研究成果報告書

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いとはぜんじゅう
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1 様式 C-19 科学研究費助成事業科学研究費補助金研究成果報告書平成 25 年 5 月 30 日現在機関番号 :11101 研究種目 : 若手研究 B 研究期間 :2010~2012 課題番号 : 研究課題名和文乳がん術後リンパ浮腫と身体組成および上肢障害との関連性研究課題名英文 Relationship of Lymphedema after Breast Cancer Surery to Body Composition and to Upper Extremity Dysfunction 研究代表者安杖優子 ANZUE YUKO 弘前大学大学院保健学研究科助手研究者番号 : 研究成果の概要和文 : 本研究の目的は乳がん術後リンパ浮腫と身体組成との関連性およびリンパ浮腫が上肢機能に及ぼす影響を明らかにすることである対象者には上肢周囲径の計測身体組成の測定を行い上肢機能障害は DASHDisabilities of the Arm, Shoulder and Hand を用いて質問紙調査を実施した対象者は 90 名でリンパ浮腫群以下 ; 浮腫群は 37 名 41.1% 非リンパ浮腫群以下 ; 非浮腫群 53 名 58.9% であったこの 2 群で身体組成を比較した結果体重脂肪量体脂肪率 BMI 体水分量細胞外液量で浮腫群が非浮腫群よりも有意に数値が高かったまた上肢機能では DASH の機能障害 / 症状スコア仕事スコアが 2 群間で有意差がなかったことからリンパ浮腫と上肢機能障害に関連はなかった研究成果の概要英文 :The purpose of this study was to clarify the relationship of lymphedema after breast cancer surery to body composition and the effect of lymphedema on upper extremity function. In this study, I measured the subjects upper limb circumference and body composition. To assess the upper extremity dysfunction, a questionnaire survey was performed usin DASH disabilities of the arm, shoulder, and hand. Of 90 subjects, 37 subjects 41.1% had lymphedema, and 53 subjects 58.9% had no lymphedema. In a comparison of body composition of these 2 roups, the body weiht, body fat mass, total body fat percentae, body mass index BMI, total body water, and extracellular fluid volume were found to be sinificantly hiher in the lymphedema roup than those in the non-lymphedema roup. Reardin upper extremity function, no sinificant differences were observed between the 2 roups in terms of disability/symptom score and wor score of DASH. This result demonstrated no correlation between lymphedema and upper extremity dysfunction. 交付決定額金額単位 : 円直接経費間接経費合計 2010 年度 1,400, ,000 1,820, 年度 300,000 90, , 年度 500, , ,000 年度年度総計 2,200,000 66,000 2,860,000

