１　訪問介護事業について

１　訪問介護事業について

1. 必要書類一覧及び書類作成時の留意事項 1 指定申請に係る必要書類一覧表まずは 必要書類を一覧表により 確認してください 書類が整いましたら 一覧表の順番に並び替えて申請にお持ちください また 書類作成の際は 添付ファイル 2. 様式 指定申請書類 及び 3. 指定申請書類記載例 作成例 を必ずご参照してください 必要書類以外に送付された書類等については 本市側にて廃棄させていただきます 2 チェックリスト

１　訪問介護事業について

1. 必要書類一覧及び書類作成時の留意事項 1 指定申請に係る必要書類一覧表まずは 必要書類を一覧表により 確認してください 書類が整いましたら 一覧表の順番に並び替えて申請にお持ちくださいまた 書類作成の際は 添付ファイル 4. 様式 指定申請書類 及び 5. 指定申請書類記載例 作成例 を必ずご参照してください 必要書類以外に送付された書類等については 本市側にて廃棄させていただきます 2 チェックリスト

変更・加算届出一覧表（提出方法・必要書類）【訪問介護】

変更届のについて 山形市福祉推進部長寿支援課 届出の内容により 必要な書類やが異なりますので 以下をよく確認の上 提出漏れ等のないように書類を作成してください みなし指定事業所の変更届については 平成 30 年 3 月 31 日までの間 提出先が山形県 ( 村山総合支庁 ) の担当課となりますので 山形市への提出は不要です 必要書類等は県担当課へご確認ください 変更届一覧表 ( 必要書類 ) 訪問型サービス

(2) 事業所関係 事業所の住所 山形市内の移転 必ず事前にご相談ください 来庁 届出用紙変更届出書 必要書類添付書類 事業所の平面図( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 設備 備品等に係る一覧表( 参考様式 5) 事業所の外観 各部屋及び設備等がわかる写真 運営規程 土地 建物に係る賃貸借契

山形市福祉推進部長寿支援課 変更届のについて 届出の内容により 必要な書類やが異なりますので 以下をよく確認の上 提出もれ等のないように書類を作成してください 変更届一覧表 ( 必要書類 ) 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 提出期限 ( 加算関係除く ) が 変更後 10 日以内 来庁 変更日以前 は来庁での提出も可です 来庁は 前日までに電話で連絡の上 来庁してください (1) 法人関係 提出必要書類方法届出用紙添付書類

１　訪問介護事業について

人員及び設備の基準 申請書類一覧 申請書類作成の留意事項と申請書類チェックリスト ( 訪問看護編 ) 横浜市介護事業指導課 はじめに 申請書の作成にあたっては この資料の1. 人員及び設備の基準 2. 添付書類一覧 3. 申請書類作成にあたっての留意事項 4. 申請書類チェックリスト 申請書類作成にあたっての留意事項 ( 共通事項編 ) 及び 居宅サービス事業等における設備等のガイドライン をご活用いただき

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変更届提出書類一覧 ( 就労継続支援 A 型 ) 2017.09 変更届出について サービス情報の変更届については 事業所単位での届出となります 例えば 同一所在地に同一法人の運営する複数の指定事業所があり それぞれ移転するような変更が生じた場合 それぞれの事業所から届出が必要となります 届出の期限は変更日から 10 日以内となっています 届出方法がとなっている場合は 事前に電話で日時をご予約のうえ

4. 管理者の氏名及び住所 ( 提出方法 : 郵送 ) 経歴書 ( 参考様式 2) 誓約書 ( 参考様式 9-3) 組織体制図 他の業務と兼務する場合のみ 下記の変更の場合は 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) と 指定に係る記載事項 ( 付表 1) のみの提出で結構です 婚姻等による氏名変更 引越

変更届一覧 ( 訪問介護 ) Ⅰ. サービス情報の変更 サービス情報の変更届については 事業所単位での届出となります 届出は変更日から 10 日以内に行ってください 指定に係る記載事項 ( 付表 1) は 事業所の名称 所在地 連絡先及び 変更のあった箇所のみ記入してください 受付結果の送付は行いませんので 返信用封筒 は不要です 変更の種類 1. 事業所の名称 2. 事業所の所在地の移転 3. 専用区画等

様式第 5 号 ( 第 7 条関係 ) 市長 町長 宛 主たる事務所の所在地 開設 ( 事業 ) 者 変更届出書 名称 代表者の職 氏名 法人以外の者にあっては 氏名及び住所 郵送の場合 発信日を記載 大阪市中央区大手前二丁目株式会社大手前産業代表取締役大手一 記載例 6 平成 30 年 10 月

変更届連絡票 記載例 6 ( 太線枠内に必要事項を記載して変更届と一緒に提出してください ) 受付番号 受付簿システム 指定番号 999 事業所番号 2 7 事業所名 連絡先 TEL FAX 06 (****)**** 06 (****)**** 担当者名 大阪太郎 変更内容 管理者 サービス提供責任者 介護支援専門員 運営規程 法人代表者等 その他 該当項目を で囲んでください チェックリスト 区分内容チェック審査提出方法変更届提出書類一覧で来庁

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1. 主な変更届出に必要な書類一覧 平成 27 年 4 月より 人員配置状況の定期的な確認を行う事を目的に 変更届提出時には法人が運営する全てのサービスの勤務形態一覧表の提出が必要となります 営業時間や営業日 サービス内容 主たる対象者の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 運営規定 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 ( 参考様式 10) 主たる対象者の変更

＜１＞　「認可申請（届出）」及び「指定申請」（介護保険給付費算定に係る

特別養護老人ホーム ( 指定介護老人福祉施設 ) の指定申請等に関する手引き ( 平成 30 年 10 月西宮市法人指導課 ) この資料は 西宮市における特別養護老人ホーム ( 指定介護老人福祉施設 ) における指定 ( 認可 ) 開始 更新 変更 廃止 休止及び指定の辞退等における手続き等に関する手引きです なお この手引きは平成 30 年度 10 月現在の制度等に基づき作成したものです 今後 変更の可能性があることに留意してください

Ｈ ～変更届提出方法

変更届 必要書類提出方法 1. 届出方法 ( 届出が必要となる変更事由および必要書類 ) 必ず各サービス 変更届提出書類一覧 で確認してください の場合には 必ず変更届連絡票と返信用封筒を添付してください 添付する返信用封筒は 定形封筒 ( 幅 90mm~120 mm 長さ140mm~235 mm ) で 返信先を必ず明記し切手 ( 定形郵便 25g 以内 ) を貼ってください 2. 変更事務の流れ

Microsoft Word - 通所リハビリテーション.doc

指定通所リハビリテーション事業者指定申請の手引き 1 指定要件の概要通所リハビリテーション事業所の指定を受ける場合には, 介護保険法上, 次の要件を満たしていることが必要です (1) 介護老人保健施設, 病院, 診療所であること 介護老人保健施設及び医療保険において脳血管等疾患リハビリテーション又は運動器リハビリテーションを算定している病院 診療所については, 開設許可を受ければ介護保険法の通所リハビリテーション事業所として指定を受けたとみなされますが,

申請書類 ( 新規指定用 ) No については 様式がありませんので申請者様でご準備ください No. ( ) 1 ( 様式第 1 号 ) 指定申請書 ( ) 2 ( 別紙 ) 障害者総合支援法において既に指定を受けている事業等について ( ) 3 (

