消化器

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1 日 本 消 化 器 病 学 会 機 能 性 消 化 管 疾 患 診 療 ガイドライン 機 能 性 ディスペプシア(FD) Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Functional Dyspepsia

2 日 本 消 化 器 病 学 会 機 能 性 消 化 管 疾 患 診 療 ガイドライン 機 能 性 ディスペプシア(FD) 作 成 評 価 委 員 会 は, 機 能 性 消 化 管 疾 患 診 療 ガイドライン 機 能 性 ディスペプシア(FD)の 内 容 については 責 任 を 負 うが, 実 際 の 臨 床 行 為 の 結 果 については 各 担 当 医 が 負 うべきで ある. 機 能 性 消 化 管 疾 患 診 療 ガイドライン 機 能 性 ディスペプシア (FD)の 内 容 は, 一 般 論 として 臨 床 現 場 の 意 思 決 定 を 支 援 するもの であり, 医 療 訴 訟 等 の 資 料 となるものではない. 日 本 消 化 器 病 学 会 年 4 月 1 日

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4 日 本 消 化 器 病 学 会 ガイドラインの 刊 行 にあたって 日 本 消 化 器 病 学 会 は,すでに 胃 食 道 逆 流 症 (GERD), 消 化 性 潰 瘍, 肝 硬 変,クローン 病, 胆 石 症, 慢 性 膵 炎 の 6 疾 患 ガイドラインを 刊 行 し, 市 民 向 けの 姉 妹 版 であるそれぞれの 疾 患 ガイ ドブックと 併 せ 会 員 に 配 布 している.これらのガイドラインは 一 般 書 籍 としても 販 売 され 学 会 員 以 外 の 方 々にも 広 く 利 用 されているほか,その 内 容 も 他 の 書 籍 に 数 多 く 引 用 されている.こ のように, 日 常 的 によく 遭 遇 するいわゆる Common Disease に 関 するきちんとしたガイドライ ンの 必 要 性 と 重 要 性 に 鑑 み, 日 本 消 化 器 病 学 会 は,ガイドラインとしてさらに 整 備 する 必 要 度 が 高 い 疾 患 に つ い て 評 議 員 ア ン ケ ー ト を 行 い, 機 能 性 消 化 管 疾 患, 大 腸 ポ リ ー プ, NAFLD/NASH ガイドラインを 策 定 することが 決 定 された.ガイドライン 作 成 過 程 で 機 能 性 消 化 管 疾 患 は, 機 能 性 ディスペプシア(FD)と 過 敏 性 腸 症 候 群 (IBS)との 2 つのガイドラインとし て 別 々に 作 成 されることになり, 第 二 次 ガイドラインについては 合 計 4 疾 患 がこの 度 発 刊 され ることになった. 第 一 次 ガイドライン 6 疾 患 では, 関 連 学 会 から 作 成 あるいは 評 価 委 員 を 推 薦 していただき, それらの 方 々にガイドラインの 作 成 メンバーとして 加 わっていたのであるが, 第 二 次 ガイドラ インではそれぞれの 疾 患 に 関 連 の 深 い 各 学 会 との 協 力 体 制 を 強 化 し 日 本 消 化 器 病 学 会 が 核 となっ て 共 同 体 制 のもと 策 定 されたものである.すなわち, 機 能 性 消 化 管 疾 患 は, 日 本 消 化 管 学 会, 日 本 神 経 消 化 器 病 学 会, 大 腸 ポリープは, 日 本 消 化 管 学 会, 日 本 消 化 器 がん 検 診 学 会, 日 本 消 化 器 内 視 鏡 学 会, 日 本 大 腸 肛 門 病 学 会, 大 腸 癌 研 究 会,NAFLD/NASH は 日 本 肝 臓 学 会 を 協 力 学 会 としており,これらの 諸 学 会 のご 協 力 に 深 く 感 謝 したい. 様 々なガイドラインが 数 多 くつ くられているなかで, 複 数 の 専 門 学 会 が 共 通 認 識 に 基 づいて 日 常 臨 床 に 役 立 つよう 協 力 して, これらの Common Disease のガイドラインを 策 定 した 意 義 は 大 きいと 思 われる. 今 後 も, 関 連 する 学 会 のいわば 相 互 乗 り 入 れ 方 式 が 積 極 的 に 導 入 され,ガイドライン 相 互 の 齟 齬 などをきた すことのない 継 続 的 な 努 力 が 望 まれる. 第 二 次 ガイドラインの 策 定 にあたっても, 第 一 次 ガイドラインと 同 様, 学 会 総 会, 大 会 など において 中 間 報 告 や 最 終 案 の 報 告 を 行 い, 会 員 からの 意 見 交 換 を 行 ってきたが, 学 会 ホームペー ジでもパブリックコメントを 求 め, 作 成 過 程 の 透 明 性 や 公 開 性 を 担 保 した.しかし, 学 会 ホー ムページ 上 でのパブリックコメントに 関 しては, 私 自 身 もコメントを 寄 せた 経 験 から,システ ムの 利 便 性 やコメント 期 間 が 必 ずしも 十 分 ではなく, 幅 広 い 意 見 の 汲 み 取 りができていたとは いえないように 感 じられた.ガイドライン 刊 行 後 にも, 幅 広 い 疑 問 点 や 意 見,あるいは 新 たな 知 見 を 反 映 できるようにするには,さらにシステム 改 良 を 行 っていく 必 要 があると 考 えている. 今 回 の 第 二 次 日 本 消 化 器 病 学 会 ガイドラインのエビデンスレベル, 推 奨 の 強 さに 関 しては, 第 一 次 の 6 疾 患 ガイドラインで 用 いた Minds(Medical information network distribution service)システムとは 異 なる,GRADE(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)Working Group が 提 唱 するシステムの 考 え 方 を 取 り 入 れることとした. これは GRADE システムが, 単 にエビデンスに 基 づいて 推 奨 の 強 さを 決 めるのではなく,それ が 患 者 にとって 便 益 があるのかどうか, 費 用 はどうなのか,あるいは 比 較 対 照 試 験 であっても その 方 法 によってエビデンスレベルを 変 更 する 必 要 があることなど, 臨 床 介 入 や 推 奨 が 患 者 の iv

5 アウトカムにとって 有 用 かどうかを 重 視 する 立 場 に 立 っているため, 患 者 の 立 場 により 即 した ガイドラインをつくるうえで 有 用 であると 考 えられることによる.したがって,Evidence-Based Medicine(EBM)ではこのシステムに 基 づくガイドラインが 国 際 的 には 主 流 となっている. 一 方, GRADE システムに 基 づくガイドラインは 国 内 では 先 駆 的 な 試 みであり,その 適 用 にあたって は,GRADE システムをきちんと 理 解 し, 文 献 的 エビデンスについてもより 肌 理 細 かな 配 慮 が 必 要 となるため, 今 回 の 第 二 次 ガイドラインの 発 刊 が 予 定 より 遅 れる 原 因 ともなった.しかし, 日 本 消 化 器 病 学 会 はこれらのガイドラインを 日 本 消 化 器 病 学 会 の 英 文 誌 である J. Gastroenterology に 掲 載 する 予 定 であり,その 場 合 にも 国 際 的 に 認 知 されている GRADE システムを 用 いる ほうが 世 界 的 視 野 に 基 づくガイドラインとしての 位 置 づけをより 強 化 できると 思 われる. 現 在 前 掲 の 6 疾 患 ガイドラインもいわゆる Sunset Rule( 日 没 ルール: 作 成 から 長 期 経 過 したガイドラ インは 妥 当 性 が 担 保 できないため, 退 場 させる 取 り 決 め)に 基 づいて 改 訂 作 業 が 行 われている が,その 際 にもこの GRADE システムに 準 じた 方 式 を 採 用 する 予 定 である. このように 新 しく 刊 行 される 日 本 消 化 器 病 学 会 ガイドラインは, 国 内 諸 学 会 との 密 接 な 連 携 のもとに 策 定 され,わが 国 の 消 化 器 臨 床 の 規 範 となるべき 方 法 論 と 内 容 を 有 しており, 英 文 論 文 として 国 際 的 にも 発 信 できる 優 れたガイドラインではないかと 思 われる. ガイドラインづくりには, 多 大 な 時 間 と 労 力 を 必 要 とすることはいうまでもないが,その 過 程 で 得 られるものも 少 なくない.なにより,これらのガイドラインにより 消 化 器 病 学 の 臨 床 水 準 が 向 上 し, 患 者 のための 適 正 な 医 療 が 提 供 できる 一 助 となれば 幸 いである. これまでガイドライン 委 員 会 で 多 大 なご 尽 力 をいただいた 木 下 芳 一 理 事, 渡 辺 守 理 事,なら びに 各 疾 患 ガイドライン 作 成 ならびに 評 価 委 員 会 のメンバーの 諸 先 生,ならびに 刊 行 にあたっ て 惜 しみなくご 協 力 をいただいた 南 江 堂 出 版 部 の 方 々に 厚 く 御 礼 申 し 上 げる. 年 4 月 日 本 消 化 器 病 学 会 理 事 長 菅 野 健 太 郎 v

6 統 括 委 員 会 一 覧 委 員 長 木 下 芳 一 島 根 大 学 第 二 内 科 副 委 員 長 渡 辺 守 東 京 医 科 歯 科 大 学 消 化 器 内 科 委 員 荒 川 哲 男 大 阪 市 立 大 学 消 化 器 内 科 学 上 野 文 昭 大 船 中 央 病 院 内 科 西 原 利 治 高 知 大 学 消 化 器 内 科 坂 本 長 逸 日 本 医 科 大 学 消 化 器 内 科 学 下 瀬 川 徹 東 北 大 学 消 化 器 病 態 学 白 鳥 敬 子 東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 内 科 杉 原 健 一 東 京 医 科 歯 科 大 学 腫 瘍 外 科 田 妻 進 広 島 大 学 総 合 診 療 科 田 中 信 治 広 島 大 学 内 視 鏡 診 療 科 坪 内 博 仁 鹿 児 島 市 立 病 院 中 山 健 夫 京 都 大 学 健 康 情 報 学 二 村 雄 次 愛 知 県 がんセンター 野 口 善 令 名 古 屋 第 二 赤 十 字 病 院 総 合 内 科 福 井 博 奈 良 県 立 医 科 大 学 第 三 内 科 福 土 審 東 北 大 学 行 動 医 学 分 野 東 北 大 学 病 院 心 療 内 科 本 郷 道 夫 公 立 黒 川 病 院 松 井 敏 幸 福 岡 大 学 筑 紫 病 院 消 化 器 科 三 輪 洋 人 兵 庫 医 科 大 学 内 科 学 消 化 管 科 森 實 敏 夫 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 山 口 直 比 古 東 京 理 科 大 学 野 田 図 書 館 吉 田 雅 博 化 学 療 法 研 究 所 附 属 病 院 人 工 透 析 一 般 外 科 芳 野 純 治 藤 田 保 健 衛 生 大 学 坂 文 種 報 徳 會 病 院 消 化 器 内 科 渡 辺 純 夫 順 天 堂 大 学 消 化 器 内 科 オブザーバー 菅 野 健 太 郎 自 治 医 科 大 学 消 化 器 内 科 vi