2 研究分野 : 医歯薬学科研費の分科細目 : 看護学臨床看護学キーワード : 乳がん術後リンパ浮腫身体組成上肢障害 1. 研究開始当初の背景 1 リンパ浮腫と身体組成乳がん術後のリンパ浮腫に関しては発症原因が未確定 Pasett E.D.,et.al:2001 正確な発症率が明らかでないなど未だ未解明な点が多いそのためリンパ浮腫発症の予測指標やリンパ浮腫患者の生理的特徴を解明する研究が行われている香川ら 2007 はリンパ浮腫予測因子として BMIBody Mass Index 腋窩リンパ節への転移領域リンパ節への術後照射を挙げている皮下脂肪はリンパ管の輸送能力を低下させるため肥満はリンパ浮腫の危険因子 SearstromK,et.al:1996,MedicalEducation Partnerships:2006,AtillaSoran,et.al:2006, Clare Shaw,et.al:2007 としながらもその評価は BMI で行われており Atilla Soran,etal:2006,B.Clar,et.al 乳がん術後患者の身体組成を詳細に検討した研究は見当たらないさらに全身評価だけでなく左右上下肢体幹など部分を示す詳細な身体組成の解析は行われていない脂肪量体脂肪率は肥満を直接示す指標であり除脂肪量筋肉はリンパ流増加に関連した筋収縮の点から重要である身体組成は食生活活動運動など対象者の日常生活状況を示す指標となりうるためリンパ浮腫と身体組成の関連が明らかになることでリンパ浮腫予防や自己管理のための具体的看護支援に役立つと考えた 2 リンパ浮腫と上肢障害評価リンパ浮腫による上肢の重苦しさや疼痛などの症状は日常生活に影響を与える手術後の日常生活における上肢障害を患側だけの評価ではなく健側をも含め検討することで上肢全体としての能力が明らかとなり患者の社会生活上の問題点に着目できると考えた 2. 研究の目的乳がん術後リンパ浮腫の実態を把握し乳がん術後リンパ浮腫と身体組成との関連性およびリンパ浮腫が上肢機能に及ぼす影響を明らかにする 3. 研究の方法 1 対象者乳がんと告知され手術を行った女性で外来通院している者とした両側乳がん患者利尿剤や強心剤を服用している者他疾患により上肢障害が生じている者体組成計を用いることができない者ペースメーカー等の医療機器が体内にある一人での立位保持が困難等は除いたまた手術直後で手術後の一時的な浮腫を有している者も除いた 2 研究方法外来受診時対象者に以下を実施した 1 プロフィール調査年齢術後期間手術様式腋窩リンパ節郭清の有無手術前後の補助療法の有無と種類利き手など 2 左右上肢周囲径の計測左右上肢周囲径の計測部位は手背手関節肘関節肘関節から 5cm 下肘関節から 10cm 上腋窩部の 6 か所とした現在横断研究の場合どの程度の周囲径差以下 ; 周径差でリンパ浮腫とするかは明確に定義されていないしかし日本乳癌学会の班研究において上肢 4 部位における健常な日本人女性の生理的左右差を検証したところいずれの部位も 10mm 未満の差であったという早期診断を目的としていずれか 1 部位でも 10mm を超えた場合にリンパ浮腫の発症とし 20mm 未満では軽症 20mm 以上で重症としていることから北村 :2010 本研究でも 6 か所の計測部位において 1 か所でも患側上肢と健側上肢の周径差 1cm 以上の場合をリンパ浮腫とした計測はメジャーを用いて実施した 3 上肢の観察皮膚の乾燥皮膚色体毛皮膚の弾力性前腕の血管の見え方皮膚の厚さ圧痕の有無を患側と健側で比較観察した 4 リンパ浮腫の自覚症状リンパ浮腫の初期症状廣田ら :2004 として挙げられている患肢のだるさ患肢の疲労感患肢の手指を握ったり開いたりした時の違和感物を落としやすくなったか患側の肩や背部が腫れぼったいか患側の肩凝り指輪や腕時計袖口がきついと感じるか患肢が太くなった気がするか患肢の熱感患肢に違和感があるかの 10 項目について対象者から聴取した 5 身体組成の測定

3 身長体組成計 tanita MC-180 で体重 BMI 体脂肪率脂肪量除脂肪量筋肉量体水分量細胞外液量などを測定した体重は脂肪量と除脂肪量の総和除脂肪量は推定骨量と筋肉量の和筋肉量は蛋白質等と体水分量の和体水分量は細胞内液と細胞外液の和を示しているまた全身評価だけではなく左右上下肢体幹の部分評価も実施した本研究で使用したマルチ周波数体組成計 MC-180tanita 製は生体インピーダンスを用いて身体組成を推定する機器であり簡便に測定できるという特徴があるまた複数周波数の電流を生体に用いるマルチ周波数 BIA 法により体脂肪率筋肉量細胞内液細胞外液を含めた体水分量などの体組成を測定できまた上肢下肢など部位別体組成評価も可能となっている体脂肪率などは DXA 法二重 X 線吸収法での測定値と非常に高い相関男性 =0.90 女性 =0.91 がある 6 リンパ浮腫による上肢機能障害上肢全体としての能力低下を評価する DASHDisabilities of the Arm, Shoulder and Hand を用いた DASH は機能障害 / 症状スコアを表す質問が 11 項目仕事スコアを表す質問が 4 項目で構成され各スコア 100 点満点で点数化され点数が高いほど障害が大きいことを示す 3 倫理的配慮弘前大学大学院医学研究科倫理委員会の承認を得て実施した対象者には文書で研究への協力撤回の自由とプライバシーの保護クレームの自由測定中に何らかの問題が生じた場合には適切に対応することなどを説明し同意書の提出を求めたまた測定の実施にあたっては外来の個室または仕切られた部屋を使用し個別に実施した 4 統計解析 SPSS21.0J for Windows を使用しリンパ浮腫と身体組成リンパ浮腫と上肢機能障害との関連は Mann-Whitney U test を行った有意水準は p<0.05 とした 4. 研究成果 1 対象者の属性対象者は 90 名で浮腫群は 37 名 41.1% 非浮腫群は 53 名 58.9% であった浮腫群のうち周径差 2cm 以上の重症者は 9 名であり 7 名が左乳房手術者以下 ; 左手術者 2 名が右乳房手術者以下 ; 右手術者であった年齢は浮腫群 56.0 歳非浮腫群 54.0 歳術後期間は浮腫群 42 か月非浮腫群 48 か月であり 2 群間で有意差はなかったまた浮腫群では左手術者 15 名右手術者 22 名非浮腫群では左手術者 30 名右手術者 23 名であった手術様式は浮腫群で温存術 32 名切除術 5 名非浮腫群では温存術 46 名切除術 7 名であった腋窩リンパ節郭清の有無については浮腫群 28 名非浮腫群 39 名が施行されており浮腫群 9 名非浮腫群 14 名がセンチネルリンパ節生検施行者であった本研究においては腋窩リンパ節郭清とリンパ浮腫発症には関連がなかった Stae については staeⅠ が浮腫群 20 名 54.1% 非浮腫群 29 名 54.7% と最も多く staeⅡa が浮腫群 9 名 24.3% 非浮腫群 15 名 28.3% などであった現在行っている治療については化学療法 1 名内分泌治療 65 名過去に行った治療については化学療法 22 名放射線治療 38 名内分泌治療 11 名であった利き手は右利きが 88 名左利きが 2 名であった 2 リンパ浮腫の症状について表 1 2 上肢の観察結果を表 1 に示した各項目のうち 1 つでも症状があった者は浮腫群 12 名 32.4% 非浮腫群 1 名 1.9% であった人 % 人 % 症状がある患側の皮膚が乾燥皮膚色に左右差がある体毛に左右差がある患肢に熱感がある皮膚弾力性に左右差がある表 1 リンパ浮腫の症状上肢の観察前腕血管の見え方に左右差がある浮腫群 n=37 非浮腫群 n= 患側の皮膚が肥厚圧痕ができる自覚症状について表 2 に示した浮腫群 32 名 86.5% 非浮腫群 32 名 60.4% が何らかの症状を感じており最も多い訴えは患側の違和感浮腫群 21 名 56.8% 非浮腫群 19 名 35.8% であった次いで患側の肩や背部が腫れぼったいが浮腫群 17 名 45.9% 非浮腫群 16 名 30.2% 患側の

4 だるさが浮腫群 14 名 37.8% 非浮腫群 16 名 30.2% であった人 % 人 % 自覚症状がある患肢のだるさ患肢が疲れやすい手指掌握時の違和感物を落としやすい患側の肩や背部がはれぼったい表 2 リンパ浮腫の自覚症状浮腫群 n=37 非浮腫群 n= べての項目で浮腫群が有意に高値であった p<0.01 体脂肪率も同様に体幹部浮腫群 36.0% 非浮腫群 27.3% や左上肢浮腫群 36.0% 非浮腫群 26.0%p<0.01 右上肢浮腫群 33.4% 非浮腫群 31.3%p<0.001 などすべての項目で浮腫群が有意に高値であった 3 右手術者の部分身体組成表 5 右手術者 45 名の浮腫群 22 名と非浮腫群 23 名で部位別体幹部左右上下肢の筋肉量と脂肪量体脂肪率を比較した表 5 どの項目においても 2 群間で有意差はなかった患側の肩凝り指輪や腕時計袖口がきつい患側が太くなった気がする患側に熱感がある患側に違和感がある表 3 身体組成の比較浮腫群 n=37 非浮腫群 n=53 指標中央値中央値有意確率身長 cm N.S 体重 ** 体脂肪率 % ** 脂肪量 ** 3 身体組成 1 全身評価表 3 浮腫群と非浮腫群の身体組成を比較した結果体重浮腫群 56.0 非浮腫群 52.1 体脂肪率浮腫群 