申請書類 ( 新規指定用 ) 4 5 7 9 10 11 1 15 16 1については 様式がありませんので申請者様でご準備ください ( ) 1 ( 様式第 1 号 ) 指定申請書 ( ) ( 別紙 ) 障害者総合支援法において既に指定を受けている事業等について ( ) 3 ( ) 4 ( ) 1 ( ) 13 ( ) 14 他の法律において既に指定を受けている事業所等について ( 該当の場合のみ

指定地域密着型サービス事業者

指定居宅介護支援事業者 指定申請の手引き 市原市役所保健福祉部 高齢者支援課 平成 30 年 4 月作成 手引きの内容 はじめに 2 指定申請の手続き 1 指定申請について 4 2 指定基準等の概要について 5 3 申請書類作成上の留意点について 6 4 関連手続きについて 7 5 指定通知書及び事業所番号について 7 6 指定を受けた後の注意事項について 7 7 指定申請に必要な書類について 9

主たる事務所の所在地等 ( 法人の所在地 ) 電話番号 FAX 番号含む 代表者の氏名 生年月日及び住所 ( 法人の代表者 ) 婚姻等による姓の変更を含む 定款 寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等 ( 当該指定に係る事業に関するものに限る ) 事業所 ( 施設 ) の平

現在の事業に変更が生じた場合の手続と届出の方法 1 変更等の届出指定障害福祉サービス事業者 指定障害者支援施設の設置者 指定一般相談支援事業者及び指定特定相談支援事業者は 運営する事業所に変更があったとき 廃止 ( 辞退 ) 休止又は再開をするときは それぞれ横須賀市長に届け出る必要があります 変更等の内容に応じ 事前相談が必要な場合や 届出等の期限や必要な添付書類が異なりますので 変更等を予定している場合は

Microsoft Word - tokutei_a04t(旧特定-変更)(更新)_

- 法人名称の変更 - 事業所名称の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 85 欄についても記入して下さい ( 変更後の定款が作成されていない場合は 当該変更に係る 株主総会議事録 を添付 ) () 登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 ) - 法人住所の変更 - 派遣事業を行う事業所所在地の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 86 欄についても記入して下さい ( 変更後の定款が作成されていない場合は

Ｈ ～変更届提出方法

変更届 必要書類提出方法 1. 届出方法 ( 届出が必要となる変更事由および必要書類 ) 必ず各サービス 変更届提出書類一覧 で確認してください の場合には 必ず変更届連絡票と返信用封筒を添付してください 添付する返信用封筒は 定形封筒 ( 幅 90mm~120 mm 長さ140mm~235 mm ) で 返信先を必ず明記し切手 ( 定形郵便 25g 以内 ) を貼ってください 2. 変更事務の流れ

訪問介護

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について ( 訪問介護 ) これらの要件は 平成 30 年 4 月 1 日現在のものであり 今後 厚生労働省からの通知等があった場合は 要件の内容を見直す場合がありますのであらかじめご了承ください 1 施設区分 ( 通院等乗降介助 ) 区分必要書類通院等乗降介助 3 道路運送法による免許書又は許可書の写し 4 通院等乗降介助の算定を申し出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票

14. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 ( 加算届 ) (1) 提出期限 提出先 体制等の届出については 加算等を算定する前月の15 日までに提出すること (16 日以降に提出された場合は 翌々月から算定 ) 加算廃止の場合は 直ちに提出すること 体制等の届出先は 指定申請等の提出先と同じで

14. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 ( 加算届 ) (1) 提出期限 提出先 体制等の届出については 加算等を算定する前月の15 日までに提出すること (16 日以降に提出された場合は 翌々月から算定 ) 加算廃止の場合は 直ちに提出すること 体制等の届出先は 指定申請等の提出先と同じである ( C 指定手続等 を参照 ) (2) 提出書類 加算等の届出に当たっては 下記の書類を提出すること

派遣添付書類一覧(30年1月訂正）

事業所の新設 ( 要事前相談 )( 続きがあります ) 労働者派遣事業変更届書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成 キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ] 3 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書

Microsoft Word - 添付書類－旧特定（変更）

- 法人名称の変更 - 事業所名称の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 85 欄についても記入して下さい 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] () 登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 ) - 法人住所の変更 - 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 派遣事業を行う事業所所在地の変更を伴う場合は 様式の 6

Microsoft Word - 添付書類（変更）

- 事業所の新設 -( 要事前相談 ) 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 -)[ 第 面 ] 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書 ( 様式第 3 号 -3) 派遣労働者のうち雇用保険又は社会保険の未加入者がいる場合のみ必要

１２　福祉用具貸与

人員及び設備の基準 申請書類一覧 申請書類作成の留意事項と申請書類チェックリスト ( 福祉用具貸与 特定福祉用具販売編 ) 横浜市介護事業指導課 はじめに 申請書の作成にあたっては この資料の1. 人員及び設備の基準 2. 添付書類一覧 3. 申請書類作成にあたっての留意事項 4. 申請書類チェックリスト 申請書類作成にあたっての留意事項 ( 共通事項編 ) 及び 居宅サービス事業等における設備等のガイドライン

通所リハビリテーション

通所リハビリテーション介護予防通所リハビリテーション 変更届 体制届 休止 廃止届の提出の際の届出用紙及び添付書類について 大津市役所健康保険部介護保険課 通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション変更届一覧 根拠法令 : 介護保険法第 75 条 介護保険法第 115 条の5 提出期限 ( 加算関係除く ) 変更後 10 日以内 ( 遅れた場合は遅延理由書が必要 ) 1 法人関係 指定申請書の代

申請する全てのサービス種類で作成が必要です 表法者人 様式第 1 号で入力した情報が自動的に反映されます 直接入力はできません 入力不要 不明な場合はご利用の金融機関にご確 口座の名義は このフリカ ナ名義で登録しますので 通帳のフリカ ナ欄をご確認のうえ 正確に入力 ( 半角カタカナ ) 申請者と

申請する全てのサービス種類で作成が必要です マクロを有効にする必要があります まず最初にここを選んでください 上記の A 部分を選択すると自動表示されます A 事業の種類を選択すると対応した付表シートが表示 各々 ボタンをクリックすると プルダウンメニューが表示されます 該当するものを選択してください 提出日を入力 入力不要です 表法者人 法人代表者印を押印 ハイフン (-) はつけず 連続 7 桁の数字で入力

Microsoft Word - 【様式第一号】免許申請書(電話番号､写真番号、撮影年月日)

受付印 新規 更新 ( / ) 宅地建物取引業者免許申請書 申請年月日平成年月日 事務所の所在地 商号又は称 申請者の氏 電話番号市外局番 ( ) ファクシミリ番号市外局番 ( ) 郵便番号 - 様式第一号 ( 第一条関係 ) 免許申請書 ( 第一面 ) 宅地建物取引業法第 4 条第 1 項の規定により 同法第 3 条第 1 項の免許を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません

指定障害福祉サービス事業所等の指定更新のご案内 (H29.11) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく 指定障害福祉サービス事業者 及び 指定障害者支援施設 については同法第 41 条により 指定一般相談支援事業者 については同法第 51 条の 21 第 1 項により 6

指定障害福祉サービス事業所等の指定更新のご案内 (H29.11) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく 指定障害福祉サービス事業者 及び 指定障害者支援施設 については同法第 41 条により 指定一般相談支援事業者 については同法第 51 条の 21 第 1 項により 6 年ごとに指定の更新を受けなければ指定の効力を失うこととされています 指定の更新を受けようとする指定障害福祉サービス事業所等の皆さんは