7 機 能 性 消 化 管 疾 患 診 療 ガイドライン 機 能 性 ディスペプシア(FD) 委 員 会 協 力 学 会 : 日 本 消 化 管 学 会, 日 本 神 経 消 化 器 病 学 会 責 任 者 木 下 芳 一 島 根 大 学 第 二 内 科 作 成 委 員 会 委 員 長 三 輪 洋 人 兵 庫 医 科 大 学 内 科 学 消 化 管 科 副 委 員 長 草 野 元 康 群 馬 大 学 光 学 医 療 診 療 部 委 員 有 澤 富 康 金 沢 医 科 大 学 消 化 器 内 科 学 大 島 忠 之 兵 庫 医 科 大 学 内 科 学 消 化 管 科 加 藤 元 嗣 北 海 道 大 学 光 学 医 療 診 療 部 城 卓 志 名 古 屋 市 立 大 学 消 化 器 代 謝 内 科 学 鈴 木 秀 和 慶 應 義 塾 大 学 内 科 学 ( 消 化 器 ) 富 永 和 作 大 阪 市 立 大 学 消 化 器 内 科 中 田 浩 二 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 外 科 永 原 章 仁 順 天 堂 大 学 消 化 器 内 科 二 神 生 爾 日 本 医 科 大 学 消 化 器 内 科 学 眞 部 紀 明 川 崎 医 科 大 学 内 視 鏡 超 音 波 センター 評 価 委 員 会 委 員 長 本 郷 道 夫 公 立 黒 川 病 院 副 委 員 長 乾 明 夫 鹿 児 島 大 学 心 身 内 科 学 委 員 春 間 賢 川 崎 医 科 大 学 消 化 器 内 科 学 樋 口 和 秀 大 阪 医 科 大 学 第 二 内 科 屋 嘉 比 康 治 埼 玉 医 科 大 学 総 合 医 療 センター 消 化 器 肝 臓 内 科 オブザーバー 上 村 直 実 国 立 国 際 医 療 研 究 センター 国 府 台 病 院 消 化 器 内 科 作 成 協 力 者 栗 林 志 行 群 馬 大 学 病 態 制 御 内 科 学 講 座 河 村 修 群 馬 大 学 病 態 制 御 内 科 学 講 座 保 坂 浩 子 群 馬 大 学 病 態 制 御 内 科 学 講 座 下 山 康 之 群 馬 大 学 病 態 制 御 内 科 学 講 座 川 田 晃 世 群 馬 大 学 病 態 制 御 内 科 学 講 座 神 谷 武 名 古 屋 市 立 大 学 消 化 器 代 謝 内 科 学 鹿 野 美 千 子 名 古 屋 市 立 大 学 消 化 器 代 謝 内 科 学 正 岡 建 洋 慶 應 義 塾 大 学 内 科 学 ( 消 化 器 ) 北 條 麻 理 子 順 天 堂 大 学 消 化 器 内 科 vii

8 機 能 性 消 化 管 疾 患 診 療 ガイドライン 機 能 性 ディスペプシア(FD) 作 成 の 手 順 これまで 形 態 学 を 中 心 に 消 化 器 病 学 が 進 んできたわが 国 においては, 器 質 的 疾 患 がないのに 腹 部 症 状 を 生 じる 機 能 性 消 化 管 疾 患 に 対 する 関 心 は 低 かった.しかし, 生 活 レベルの 向 上 とと もに 国 民 の QOL への 関 心 が 高 まったこと,そして 複 雑 化 する 現 代 社 会 において 増 加 するストレ スがその 発 症 に 関 与 していることなどを 背 景 として, 機 能 性 消 化 管 疾 患 に 対 する 関 心 が 飛 躍 的 に 高 まってきている. 実 際, 日 常 診 療 では 腹 部 の 愁 訴 を 訴 える 患 者 は 極 めて 多 く,これらの 患 者 を 正 しく 診 断 し, 科 学 的 に 対 応 することが 求 められるようになった.そこで, 日 本 消 化 器 病 学 会 ではこの 疾 患 に 対 して 標 準 的 な 診 断 治 療 指 針 を 示 すため, 機 能 性 消 化 管 疾 患 に 対 するガ イドラインを 作 成 することとなった. 機 能 性 消 化 管 疾 患 については, 機 能 性 ディスペプシアと 過 敏 性 腸 症 候 群 の 二 部 門 に 分 け,と もにガイドライン 統 括 委 員 会 の 定 める 手 順 に 従 ってガイドラインを 作 成, 評 価 した. 作 成 委 員, 評 価 委 員 は 日 本 消 化 管 学 会, 日 本 神 経 消 化 器 病 学 会 からの 推 薦 を 考 慮 して 選 任 された.まず, 2011 年 7 月 のガイドライン 統 括 委 員 会 で 作 成 基 本 方 針 と 作 成 スケジュールの 確 認 が 行 われ,こ こでガイドラインは GRADE システムの 考 え 方 を 取 り 入 れて 作 成 することとなった. 同 月 から GRADE システムの 勉 強 会 が 開 催 され,クリニカルクエスチョン(CQ)が 作 成 された.2011 年 11 月 から,CQ に 沿 ってキーワードが 策 定 され, 文 献 検 索 が 始 まった.CQ に 対 するステートメ ントを 作 成 するため, 拾 い 上 げられた 論 文 を 一 次, 二 次 選 択 を 通 じて 選 択 し,これらの 文 献 の 構 造 化 抄 録 を 作 成 した. 論 文 検 索 期 間 は 1983 年 から 2011 年 9 月 とし,この 期 間 外 のものは 検 索 期 間 外 論 文 として 取 り 扱 った.また,キーワードからの 検 索 では 候 補 論 文 として 上 がらなかっ たにもかかわらず 引 用 が 必 要 な 論 文 はハンドサーチ 論 文 として 取 り 扱 った. 文 献 検 索 は 2012 年 内 に 終 了 し,ステートメントおよび 解 説 の 執 筆 に 取 りかかった.2013 年 1 月 からは, 作 成 委 員 会 を 6 回 開 催 し, 作 成 されたステートメント 案 に 対 して 討 議, 投 票 のうえ,ステートメントと 解 説 文 が 決 定 され, 評 価 委 員 会 で 評 価, 修 正 が 加 えられた.2013 年 12 月 にパブリックコメント を 求 め,これをもとに 最 終 的 に 修 正 が 加 えられ 機 能 性 消 化 管 疾 患 診 療 ガイドライン 機 能 性 ディスペプシア(FD) が 完 成 した 年 5 月 に 機 能 性 ディスペプシアという 保 険 病 名 が 誕 生 し, 今 回 この 疾 患 に 対 するガイド ラインができたことで,この 領 域 が 注 目 を 浴 びるとともに, 機 能 性 消 化 管 疾 患 を 有 する 患 者 に 対 して 正 しい 診 断 とよりよい 治 療 が 提 供 される 素 地 が 整 ったと 思 われる.ただ, 現 在 機 能 性 ディ スペプシアに 対 する 保 険 適 用 を 有 している 薬 剤 はアコチアミドのみであるため,ガイドライン で 推 奨 されている 治 療 には 保 険 上 の 制 約 がある.また, 本 ガイドラインはこれら 患 者 の 診 療 に 携 わる 医 師 を 対 象 としており, 作 成 はすべて 日 本 消 化 器 病 学 会 の 資 金 によるものであることを 付 記 しておきたい. 年 4 月 日 本 消 化 器 病 学 会 機 能 性 消 化 管 疾 患 診 療 ガイドライン 機 能 性 ディスペプシア(FD) 作 成 委 員 長 三 輪 洋 人 ix

9 本 ガイドライン 作 成 方 法 1.エビデンス 収 集 それぞれのクリニカルクエスチョン(CQ)からキーワードを 抽 出 し, 学 術 論 文 を 収 集 した. データベースは, 英 文 論 文 は MEDLINE,Cochrane Library を 用 いて, 日 本 語 論 文 は 医 学 中 央 雑 誌 を 用 いた. 各 キーワードおよび 検 索 式, 検 索 期 間 は 日 本 消 化 器 病 学 会 ホームページに 掲 載 す る 予 定 である. 収 集 した 論 文 のうち,ヒトまたは human に 対 して 行 われた 臨 床 研 究 を 採 用 し, 動 物 実 験 や 遺 伝 子 研 究 に 関 する 論 文 は 除 外 した. 患 者 データに 基 づかない 専 門 家 個 人 の 意 見 は 参 考 にしたが, エビデンスとしては 用 いなかった. 2.エビデンス 総 体 の 評 価 方 法 1) 各 論 文 の 評 価 : 構 造 化 抄 録 の 作 成 各 論 文 に 対 して, 研 究 デザイン 1) ( 表 1)を 含 め, 論 文 情 報 を 要 約 した 構 造 化 抄 録 を 作 成 した. さらに RCT や 観 察 研 究 に 対 して,Verhagen らの 内 的 妥 当 性 チェックリストを 参 考 にしてバイ アスのリスクを 判 定 した( 表 2). 総 体 としてのエビデンス 評 価 は,GRADE(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)システム 2 21) の 考 え 方 を 参 考 にして 評 価 し,CQ 各 項 目 に 対 する 総 体 としてのエビデンスの 質 を 決 定 し 表 記 した( 表 3). 2)アウトカムごと, 研 究 デザインごとの 蓄 積 された 複 数 論 文 の 総 合 評 価 (1) 初 期 評 価 : 各 研 究 デザイン 群 の 評 価 メタ 群,ランダム 群 = 初 期 評 価 A 非 ランダム 群,コホート 群,ケースコントロール 群, 横 断 群 = 初 期 評 価 C ケースシリーズ 群 = 初 期 評 価 D (2)エビデンスレベルを 下 げる 要 因 の 有 無 の 評 価 研 究 の 質 にバイアスリスクがある 結 果 に 非 一 貫 性 がある x

10 本 ガイドライン 作 成 方 法 エビデンスの 非 直 接 性 がある データが 不 精 確 である 出 版 バイアスの 可 能 性 が 高 い (3)エビデンスレベルを 上 げる 要 因 の 有 無 の 評 価 大 きな 効 果 があり, 交 絡 因 子 がない 用 量 反 応 勾 配 がある 可 能 性 のある 交 絡 因 子 が, 真 の 効 果 をより 弱 めている (4) 総 合 評 価 : 最 終 的 なエビデンスの 質 A,B,C,D を 評 価 判 定 した. 3)エビデンスの 質 の 定 義 方 法 エビデンスレベルは 海 外 と 日 本 で 別 の 記 載 とせずに 1 つとした.またエビデンスは 複 数 文 献 を 統 合 作 成 した 統 合 レベル(body of evidence)とし, 表 3 の A D で 表 記 した. また,1 つ 1 つのエビデンスに 保 険 適 用 あり の 記 載 はせず, 保 険 適 用 不 可 の 場 合 に, 解 説 の 中 で 明 記 した. xi

11 3. 推 奨 の 強 さの 決 定 以 上 の 作 業 によって 得 られた 結 果 をもとに, 治 療 の 推 奨 文 章 の 案 を 作 成 提 示 した. 次 に, 推 奨 の 強 さを 決 めるためにコンセンサス 会 議 を 開 催 した. 推 奨 の 強 さは,1エビデンスの 確 かさ,2 患 者 の 嗜 好,3 益 と 害,4コスト 評 価,の 4 項 目 を 評 価 項 目 とした.コンセンサス 形 成 方 法 は,Delphi 法,nominal group technique(ngt) 法 に 準 じて 投 票 を 用 い,70% 以 上 の 賛 成 をもって 決 定 とした.1 回 目 で, 結 論 が 集 約 できないとき は, 各 結 果 を 公 表 し, 日 本 の 医 療 状 況 を 加 味 して 協 議 の 上, 投 票 を 繰 り 返 した. 作 成 委 員 会 は, この 集 計 結 果 を 総 合 して 評 価 し, 表 4 に 示 す 推 奨 の 強 さを 決 定 し, 本 文 中 の 囲 み 内 に 明 瞭 に 表 記 した. 推 奨 の 強 さは 1: 強 い 推 奨, 2: 弱 い 推 奨 の 2 通 りであるが, 強 く 推 奨 する や 弱 く 推 奨 する という 文 言 は 馴 染 まないため, 下 記 のとおり 表 記 した. 4. 本 ガイドラインの 対 象 1) 利 用 対 象 : 一 般 臨 床 医 2) 診 療 対 象 : 成 人 の 患 者 を 対 象 とした. 小 児 は 対 象 外 とした. 5. 改 訂 について 本 ガイドラインは, 日 本 消 化 器 病 学 会 ガイドライン 委 員 会 を 中 心 として 改 訂 を 予 定 している. 6. 作 成 費 用 について 本 ガイドラインの 作 成 はすべて 日 本 消 化 器 病 学 会 が 費 用 を 負 担 しており, 他 企 業 からの 資 金 提 供 はない. 7. 利 益 相 反 について 1) 日 本 消 化 器 病 学 会 ガイドライン 委 員 会 では,ガイドライン 統 括 委 員 各 ガイドライン 作 成 評 価 委 員 と 企 業 との 経 済 的 な 関 係 につき, 各 委 員 から 利 益 相 反 状 況 の 申 告 を 得 た( 詳 細 は 利 益 相 反 に 関 して に 記 す). 2) 本 ガイドラインでは, 利 益 相 反 への 対 応 として, 協 力 学 会 の 参 加 によって 意 見 の 偏 りを 防 ぎ,さらに 委 員 による 投 票 によって 公 平 性 を 担 保 するように 努 めた.また, 出 版 前 のパブリッ クコメントを 学 会 員 から 受 け 付 けることで 幅 広 い 意 見 を 収 集 した. 引 用 文 献 1) 福 井 次 矢, 山 口 直 人 ( 監 修 ).Minds 診 療 ガイドライン 作 成 の 手 引 き, 医 学 書 院, 東 京, 2) 相 原 守 夫, 相 原 智 之, 福 田 眞 作. 診 療 ガイドラインのための GRADE システム, 凸 版 メディア, 弘 前, xii

