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1 別記様式第 1 号 記入例 2 経路特定表利用以外の場合 ( 外国旅行 所属部局課 ( 又は所属団体名 原子分子材料科学高等研究機構 旅行計画 ( 変更 住所 ( 又は居所 取消 書 招聘以外でも 英語表記の氏名の方はパスポート記載どおりの氏名を記入してください 仙台市青葉区片平 の 2 日前までの出勤日で 土日祝日等の休業日を除く実際の提出日を記入してください No. 平成 年 4 月 1 日決裁欄副事務部門長 職 ( 又は職業 教授 氏名 東北花子 印 ( 個人番号 : 区分 役員 副学長 特定部局長 その他の職員 教授 准教授 部長相当その他 旅行期間 経 路 自 平成 年 4 月 22 日 ~ 至 平成 年 4 月 27 日 経路特定表個人番号はSmart 給与明細 大学運営資金 1 鉄道等で確認できます 間接経費プロジェクト名称 ( 基盤研究 B 長距離バス 預り補助金等研究代表者又は所管名称 ( 東北花子 航空機 ( 空港アクセスバス 鉄道を含む ( WPI 補助金 その他 プロジェクトコード ( K 科学研究費 科学研究費は 補助金 又は 基金 を選経路特定表以外 ( 補助金 基金 2 経費 ( 下欄及び裏面に記載 寄附金プロジェクト名称択してください また 右欄 ( ( 内に詳 受託研究 共同研究研究代表者又は所管名称細を明記してください 複数経費の場合 ( 外国旅行の場合は 全て 経路 その他 ( プロジェクトコード 2 枚目 その他特記事項 に内訳を明記し ( 特定表以外 をチェックします てください 別途支弁 全額 交通費 日当 宿泊費 ( 科学研究費で次の項目が該当する場合は すること 新規採択直後 (4~9 月中 の学会発表 講演である ( ポスター発表を含む 説明書 ( 書式自由 を添付すること 上記の発表は 招待講演者等 補助事業者 ( 研究代表者及び研究分担者 以外の者によるものである 説明書は不要とする ( 6 日間 総務係長 総務係 担当者 備 考 旅費細則第 28 条により調整 調整が必要な項目に の上 全文に下線を引くこと科研費の新規採択課題による比較 学会参加費 : 有 参加費のみ的早い時期の学会発表に該当する 食事代や宿泊費等含む ( 4/23-25 昼食および4/24 夕食を含むため 日当および宿泊費調整場合は チェックしてください 採択予算確認 年度はプロジェクトコードのうち3 個 会議費による食事の提供有 ( 目と4 個目の数字で確認できます 日当半額 ( 午後 [ / ] ( ( 例. H 平成 26 年度採 日当半額 ( 午前帰任 [ / ] ( 択課題 パック旅行 [ / ~ / 宿泊代 ( 食付 を含む ] ( その他調整事項 (2 枚目 その他特記事項 参照 出勤簿記入 学外者への謝金支給有日当や宿泊費の調整等が必要な場合は 上記項目にチェックし 詳細を記入 [ 概算払 ] してください また 学会参加費に食事代や宿泊費が含まれる場合 別途平成年チェックリストもご活用ください 学会参加費や会議費以外でも 食事の提供が月日概算払等 特記事項があある場合は その他調整事項 をチェックし 2 枚目に詳細を記入してください 上記の内容のとおり 旅行を ( 命ずる 承認する 依頼する れば記入してください

2 氏名東北花子 旅行期間 自 平成 年 4 月 22 日 ~ 至平成 年 4 月 27 日 ( 6 日間 年月日 地 経 路 地 宿泊地 業務先 業務内容.4.22 仙台 鉄道 航空機 成田空港 成田空港 シカゴ クリーフ ラント 航空機 航空機 航空機 シカゴ 航空機 旅.4.27 航空機 行 成田空港 鉄道 日 程年月日は和暦で記入してください シカゴ クリーフ ラント ( アメリカ 外国の場合は市町村名 シカゴ 成田空港 仙台 クリーフ ラント ( アメリカ クリーフ ラント ( アメリカ 機内 Convention Center 市町村名 ( 業務先と同一とする 航空機移動で日付変更線を跨いで 翌日にする場合の 宿泊地 欄は 機内 又は 機中 と表記します また 外国をした日の 地 欄及び本邦にした日の 地 欄は空欄となります Conference に参加し 研究課題に係る情報収集を行う 科研費をはじめとする外部資金を財源とする場合は 単に 学会参加 や 打合せ 等とせず 研究課題に係る 等と明記してください 出張目的と財源の使途が合致し 適正に執行されているか 監査対象になります また 新規に採択された科研費で 採択年度の 4~9 月中の成果発表は説明書を添付してください ( 但し 補助事業者以外の者については不要です 経路特定表記載の経路を利用する場合 旅行日程欄の 年月日 地 地 及び 宿泊地 欄の記載を省略することも可 業務先住所 : 1234 Street, Cleaveland, Ohio USA その他特記事項 :