文書番号

福岡県介護保険広域連合居宅介護支援事業所の指定申請手続について 新規 新規指定申請方法 事前協議 --- 確認事項 ---- 事務所の図面 スケジュール 人員体制 法人の定款など 事前協議の結果問題がない場合 2 設備着手開設準備 3 指定申請書類提出 4 書類審査 必要に応じヒアリング及び現地確認 5 指定 ( 通知書の交付 ) 毎月 日 前々々月前々月前々月末日前月 () 事前協議事前協議は 設備着手前に行います

未定稿 生涯活躍のまち形成事業計画作成に当たっての通知書例目次 1. 委託募集の特例 (P1~P4) 地域再生法に基づく委託募集の特例等に関する業務の取扱いについて( 平成 28 年 4 月 20 日職発 0420 第 6 号 ) の添付資料 生涯活躍のまち 構想に関する手引き( 第 3 版 改訂版

未定稿 生涯活躍のまち形成事業計画作成に当たっての通知書例目次 1. 委託募集の特例 (P1~P4) 地域再生法に基づく委託募集の特例等に関する業務の取扱いについて( 平成 28 年 4 月 20 日職発 0420 第 6 号 ) の添付資料 生涯活躍のまち 構想に関する手引き( 第 3 版 改訂版 ) 等も参照すること 2. 有料老人ホームの届出の特例 (P5) 有料老人ホームの届出の特例 を活用する際に必要な添付書類の一例として様式例を示すもの

郵送の場合 1 必要書類の作成 各サービス 変更届提出書類一覧 で確認してください 変更届連絡票と返信用定形封筒 ( 幅 90mm~120 mm 長さ140mm~235 mm 定形郵便 25g 以内切手貼付 ) は絶対に忘れないでください 21の事業所控えをとる 保管 31を下記に郵送する 598-

変更届 必要書類提出方法 1. 届出方法 ( 届出が必要となる変更事由および必要書類 ) 必ず各サービス 変更届提出書類一覧 で確認してください 郵送化に伴ない 必要な添付書類を改めました 現行の添付書類と異なりますので注意してください 郵送の場合には 必ず変更届連絡票と返信用封筒を添付してください 添付する返信用封筒は 定形封筒 ( 幅 90mm~120 mm 長さ140mm~235 mm ) で

労働者派遣事業許可申請 ( 続き ) 参考資料 複数事業所を同時申請する場合 ~は申請する事業所ごとに用意してください 原本 コピー 自己チェックシート ( 様式第 5 号 ) [ 全 3 頁 ] 就業規則 ( 労働基準監督署の受理印があるページ ) 添付書類 3で就業規則を提出した場合のみ提出が必

労働者派遣事業許可申請 ( 続きがあります ) 提出様式 原本コピー 労働者派遣事業許可申請書 ( 様式第 号 ) [ 第 面 第 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ] 3 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書

xls

1 2 3 ( 参考様式 6) 利用者 ( 入所者 ) 又はそのはその家族家族からのからの苦情苦情を解決解決するためにするために講ずるずる措置措置の概要 事業所又は施設名申請するサービス種類 1 利用者 ( 入所者 ) 又はその家族からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者 2 円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制 手順 具体的な対応方針 3 その他参考事項 備考上の事項は例示であるので

Ⅱ) 経営業務の管理責任者に関する確認 2 経営業務の管理責任者 の変更 ( 氏名の変更を含む ) を行う場合 法定書類と併せて提出するもの 1. 常勤性の確認イ ) 雇用契約が確認できるもの ( いずれか 1 つ ) 1) 健康保険被保険者証カード ( 写 : 事業所名称が記載されているものに限る

確認書類 確認書類作成に当たってのお願い書類作成にあたりましては A4 サイズに調整 ( 拡大 縮小コピー 台紙貼付など ) して提出してください また 法定書類とは別綴じにして提出してください 確認書類の種類 確認書類 の種類は下記に掲げる 6 種類です Ⅰ) 営業所 ( 本店含む ) の立地等確認 Ⅱ) 経営業務の管理責任者に関する確認 Ⅲ) 営業所の専任技術者に関する確認 Ⅳ) 国家資格者等

b. 名称 当該法人等の名称を記載すること なお 記載内容については 登記事項等との整合性を図ること c. 法人番号 法人番号の指定を受けている場合には 法人番号あり を選択し 法人番号を記載すること なお 設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって 法人番号の指定を受けているが 基本

夜間対応型訪問介護 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類

別記様式第一号 ( 第一条関係 ) 免許申請書 ( 第一面 ) 宅地建物取引業法第 4 条第 1 項の規定により 同法第 3 条第 1 項の免許を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 地方整備局長北海道開発局長山形県知事 殿 申請者商号又は名称 郵便番号 ( - )

別記様式第一号 ( 第一条関係 ) 免許申請書 ( 第一面 ) 宅地建物取引業法第 4 条第 1 項の規定により 同法第 3 条第 1 項の免許を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 地方整備局長北海道開発局長山形県知事 殿 申請者商号又は称 郵便番号 ( - ) 主たる事務所の所在地 1 1 0 年月日 氏 印 ( 法人にあっては 代表者の氏 ) 電話番号 ( )

( 参考様式 3)~ 記入例 ~ 指定を受ける障害福祉サービス事業所名を記入してください サービス管理責任者経歴書 事業所の名称 フリガナヤマグチサブロウ氏名山口三郎 ( 郵便番号 - ) 住所 生年月日 昭和 年 月 日 電話番号 - - 主な職歴等 年月 ~ 年 月 勤務先等 職務内容 昭和 年

( 参考様式 3)~ 記入例 ~ サービス管理責任者経歴書 事業所の名称 フリガナヤマグチサブロウ氏名山口三郎 ( 郵便番号 - ) 住所 生年月日 電話番号 - - 主な職歴等 年月 ~ 年 月 勤務先等 職務内容 昭和 年 4 月 ~ 平成 年 3 月 指導員 平成 年 4 月 ~ 平成 年 3 月 同上 指導係長 平成 年 4 月 ~ 現在 同上 指導課長 サービス管理責任者は 実務経験が必要となります

Microsoft Word - ０７（通介）必要書類一覧及び留意事項

通所介護事業 人員及び設備の基準 申請書類一覧 申請書類作成の留意事項と申請書類チェックリスト 申請書の作成にあたっては この資料の1. 人員及び設備の基準 2. 添付書類一覧 3. 申請書類作成にあたっての留意事項 4. 申請書類チェックリスト 申請書類作成にあたっての留意事項 ( 共通事項編 ) 及び 居宅サービス事業等における設備等のガイドライン をご活用いただき 書類審査がスムーズに出来ますようお願い致します

Microsoft Word - ③（様式26号）特別徴収実施確認・開始誓約書

様式 26 号 特別徴収実施確認 開始誓約書 平成年月日 所在地 ( 住所 ) 法人名 ( 屋号 ) 代表者氏名 印 チェック欄 ( いずれかに該当する項目にチェックを入れてください ) 領収証書の写し添付 当事業所は 現在 市 ( 町 村 ) の特別徴収義務者の指定を受け 従業員 等の個人住民税について 特別徴収を実施し納付しています 直近の領収証書の写しを添付してください 直近の領収証書の写しを添付してください

地域生活支援事業サービス提供事業者登録要綱

熊取町地域生活支援事業に係る事業者の登録取扱要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 法 という ) に基づく 移動支援事業及び日中一時支援事業 ( 以下 事業 という ) を行う事業者 ( 以下 事業者 という ) の登録に関し必要な事項を定めるものとする ( 事業者の登録 ) 第 2 条事業者の登録は