32.9% 非浮腫群 28.9% 脂肪量浮腫群 18.1 非浮腫群 14.8% BMI 浮腫群 23.6 非浮腫群 21.6 細胞外液量浮腫群 12.2 非浮腫群 11.4 が有意に浮腫群で高値であり p<0.01 体水分量も浮腫群 28.5 非浮腫群 27.7 と浮腫群が有意に高値であった p<0.05 その他身長浮腫群 157.0cm 非浮腫群 156.0cm 除脂肪量浮腫群 38.6 非浮腫群 37.3 筋肉量浮腫群 36.4 非浮腫群 35.2 は両群間で有意差はなかった手術時から現在までの体重変化は浮腫群が非浮腫群もで有意差はなかった 2 左手術者の部分身体組成表 4 左手術者 45 名の浮腫群 15 名と非浮腫群 30 名で部位別体幹部左右上下肢の筋肉量と脂肪量体脂肪率を比較した筋肉量では患側である左上肢が浮腫群で 1.8 非浮腫群で 1.6 と浮腫群が有意に高値であり p<0.01 右上肢も浮腫群 1.9 非浮腫群 1.7 と浮腫群が有意に高値であった p<0.05 体幹部左右下肢の筋肉量は 2 群間で有意差はなかった脂肪量は体幹部浮腫群 11.7 非浮腫群 7.6 左上肢浮腫群 0.95 非浮腫群 0.6 右上肢浮腫群 0.9 非浮腫群 0.57 などす除脂肪量 N.S 筋肉量 N.S 体水分量 * 細胞外液量 ** 細胞外液率 N.S BMI ** Mann-Whitney U test *p<0.05 **p<0.01 筋肉量脂肪量体脂肪率 % N.S no sinificant 表 4 部分身体組成の比較左乳房手術者 n=45 指標浮腫群 n=15 中央値中央値有意確率体幹部 N.S 左上肢 ** 右上肢 * 左下肢 N.S 右下肢 N.S 体幹部 ** 左上肢 ** 右上肢 ** 左下肢 ** 右下肢 ** 体幹部 ** 左上肢 ** 右上肢 *** 左下肢 ** 右下肢 ** Mann-Whitney U test *p<0.05 **p<0.01 ***p<0.001 非浮腫群 n=30 N.S no sinificant

5 筋肉量脂肪量体脂肪率 % 表 5 部分身体組成の比較右乳房手術者 n=45 指標中央値中央値有意確率体幹部 N.S 左上肢 N.S 右上肢 N.S 左下肢 N.S 右下肢 N.S 体幹部 N.S 左上肢 N.S 右上肢 N.S 左下肢 N.S 右下肢 N.S 体幹部 N.S 左上肢 N.S 右上肢 N.S 左下肢 N.S 右下肢 N.S Mann-Whitney U test 浮腫群 n=22 N.S no sinificant 非浮腫群 n=23 4 リンパ浮腫による上肢機能障害日常生活における上肢の活動動作について明らかにするため日常生活の中で手術した側の腕を動かしているかについて回答を求めた左手術者 45 名で動かしていると回答したのは 41 名 91.1% 右手術者 45 名は全員が動かしていると回答したまた浮腫群 37 名と非浮腫群 53 名においては浮腫群の全員が動かしていると回答し非浮腫群では 49 名 92.5% が動かしていると回答した上肢全体の能力低下を評価する質問紙 DASHDisabilities of the Arm, Shoulder and Hand を用いて上肢機能障害を表す点数を 2 群間で比較した機能障害 / 症状スコアでは浮腫群 6.82 非浮腫群 4.55 で有意差はなく仕事スコアにおいても浮腫群 0 非浮腫群 0 で有意差はなかった以上の結果から乳がん術後リンパ浮腫と身体組成の関連およびリンパ浮腫が上肢機能に及ぼす影響について考察する 5 乳がん術後リンパ浮腫と身体組成の関連浮腫群と非浮腫群の身体組成を比較した結果体重体脂肪率脂肪量 BMI 体水分量細胞外液量が有意に浮腫群で高値であり除脂肪量筋肉量は有意差がなかったリンパ浮腫の危険因子のひとつに肥満が挙げられているが先行研究ではその評価を BMI で行っている本研究において浮腫群の BMI は非浮腫群よりも有意に高値であったが数値をみてみると 23.6 と普通体重であった現在身体組成において日本人の標準値は定められていない厚生労働省では成人女性の体脂肪率の標準を 25% 前後としまた小山ら 2002 は肥満判定基準として若い女性の体脂肪率を 30% 高齢女性では 37% 以上と述べているまた山本ら 2000 は多周波数インピーダンス法で様々な年代にある男女の身体組成を測定し BMI=22 にあたる体脂肪率は 32.4% 肥満とされる BMI=25 にあたる体脂肪率は 39.7% であったと報告し 10~40 代における肥満基準を 33.9% 以上 50~70 代では 41.4% 