12 本 ガイドライン 作 成 方 法 ) The GRADE* working group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328: (printed, abridged version) 4) Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al; GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: ) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations: What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336: ) Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ 2008; 336: ) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE working group.rating quality of evidence and strength of recommendations: incorporating considerations of resources use into grading recommendations. BMJ 2008; 336: ) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations: going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336: ) Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al; GRADE working group. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008; 337: a744 10) Guyatt G, Oxman AD, Akl E, et al. GRADE guidelines 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011; 64: ) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines 2. Framing the question and deciding on important outcomes.j Clin Epidemiol 2011; 64: ) Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, et al. GRADE guidelines 3: rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64: ) Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al. GRADE guidelines 4: rating the quality of evidence - study limitation (risk of bias). J Clin Epidemiol 2011; 64: ) Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, et al. GRADE guidelines 5: rating the quality of evidence - publication bias. J Clin Epidemiol 2011; 64: ) Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence - imprecision. J Clin Epidemiol 2011; 64: ) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence - inconsistency. J Clin Epidemiol 2011; 64: ) Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence - indirectness. J Clin Epidemiol 2011; 64: ) Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, et al; The GRADE Working Group. GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011; 64: ) Brunetti M, Shemilt I, et al; The GRADE Working. GRADE guidelines: 10. Considering resource use and rating the quality of economic evidence. J Clin Epidemiol 2013; 66: ) Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, et al. GRADE guidelines: 11. Making an overall rating of confidence in effect estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2013; 66: ) Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, et al. GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tablesbinary outcomes. J Clin Epidemiol 2013; 66: xiii

13 利 益 相 反 に 関 して 日 本 消 化 器 病 学 会 ガイドライン 委 員 会 では,ガイドライン 統 括 委 員 と 企 業 との 経 済 的 な 関 係 につき, 下 記 の 基 準 で, 各 委 員 から 利 益 相 反 状 況 の 申 告 を 得 た. 機 能 性 消 化 管 疾 患 診 療 ガイドライン 機 能 性 ディスペプシア(FD) 作 成 評 価 委 員 には 診 療 ガイドライン 対 象 疾 患 に 関 連 する 企 業 との 経 済 的 な 関 係 につき, 下 記 の 基 準 で, 各 委 員 から 利 益 相 反 状 況 の 申 告 を 得 た. 申 告 された 企 業 名 を 下 記 に 示 す( 対 象 期 間 は 2011 年 1 月 1 日 から 2013 年 12 月 31 日 ). 企 業 名 は 年 3 月 現 在 の 名 称 とした. 非 営 利 団 体 は 含 まれない. 1. 委 員 または 委 員 の 配 偶 者, 一 親 等 内 の 親 族,または 収 入 財 産 を 共 有 する 者 が 個 人 として 何 らかの 報 酬 を 得 た 企 業 団 体 役 員 顧 問 職 (100 万 円 以 上 ), 株 (100 万 円 以 上 または 当 該 株 式 の 5% 以 上 保 有 ), 特 許 権 使 用 料 (100 万 円 以 上 ) 2. 委 員 が 個 人 として 何 らかの 報 酬 を 得 た 企 業 団 体 講 演 料 (100 万 円 以 上 ), 原 稿 料 (100 万 円 以 上 ),その 他 の 報 酬 (5 万 円 以 上 ) 3. 委 員 の 所 属 部 門 と 産 学 連 携 を 行 っている 企 業 団 体 研 究 費 (200 万 円 以 上 ), 寄 付 金 (200 万 円 以 上 ), 寄 付 講 座 統 括 委 員 会 においては 日 本 消 化 器 病 学 会 診 療 ガイドラインに 関 係 した 企 業 団 体, 作 成 評 価 委 員 においては 診 療 ガイドライン 対 象 疾 患 に 関 係 した 企 業 団 体 の 申 告 を 求 めた 統 括 委 員 および 作 成 評 価 委 員 はすべて, 診 療 ガイドラインの 内 容 と 作 成 法 について, 医 療 医 学 の 専 門 家 として 科 学 的 医 学 的 な 公 正 さを 保 証 し, 患 者 のアウトカム,Quality of life の 向 上 を 第 一 として 作 業 を 行 った. 利 益 相 反 の 扱 いは, 国 内 外 で 議 論 が 進 行 中 であり, 今 後, 適 宜, 方 針 様 式 を 見 直 すものである. 表 1 統 括 委 員 と 企 業 との 経 済 的 な 関 係 ( 五 十 音 順 ) 1.アステラス 製 薬 株 式 会 社,エーザイ 株 式 会 社, 大 塚 製 薬 株 式 会 社 2.アステラス 製 薬 株 式 会 社,アストラゼネカ 株 式 会 社,アッヴィ 合 同 会 社,アボットジャパン 株 式 会 社, 株 式 会 社 医 学 書 院,エーザイ 株 式 会 社,MSD 株 式 会 社, 大 塚 製 薬 株 式 会 社, 杏 林 製 薬 株 式 会 社,ゼリア 新 薬 工 業 株 式 会 社, 第 一 三 共 株 式 会 社, 大 鵬 薬 品 工 業 株 式 会 社, 武 田 薬 品 工 業 株 式 会 社, 田 辺 三 菱 製 薬 株 式 会 社,ファイザー 株 式 会 社, 株 式 会 社 ヤクルト 本 社 3. 旭 化 成 メディカル 株 式 会 社, 味 の 素 製 薬 株 式 会 社,アステラス 製 薬 株 式 会 社,アストラゼネカ 株 式 会 社,アッヴィ 合 同 会 社,アボットジャパン 株 式 会 社,エーザイ 株 式 会 社,MSD 株 式 会 社, 大 塚 製 薬 株 式 会 社, 小 野 薬 品 工 業 株 式 会 社, 株 式 会 社 カン 研 究 所, 杏 林 製 薬 株 式 会 社, 協 和 発 酵 キリン 株 式 会 社, 株 式 会 社 JIMRO, 株 式 会 社 ジーン ケア 研 究 所, 株 式 会 社 スズケン,ゼリア 新 薬 工 業 株 式 会 社,センチュリーメディカル 株 式 会 社, 第 一 三 共 株 式 会 社, 大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社, 大 鵬 薬 品 工 業 株 式 会 社, 武 田 薬 品 工 業 株 式 会 社, 田 辺 三 菱 製 薬 株 式 会 社, 中 外 製 薬 株 式 会 社, 東 レ 株 式 会 社,ブリストル マイヤーズ 株 式 会 社, 株 式 会 社 ミノファーゲン 製 薬, 持 田 製 薬 株 式 会 社, 株 式 会 社 ヤクルト 本 社,ヤンセンファーマ 株 式 会 社,ユーシービージャパン 株 式 会 社 表 2 作 成 評 価 委 員 と 企 業 との 経 済 的 な 関 係 ( 五 十 音 順 ) 1.なし 2.アステラス 製 薬 株 式 会 社,アストラゼネカ 株 式 会 社,アボットジャパン 株 式 会 社,エーザイ 株 式 会 社, 大 塚 製 薬 株 式 会 社,ゼリア 新 薬 工 業 株 式 会 社, 第 一 三 共 株 式 会 社, 武 田 薬 品 工 業 株 式 会 社, 株 式 会 社 ツムラ, 日 本 新 薬 株 式 会 社 3. 味 の 素 製 薬 株 式 会 社,アステラス 製 薬 株 式 会 社,アストラゼネカ 株 式 会 社,イーエヌ 大 塚 製 薬 株 式 会 社,エーザ イ 株 式 会 社,MSD 株 式 会 社, 大 塚 製 薬 株 式 会 社,ギブン イメージング 株 式 会 社, 杏 林 製 薬 株 式 会 社,サノフィ 株 式 会 社, 株 式 会 社 JIMRO,ゼリア 新 薬 工 業 株 式 会 社, 第 一 三 共 株 式 会 社, 大 日 本 住 友 製 薬 株 式 会 社, 大 鵬 薬 品 工 業 株 式 会 社, 武 田 薬 品 工 業 株 式 会 社, 田 辺 三 菱 製 薬 株 式 会 社, 中 外 製 薬 株 式 会 社, 株 式 会 社 ツムラ, 日 本 新 薬 株 式 会 社,バイエル 薬 品 株 式 会 社,VanaH 株 式 会 社,ファイザー 株 式 会 社, 株 式 会 社 ヤクルト 本 社 xiv

14 本 ガイドラインの 構 成 第 1 章 概 念 定 義 疫 学 第 2 章 病 態 第 3 章 診 断 第 4 章 治 療 第 5 章 予 後 合 併 症 xv

15 フローチャート 図 表 診 断 と 治 療 のフローチャート[プライマリケアでの 対 応 ] 注 1: 警 告 徴 候 とは 以 下 の 症 状 をいう. 原 因 が 特 定 できない 体 重 減 少 再 発 性 の 嘔 吐 出 血 徴 候 嚥 下 困 難 高 齢 者 また NSAIDs, 低 用 量 アスピリンの 使 用 者 は 機 能 性 ディスペプシア 患 者 には 含 めない. 注 2: 内 視 鏡 検 査 を 行 わない 場 合 には 機 能 性 ディスペプシアの 診 断 がつけられないため, 機 能 性 ディスペプシア 疑 い 患 者 として 治 療 を 開 始 してもよいが,4 週 を 目 途 に 治 療 し 効 果 のないときには 内 視 鏡 検 査 を 行 う. 注 3: 説 明 と 保 証 患 者 に 機 能 性 ディスペプシアが, 上 部 消 化 管 の 機 能 的 変 調 によって 起 こっている 病 態 であり, 生 命 予 後 に 影 響 する 病 態 の 可 能 性 が 低 いことを 説 明 する. 主 治 医 が 患 者 の 愁 訴 を 医 学 的 対 応 が 必 要 な 病 態 として 受 け 止 めたこと, 愁 訴 に 対 して 治 療 方 針 が 立 てられるこ とを 説 明 することで, 患 者 との 適 切 な 治 療 的 関 係 を 構 築 する. 内 視 鏡 検 査 前 の 状 態 にあっては, 器 質 的 疾 患 の 確 実 な 除 外 には 内 視 鏡 検 査 が 必 要 であることを 説 明 する. 注 4: 二 次 治 療 の 薬 剤 も 状 況 に 応 じて 使 用 してもよい.ここでは 推 奨 の 強 さ 1( 使 用 することを 推 奨 する)のものを 初 期 治 療 に,そ れ 以 外 を 二 次 治 療 とし, 使 用 してもよい 薬 剤 とした. 注 5:これまでの 機 能 性 ディスペプシアの 治 療 効 果 を 調 べた 研 究 では 効 果 判 定 を 4 週 としている 研 究 が 多 く,また 治 療 効 果 が 不 十 分 で 治 療 法 を 再 考 する 時 期 として 多 くの 専 門 家 が 4 週 間 程 度 を 目 安 としていることから4 週 を 目 途 とした. xvi