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1 2 3 ( 参考様式 6) 利用者 ( 入所者 ) 又はそのはその家族家族からのからの苦情苦情を解決解決するためにするために講ずるずる措置措置の概要 事業所又は施設名申請するサービス種類 措置の概要 1 利用者 ( 入所者 ) 又はその家族からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者 2 円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制 手順 具体的な対応方針 3 その他参考事項

就労継続支援 B 型計画に基づき 適切な就労継続支援の提供を行う (4) 生活支援員 1 名就労継続支援 B 型計画に基づき 日常生活上の支援 相談を行う (5) その他職員を必要に応じて配する場合がある ( 営業日及び営業時間等 ) 第 5 条事業所の営業日及び営業時間は 次のとおりとする (1)

特定非営利活動法人風 指定就労継続支援 B 型事業所運営規程 ( 事業の目的 ) 第 1 条特定非営利活動法人風 ( 以下 法人 という ) が開設する作業所風 ( 以下 事業所 という ) が行う障害者総合支援法 ( 以下 法 という ) に基づく指定就労継続支援 B 型事業 ( 以下 事業 という ) の適正な運営を確保するために人員及び管理に関することを定め 事業所の職員が 支給決定を受けた障害者

機能訓練指導員は 日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練指 導 助言を行う ( 営業日及び営業時間 ) 第 5 条事業所の営業日及び営業時間は 次のとおりとする 一営業日月曜日から金曜日までとする ただし 国民の祝日に関する法律に規定する休日及び12 月 29 日から1 月 3 日ま

( 参考例 ) 6 指定通所介護事業所の運営規程の例 ( 事業所名 ) 運営規程 ( 指定通所介護 ) ( 事業の目的 ) 第 1 条 ** 法人 ( 以下 事業者 という ) が開設する ( 事業所名 )( 以下 事業所 という ) が行う指定通所介護の事業 ( 以下 事業 という ) の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め 事業所の生活相談員及び看護師 准看護師等の 看護職員

船橋市住宅改修支援事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 住宅改修支援事業の実施に関し 必要なことを定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 住宅改修支援事業 とは 介護保険法施行規則 ( 平成 11 年厚生省令第 36 号 以下 施行規則 という ) 第 75 条第 1

船橋市住宅改修支援事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 住宅改修支援事業の実施に関し 必要なことを定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 住宅改修支援事業 とは 介護保険法施行規則 ( 平成 11 年厚生省令第 36 号 以下 施行規則 という ) 第 75 条第 1 項第 3 号又は第 94 条第 1 項第 3 号に規定する住宅改修について必要と認められる理由が記載されているもの

体制届の主な項目と添付書類 居宅サービス 別途 資料の提出をお願いすることがあります サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 施設等の区分 ( 通院等乗降介助 ) - 道路運送法の許可証 - 日中の身体介護 20 分未満体制 別紙 15 定期巡回 随時対応サービスに

体制届の主な項目と添付書類 居宅サービス 別途 資料の提出をお願いすることがあります サービスの種類 体制届の主な項目 別紙 添付書類 その他の添付書類 備考 施設等の区分 ( 通院等乗降介助 ) 道路運送法の許可証 日中の身体介護 20 分未満体制 別紙 15 定期巡回 随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 運営規程 指定定期巡回 随時対応型訪問介護看護事業者の指定通知書の写し ( 指定済みの事業所のみ

（鉱工業技術研究組合法の一部改正）第五条 鉱工業技術研究組合法（昭和三十六年法律第八十一号）の一部を次のように改正する。

様式第 5( 第 9 条関係 ) 1 再生可能エネルギー発電事業計画事前変更届出書 3 経済産業大臣殿 届出者 ( 注 1) 平成 30 年 4 2 日 ( ふりがな ) とうきょうとちよだくかすみがせき 住所 ( 100-0081 ) 東京都千代田区霞が関 1-1-1 ( ふりがな )k けいざいさんぎょうかぶしきがいしゃだいひょうとりしまりやくしゃちょうけいざいいちろう 氏名 経済産業株式会社代表取締役社長経済一郎実

登記事項証明書交付申請書 登記番号 通番指定検索用 注 2 ( 動産 債権譲渡登記用 ) 通番指定検索の例 ( 代理申請の場合 ) 東京法務局 御中 平成 28 年 11 月 11 日申請 注 1 登記区分 動産譲渡 債権譲渡 質権設定 いずれかを選択し, チェックしてください ( 両方のチェックは

登記事項証明書交付申請書 登記番号 通番指定検索用 ( 動産 債権譲渡登記用 ) 登記番号指定検索の例 ( 本人申請の場合 ) 注 2 東京法務局御中平成 28 年 11 月 11 日申請注 1 登記区分 動産譲渡 債権譲渡 質権設定 いずれかを選択し, チェックしてください ( 両方のチェックはできません ) 収入印紙欄 個別事項証明 (1 個の動産 債権ごとに交付するもの ) 記割 一括証明 (2

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

宅地建物取引業者名簿登載事項変更届出書届出書類一覧表 ( 商号又は名称 代表者の変更 代表者又は個人の氏名の変更 ) 注意事項 この一覧表は 中部地方整備局長宛に届出する場合の標準的な届出書類の一覧です 必要な書類は 案件ごとに変わる場合がありますので 一覧表に掲げる書類以外の資料等を提出いただく場

注意事項 この一覧表は 中部地方整備局長宛に申請する場合の標準的な申請書類の一覧です ご不明な点は担当者までご相談ください 連絡先 : 名古屋市中区三の丸 2-5- 名古屋合同庁舎第 2 号館中部地方整備局建政部建設産業課不動産業係電話 :052-953-8572 = 必ず必要なもの = 条件により必要となるもの新規免許換え書類の名称更新法人個人 所在地には ビル名及び室番号まで記入すること 2 免許申請書様式第一号

1/9 ページ 広島県介護サービス情報公表システム トップページへ [3] しおり付き事業所一覧 (0 件 ) 用語について ヘルプ 戻る [4] このページを印刷する 介護サービス情報 ( 基本情報 ) 基本情報は 事業所が記入した報告内容をそのまま表示します 調査日 : 平成 19 年 11 月 6 日公表日 : 平成 18 年 12 月 21 日更新日 : 平成 19 年 12 月 28 日

資料 4-1 請求方法について 愛知県国民健康保険団体連合会 1. 新しい総合事業の審査支払の国保連合会の活用 新しい総合事業においても 市町村の審査支払に関する事務が軽減できるよう 現行の給付と同様 国保連合会の審査支払を活用できるよう規定が設けられている ( 法第 115 条の 45 の 3)

資料 4-1 請求方法について 愛知県国民健康保険団体連合会 1. 新しい総合事業の審査支払の国保連合会の活用 新しい総合事業においても 市町村の審査支払に関する事務が軽減できるよう 現行の給付と同様 国保連合会の審査支払を活用できるよう規定が設けられている ( 法第 115 条の 45 の 3) 国保連合会において給付管理の審査を行う場合には 給付管理票を作成する必要がある 予防給付と新しい総合事業を併せて利用している要支援者は

Microsoft Word - npo-tebikan3-teihen.doc

3 定款変更時に提出する書類及び書式例 定款の変更は 定款で定めるところにより 社員総会の議決を経なければなりません ( 法第 25 条第 1 項 第 2 項 ) また 法に定める軽微な事項に係る定款の変更を除き 所轄庁の認証を受けなければその効力を生じません ( 法第 25 条第 3 項 ) 所轄庁は 定款変更の認証申請があったときは 設立の認証申請を受理したときと同様に 公告 2 か月間の縦覧後

