認 ( プライミング時 ベッドサイドにてセット時 投与開始時 点滴更新時 ラウンド時すべてのタイミングにおいて注射指示票と薬剤を確認 ) レジメン内容を確実に把握する 疾患別治療マニュアルを用いて自己学習 新たな治療開始時には 説明会及び勉強会を設け マニュアルの改訂も行う 継続看護指示の確認 アレルギー歴のある患者の前投薬の確認など

65 通院治療センター内でのレジメン管理 申請されたレジメン ( 薬剤部 ) レジメン管理担当看護師 ( 認定看護師 ) レジメン内容のチェック ( 指示確認 ) スタッフへの教育 ( 必要時担当医師への講義 スタッフへの教育 ( 必要時担当医師への講義依頼 )

66 針刺し事故 必要以上に針に触れずにすむ環境を整える 針捨てボックスの利用 配置の検討 ディスポトレイの使用 点滴スタンドに設置するタイプ 机上に置くタイプ

67 他職種との連携 運営管理

68 通院治療センターカンファレンス 目的外来抗がん剤治療における患者サービス向上 日程毎月 1 回 場所通院治療センター 参加者医師 : 通院治療センター医長 医師医師 看護師 : 看護師長 通院治療センター通院治療センター看護師 薬剤師

69 症例カンファレンス 日時 : 毎週木曜日 16 時 ~17 時 場所 : 病棟カンファレンスルーム 参加者 : 医師 薬剤師 看護師

70 外来がん化学療法管理 運営 通院治療センター管理運営委員会 ( 参加メンバー : 外来部長 副看護部長 各科診療グループ代表医師 薬剤師 看護師長 副看護師長 システム担当者 医事課 ) 2004 年に発足された管理運営委員会で関係者の意見交換の場 現場の意見の吸い上げがスムーズになり 指示の統一や問題の早期解決が果たせることに繋がった

71 今後の課題と取り組み 待ち時間の短縮 リスクマネージメントの徹底 看護の質の向上 ( 専門性の追求 看護師の教育 ) 多職種との協働 治療後電話フォローアップ体制の強化 治療前初回化学療法オリエンテーションの実施 がん化学療法集団教育

外来がん化学療法看護

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