16 フローチャート 図 表 診 断 と 治 療 のフローチャート[ 消 化 器 科 専 門 医 での 対 応 ] 注 1: 警 告 徴 候 とは 以 下 の 症 状 をいう. 原 因 が 特 定 できない 体 重 減 少 再 発 性 の 嘔 吐 出 血 徴 候 嚥 下 困 難 高 齢 者 また NSAIDs, 低 用 量 アスピリンの 使 用 者 は 機 能 性 ディスペプシア 患 者 には 含 めない. 注 2:H. pylori 除 菌 効 果 の 判 定 時 期 については 十 分 なコンセンサスは 得 られていない. 注 3: 説 明 と 保 証 患 者 に 機 能 性 ディスペプシアが, 上 部 消 化 管 の 機 能 的 変 調 によって 起 こっている 病 態 であり, 生 命 予 後 に 影 響 する 病 態 の 可 能 性 が 低 いことを 説 明 する. 主 治 医 が 患 者 の 愁 訴 を 医 学 的 対 応 が 必 要 な 病 態 として 受 け 止 めたこと, 愁 訴 に 対 して 治 療 方 針 が 立 てられるこ とを 説 明 することで, 患 者 との 適 切 な 治 療 的 関 係 を 構 築 する. 内 視 鏡 検 査 前 の 状 態 にあっては, 器 質 的 疾 患 の 確 実 な 除 外 には 内 視 鏡 検 査 が 必 要 であることを 説 明 する. 注 4:H. pylori 未 検 のとき H. pylori 診 断 へ 戻 る 注 5:H. pylori 除 菌 治 療, 初 期 二 次 治 療 で 効 果 がなかった 患 者 をいう. 注 6: 心 療 内 科 的 治 療 ( 自 律 訓 練 法, 認 知 行 動 療 法, 催 眠 療 法 など)などが 含 まれる. 注 7:H. pylori 除 菌 治 療 を 施 行 したあと,6 12 ヵ 月 経 過 しても 症 状 が 消 失 または 改 善 している 場 合 は HP 関 連 ディスペプシア(H. pylori associated dyspepsia)という. xvii

17 診 断 と 治 療 のフローチャート[ 全 体 像 簡 略 版 ] 注 1: 警 告 徴 候 とは 以 下 の 症 状 をいう. 原 因 が 特 定 できない 体 重 減 少 再 発 性 の 嘔 吐 出 血 徴 候 嚥 下 困 難 高 齢 者 また NSAIDs, 低 用 量 アスピリンの 使 用 者 は 機 能 性 ディスペプシア 患 者 には 含 めない. 注 2: 内 視 鏡 検 査 を 行 わない 場 合 には 機 能 性 ディスペプシアの 診 断 がつけられないため, 機 能 性 ディスペプシア 疑 い 患 者 として 治 療 を 開 始 してもよいが,4 週 を 目 途 に 治 療 し 効 果 のないときには 内 視 鏡 検 査 を 行 う. 注 3: 説 明 と 保 証 患 者 に 機 能 性 ディスペプシアが, 上 部 消 化 管 の 機 能 的 変 調 によって 起 こっている 病 態 であり, 生 命 予 後 に 影 響 する 病 態 の 可 能 性 が 低 いことを 説 明 する. 主 治 医 が 患 者 の 愁 訴 を 医 学 的 対 応 が 必 要 な 病 態 として 受 け 止 めたこと, 愁 訴 に 対 して 治 療 方 針 が 立 てられるこ とを 説 明 することで, 患 者 との 適 切 な 治 療 的 関 係 を 構 築 する. 内 視 鏡 検 査 前 の 状 態 にあっては, 器 質 的 疾 患 の 確 実 な 除 外 には 内 視 鏡 検 査 が 必 要 であることを 説 明 する. 注 4: 二 次 治 療 の 薬 剤 も 状 況 に 応 じて 使 用 してもよい.ここでは 推 奨 の 強 さ 1( 使 用 することを 推 奨 する)のものを 初 期 治 療 に,そ れ 以 外 を 二 次 治 療 とし, 使 用 してもよい 薬 剤 とした. 注 5:これまでの 機 能 性 ディスペプシアの 治 療 効 果 を 調 べた 研 究 では 効 果 判 定 を 4 週 としている 研 究 が 多 く,また 治 療 効 果 が 不 十 分 で 治 療 法 を 再 考 する 時 期 として 多 くの 専 門 家 が 4 週 間 程 度 を 目 安 としていることから 4 週 を 目 途 とした. 注 6:H. pylori 除 菌 効 果 の 判 定 時 期 については 十 分 なコンセンサスは 得 られていない. 注 7:H. pylori 未 検 のとき H. pylori 診 断 へ 戻 る 注 8:H. pylori 除 菌 治 療, 初 期 二 次 治 療 で 効 果 がなかった 患 者 をいう. 注 9: 心 療 内 科 的 治 療 ( 自 律 訓 練 法, 認 知 行 動 療 法, 催 眠 療 法 など)などが 含 まれる. 注 10:H. pylori 除 菌 治 療 を 施 行 したあと,6 12 ヵ 月 経 過 しても 症 状 が 消 失 または 改 善 している 場 合 は HP 関 連 ディスペプシア (H. pylori associated dyspepsia)という. xviii

18 フローチャート 図 表 診 療 レベルに 応 じた FD 診 断 に 行 いうる 検 査 機 能 性 ディスペプシア 診 断 のためには, 器 質 的 疾 患 の 除 外 が 必 要 である. 問 診 でも,ある 程 度 の 診 断 は 可 能 ではあるが, 確 実 な 診 断 には 内 視 鏡 検 査 が 必 須 であり, 診 療 のいずれかの 段 階 で 内 視 鏡 検 査 を 行 うことが 必 要 である(CQ3-1, 推 奨 の 強 さ 2,エビデンス レベル B).H. pylori 検 査 は, 除 菌 によって 症 状 改 善 に 至 るものがあり, 推 奨 の 強 さ 1,エビデンスレベル A と 判 定 された.H. pylori 感 染 症 として 保 険 診 療 が 可 能 であるが,ディスペプシア 症 状 改 善 を 起 こす 確 率 が 高 いわけではない. 上 部 消 化 管 透 視 は 今 日 の 消 化 器 診 療 では 器 質 的 診 断 のために 用 いられる 頻 度 は 少 なく,むしろ 専 門 医 での 機 能 検 査 の 一 環 として 用 いられることがある. 他 疾 患 除 外 のために 行 うことがある 検 査 は で 示 した. ここに 示 す 検 査 は, 機 能 性 ディスペプシアを 積 極 的 に 診 断 するためだけではなく, 機 能 性 ディスペプシアと 他 疾 患 とを 鑑 別 すると きに 行 うものを 含 めたものであり,すべての 患 者 に 適 用 すべきものではなく, 患 者 の 症 状 あるいは 症 候 にあわせて 選 択 するものの 参 考 として 提 示 するものである. xix

19 クリニカルクエスチョン 一 覧 第 1 章 概 念 定 義 疫 学 CQ 1-1 ディスペプシアとは 何 か? 2 CQ 1-2 FD はどのように 定 義 されるか? 4 CQ 1-3 現 状 の 慢 性 胃 炎 と FD の 関 係 はどのようになるのか? 6 CQ 1-4 日 本 の 日 常 診 療 において RomeⅢ 基 準 の 使 用 は 妥 当 か?( 期 間 や 下 位 分 類 ) 8 CQ 1-5 日 本 人 の FD の 有 病 率 はどのくらいか? 11 CQ 1-6 FD の 有 病 率 は 増 加 しているか? 13 CQ 1-7 FD に 性 差 はあるか? 15 CQ 1-8 FD の 頻 度 は 肥 満 者 で 高 いか? 16 CQ 1-9 FD は 高 齢 者 よりも 若 年 者 に 多 いか? 17 CQ 1-10 FD 患 者 の 受 療 行 動 は 症 状 の 持 続 期 間 や 強 さに 影 響 を 受 けるか? 18 CQ 1-11 FD 患 者 の QOL は 低 下 しているか? 20 CQ 1-12 症 状 の 程 度 は QOL と 相 関 するか? 22 CQ 1-13 病 悩 期 間 は QOL と 相 関 するか? 23 第 2 章 病 態 CQ 2-1 CQ 2-2 CQ 2-3 CQ 2-4 CQ 2-5 CQ 2-6 CQ 2-7 CQ 2-8 CQ 2-9 CQ 2-10 CQ 2-11 CQ 2-12 CQ 2-13 FD の 病 態 は 多 因 子 によるものか? 26 FD の 病 態 に 胃 適 応 性 弛 緩 障 害 は 関 連 するか? 27 FD の 病 態 に 胃 排 出 障 害 は 関 連 するか? 28 FD の 病 態 に 内 臓 知 覚 過 敏 は 関 連 するか? 30 心 理 社 会 的 因 子 は FD に 関 連 するか? 31 胃 酸 は FD の 発 症 に 関 連 するか? 33 H. pylori 感 染 は FD に 関 連 するか? 36 家 族 歴 遺 伝 的 要 因 は FD に 関 連 するか? 38 幼 少 期 や 思 春 期 の 環 境 は FD に 関 連 するか? 40 感 染 性 胃 腸 炎 の 罹 患 後 に FD の 発 症 がみられるか? 41 生 活 習 慣 は FD に 関 連 するか? 43 食 事 内 容 や 食 習 慣 は FD の 増 悪 に 関 連 するか? 45 胃 の 形 状 ( 胃 下 垂, 瀑 状 胃 )は FD の 発 症 に 関 連 するか? 47 xx