(1) 名称医療法人葵会おおみや葵の郷通所リハビリテーション (2) 所在地京都市北区紫竹北大門町 56 ( 従業者の職種 員数及び職務の内容 ) 第 4 条本事業所における従業者の職種 員数及び職務の内容は次のとおりとする (1) 管理者 1 名 ( 常勤 兼務 ) (2) 医師 1 名 ( 常勤

医療法人葵会おおみや葵の郷 通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション運営規程 ( 事業の目的 ) 第 1 条医療法人葵会が設置するおおみや葵の郷 ( 以下 事業所 という ) において実施する通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション事業 ( 以下 事業 という ) の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め 事業所の医師 理学療法士 作業療法士

2

この手引きの内容 本手引きは 新規に予報業務許可を受けようとする方 ( 事業者等 ) を対象として 申請手続の概要 申請書類の記載方法 許可事業者として留意すべき事項などを説明したものです 申請に当たっては この手引きに記載している申請方法や記載例をよく読んで 誤りのないようにしてください 本手引きは 気象庁ホームページ http://www.jma.go.jp/jma/k ishou/minkan/kyoka.htm

( 様式第 1 号 ( 共通 )) 共通事項 1 キャリアアップ管理者 情報 ( 氏名 ): 役職 ( 配置日 ): 年月日 2 キャリアアップ管理者 の業務内容 ( 事業所情報欄 ) 3 事業主名 印 4 事業所住所 ( - ) 5 電話番号 ( ) - 6 担当者 7 企業全体で常時雇用する労働

( 様式第 1 号 ( 表紙 ))(H28.4 改正 ) 提出日 : 平成年月日 労働局長殿 キャリアアップ助成金 キャリアアップ計画書 事業所名 : 使用者側代表者名 : 印 労働組合等の労働者代表者名 : 印 管轄労働局確認欄 受付日 : 平成年月日確認日 : 平成年月日 受付番号 : 確認印 : ( 様式第 1 号 ( 共通 )) 共通事項 1 キャリアアップ管理者 情報 ( 氏名 ): 役職

1 納税義務者ご本人が窓口に来られる場合 3 申請者欄に ご本人の住所 ( 運転免許証等の本人確認書類で確認できる住所 ) 氏名 連絡先電話番号をご記入ください ( 使者欄はご記入不要です ) 4 証明 閲覧の対象となる固定資産の納税義務者が ご本人である場合は 申請者に同じ のチェックボックス (

固定資産 証明 閲覧 申請書の記載要領 窓口にどなたが来られるかによって 記載方法が異なります 申請にあたっては 事前に下記の記載要領をご確認ください 1 納税義務者ご本人が窓口に来られる場合 2 ページ 納税義務者が個人の場合で ご本人名義の物件について証明等の申請をするために 窓口に来られる場合の記載要領です 共有者の方も こちらをご覧ください 2 証明 閲覧に関して法令等に基づく正当な理由を有する方が窓口に来られる場合

入力規則 年月日 / 年月 英数字 数値 西暦 半角数字 和暦は使用しない 年月日 yyyy/m/d (2014/4/1) yyyy/mm/dd (2014/04/01) 年月 yyyy/m (2014/4) yyyy/mm (2014/04) 半角文字で入力してください 全角文字は不可です ( 郵

基本情報項目記入上の留意点 各サービス共通 基本情報は 記入年月日現在における内容を記載します なお 記載要領中 別の指示がある場合には それに従います 記載要領 入力規則に沿って入力してください エクセル版の調査票のみの注意点 人数 時間等の入力必須欄は 初期値としてあらかじめ 0 を入力してあります 必要な箇所に数値等入力をしてください セルの色 黄 は入力必須 それ以外の欄は 必要に応じて入力する欄です

個人情報の取扱いに関する規則 平成 12 年 9 月 29 日 奈良県規則第 2 2 号 改正 平成 13 年 3 月 30 日 規則第 68 号 改正 平成 17 年 3 月 29 日 規則第 30 号 改正 平成 18 年 3 月 31 日 規則第 38 号 改正 平成 27 年 9 月 25

個人情報の取扱いに関する規則 平成 12 年 9 月 29 日 奈良県規則第 2 2 号 改正 平成 13 年 3 月 30 日 規則第 68 号 改正 平成 17 年 3 月 29 日 規則第 30 号 改正 平成 18 年 3 月 31 日 規則第 38 号 改正 平成 27 年 9 月 25 日 規則第 19 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この規則は 奈良県個人情報保護条例 ( 平成 12 年

居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する

居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類

< FD896BE8F91976C8EAE2E786C73>

居住実績証明申請書 ( 別記様式 ) 次ページに記載の同意事項に同意の上 居住実績証明書の交付を申請します ( 現住所 ) 申請者の現住所 ( 現在住んでいる所 ) 上記の住所に居住を開始した日 公営住宅の入居申込予定者 フリガナ 氏名 TEL ( ) 緊急連絡先 ( ) * 固定電話または携帯電話が使用できない場合は 緊急連絡先に申請者に必ず連絡ができる方の電話番号を記入して下さい ( 住所又は居所

目次 1. 制度改正に係る指定事項等変更届等の提出について 制度改正に係る利用者等への説明について 介護職員処遇改善加算について 業務管理体制の整備の届出について 指定等申請時の手数料について 介護予防 日常生活支援総合

平成 29 年度第 2 回下関市介護保険サービス事業者集団指導 資料 4-1 介護保険サービス事業について 目次 1. 制度改正に係る指定事項等変更届等の提出について... 1 2. 制度改正に係る利用者等への説明について... 5 3. 介護職員処遇改善加算について... 6 4. 業務管理体制の整備の届出について... 7 5. 指定等申請時の手数料について... 9 6. 介護予防 日常生活支援総合事業移行に伴う運営規程の変更について...

載することにより, 代表者事項証明書の添付を省略することができます この場合には, 以下のように記載します 代表者事項証明書添付省略 ( 会社法人等番号 ) 委任状 1 通 ( 注 ) 代理人によって申請する場合にのみ, 必要となります 上記のとおり, 登記の申請をします

投資事業有限責任組合 ( 効力発生 ) 受付番号票貼付欄 投資事業有限責任組合契約効力発生登記申請書 1. 名称投資事業有限責任組合 1. 主たる事務所 県 市 町 丁目 番 号 1. 登記の事由平成 年 月 日組合契約の効力の発生 ( 注 ) 契約日 ( 組合契約書に効力発生日の記載がある場合には, 当該日 ) を記載して ください 1. 登記すべき事項 別紙のとおりの内容をオンラインにより提出済み

( 参考資料 ) 通所リハヒ リテーション算定区分確認表 ( 平成 28 年 4 月版 ) 通所リハヒ リテーション事業の事業実績を基に下記 ( ア ) ( イ ) いずれかの延べ利用者数算出方法により 算定区分を確認してください ( ア ) 平成 28 年 4 月 1 日現在 事業実績が 6 か月

通所リハビリテーション事業所の算定区分 ( 規模 ) の確認について 通所リハビリテーション事業者は 毎年 3 月に事業所規模算定区分の確認を行う必要が あります 対象となる事業所 平成 28 年 4 月以降も引き続き事業を実施する事業所 確認方法等通所リハビリテーションの算定区分確認表により事業所規模を確認し 現在 届け出ている事業所規模と変わる場合は 平成 28 年 3 月 15 日 ( 火 )(