以上と述べている各先行研究において各数値に若干のバラツキはみられるものの本研究結果では浮腫群の体脂肪率は 32.9% であったことから対象者年齢も考慮すると肥満とは断定できない本研究では BMI および脂肪の点からも肥満がリンパ浮腫の危険因子とは言えない結果であったまた左手術者と右手術者の部位別の身体組成において右手術者では浮腫群非浮腫群の 2 群間ですべての項目に有意差がなかったのに対し左手術者では左右上肢の筋肉量およびすべての項目の脂肪量と体脂肪率で浮腫群が有意に高値であった左手術者と右手術者で結果が異なった理由として周径差 1cm 以上をリンパ浮腫とした基準と利き手の影響があると考えられる今回対象者のほとんどが右利きであったため右上肢の筋肉の発達や脂肪のつき方などが左上肢と異なっていたと考えるそのため周径差 1cm 以上を浮腫とした本研究の基準が右手術者にとってはリンパ浮腫の基準として易しかったとも考えられる右手術者の浮腫群の中にリンパ浮腫を発症していない人も含まれていた可能性もあり身体組成のすべての項目で有意差がなかったと考えた左手術者においては浮腫群の左右上肢の筋肉量が非浮腫群よりも高値であった左上肢の筋肉量に関しては筋肉量を構成する体水分量細胞外液量がリンパ浮腫により多かったためそれが反映されたと考えられたまた脂肪量と体脂肪率も体幹上肢下肢で浮腫群が有意に高値であったが身体組成の全身評価で浮腫群が非浮腫群よりも脂肪量体脂肪率が高値であった結果が各部分の身体組成の評価にも現れたと考えるリンパ管は皮下脂肪組織に分布し皮下脂肪の増加によりリンパ流が制限される可能性があるため小川 :2011 リンパ浮腫の発症や悪化要因には肥満や体重増加が挙げられている小川 :2011, 光嶋 :2011, 増島 :2012 本研究では肥満がリンパ浮腫の危険因子と

6 言えない結果であったが全身および部分の身体組成を通して浮腫群の方が脂肪量や体脂肪率が非浮腫群よりも多かったためリンパ浮腫と体脂肪との関連が示唆された本研究は横断研究であり対象者の身体組成の変化とリンパ浮腫との関連については検討できないしかし乳がんに罹患する患者の年代を考慮すると 40~50 代が多くその多くは更年期等によりホルモンバランスが変化する年代で女性ホルモンの変化は身体組成に大きく影響を及ぼすと言われているそのため今後は縦断的に取り組むことが求められる 6 リンパ浮腫が上肢機能に及ぼす影響リンパ浮腫における上肢の疲労感や疼痛などの症状や左右上肢の太さの違いなど見た目や衣服などに関わる問題は患者のボディーイメージの変化にもつながり通常の日常生活を送ることを困難にするだけではなく QOL の低下にもつながる今回浮腫群 37 名中 8 名に皮膚の弾力性 6 名に患側の皮膚の肥厚などの症状が見られ自覚症状に関しては浮腫群の 86.5% が患側の違和感や患側の肩や背部の腫れぼったさなど何らかの症状を感じていた自覚症状については浮腫群だけではなく非浮腫群でも 60.4% が感じていたしかし患側が利き手非利き手に関わらずまた浮腫群非浮腫群ともに日常生活の中で患側を動かしていると回答した人が多くこのことは DASH の点数にも反映されていたと考える今回浮腫群の中で周径差 2cm 以上の重症者が 9 名その他は軽症であったことからリンパ浮腫の自覚症状を感じても日常生活に影響を与えない範囲であったか患側の代わりに健側を使用することで上肢全体の能力が低下することなく日常生活を送れている可能性があることが示唆された 5. 主な発表論文等研究代表者研究分担者及び連携研究者には下線雑誌論文計 0 件学会発表計 0 件図書計 0 件産業財産権出願状況計 0 件名称 : 発明者 : 権利者 : 種類 : 番号 : 出願年月日 : 国内外の別 : 取得状況計 0 件名称 : 発明者 : 権利者 : 種類 : 番号 : 取得年月日 : 国内外の別 : その他ホームページ等 6. 研究組織 1 研究代表者安杖優子 ANZUE YUKO 弘前大学大学院保健学研究科助手研究者番号 : 研究分担者研究者番号 : 3 連携研究者研究者番号 :

...S.....\1_4.ai

$...S.....\1_4.ai$ * ** ** * ** 20 10 19 61 19 31.1% 20 14 19 [ ] [ ] 13 [ ] [ ] 2007 U22 W 2008 W 114 [ ] J [ ] [ ] over use [ ] [ ] [10] [11][12][13] 19 O 61 20.4 115 1.20 18 23 19 10 10 12 22 [14] A [15] 1 PedscopeVTS120