20 クリニカルクエスチョン 一 覧 第 3 章 診 断 CQ 3-1 日 常 診 療 において 内 視 鏡 検 査 は FD の 診 断 に 必 要 か? 50 CQ 3-2 内 視 鏡 検 査 以 外 の 画 像 検 査 は FD の 診 断 に 必 要 か? 51 CQ 3-3 FD の 診 断 に 有 用 な 診 断 指 標 (バイオマーカー)はあるか? 52 CQ 3-4 FD の 診 療 に 自 己 記 入 式 質 問 票 は 有 用 か? 53 CQ 3-5 FD の 診 療 に 心 理 社 会 的 因 子 の 評 価 は 必 要 か? 55 CQ 3-6 FD の 診 断 時 に H. pylori 検 査 をすべきか? 56 CQ 3-7 アラームサイン( 警 告 徴 候 )は 器 質 的 疾 患 を 疑 うべきサインとなるか? 57 CQ 3-8 消 化 管 機 能 検 査 は 日 常 診 療 を 行 ううえで 有 用 か? 59 CQ 3-9 NSAIDs, 低 用 量 アスピリン 服 用 者 は FD から 除 外 すべきか? 61 CQ 3-10 FD の 重 症 度 の 評 価 は 必 要 か?( 軽 症, 中 等 症, 重 症 FD などの 区 別 は 必 要 か?) 62 第 4 章 治 療 CQ 4-1 CQ 4-2 CQ 4-3 CQ 4-4 CQ 4-5 CQ 4-6 CQ 4-7 CQ 4-8 CQ 4-9 CQ 4-10 CQ 4-11 CQ 4-12 CQ 4-13 CQ 4-14 CQ 4-15 CQ 4-16 CQ 4-17 CQ 4-18 CQ 4-19 CQ 4-20 CQ 4-21 FD の 治 療 目 標 は 患 者 が 満 足 しうる 症 状 改 善 が 得 られることか? 64 FD の 治 療 において,プラセボ 効 果 は 大 きいか? 65 FD 患 者 のプラセボ 効 果 は 女 性 で 男 性 より 高 いか? 66 FD の 治 療 において, 良 好 な 患 者 - 医 師 関 係 を 構 築 することは 有 効 か? 67 FD の 治 療 として, 生 活 習 慣 指 導 や 食 事 療 法 は 有 効 か? 68 FD の 治 療 薬 として, 酸 分 泌 抑 制 薬 は 有 効 か? 69 プロトンポンプ 阻 害 薬 はヒスタミン H 2 受 容 体 拮 抗 薬 よりも 有 効 か? 71 FD の 治 療 薬 として, 消 化 管 運 動 機 能 改 善 薬 は 有 効 か? 73 FD の 治 療 として,H. pylori 除 菌 治 療 は 有 効 か? 76 FD の 治 療 薬 として, 漢 方 薬 は 有 効 か? 79 FD の 治 療 薬 として, 抗 うつ 薬 抗 不 安 薬 は 有 効 か? 81 FD の 治 療 薬 として, 制 酸 薬,プロスタグランジン 誘 導 体 および 消 化 管 粘 膜 保 護 薬 は 有 効 か? 84 FD の 治 療 として, 薬 剤 併 用 療 法 は 有 効 か? 85 FD の 治 療 として, 認 知 行 動 療 法 は 有 効 か? 86 FD の 治 療 として, 自 律 神 経 訓 練 法 は 有 効 か? 88 FD の 治 療 として, 催 眠 療 法 は 有 効 か? 90 FD の 治 療 として, 鍼 灸 療 法 は 有 効 か? 91 FD の 治 療 は 病 型 に 基 づいて 行 うのがよいか? 92 病 悩 期 間 が 長 いほど 治 療 に 抵 抗 するか? 94 治 療 抵 抗 性 の FD 患 者 はどの 時 点 で 治 療 を 変 更 すべきか? 95 FD 診 療 では, 症 状 消 失 後 の 薬 物 治 療 を 継 続 すべきか? 97 xxi

21 第 5 章 予 後 合 併 症 CQ 5-1 FD は 再 発 するか? 100 CQ 5-2 FD には 気 分 障 害, 神 経 症 性 障 害 の 合 併 の 頻 度 は 高 いか? 101 CQ 5-3 FD と 胃 食 道 逆 流 症 (GERD)の 合 併 の 頻 度 は 高 いか? 103 CQ 5-4 FD と 過 敏 性 腸 症 候 群 (IBS)の 合 併 の 頻 度 は 高 いか? 105 CQ 5-5 FD と 慢 性 便 秘 の 合 併 の 頻 度 は 高 いか? 107 CQ 5-6 FD に 胆 膵 疾 患 ( 機 能 性 胆 囊 Oddi 括 約 筋 障 害, 慢 性 膵 炎, 膵 癌 )は 混 在 している か? 108 索 引 109 xxii

22 略 語 一 覧 xxiii

23 1. 概 念 定 義 疫 学

24 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 ディスペプシアとは 何 か? CQ 1-1 ディスペプシアとは 何 か? ステートメント ディスペプシアとは 心 窩 部 痛 や 胃 もたれなどの 心 窩 部 を 中 心 とした 腹 部 症 状 をいう. 解 説 ディスペプシアとはもともと bad(dys)digestion(peptein)を 意 味 するギリシャ 語 であるとい う.しかしながら,これまで 広 く 様 々な 腹 部 症 状 に 対 して 使 用 されてきた 曖 昧 な 用 語 である 1, 2). 以 前 は 時 折 あるいは 持 続 的 に 生 じる 近 位 消 化 管 に 由 来 すると 思 われる 症 状 とするのが 一 般 的 であり, 具 体 的 には abdominal pain or discomfort( 腹 痛 または 不 快 感 ),postprandial fullness ( 食 後 の 胃 もたれ),abdominal bloating( 腹 部 膨 満 感 ),belching( 曖 気,ゲップ),early satiety ( 早 期 飽 満 感, 早 期 満 腹 感 ),anorexia( 食 欲 不 振 ),nausea( 悪 心 ),vomiting( 嘔 吐 ),heartburn ( 胸 やけ),regurgitation( 呑 酸, 逆 流 感 )などの 症 状 を 指 していた 2).すなわち,これらの 症 状 が 単 独 であるいは 複 数 存 在 するときにディスペプシア 症 状 を 有 する 状 態 とされた. 注 目 すべきはディスペプシアという 用 語 は 時 代 とともに 変 遷 していることであるが,これは non-ulcer dyspepsia や functional dyspepia など 機 能 性 ディスペプシアの 定 義 の 変 遷 と 関 連 する と 思 われる.1989 年 の AGA の working team の 報 告 では,ディスペプシアは 上 部 消 化 管 ( 食 道, 胃, 十 二 指 腸 )に 由 来 すると 思 われる 上 腹 部 や 胸 骨 背 部 の 痛 み, 不 快 感, 胸 やけ, 嘔 気, 嘔 吐 などの 症 状 と 定 義 され,これは 広 く 上 腹 部 のすべての 症 状 と 解 釈 できる 3). 一 方, 機 能 性 消 化 管 疾 患 (FGID)の 定 義, 分 類 には Rome 委 員 会 が 大 きな 役 割 を 果 たしており 全 世 界 に 大 きな 影 響 力 を 持 つが,1991 年 の RomeⅠ 基 準 では,ディスペプシアは 持 続 的 なあるいは 反 復 する 上 腹 部 の 中 心 に 生 じる 腹 部 の 痛 みまたは 不 快 感 と 定 義 されており, 胸 やけのみの 症 状 はディス ペプシアに 含 めない 立 場 を 取 っている 4) 5).1999 年 の RomeⅡ 基 準 においてもこのディスペプシ アの 定 義 は 継 承 されているが,より 具 体 的 に 心 窩 部 痛, 心 窩 部 不 快 感, 早 期 満 腹 感, 胃 もたれ, 膨 満 感, 嘔 気 をディスペプシア 症 状 としており, 明 確 に 胸 やけ 逆 流 などの 逆 流 症 状 を 除 外 し 6) ていることには 注 目 すべきである.また,2006 年 の RomeⅢ 基 準 においてはディスペプシア をさらに 狭 義 に 定 義 しているが,ここでもやはりディスペプシアに 胃 食 道 逆 流 症 状 を 含 めてい ない. これらのことより, 歴 史 的 にはディスペプシアは 胸 やけなどの 食 道 の 症 状 を 含 めて 考 えられ ることもあったが, 胃 食 道 逆 流 症 の 概 念 が 明 確 になるにつれて, 胃 十 二 指 腸 の 症 状 に 限 定 す るようになってきたと 思 われる.そこで 本 ガイドラインではディスペプシアに 食 道 の 症 状 と 考 2

25 えられる 逆 流 症 状 を 含 めず 心 窩 部 痛 や 胃 もたれなどの 心 窩 部 を 中 心 とした 腹 部 症 状 と 定 義 した. 文 献 1) Chiba N. Definitions of dyspepsia: time for a reappraisal. Eur J Surg Suppl 1998; 583: ) Heading RC. Definitions of dyspepsia. Scand J Gastroenterol Suppl 1991; 182: 1-6 3) Anonymous. Management of dyspepsia: report of a working party. Lancet 1988; 1 (8585): (ガイド ライン) 4) Talley N, Colin-Jones D, Koch K, et al. Functional dyspepsia: a classification with guidelines for diagnosis and management. Gastroenterol Int 1991; 4: (ガイドライン) 5) Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45 (Suppl 2): II37-II42(ガイドライン) 6) Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: (ガイドライン) 3

26 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 FD はどのように 定 義 されるか? CQ 1-2 FD はどのように 定 義 されるか? ステートメント 症 状 の 原 因 となる 器 質 的, 全 身 性, 代 謝 性 疾 患 がないのにもかかわらず, 慢 性 的 に 心 窩 部 痛 や 胃 もたれなどの 心 窩 部 を 中 心 とする 腹 部 症 状 を 呈 する 疾 患. 解 説 1989 年 に 発 表 された AGA working party の 報 告 では,ディスペプシアに 胸 やけや 胸 骨 背 部 痛 を 加 えるなど 広 い 定 義 を 採 用 しており, 器 質 的 疾 患 を 伴 わないディスペプシアを non-ulcer dyspepsia(nud)と 命 名 した 1).すなわち NUD は 上 部 消 化 管 疾 患 に 由 来 すると 思 われる 上 腹 部 症 状 で,4 週 間 以 上 継 続 し, 運 動 と 関 係 なく, 原 因 となる 器 質 的 全 身 的 疾 患 がないもの と 定 義 されている.ここでは NUD を gastroesophageal reflux like,dysmotility like,ulcer like, aerophagia,idiopathic の 5 つのグループに 分 類 した 年 の RomeⅠ 基 準 では 2), 持 続 的 なあるいは 反 復 する 上 腹 部 の 中 心 に 生 じる 腹 部 の 痛 み または 不 快 感 が 1 ヵ 月 以 上 続 く 場 合 で(そのうち 7 日 以 上 に 症 状 がある), 明 らかに 症 状 の 原 因 と なる 器 質 的 疾 患 がなく, 腹 部 手 術 や 消 化 性 潰 瘍 の 既 往 がないもの と 定 義 されている.この 分 類 では functional dyspepsia という 用 語 が 使 用 され,FD は ulcer like,dysmotility like,unspecific の 3 つに 分 類 された.1999 年 の RomeⅡ 基 準 では 3), 基 本 的 に RomeⅠ 基 準 を 継 承 しつつ FD を 定 義 している.すなわち 症 状 の 原 因 となるような 器 質 的 疾 患 がなく, 反 復 性 の 上 腹 部 を 中 心 とした 痛 みや 不 快 感 が 過 去 12 ヵ 月 間 の 内 12 週 間 に 起 こり,しかも IBS を 合 併 していないも の と 定 義 している.この 分 類 でも FD は ulcer like,dysmotility like,unscpecific の 3 つに 分 類 されている.2006 年 の RomeⅢ 基 準 では 4),FD を 2 つのレベルで 定 義 している.ひとつは 一 般 的 でより 広 義 に 臨 床 的 に 用 いる 定 義 で 症 状 の 原 因 となるような 器 質 的, 全 身 性, 代 謝 性 の 疾 患 がないにもかかわらず 胃 十 二 指 腸 に 由 来 すると 思 われる 症 状 が 慢 性 的 に 生 じているもの である.もうひとつは 臨 床 研 究 や 病 態 研 究 のための 定 義 であり,これは 症 状 の 原 因 となる 器 質 的 疾 患 がないのににもかかわらず, 食 後 のもたれ 感 や 早 期 満 腹 感, 心 窩 部 痛, 心 窩 部 灼 熱 感 のうちの 1 つ 以 上 の 症 状 があり,これらが 6 ヵ 月 以 上 前 に 初 発 し,3 ヵ 月 以 上 続 いているもの と 定 義 されている.この 4 つの 症 状 のうち, 前 二 者 を 有 するものを PDS(postprandial distress syndrome), 後 二 者 を 有 するものを EPS(epigastric pain syndrome)と 呼 んでいる.また, 最 近 発 表 されたアジアの FD に 関 するコンセンサス(J Gastroenterol Hepatol 2012; 27: a) [ 検 索 期 間 外 文 献 ])では FD を 症 状 の 原 因 となる 器 質 的, 全 身 性, 代 謝 性 の 疾 患 がないにもかかわ らず, 慢 性 的 にディスペプシア 症 状 を 有 する 状 態 と 定 義 しているが,これも 今 までの FD 研 4