摂津市小規模修繕工事契約希望者登録申請要領

摂津市小規模修繕工事契約希望者 ( 平成 29~ 令和 2 年度 ) 登録申請要領 一般事項 1 目的この登録制度は 建設業の許可を受けていない等の理由により 摂津市に入札参加資格審査 ( 指名参加登録 ) を申請することができない方を対象に 摂津市が発注する小規模な修繕工事契約 ( 予定価格概ね 90 万円未満のもの ) を希望する方を登録し 市内小規模事業者の受注機会の拡大を図るものです 2 登録できる方摂津市に主たる事業所を有する方で

様式第一号 ( 第一条関係 ) 免許申請書 ( 第一面 ) 宅地建物取引業法第 4 条第 1 項の規定により 同法第 3 条第 1 項の免許を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 年月日 (A4) 中国地方整備局長岡山県知事 殿 申請者商号又は名称 郵 便

新規 更新 正本 副本 県庁受付印 免許年月日平成年月日 免許証番号 国土交通大臣 ( ) 第号 岡山県知事 ( ) 第号 免許の有効期間平成年月日 平成年月日 宅地建物取引業者免許申請書 申請年月日平成年月日 - 主たる事務所の所在地 商号又は名称 申請者名 電 話 番 号 F A X 番 号 様式第一号 ( 第一条関係 ) 免許申請書 ( 第一面 ) 宅地建物取引業法第 4 条第 1 項の規定により

03-01【局長通知・特例】施術管理者の要件に係る取扱の特例について

保発 0116 第 3 号 平成 30 年 1 月 16 日 都道府県知事 地方厚生 ( 支 ) 局長 殿 厚生労働省保険局長 ( 公印省略 ) 柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取扱う 施術管理者の要件の特例について 柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取扱う施術管理者の要件に係る取扱は 柔道整復師の施術に係る療養費について ( 平成 22 年 5 月 24 日付け保発 0524 第 2

指定特定相談支援事業 指定障害児相談支援事業の指定に係る Q&A 注意事項事業の実施にあたっては, 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準 や 児童福祉法に基づく指定障害児相談支援の事業の人員及び運営に関する基準 等を必ず確認

指定特定相談支援事業 指定障害児相談支援事業の指定に係る Q&A 注意事項事業の実施にあたっては, 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定計画相談支援の事業の人員及び運営に関する基準 や 児童福祉法に基づく指定障害児相談支援の事業の人員及び運営に関する基準 等を必ず確認してください 1 全般 ⑴ 定款 Q1 指定特定相談支援事業所を新たに実施するに当たって, 法人の定款にはどのように記載すべきですか

Microsoft PowerPoint - 統合版

登録申請関係 新規登録申請書 P.3 更新登録申請書 P.3 ( 新規登録と更新登録は同じ様式を使用します ) 添付書類 誓約書 P.8 実務経験者等証明書 P.9 証拠書類 ( 上記証明書とセット ) 業務経歴書 P.10 又は賃貸不動産経営管理士証の写し のうち 該当するもの その他の添付書類 賃貸住宅管理業の登録について の表 1 でご確認ください P.20 申請書等記入例 ( 近畿地方整備局長提出版

Microsoft Word - 様式第１号 キャリアアップ計画書 記入例

( 様式第 1 号 ( 計画 )) キャリアアップ計画 ( 記入例 1) 1キャリアアップ計画期間 2キャリアアップ計画期間中に講じる措置の項目 1 講じる措置の該当する番号に をつけて下さい 2 正社員化コースの [] 内も該当するものを で囲んで下さい 平成 28 年 4 月 1 日 ~ 平成 31 年 3 月 31 日 1 正社員化コース (28 年 10 月頃実施予定 ) [ 正規雇用等 勤務地限定正社員

2. 経口移行 ( 経口維持 ) 加算 経口移行 ( 経口維持 ) 計画に相当する内容を各サービスにおけるサービス計画の中に記載する場合は その記載をもって経口移行 ( 経口維持 ) 計画の作成に代えることができる 従来どおり経口移行 ( 経口維持 ) 計画を別に作成してよい 口腔機能向上加算 口腔

介護サービス事業に係る事務手続 書類等の見直しについて 厚生労働省からの各基準 通知等の改正内容 ( 新旧対照表 ) は神戸市ホームページ 神戸ケアネット 国等からの通知 文 (http://www.city.kobe.jp/cityoffice/18/carenet/hiroba/tsuchi-index.html) を参照すること リハビリテーション 個別機能訓練関係 1. リハビリテーションマネジメント加算

火対象物の公表の要否を決定するものとする ( 公表の予告 ) 第 5 条署長は 前条第 4 項の規定により公表が必要であると決定した場合は 公表予告書 ( 第 2 号様式 ) により関係者に対し公表の予告をするものとする 2 前項に規定する公表の予告は 査察規程第 20 条第 1 項に規定する立入検

防火対象物の消防用設備等の状況の公表に関する運用要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 船橋市火災予防条例 ( 昭和 48 年船橋市条例第 23 号 ) 第 48 条第 1 項の規定による防火対象物の消防用設備等の状況の公表について 同条例及び船橋市火災予防条例施行規則 ( 昭和 48 年船橋市規則第 41 号 以下 規則 という ) に定めるもののほか 必要な事項を定める ( 局長及び署長の責務

パワポテンプレ

最終更新日 :2017/9/1 3 分でわかる! 通所介護向け サービス提供体制強化加算 ガイド 1 もくじ はじめに サービス提供体制強化加算とは 加算要件 加算取得までの手続き おわりに 出典 参照元 2 はじめに 本資料をダウンロード頂きありがとうございます 加算取得にあたっては 行政 ( 指定権者 ) それぞれで書式や細かい運用が定められており 実際にご自身で事前相談されることが 実質上必須となります

新しい住居表示のお知らせ

法人の変更登記のしおり 宮前区馬絹 4 5 6 丁目地区 平成 29 年 11 月 20 日 ( 月 ) に実施する宮前区馬絹 4 5 6 丁目地区の住居表示に伴い 法人の所在地及び役員のの変更登記が法律で義務づけられています 皆様にはお手数ですが 次のとおり法人の変更登記の手続をしてくださいますようお願いいたします また 法人の変更登記の手続きは平成 29 年 11 月 20 日 ( 月 ) からとなりますのでご注意ください

同一建物に居住する利用者の減算 特別地域加算 前年度の 1 月あたりの平均実利用者数の分かる書類 ( 地域に関する状況 ) 1 訪問看護ステーション ( 規模に関する状況 ) 前年度の 1 月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 13 訪問看護 2 病院又は診療所 3 定期巡回 随時対応サービス連携

介護給付費算定に係る提出必要書類一覧表 ( 居宅サービス 居宅介護支援 ) 下記のに加えて 追加で提出を求めることがありますのでご了承願います 勤務表については任意の書式でも構いませんが, 必要な情報 ( 職員の常勤 / 非常勤, 専従 / 兼務, 資格の有無, 常勤換算数等 ) が網羅されるよう留意して下さい 提供サービス 同一建物に居住する利用者の減算 定期巡回 随時対応サービスに関する状況 前年度の

Ver.3.0 受付番号票貼付欄 合同会社設立登記申請書 フリガナ 1. 商号 1. 本店 1. 登記の事由設立の手続終了 1. 登記すべき事項 1. 課税標準金額金円 1. 登録免許税金円 1. 添付書類 定款代表社員, 本店所在地及び資本金を決定したことを証する書面代表社員の就任承諾書払込みがあ