3 別記様式第 2 号 旅行報告書 旅費精算書 帰任後 2 週間以内の出勤日で 土日祝日等の休業日を除く実際の提出日を記入してください No. 下記のとおり旅行を行ったので 報告いたします 平成 年 4 月 28 日 旅行者 所属部局課 ( 又は所属団体名 原子分子材料科学高等研究機構 教授 職 ( 又は職業 東北花子 氏名 印 決裁欄副事務部門長 1. 旅行期間 2. 報告事項 ( 研究 教育又は業務との関連について具体的に記載 自 平成 年 4 月 22 日 ~ 至平成 年 4 月 27 日 ( 4 日間 ( 用務 平成 年 4 月 23 日 ~25 日に開催された Conferenceに参加し 科学研究費補助金 基盤研究 Bの研究課題に係る情報収集を行った いつ どこで ( 誰と どのような用務に従事し どのような成果を得たかを明記してください ( 成果 今回の学会参加は 本研究課題における についてのアメリカにおける動向を収集することを目的としていた アメリカにおいては 以前より についての研究が盛んであり 特に本学会での 分科会において 大学の 教授の発表が予定されていたため聴講し 質疑応答を行うことができた また アメリカ以外の国からの参加も多く 世界の最先端の研究動向について知ることができた これらのことから 今後本研究課題を進めるに当たり を特に重点的に行うことの必要性を認識した 総務係長 総務係 担当者 3. 添付資料 無 有 領収証書 使用済航空券半券 ( 写し を含む その他 ( 4. その他 食事提供の有無など 旅行計画の変更申請事由 ( 日程 経路等 によらない旅費支給額の変更があった場合は以下に詳細を記入すること ( 詳細不明のため 帰任後精算時に調整する場合も含む その他 この欄には 旅費 に関する添付資料のみ記入してください 学会参加費の領収書等は 物件費 となりますので 記入対象外となります なお 旅行計画書に添付した書類は記入不要です 下記のとおり 概算払いを受けた旅費について 精算します 有 ( 別紙旅費計算書のとおり 追給 返納の有無 無

4 添付資料 ( 旅行証明書類 : 例 領収書や半券等は全面糊付けとし はがれないようしっかり貼り付けてください 担当者が書類一式をスキャンするため 片面のみに添付してください 宛て名は旅行者本人としてください 東北大学や AIMR は不可です 領収書 No. 領収日 ( 支払日 が必ず記載されていることを確認してください 東北花子 様 平成 年 3 月 15 日 金額 円 但し 下記内訳御品代として ( 入金内訳 内 訳 数量 単価 金額 現金 海外航空券代として 1 257,300 小切手 手形 ( 内消費税額 ( 合計 257,300 取扱者 上記金額正に領収致しました 領収書に具体的な内訳 ( 支払日 支払金額 旅行期間 利用区間 が記載されていない場合は 領収書に加え 他の書類 ( 請求書 旅程表等 を併せて提出してください ( 株 東北観光 営業所仙台市 区 町 - - 代表 TEL

5 別紙様式 旅客運賃見積書 (1 渡航者氏名 Ms TOHOKU/Hanako (2 旅行経路 ( 地から最終地まで Tokyo/Chicago/ Cleveland/Chicago/Tokyo (3 円貨払旅客運賃 区間及び往復または片道の別 / 等級 金額 往復航空運賃 \180,600 成田空港施設使用料 保安料 \2,540 各国空港諸税 \18,970 燃油特別付加運賃 \43,440 航空保険料 \2,500 発券取扱手数料 \5,250 海外旅行保険料 \4,000 計 \257,300 国内空港施設使用料が明記されていることを確認してください 明記されていない場合は内訳が分かる書類を添付してください 海外旅行保険料は支給対象外です マーカーをするなど保険料である旨を明記してください (4 外貨払運賃区間及び往復又は片道の別 / 等級金額 計 合計 \257,300 上記の通り相違ありません 仙台市 区 町 - - TEL: 知事登録旅行業第 号株式会社東北観光 営業所担当 : 日付 : 年 3 月 10 日