27 究 の 流 れに 沿 ったものといえよう. このように 考 えると,FD の 病 態 治 療 にかかわる 研 究 はこれら AGA や Rome 委 員 会 の 定 義 に 基 づいて 行 われてきたものであり, 換 言 すればこれまでの 膨 大 なエビデンスはこれらの 定 義 の 上 に 成 り 立 っている.この 意 味 において,わが 国 のガイドラインにおいてもこの 歴 史 的 な 背 景 を 踏 まえて FD を 定 義 すべきであると 考 える.しかし,これまでは 慢 性 であることの 定 義 は 様 々であり,またディスペプシア 症 状 の 位 置 づけにもバラツキがあるため,わが 国 の 実 情 にあっ た 定 義 が 必 要 であると 考 えられる.そこでわが 国 においても,FD という 概 念 が 受 け 入 れられ, 広 く 使 用 されて, 多 くのディスペプシア 患 者 が 正 しく 治 療 されるためにはより 現 実 的 で 理 解 さ れやすい 定 義 が 必 要 であるとの 考 えから,ガイドライン 委 員 会 としてステートメントに 記 す 定 義 を 提 案 したい. 文 献 1) Anonymous. Management of dyspepsia: report of a working party. Lancet 1988; 1 (8585): (ガイド ライン) 2) Talley N, Colin-Jones D, Koch K, et al. Functional dyspepsia: a classification with guidelines for diagnosis and management. Gastroenterol Int 1991; 4: (ガイドライン) 3) Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45 (Suppl 2): II37-II42(ガイドライン) 4) Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: (ガイドライン) 検 索 期 間 外 文 献 a) Miwa H, Ghoshal UC, Fock KM, et al. Asian consensus report on functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27: (ガイドライン) 5

28 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 現 状 の 慢 性 胃 炎 と FD の 関 係 はどのようになるのか? CQ 1-3 現 状 の 慢 性 胃 炎 と FD の 関 係 はどのようになるのか? ステートメント FD 患 者 の 多 くはこれまで 慢 性 胃 炎 として 診 断, 治 療 されてきたが,FD は 症 状 により 定 義 さ れる 疾 患 であり, 両 者 は 同 一 のものではない. 解 説 一 般 的 に 日 本 では, 胃 炎 は 症 候 性 胃 炎 ( 症 状 はあるが 器 質 的 疾 患 のないものの 総 称 ), 組 織 学 的 胃 炎 ( 胃 粘 膜 の 組 織 学 的 炎 症 ), 内 視 鏡 的 胃 炎 ( 内 視 鏡 的 に 同 定 可 能 な 胃 粘 膜 のびまん 性,ある いは 限 局 性 で 発 赤,びらん, 凹 凸 不 正 粘 膜 など)の 異 なる 概 念 が 混 同 されてきた.ここで, 明 ら かな 器 質 的 疾 患 がないのにディスペプシア 症 状 のある FD は 症 候 性 胃 炎 の 概 念 と 最 も 類 似 して いると 思 われる. しかし, 本 来 の 意 味 の 慢 性 胃 炎 は 慢 性 的 な 胃 粘 膜 の 組 織 学 的 炎 症 により 定 義 されるべきで, また FD は 症 状 により 定 義 される 疾 患 であるため, 基 本 的 に 両 者 は 異 なる 概 念 の 疾 患 であると 考 えてよい.すなわち, 組 織 学 的 慢 性 胃 炎 の 有 無 とディスペプシア 症 状 の 有 無 は 異 なった 次 元 の 命 題 であり, 両 者 は 併 存 することもしないこともある. 残 念 ながら, 現 在 では 両 者 が 混 同 し て 使 用 されており,FD 患 者 の 多 くは 慢 性 炎 症 がなくても 慢 性 胃 炎 として 治 療 されてきた.これ は 機 能 性 ディスペプシアという 保 険 病 名 がわが 国 になかったことが 最 も 大 きな 原 因 であると 思 われるが,これまでこの 両 者 はほぼ 同 様 に 扱 われてきた 感 がある. このように 慢 性 胃 炎 と FD の 概 念 は 同 一 ではないが, 実 際 に 胃 炎 の 所 見 と 症 状 の 関 連 性 は 強 くないと 考 えられる. 内 視 鏡 検 査 所 見 に 関 しては, 組 織 学 的 に 判 定 された 胃 炎 と 内 視 鏡 的 に 判 定 された 胃 炎 の 一 致 率 も 60% 程 度 とあまり 高 くないとされ 1),また 内 視 鏡 的 所 見 と 上 腹 部 症 状 と の 関 連 についての 検 討 結 果 は 報 告 間 の 差 が 大 きいが 2, 3), 前 庭 部 胃 炎 とディスペプシアとの 関 連 を 示 唆 する 報 告 は 多 い 4, 5).ただ 胃 粘 膜 の 慢 性 炎 症 と 症 状 の 程 度 は 相 関 しないという 報 告 が 多 く 2, 6), 特 に 萎 縮 性 胃 炎 とディスペプシアの 関 連 性 は 低 いと 考 えるのが 一 般 的 である 1).ディスペプシア 症 状 と 内 視 鏡 所 見, 組 織 学 的 胃 炎 との 関 連 を 遡 行 的 に 検 討 した 日 本 からの 報 告 でも, 一 部 の 内 視 鏡 所 見 ( 前 庭 部 の 線 状 発 赤 )がディスペプシア 症 状 と 関 連 したものの 組 織 学 的 胃 炎 の 程 度 と 萎 縮 の 程 度 はディスペプシア 症 状 と 関 連 しなかった 4).このように,ディスペプシア 症 状 の 原 因 を 胃 粘 膜 の 組 織 学 的 な 変 化 に 求 めることは 難 しいことからも, 組 織 学 的 慢 性 胃 炎 と FD は 異 なる 疾 患 であると 銘 記 すべきである. 6

29 文 献 1) 木 下 芳 一, 天 野 祐 二. 内 視 鏡 的 胃 炎 と 上 腹 部 症 状 の 関 係. 日 本 消 化 器 病 学 会 雑 誌 2007; 104: ) Lai ST, Fung KP, Ng FH, et al. A quantitative analysis of symptoms of non-ulcer dyspepsia as related to age, pathology, and Helicobacter infection. Scand J Gastroenterol 1996; 31: ( 横 断 ) 3) Kyzekove J, Arlt J, Arltova M. Is there any relationship between functional dyspepsia and chronic gastritis associated with Helicobacter pylori infection? Hepatogastroenterology 2001; 48: ( 横 断 ) 4) Tahara T, Arisawa T, Shibata T, et al. Association of endoscopic appearances with dyspeptic symptoms. J Gastroenterol 2008; 43: ( 横 断 ) 5) Koskenpato J, Farkkila M, Sipponen P. Helicobacter pylori and different topographic types of gastritis: treatment response after successful eradication therapy in functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 2002; 37: ( 横 断 ) 6) Turkkan E, Uslan I, Acarturk G, et al. Does Helicobacter pylori-induced inflammation of gastric mucosa determine the severity of symptoms in functional dyspepsia? J Gastroenterol 2009; 44: 66-70( 横 断 ) 7

30 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 日 本 の 日 常 診 療 において RomeⅢ 基 準 の 使 用 は 妥 当 か?( 期 間 や 下 位 分 類 ) CQ 1-4 日 本 の 日 常 診 療 において RomeⅢ 基 準 の 使 用 は 妥 当 か?( 期 間 や 下 位 分 類 ) ステートメント RomeⅢ 基 準 はわが 国 の 日 常 診 療 での 使 用 には 必 ずしも 適 していない. 解 説 RomeⅢ 基 準 では FD を 2 つのレベルで 定 義 している 1).ひとつは 一 般 的 に 用 いる 広 い 意 味 で の 定 義 と,もうひとつは 研 究 用 に 用 いるより 細 かく 規 定 された 定 義 である. 前 者 は 一 般 臨 床 で 用 いるもので 症 状 の 原 因 となる 器 質 的, 全 身 性, 代 謝 性 疾 患 がないのにもかかわらず, 胃 十 二 指 腸 領 域 に 由 来 すると 思 われる 症 状 を 呈 する 疾 患 と 定 義 され,また 後 者 は 器 質 的 疾 患 が ないにもかかわらず, 煩 わしい 食 後 もたれ 感, 早 期 満 腹 感, 心 窩 部 痛, 心 窩 部 灼 熱 感 の 4 つの 症 状 のうち 1 つ 以 上 の 症 状 を 有 し,さらにこれらが 3 ヵ 月 以 上 継 続 し, 初 発 症 状 が 6 ヵ 月 以 上 前 にみられるもの と 定 義 されている( 表 1).また,4 つの 症 状 のうち 前 二 者 を 有 するものを 食 後 愁 訴 症 候 群 (postprandial distress syndrome:pds), 後 二 者 を 有 するものを 心 窩 部 痛 症 候 群 (epigastric pain syndrome:eps)と 呼 んでいる. 本 ガイドラインは 基 本 的 に 一 般 医 家 を 対 象 として 診 療 の 指 針 を 示 すものであるため, 前 者 に 準 じた 定 義 を 採 用 している. 一 般 には RomeⅢ 基 準 の 定 義 としては 研 究 用 基 準 ( 定 義 )がよく 知 られており,この 意 味 で 使 8

31 図 1 日 本 における 病 悩 期 間 別 の FD 患 者 2,549 人 の 症 状 の 程 度 上 腹 部 症 状 のある 慢 性 胃 炎 患 者 を 対 象 としたわが 国 における 症 状 調 査 の 結 果. 心 窩 部 痛 や 胃 もたれがあるにもか かわらず 内 視 鏡 的 に 明 らかな 器 質 的 病 変 がない 2,549 人 (ほぼ FD 患 者 と 考 えられる)を 対 象 として, 病 悩 期 間 と 症 状 の 程 度 を 比 べた 結 果, 症 状 の 程 度 と 病 悩 期 間 には 明 らかな 関 連 性 はなかった. 同 様 にこれら 患 者 の QOL も 病 悩 期 間 と 関 連 しなかった.このことは,RomeⅢ 基 準 で 慢 性 の 基 準 とされている 6 ヵ 月 という 期 間 によって FD を 定 義 す ることはわが 国 においては 根 拠 のないことものであることを 意 味 している. ( 文 献 a より 引 用 改 変 ) 用 されることが 多 い.しかし,この 基 準 は 日 常 診 療 では 必 ずしも 日 本 人 FD 患 者 の 診 断 には 適 していないことが 報 告 されている.Kinoshita らは, 内 視 鏡 で 異 常 がなくしかもディスペプシア 症 状 を 有 している 2,946 人 を 対 象 に 検 討 したところ,RomeⅢ 基 準 ではその 12.3%しか FD と 診 断 されず,その 主 な 理 由 は 症 状 持 続 期 間 ( 病 悩 期 間 )の 規 定 によるものであった(Intern Med 2011; 50: a) [ 検 索 期 間 外 文 献 ]).しかし, 症 状 が 1 ヵ 月 までと 1 6 ヵ 月 と 6 ヵ 月 以 上 持 続 す る 患 者 を 比 較 しても, 症 状 の 強 さも,QOL も 変 わらなかった( 図 1).すなわち,RomeⅢ 基 準 では 慢 性 的 な 症 状 発 現 を 具 体 的 な 病 悩 期 間 の 設 定 により 定 義 することを 試 みたが, 結 果 的 にそ の 方 法 はわが 国 においては 意 義 が 少 ないと 考 えられた.これは 日 本 人 では 医 療 機 関 へのアクセ スがよいため, 症 状 発 現 から 来 院 するまでの 期 間 が 短 いことによる 可 能 性 がある. 同 様 に Manabe らは,364 人 の 内 視 鏡 で 所 見 のないディスペプシア 患 者 を 対 象 に 調 査 したところ,6 割 以 上 の 患 者 が 罹 病 期 間 の 項 目 で RomeⅢ 基 準 に 合 致 しなかったことを 報 告 している 2).このように RomeⅢ 基 準 では 症 状 の 持 続 期 間 が 長 く 設 定 されているが,これは 諸 外 国 と 日 本 の 医 療 保 険 制 度 の 違 いによるものが 大 きい. 日 本 の 医 療 機 関 では 短 期 間 の 有 症 状 者 の 受 診 が 多 く, 実 態 を 反 映 できる 定 義 が 必 要 である. また, 病 態 が 多 因 子 にわたり 複 雑 な FD を 定 義 すること 自 体 の 根 本 的 な 難 しさも 忘 れてはな らない.van Kerkhoven らは,RomeⅠ,Ⅱ,Ⅲ 基 準 での 診 断 された FD 患 者 は FD と 思 われる 患 者 の 41%,81%,60%であり,その 25%が Rome 基 準 の 3 つすべてで FD と 診 断 され,15%は どの 診 断 基 準 でも 診 断 されなかったという 3).RomeⅢの 研 究 用 基 準 では PDS と EPS という 下 9