受付番号票貼付欄 合同会社設立登記申請書 フリガナ 1. 商号 1. 本店 1. 登記の事由設立の手続終了 1. 登記すべき事項 1. 課税標準金額金円 1. 登録免許税金円 1. 添付書類 定款代表社員, 本店所在地及び資本金を決定したことを証する書面代表社員の就任承諾書払込みがあったことを証する書面資本金の額の計上に関する代表社員の証明書委任状 上記のとおり登記の申請をします 令和年月日 申請人

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う者の情報ふりがな氏名 生年月日 年 月 日 住民票の住所 - 印 通知カードの送付先 ( 居所の所在地

Microsoft Word - 発出版QA

介護福祉施設サービス 介護保健施設サービス 介護療養施設サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護共通 経口移行加算 の見直し関係問 121 言語聴覚士又は看護職員による支援とは何か 入所者等の誤嚥を防止しつつ 経口による食事の摂取を進めるための食物形態 接種方法等における特別な配慮のことをいう 介護福祉施設サービス 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 日常生活継続支援加算 の見直し関係問

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,6 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を贈与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日贈与 ( 注 1 ) 権利者 市 町二丁目 1 2 番地 ( 住民票コード 12345678901

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,5 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を離婚による財産分与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日財産分与 ( 注 1 ) 権利者 郡 町 3 4 番地 ( 住民票コード 12345678901

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

議第　　号

平成 29 年 6 月介護保険課 介護職員処遇改善加算に関する Q&A Q1 今回 ( 平成 28 年度分 ) の実績報告書に記載する加算総額は, 何月から何月までの金額を記載するのですか A1 平成 28 年 4 月から平成 29 年 3 月までに提供したサービスに対する介護職員処遇改善加算の総額を記載してください Q2 平成 28 年 10 月 1 日に新規指定を受け, 当初から処遇改善加算を算定しています

住居表示実施に伴う

住居表示実施に伴う会社 法人の変更登記の手引 住居表示実施による 会社 法人の所在地及び役員の住所の変更登記は 法律上皆さんに手続をしていただく必要があります ( 期限 : 住居表示実施日から2 週間以内 ) お手数をおかけしますが この手引を参照し 手続をしてくださいますよう ご協力をお願いします 横浜市内の会社 法人の変更登記は 横浜地方法務局法人登記部門で手続をしてください 登録免許税はかかりません

なお, 会議の席上で理事長が就任を承諾し, その旨の記載が選出書にある場合には, 申 請書に, 別途, 就任承諾書を添付する必要はありません この場合, 就任承諾書は, 設立時理事長選出書の記載を援用する と記載してください 資産の総額を証する書面 ( 注 ) 財産目録がこれに該当します 認可書 (

医療法人 ( 設立 ) 受付番号票貼付欄 フリガナ カイ 1. 名称医療法人 会 医療法人設立登記申請書 1. 主たる事務所 県 市 町 丁目 番 号 平成 30 年 3 月 12 日以降 商号のフリガナは, 会社の種類を表す部分 ( 医療法人 ) を除いて, 片仮名で, 左に詰めて記載してください 間に空白がある場合には, 空白を削除した文字をフリガナとして登録します このフリガナは, 国税庁法人番号公表サイトを通じて公表されます

<4D F736F F D2089EE8CEC95DB8CAF964082C98AEE82C382AD8E7792E88B8F91EE89EE8CEC8E E968BC68ED282CC8E7792E882CC905C90BF8ED282C98AD

介護保険法に基づく指定居宅介護支援事業者の指定の申請者に関する事項並びに指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例平成二十六年三月二十六日条例第五号改正平成二七年三月一六日条例第一六号平成二八年三月二二日条例第二二号介護保険法に基づく指定居宅介護支援事業者の指定の申請者に関する事項並びに指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例をここに公布する 介護保険法に基づく指定居宅介護支援事業者の指定の申請者に関する事項並びに指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例

○南丹市道並びに法定外公共物の境界確定事務取扱要領

様式第 1-2 号 ( 第 3 条関係 ) 旧国有土地境界確定申請書 旧国有土地管理者 南丹市長佐々木稔納様 ( 申請者 ) ( 代表者氏名印 ) 印 ( 事務取扱者 ) 印 ( 代表者氏名 印 ) 担当者氏名 電話番号 FAX 番号 私所有の土地と旧国有土地との境界が不明のため 確定されるよう関係書類を添えて申請します 旧国有土地の所在南丹市町番地先 旧国有土地の種類道路敷 水路敷 泥揚敷 その他

8--2 建築許可申請 法の規定 ( 省令第 34 条 ) 法第 43 条第 項の建築許可を受けようとする者は 法に定めた事項を記載した 建築物の新築 改築若しくは用途の変更又は第一種特定工作物の新設許可申請書 に必要な書類 図面を添付し 市長に提出してください ( 法第 43 条 省令第 34 条

第 8 節 市街化調整区域内の建築許可の手続き 8- 法第 43 条に基づく建築許可の手続き 8-- 建築許可等の手続きフロー 市街化調整区域における建築許可に関する標準的な手続きについては 次のフローのとおりとなります 建 築主 地目が農地の場合 建築許可に関する相談 許可必要 許可不要 地目が農地の場合 農地転用許可申請 ( 農業委員会 ) 農地転用許可申請 ( 農業委員会 ) 受付証明書の添付

Microsoft Word - 総合事業訪問型サービス重説(原本）-1.doc

介護予防 日常生活支援総合事業における総合事業訪問型サービ ス 重要事項説明書 当事業所が提供する総合事業訪問型サービスに関し あなたに説明すべき重要事項は次のとお りです 1. 事業者の概要 事業者 中銀インテグレーション株式会社 104-0061 東京都中央区銀座 8 丁目 16 番 10 号 代表者 代表取締役渡辺蔵人 設立年月日 1972 年 2 月 8 日 電話番号およびFax 番号 電話

年度予算の範囲内で受付先着順となります 注意! 住宅耐震改修補助を受けようとする場合は 別途書類が必要です 2 補助金の 交付決定 書類審査後 補助金の交付が決定したら 市から連絡します 都市建築課窓口で 補助金交付決定通知書 をお渡しします 注意! 交付決定があるまで 工事に着手することができませ

富良野市住宅改修促進助成事業申請の手続 建設水道部都市建築課 1 申請する ( 平成 30 年 4 月 2 日から ) 申請書 ( 第 1 号様式 ) 同意書に加え 次の書類一式を提出してください 1 住民票の写し ( 発行から3ヶ月以内 市民環境課 1 番窓口へ ) 窓口で発行されたものが住民票の写しとなりますのでコピーせず提出してください 2 納税証明書 ( 市税の滞納がないことを証明 税務課

小川 鶴間地区 住居表示 住居表示の実施による 会社 法人などの変更登記の手引 町田市土地利用調整課

小川 鶴間地区 住居表示 住居表示の実施による 会社 法人などの変更登記の手引 町田市土地利用調整課 目 次 1 まえがき 1ページ 2 どんな場合に変更手続きが必要か 1ページ 3 登記期間 1ページ 4 変更登記をしなかったら 1ページ 手続き内容 5 本店の所在地の表示が変更になった場合 2ページ 6 支店の所在地の表示が変更になった場合 3ページ 7 代表者の住所の表示が変更になった場合 4ページ