6 ご旅程表 (ITINERARY 10/Mar/ FOR : Ms TOHOKU/Hanako 都市 (CITY 月日曜日時間航空会社便名予約クラス SENDAI (SDJ 22Apr Mon 8:00 TOKYO (NRT CHICAGO (ORD CLEVELAND (CLE CHICAGO (ORD TOKYO (NRT 22Apr Mon 8:40 22Apr Mon 10:45 22Apr Mon 8:20 ALL NIPPON AIRWAYS ALL NIPPON AIRWAYS 22Apr Mon 9:30 22Apr Mon 11:50 AIRLINES 26Apr Fri 10:25 26Apr Fri 12:50 AIRLINES 26Apr Fri 14:05 27Apr Sat 17:20 ALL NIPPON AIRWAYS ANA1234 NH1000 UA100 UA101 NH1001 株式会社東北観光 営業所 知事登録旅行業第 号 仙台市 区 町 - - TEL: FAX: 担当 :

7 半券と旅行計画書の日付 行き先が合致しているか 半券の枚数に不足はないか 便名に変更はないかを確認の上ご提出ください また 半券は時系列に貼り付け それぞれ搭乗日と区間を明記してください 4/22 仙台 成田 4/22 成田 シカゴ 搭乗券 BOARDING PASS トウホクハナコ様 行先 DESTINATION 東京 / 成田 Tokyo/Narita 便名 FLIGHT 座席 SEAT 照会番号 XXXXX 8A 搭乗日 DATE 年 4 月 22 日 ANA1234 ANA ECONOMY CLASS TOHOKU Hanako NH APR /FROM 行先 /TO 搭乗口 GATE NRT ORD 搭乗時刻 BOARDING TIME :45 座席番号 SEAT NO. 実際に搭乗した便の座席クラスが 予約した座席クラスと一致しているか確認してください 25C 4/22 シカゴ クリーブランド 4/26 クリーブランド シカゴ TOHOKU Hanako UA100 APR 22 FROM CHICAGO TOHOKU Hanako UA101 APR 26 FROM CLEVELAND TO CLEVELAND TO CHICAGO GATE 81 DEPARTS AT 9:30 AM GATE 4 DEPARTS AT 10:25 AM SEAT 30C SEAT 21D Y-CABIN Y-CABIN 4/26 シカゴ 成田 BUSINESS CLASS TOHOKU/HANAKO NH APR /FROM 行先 /TO 座席番号 SEAT NO. ORD NRT 37C MS 旅行者のマイレージを利用してアップグレードした為 エコノミー料金で変更なし旅行先でアップグレードした場合 上の記入例のように 該当する半券の余白にアップグレードした理由や状況を記入してください

8 学会に参加する場合のチェックリスト 研究室名 : 研究室職名 : 教授氏名 : 東北花子 学会開催案内 ( 日程が記載された資料 学会参加費有り / 学会参加費無し 参加費有りの場合 内訳書類有り ( 食事有り / 宿泊有り 宿泊費が参加費に含まれないが 低廉で提供される場合は その金額を記載 食事及び宿泊が参加費に含まれる場合 下記に記載 ( 記載する日付は前日分から 年月日 朝食 昼食 夕食 宿泊 備考 前日 /23 昼食 参加費に含む /24 昼食及び夕食 参加費に含む /25 昼食 参加費に含む 記載例 例 9/27-10/1 の学会に参加する場合学会開催案内 ( 日程が記載された資料 チェックした場合は 書類を添付するか HP アドレスを記載学会参加費有り / 学会参加費無し参加費有りの場合内訳書類有り チェックした場合は 書類を添付するか HP アドレスを記載 ( 食事有り / 宿泊有り 宿泊費が参加費に含まれないが 低廉で提供される場合は その金額を備考記載 ( その場合は 宿泊欄に をつけないこと 食事及び宿泊が参加費に含まれる場合 下記に記載年月日朝食昼食夕食宿泊備考 前日 前泊分は参加費に含まれないが 150 カナダドルにて提供 /6 夕方ハ ンケット参加費含む

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