32 1. 概 念 定 義 疫 学 位 分 類 が 採 用 されているが,この 報 告 では EPS と PDS は FD と 思 われる 患 者 の 44%と 42%に 存 在 し,26%は 両 方,40%はどちらでもなかったという.わが 国 で RomeⅢ 基 準 質 問 票 によっ て FD 患 者 を 診 断 した 検 討 では,その 1/3 は PDS にも EPS にも 当 てはまらないと 報 告 されてお り 4),また PDS 患 者 の 50%が EPS を 合 併 し,EPS 患 者 の 72%は PDS を 合 併 しているとも 報 告 されている 2).これらのことは,PDS と EPS に 分 類 できない 患 者 が 多 く,さらには 両 者 にはか なりの 重 なりがあることを 示 している.ただ,このことはわが 国 にだけ 特 有 なことではない. 消 化 器 症 状 は 人 種 や 文 化, 言 語 に 左 右 されることから,RomeⅢ 診 断 基 準 の 妥 当 性 は 各 地 域 や 国 によって 個 別 に 再 検 証 されるべきであろう(J Gastroenterol Hepatol 2012; 27: b) [ 検 索 期 間 外 文 献 ]). 文 献 1) Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130: (ガイドライン) 2) Manabe N, Haruma K, Hata J, et al. Clinical characteristics of Japanese dyspeptic patients: is the RomeⅢ classification applicable? Scand J Gastroenterol 2010; 45: ( 横 断 ) 3) van Kerkhoven LA, Laheij RJ, Meineche-Schmidt V, et al. Functional dyspepsia: not all roads seem to lead to rome. J Clin Gastroenterol 2009; 43: ( 横 断 ) 4) Nakajima S, Takahashi K, Sato J, et al. Spectra of functional gastrointestinal disorders diagnosed by RomeⅢ integrative questionnaire in a Japanese outpatient office and the impact of overlapping. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25 (Suppl 1): S138-S143( 横 断 ) 検 索 期 間 外 文 献 a) Kinoshita Y, Chiba T. Characteristics of Japanese patients with chronic gastritis and comparison with functional dyspepsia defined by ROME III criteria: based on the large-scale survey: FUTURE study. Intern Med 2011; 50: ( 横 断 ) b) Miwa H, Ghoshal UC, Fock KM, et al. Asian consensus report on functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27: (ガイドライン) 10

33 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 日 本 人 の FD の 有 病 率 はどのくらいか? CQ 1-5 日 本 人 の FD の 有 病 率 はどのくらいか? ステートメント 日 本 人 の FD の 有 病 率 は, 健 診 受 診 者 の 11%から 17%であり, 上 腹 部 症 状 を 訴 え 病 院 を 受 診 した 患 者 の 45%から 53%である. 解 説 日 本 における FD の 有 病 率 は, 用 いた FD の 定 義 により 異 なってはいるが, 採 用 文 献 に 示 す ように 計 画 的 に 検 討 された 横 断 的 報 告 が 多 く, 報 告 されている 有 病 率 に 大 きな 隔 たりはない( 表 1) 1 7).FD の 有 病 率 を 考 える 場 合, 対 象 者 が 健 診 者 か 病 院 受 診 者 かで 異 なることが 考 えられ, 両 者 を 分 けて 評 価 する 必 要 がある. 健 診 者 を 対 象 とした 場 合 の FD の 有 病 率 に 関 する 報 告 は, 古 いものでは 1993 年 に 発 表 されたものから 最 近 では 2010 年 に 発 表 されたものまでみられるが, その 有 病 率 は 10% 程 度 とほぼ 一 定 している.また, 欧 米 からの FD の 有 病 率 に 関 する 主 な 報 告 をみると, 北 欧 で 14.7%, 米 国 で 15%, 英 国 で 23.8%であり, 本 邦 の 頻 度 は, 欧 米 に 比 較 する と 同 等 かやや 低 値 とする 報 告 が 多 い 8). 一 方, 病 院 受 診 者 を 対 象 とする FD の 有 病 率 に 関 する 報 告 は, 古 いものでは 1992 年 に 報 告 したものから, 新 しいものでは 2000 年 に 報 告 したものが 認 められるが,FD の 有 病 率 は 上 腹 部 症 状 を 訴 えて 病 院 受 診 した 患 者 の 約 半 数 と 報 告 されている. 残 念 ながら 今 回 採 用 された 論 文 はいずれも 単 施 設 での 検 討 であり, 多 施 設 共 同 研 究 による 疫 学 調 査 ではない. 11

34 1. 概 念 定 義 疫 学 文 献 1) 清 田 啓 介.Non-Ulcer Dyspepsia(NUD)に 対 する 臨 床 的 疫 学 的 研 究. 日 本 消 化 器 病 学 会 雑 誌 1992; 89: ( 横 断 ) 2) Schlemper RJ, van der Werf SD, Vandenbroucke JP, et al. Peptic ulcer, non-ulcer dyspepsia and irritable bowel syndrome in The Netherlands and Japan. Scand J Gastroenterol Suppl 1993; 200: 33-41( 横 断 ) 3) Hirakawa K, Adachi K, Amano K, et al. Prevalence of non-ulcer dyspepsia in the Japanese population. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: ( 横 断 ) 4) 河 村 朗, 足 立 経 一, 勝 部 知 子,ほか. 消 化 器 愁 訴 (Dyspepsia)と 消 化 管 運 動 異 常 に 関 する 研 究 NUD の 頻 度 及 び Helicobacter pylori 感 染 との 関 係 について.Therapeutic Research 2000; 21: ( 横 断 ) 5) Kawamura A, Adachi K, Takashima T, et al. Prevalence of functional dyspepsia and its relationship with Helicobacter pylori infection in a Japanese population. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: ( 横 断 ) 6) Kaji M, Fujiwara Y, Shiba M, et al. Prevalence of overlaps between GERD, FD and IBS and impact on health-related quality of life. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: ( 横 断 ) 7) Okumura T, Tanno S, Ohhira M, et al. Prevalence of functional dyspepsia in an outpatient clinic with primary care physicians in Japan. J Gastroenterol 2010; 45: ( 横 断 ) 8) Mahadeva S, Goh KL. Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective. World J Gastroenterol 2006; 12:

35 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 FD の 有 病 率 は 増 加 しているか? CQ 1-6 FD の 有 病 率 は 増 加 しているか? ステートメント FD の 有 病 率 の 推 移 に 関 するエビデンスは 少 なく,FD が 増 加 しているかどうかの 評 価 は 困 難 である. 解 説 FD の 有 病 率 は, 用 いた FD の 定 義 により 若 干 の 違 いはみられるが,1980 年 から 2000 年 まで の 欧 米 における 論 文 の review では,FD の 有 病 率 が 増 加 しているという 傾 向 は 認 めていない 1). 一 方, 本 邦 と 欧 米 とでは Helicobacter pylori(h. pylori) 感 染 率 をはじめ 胃 内 環 境 が 異 なっているた め, 必 ずしも 欧 米 のデータを 本 邦 のデータとして 適 応 できない.H. pylori 感 染 率 の 低 下 に 伴 い, 本 邦 の 外 来 および 入 院 患 者 における 消 化 性 潰 瘍 および 胃 癌 の 割 合 は 17 年 間 前 と 比 較 して 減 少 傾 向 にあることが 報 告 されている 2).また, 上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を 受 けた 患 者 の 検 査 動 機 となっ た 症 状 と 内 視 鏡 所 見 の 推 移 を 25 年 間 にわたり 同 一 施 設 で 検 討 した 報 告 では, 全 年 代 を 通 して 検 査 動 機 としてディスペプシア 症 状 が 最 も 多 かったが, 消 化 性 潰 瘍 を 含 む 器 質 的 病 変 の 割 合 は 減 少 傾 向 にあり, 器 質 的 病 変 のない 症 例 が 増 加 してきていることが 報 告 されている 3). 以 上 の 報 告 から, 近 年 の 本 邦 における H. pylori 感 染 率 の 低 下 に 伴 い, 上 部 消 化 管 疾 患 に 占 める 器 質 的 疾 患 の 割 合 が 低 下 しており, 上 部 消 化 管 疾 患 の 疾 患 構 造 に 変 化 が 生 じていることが 推 察 される. 日 本 人 における FD の 有 病 率 は,1990 年 の 報 告 では 上 腹 部 症 状 を 訴 え 病 院 を 受 診 した 患 者 の 53%に 認 めたとしており, 年 の 報 告 では 健 診 者 の 11%,17%であり,2004 年 から 2009 年 の 同 一 施 設 における 検 討 では 上 腹 部 症 状 を 訴 え 病 院 を 受 診 した 患 者 の 45%であったと 報 告 している 4 7). 以 上 のように FD が 発 症 する 要 因 は 増 加 していると 思 われるが, 現 時 点 では 本 邦 で FD が 増 加 しているかどうかは,エビデンスがなく 評 価 が 困 難 である. 文 献 1) Gschossmann JM, Haag S, Holtmann G. Epidemiological trends of functional gastrointestinal disorders. Dig Dis 2001; 19: ) Nakajima S, Nishiyama Y, Yamaoka M, et al. Changes in the prevalence of Helicobacter pylori infection and gastrointestinal diseases in the past 17 years. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25 (Suppl 1): S99-S110( 横 断 ) 3) Manabe N, Haruma K, Kamada T, et al. Changes of upper gastrointestinal symptoms and endoscopic 13

36 1. 概 念 定 義 疫 学 findings in Japan over 25 years. Intern Med 2011; 50: ( 横 断 ) 4) 河 村 朗, 足 立 経 一, 勝 部 知 子,ほか. 消 化 器 愁 訴 (Dyspepsia)と 消 化 管 運 動 異 常 に 関 する 研 究 NUD の 頻 度 及 び Helicobacter pylori 感 染 との 関 係 について.Therapeutic Research 2000; 21: ( 横 断 ) 5) Okumura T, Tanno S, Ohhira M, et al. Prevalence of functional dyspepsia in an outpatient clinic with primary care physicians in Japan. J Gastroenterol 2010; 45: ( 横 断 ) 6) Kawamura A, Adachi K, Takashima T, et al. Prevalence of functional dyspepsia and its relationship with Helicobacter pylori infection in a Japanese population. J Gastroenterol Hepatol 2001; 16: ( 横 断 ) 7) Hirakawa K, Adachi K, Amano K, et al. Prevalence of non-ulcer dyspepsia in the Japanese population. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: ( 横 断 ) 14