運営規定の記載例・居宅介護

社会福祉法人駒ヶ根市社会福祉協議会就労継続支援 (B 型 ) 事業 駒ケ根市障害者就労支援センター伊南桜木園運営規程 ( 事業の目的 ) 第 1 条この規程は 社会福祉法人駒ヶ根市社会福祉協議会が開設する駒ヶ根市障害者就労支援センター伊南桜木園 ( 以下 事業所 という ) が行う指定就労継続支援 (B 型 ) の事業 ( 以下 事業 という ) の適正な運営を確保するために人員及び管理 運営に関する事項を定め

納税証明書を請求される方へ

留意事項 記載要領 納税証明書を請求される方へ ~ 請求に当たっての留意事項 納税証明書交付請求書の記載要領 ~ 1 納税証明書の種類 税務署で発行する納税証明書には 次の種類がありますので 必要となる納税証明書の種類 税目 年分 枚数について 納税証明書の提出先等にあらかじめご確認ください 納税証明書の種類証明内容 納税証明書 その 1 納税証明書 その 2 納税証明書 その 3 納付すべき税額

記載例 ( 別記様式第 3の1-1/3-) 復興産業集積区域において被災雇用者等を雇用した場合の法人税等の特別控除 ( 法第 38 条 ) 指定を行った認定地方公共団体の長の氏名を記載してくだ 法人の場合 事業年度又は連結事業年度終了さい 後 1か月以内に提出してください 指定事業者の氏名 個人の場

( 別記様式第 3の1-1/3-) 復興産業集積区域において被災雇用者等を雇用した場合の法人税等の特別控除 ( 法第 38 条 ) 指定を行った認定地方公共団体の長の氏名を記載してくだ 法人の場合 事業年度又は連結事業年度終了さい 後 1か月以内に提出してください 指定事業者の氏名 個人の場合 事業年度( 暦年 ) 終了後 1か月又は名称及び代表別記様式第 3の1( 第 12 条関係 ) 以内 (1

●第1号様式　指定（許可）申請書

( 別添 ) 付表 4 認知症対応型共同生活介護事業所 介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項添付書類 1 登記事項証明書又は条例等 添付書類 参考様式 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式 1 3 管理者の経歴参考様式 2 4 平面図参考様式 3 5 設備 備品等一覧表参考様式 4 6 運営規程 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式 5 8 協力医療機関

鹿屋市公の施設に係る指定管理者の指定の申請等に関する規則 平成 19 年 3 月 31 日規則第 15 号 改正 平成 21 年 2 月 16 日規則第 2 号平成 21 年 8 月 25 日規則第 28 号平成 28 年 3 月 25 日規則第 17 号鹿屋市公の施設に係る指定管理者の指定の申請等

鹿屋市公の施設に係る指定管理者の指定の申請等に関する規則 平成 19 年 3 月 31 日規則第 15 号 改正 平成 21 年 2 月 16 日規則第 2 号平成 21 年 8 月 25 日規則第 28 号平成 28 年 3 月 25 日規則第 17 号鹿屋市公の施設に係る指定管理者の指定の申請等に関する規則 ( 趣旨 ) 第 1 条この規則は 別に定めるもののほか 鹿屋市公の施設に係る指定管理者の指定の申請等に関し必要な事項を定めるものとする

小規模多機能居宅介護運営規程

( 予防 ) 小規模多機能居宅介護運営規程 有限会社ラ ポールおとくにケアサービスラポールおとくに長岡京 ( 事業の目的 ) 第一条有限会社ラ ポールおとくにケアサービスが開業する ラポールおとくに長岡京 ( 以下 事業所 という ) が行う 指定小規模多機能居宅介護 指定介護予防小規模多機能の事業 ( 以下 事業 という ) の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め 事業所の介護支援専門員

事業計画の新旧記載事項及び添付書類 事業計画新旧対照表記載事項 1. 営業所の名称及び位置 2. 営業所に配置する事業用自動車の種別及び事業用自動車の種別毎の数 3. 休憩 睡眠施設の位置及び収容能力 4. 車庫の位置及び収容能力 添付書類 1. 新設する営業所の事業用自動車の運行管理の体制を記載し

一般 ( 特定 ) 貨物自動車運送事業の事業計画変更認可申請書 平成 年月日 中国運輸局岡山運輸支局長殿 氏名又は名称住所代表者名 印 一般 ( 特定 ) 貨物自動車運送事業の事業計画変更について 貨物自動車運送事業法第 9 条第 1 項 ( 第 35 条第 6 項 ) の規定により下記のとおり変更認可申請をします 記 1. 氏名又は名称及び住所住所氏名又は名称代表者名 2. 変更しようとする事項

( 様式第 1 号 ( 共通 )) 共通事項 1 キャリアアップ管理者 情報 ( 氏名 ): 役職 ( 配置日 ): 年月日 2 キャリアアップ管理者 の業務内容 ( 事業所情報欄 ) 3 事業主名 4 事業所住所 ( - ) 5 電話番号 ( ) - 6 担当者 7 企業全体で常時雇用する労働 者

( 様式第 1 号 ( 表紙 ))(H27.4 改正 ) 提出日 : 平成年月日 労働局長殿 キャリアアップ助成金 キャリアアップ計画書 事業所名 : 使用者側代表者名 : 労働組合等の労働者代表者名 : 管轄労働局確認欄 受理日 : 平成年月日確認日 : 平成年月日 受理番号 : 確認 : ( 様式第 1 号 ( 共通 )) 共通事項 1 キャリアアップ管理者 情報 ( 氏名 ): 役職 ( 配置日

Microsoft Word - ①（様式第１号）キャリアアップ計画書

( 様式第 1 号 ( 表紙 )) 提出日 : 平成年月日 労働局長殿 キャリアアップ助成金 キャリアアップ計画書 事業所名 : 使用者側代表者名 : 印 労働組合等の労働者代表者名 : 印 管轄労働局確認欄 受理日 : 平成年月日確認日 : 平成年月日 受理番号 : 確認印 : ( 様式第 1 号 ( 共通 )) 共通事項 1 キャリアアップ管理者 情報 ( 氏名 ): 役職 ( 配置日 ): 年月日

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~ 第二種計画認定 変更申請の手引き ~ 第二種計画認定 変更申請とは 労働契約法の改正により 平成 25 年 4 月から 無期転換ルール が導入されています このルールにより 同一の使用者との有期労働契約が 5 年 を超えて繰り返し更新された場合に 労働者から申込みがされると 使用者は無期労働契約への転換をする必要があります ただし 有期雇用特別措置法により 継続雇用の高齢者に関する無期転換ルールの特例が定められています

特別徴収事業者特別徴収事業者であることであること が入札参加申請入札参加申請の要件要件に加わりますわります 個人住民税の特別徴収制度は 地方税法や各市町村の条例等で定められており 所得税の源泉徴収をしている従業員がいる場合は 特別徴収することが義務づけられています 伊佐市では 法令遵守の観点から こ

伊佐市確認印個人住民税に係る特別徴収実施確認特別徴収実施確認 開始誓約書 所在地 ( 住所 ) 法人名 ( 屋号 ) 代表者氏名 平成年月日 印 チエック欄 ( 該当する項目のいずれかにチエックを入れてください ) 1 領収領収証書証書の写しをしを貼付貼付するする場合場合 当事業所は 現在 伊佐市の特別徴収義務があり 従業員等の個人住民税について 特別徴収を実施し納入しています 直近の領収領収証書証書の写しをしを貼付貼付してください