37 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 FD に 性 差 はあるか? CQ 1-7 FD に 性 差 はあるか? ステートメント FD は 女 性 に 多 いと 報 告 されているが, 日 本 人 でのデータは 少 ない. 解 説 欧 米 の population-based study では, 女 性 のほうが 男 性 よりも FD を 発 症 しやすく, 治 癒 もし にくいことが 示 されている 1).また,プライマリケアにおける FD にも 性 差 が 認 められ, 女 性 の 割 合 が 高 いことが 示 されている 2). 日 本 の 健 診 者 を 対 象 とした 報 告 でも 同 様 の 傾 向 が 認 められて おり,FD は 女 性 の 割 合 が 高 いことが 示 唆 される 3).しかしながら,FD の 有 病 率 には 性 差 はない とする 報 告 もあり, 結 果 が 一 貫 していない 4, 5). 以 上 の 報 告 をまとめると, 用 いた FD の 定 義 によ り 異 なってはいるが,FD の 有 病 率 に 性 差 が 存 在 する 可 能 性 は 示 唆 される.しかしながら, 本 邦 ではエビデンスが 不 足 しており 結 論 が 出 ない. 文 献 1) Olafsdottir LB, Gudjonsson H, Jonsdottir HH, et al. Natural history of functional dyspepsia: a 10-year population-based study. Digestion 2010; 81: 53-61(コホート) 2) Baron JH, Sonnenberg A. Hospital admissions and primary care attendances for nonulcer dyspepsia, reflux oesophagitis and peptic ulcer in Scotland Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: (ケースコントロール) 3) Schlemper RJ, van der Werf SD, Vandenbroucke JP, et al. Peptic ulcer, non-ulcer dyspepsia and irritable bowel syndrome in The Netherlands and Japan. Scand J Gastroenterol Suppl 1993; 200: 33-41( 横 断 ) 4) Okumura T, Tanno S, Ohhira M, et al. Prevalence of functional dyspepsia in an outpatient clinic with primary care physicians in Japan. J Gastroenterol 2010; 45: ( 横 断 ) 5) 清 田 啓 介.Non-Ulcer Dyspepsia(NUD)に 対 する 臨 床 的 疫 学 的 研 究. 日 本 消 化 器 病 学 会 雑 誌 1992; 89: ( 横 断 ) 15

38 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 FD の 頻 度 は 肥 満 者 で 高 いか? CQ 1-8 FD の 頻 度 は 肥 満 者 で 高 いか? ステートメント FD の 頻 度 と 体 重 の 関 係 については, 一 定 の 見 解 が 得 られていない. 解 説 1999 年 に 行 われたわが 国 と 欧 米 7 ヵ 国 での 一 般 住 民 ( 未 検 査 ディスペプシア)を 対 象 とした DIGEST study(domestic/international Gastroenterology Surveillance Study)では,ディスペプ シア 症 状 は BMI が 高 い 住 民 ほど,その 有 症 状 率 も 高 いという 結 果 であった 1).2010 年 のアイス ランドにおける 大 規 模 な 10 年 規 模 の population-based study では,BMI そのものは FD の 発 症 とは 特 に 関 連 なく, 体 重 減 少 や 食 欲 の 変 動 が FD の 発 症 と 関 連 が 強 いと 報 告 されている 2). 一 方 で,H. pylori 除 菌 治 療 後 に BMI が 増 加 する 患 者 は,ディスペプシア 症 状 が 改 善 することによる という 報 告 もみられる 3). 残 念 ながら FD と BMI の 関 連 を 検 討 したわが 国 からの 報 告 は 少 ない. これまでの 報 告 をまとめると, 用 いた FD の 定 義 によっても 若 干 の 違 いがみられるが,FD の 有 病 率 は BMI と 関 連 があるとする 報 告 とないとする 報 告 に 分 かれており, 一 定 の 見 解 が 得 られて いない. 報 告 毎 の 対 象 の 違 い, 体 重 以 外 の 心 理 社 会 的 ストレスなどの 要 因 の 関 与 などが 両 者 の 関 連 を 不 明 瞭 化 している 可 能 性 がある. 現 状 では,BMI の 値 そのものよりも,むしろ BMI の 変 化 の 原 因 となる 食 習 慣, 生 活 習 慣, 心 理 社 会 的 ストレスの 関 連 が 強 いと 考 えられる. 文 献 1) Stanghellini V. Three-month prevalence rates of gastrointestinal symptoms and the influence of demographic factors: results from the Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231: 20-28( 横 断 ) 2) Olafsdottir LB, Gudjonsson H, Jonsdottir HH, et al. Natural history of functional dyspepsia: a 10-year population-based study. Digestion 2010; 81: 53-61(コホート) 3) Lane JA, Murray LJ, Harvey IM, et al. Randomised clinical trial: Helicobacter pylori eradication is associated with a significantly increased body mass index in a placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: (ランダム) 16

39 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 FD は 高 齢 者 よりも 若 年 者 に 多 いか? CQ 1-9 FD は 高 齢 者 よりも 若 年 者 に 多 いか? ステートメント FD は 高 齢 者 よりも 若 年 者 に 多 いとする 報 告 が 多 いが,わが 国 では 一 定 の 見 解 が 得 られていな い. 解 説 2010 年 に 報 告 された 欧 米 の population-based study では, 若 年 者 のほうが 高 齢 者 よりも FD を 発 症 しやすいことが 示 されている 1).2010 年 に 報 告 されたわが 国 の 病 院 受 診 者 を 対 象 とした 検 討 では,FD の 有 病 率 は 70 歳 以 上 の 女 性 で 有 意 に 低 いことが 示 されている 2).2012 年 に 報 告 された 台 湾 からの population-based study では,RomeⅢ 基 準 に 合 致 した 機 能 性 消 化 管 疾 患 の 特 徴 は 若 年 者 が 多 かったとしている(Asia Pac J Clin Nutr 2012; 21: [ a) 検 索 期 間 外 文 献 ]). しかし,2008 年 に 報 告 された 欧 米 からのプライマリケアを 対 象 とした 研 究 のように,FD は 歳 をピークに 増 加 するとの 報 告 もある 3). 以 上 の 報 告 をまとめると, 対 象 患 者 や 用 いた FD の 定 義 により FD の 年 齢 分 布 に 若 干 の 違 いがみられるが,FD は 高 齢 者 よりも 若 年 者 に 多 いと 考 えられる.しかし, 本 邦 ではエビデンスが 不 足 しており,FD が 高 齢 者 よりも 若 年 者 に 多 いかは 不 明 である. 文 献 1) Olafsdottir LB, Gudjonsson H, Jonsdottir HH, et al. Natural history of functional dyspepsia: a 10-year population-based study. Digestion 2010; 81: 53-61(コホート) 2) Okumura T, Tanno S, Ohhira M, et al. Prevalence of functional dyspepsia in an outpatient clinic with primary care physicians in Japan. J Gastroenterol 2010; 45: ( 横 断 ) 3) Baron JH, Sonnenberg A. Hospital admissions and primary care attendances for nonulcer dyspepsia, reflux oesophagitis and peptic ulcer in Scotland Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: (ケースコントロール) 検 索 期 間 外 文 献 a) Chang FY, Chen PH, Wu TC, et al. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in Taiwan: questionnaire-based survey for adults based on the RomeⅢ criteria. Asia Pac J Clin Nutr 2012; 21: ( 横 断 ) 17

40 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 FD 患 者 の 受 療 行 動 は 症 状 の 持 続 期 間 や 強 さに 影 響 を 受 ける か? CQ 1-10 FD 患 者 の 受 療 行 動 は 症 状 の 持 続 期 間 や 強 さに 影 響 を 受 けるか? ステートメント FD 患 者 の 初 回 の 受 療 行 動 は, 症 状 の 持 続 期 間 の 影 響 を 受 けないが, 再 診 以 降 の 受 療 行 動 は 症 状 の 持 続 期 間 に 影 響 を 受 けるとの 報 告 がある. 解 説 FD の 受 療 行 動 は QOL のみで 決 定 されるものではなく, 患 者 の 性 格 や 心 理 状 態, 経 済 状 態, 医 療 制 度 にも 大 きく 関 与 することが 考 えられる 1 7). 日 本 からの 報 告 では,FD の 病 悩 期 間 は 初 回 の 受 療 行 動 に 関 連 しないことが 示 唆 される 7) (Intern Med 2011; 50: a) [ 検 索 期 間 外 文 献 ]).また, 治 療 介 入 後 の 受 療 行 動 に 関 しては, 欧 州 6 ヵ 国 による FD 患 者 の 治 療 後 3 ヵ 月 間 における 受 療 行 動 に 関 する 大 規 模 な 臨 床 研 究 がなされており, 治 療 奏 効 群 は, 治 療 抵 抗 群 と 比 較 して 病 院 受 療 回 数 が 少 ないことが 示 されている 8). 以 上 の 報 告 をまとめると,FD 患 者 の 初 回 の 受 療 行 動 は, 症 状 の 持 続 期 間 の 影 響 を 受 けないが, 再 診 以 降 の 受 療 行 動 は 症 状 の 持 続 期 間 に 影 響 を 受 けると 考 えられる. 文 献 1) Williams RE, Black CL, Kim HY, et al. Determinants of healthcare-seeking behaviour among subjects with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: (ケースコントロール) 2) Alander T, Svärdsudd K, Johansson SE, et al. Psychological illness iscommonly associated with functional gastrointestinal disorders and is important to consider during patient consultation: a population-based study. BMC Med 2005; 3: 8(ケースコントロール) 3) Hu WH, Wong WM, Lam CL, et al. Anxiety but not depression determines health care-seeking behaviour in Chinese patients with dyspepsia and irritable bowel syndrome: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: (ケースコントロール) 4) Westbrook JI, McIntosh J, Talley NJ. Factors associated with consultingmedical or non-medical practitioners for dyspepsia: an australianpopulation-based study. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: (ケースコントロール) 5) Howell S, Talley NJ. Does fear of serious disease predict consulting behaviour amongst patients with dyspepsia in general practice? Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: (ケースコントロール) 6) Hungin AP, Hill C, Raghunath A. Systematic review: frequency and reasons for consultation for gastrooesophageal reflux disease and dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: (ケースコントロー ル) 7) Manabe N, Haruma K, Hata J, et al. Clinical characteristics of Japanese dyspeptic patients: is the RomeⅢ classification applicable? Scand J Gastroenterol 2010; 45: ( 横 断 ) 18

41 8) Meineche-Schmidt V, Talley NJ, Pap A, et al. Impact of functional dyspepsia on quality of life and health care consumption after cessation of antisecretory treatment: a multicentre 3-month follow-up study. Scand J Gastroenterol 1999; 34: ( 横 断 ) 検 索 期 間 外 文 献 a) Kinoshita Y, Chiba T. Characteristics of Japanese Patients with Chronic Gastritis and Comparison with Functional Dyspepsia Defined by ROME III Criteria: Based on the Large-Scale Survey, FUTURE Study. Intern Med 2011; 50: ( 横 断 ) 19

42 Clinical Question 概 念 定 義 疫 学 FD 患 者 の QOL は 低 下 しているか? CQ 1-11 FD 患 者 の QOL は 低 下 しているか? ステートメント FD 患 者 の QOL は 低 下 している. 解 説 Short Form 36 Health survey(sf-36)を 用 いた 一 般 住 民 を 対 象 とした 大 規 模 横 断 研 究 によると, FD は 身 体 的, 精 神 的, 社 会 的 なすべての 領 域 で QOL が 低 下 していた 1) ( 図 1a).また, 健 診 受 診 者 を 対 象 とした 横 断 研 究 において,FD は 健 常 者 と 比 較 して Short Form 8 Health survey (SF-8)による QOL が 低 下 していた 2).さらに, 病 院 受 診 者 を 対 象 とした 横 断 研 究 においても 同 様 に,FD は 健 常 者 と 比 較 して SF-36 による QOL が 有 意 に 低 下 していた 3 5) ( 図 1b).Psycho- 図 1 a: 一 般 住 民 を 対 象 をした FD の QOL.スウェーデンにおける 1,001 人 の 一 般 住 民 を 対 象 とした 大 規 模 横 断 研 究 による と,FD は 身 体 的, 精 神 的, 社 会 的 なすべての 領 域 で QOL が 低 下 していた.( 文 献 1 より 引 用 改 変 ) b: 病 院 受 診 者 を 対 象 をした FD の QOL.450 人 の 無 症 状 献 血 者,300 人 の 難 治 性 FD を 対 象 としたドイツの 横 断 研 究 によると,FD は 身 体 的, 精 神 的 領 域 で QOL が 低 下 していた.( 文 献 4 より 引 用 改 変 ) 20