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1 有 床 診 療 施 設 における 管 理 栄 養 士 の 業 務 ~ 栄 養 管 理 計 画 書 の 作 り 方 ~ 平 成 24 年 月 日 ( 社 ) 日 本 栄 養 士 会 医 療 栄 養 士 協 議 会

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5 栄 養 管 理 が 入 院 基 本 料 に 包 括 入 院 診 療 計 画 書 の 特 別 な 栄 養 管 理 の 必 要 性 あり なし の 項 目 を 追 加 する 栄 養 管 理 に 関 するフローチャートを 作 成 する 治 療 食 基 準 を 作 成 する 栄 養 管 理 計 画 書 を 作 成 する

6 栄 養 管 理 実 施 加 算 の 包 括 特 別 な 栄 養 管 理 の 必 要 性 あり が 基 本 特 別 な 栄 養 管 理 が 必 要 でない 場 合 は 無 を 選 択 し 栄 養 管 理 計 画 書 は 作 成 しなくてよい

7 入 院 入 院 時 診 療 計 画 書 特 別 な 栄 養 管 理 の 必 要 性 あり 栄 養 管 理 フローチャート( 例 ) ~ 医 師 看 護 師 管 理 栄 養 士 による 入 院 時 診 療 計 画 書 の 作 成 ( 栄 養 管 理 の 必 要 性 の 有 無 を 判 定 ) 暫 定 的 な 食 事 及 び 栄 養 補 給 の 決 定 ( 治 療 食 基 準 参 照 ) ( 例 : 管 理 栄 養 士 による 食 事 案 内 を 行 う ) 栄 養 管 理 の 必 要 なし 無 の 場 合 栄 養 管 理 計 画 書 は 作 成 しなくてもよい 栄 養 管 理 計 画 書 の 作 成 ( 入 院 7 日 以 内 ) 栄 養 スクリーニングの 実 施 栄 養 リスクの 判 定 栄 養 介 入 の 実 施 チェック 栄 養 管 理 計 画 書 の 記 載 モニタリング 看 護 師 による 評 価 ( 入 院 当 日 ) 自 立 度 褥 瘡 評 価 等 と 連 携 管 理 栄 養 士 による 評 価 栄 養 状 態 のリスク 判 定 と 評 価 栄 養 管 理 の 必 要 が 生 じた 場 合 は その 時 点 で 栄 養 管 理 計 画 書 を 作 成 する 入 院 時 診 療 計 画 書 の 書 き 換 えはしなくて 良 い 再 評 価 退 院 退 院 時 評 価 の 上 栄 養 管 理 計 画 書 の 終 了 ( 転 院 の 場 合 は 栄 養 管 理 情 報 書 を 添 付 )

8 各 施 設 での 治 療 食 基 準 治 療 食 基 準 による 食 事 及 び 栄 養 補 給 の 決 定 治 療 食 基 準 の 例

9 各 施 設 での 治 療 食 基 準 治 療 食 基 準 による 食 事 及 び 栄 養 補 給 の 決 定 治 療 食 基 準 の 例

10 厚 労 省 様 式 23 栄 養 管 理 計 画 書

11 栄 養 管 理 フローチャート( 例 ) ~ 入 院 入 院 時 診 療 計 画 書 医 師 看 護 師 管 理 栄 養 士 による 入 院 時 診 療 計 画 書 の 作 成 ( 栄 養 管 理 の 必 要 性 の 有 無 を 判 定 ) 暫 定 的 な 食 事 及 び 栄 養 補 給 の 決 定 ( 治 療 食 基 準 参 照 ) ( 例 : 管 理 栄 養 士 による 食 事 案 内 を 行 う ) 特 別 な 栄 養 管 理 の 必 要 性 あり 栄 養 管 理 の 必 要 なし 無 の 場 合 栄 養 管 理 計 画 書 は 作 成 しない 栄 養 管 理 計 画 書 の 作 成 ( 入 院 7 日 以 内 ) 栄 養 スクリーニングの 実 施 栄 養 リスクの 判 定 栄 養 介 入 の 実 施 チェック モニタリング 看 護 師 による 評 価 ( 入 院 当 日 ) 自 立 度 褥 瘡 評 価 等 と 連 携 管 理 栄 養 士 による 評 価 栄 養 状 態 のリスク 判 定 と 評 価 栄 養 管 理 の 必 要 が 生 じた 場 合 は その 時 点 で 栄 養 管 理 計 画 書 を 作 成 する 入 院 時 診 療 計 画 書 の 書 き 換 えはしなくて 良 い 再 評 価 退 院 栄 養 管 理 計 画 書 の 終 了 ( 転 院 の 場 合 は 栄 養 管 理 情 報 書 を 添 付 )

12 患 者 が 入 院 してきたら 入 院 入 院 時 診 療 計 画 書 医 師 看 護 師 管 理 栄 養 士 特 別 な 栄 養 管 理 の 必 要 性 あり 栄 養 管 理 の 必 要 なし を 確 認 する! カルテから 入 院 目 的 病 状 既 往 歴 身 体 状 況 検 査 データ 家 族 構 成 などの 基 本 情 報 収 集 を 行 い 病 室 訪 問 まずは 患 者 のもとへ 足 を 運 ぶ ( 実 際 に 患 者 を 見 る!)

13 栄 養 スクリーニングを 実 施 する 入 院 入 院 時 診 療 計 画 書 特 別 な 栄 養 管 理 の 必 要 性 あり 栄 養 管 理 計 画 書 の 作 成 栄 養 スクリーニングの 実 施 栄 養 リスクのレベル 判 定 看 護 師 管 理 栄 養 士 栄 養 スクリーニング 項 目 の 一 例 ADL( 食 事 摂 取 の 介 助 )あり なし 褥 瘡 あり なし 身 体 状 況 ( 体 重 減 少 率 6ヶ 月 10%または2 週 間 5% 以 上 ) 検 査 データ( 血 清 Alb 値 3.0g/dL 未 満 他 ) 栄 養 投 与 方 法 ( 経 口 経 腸 TPN PPN) 食 事 摂 取 状 況 (5 割 未 満 5 割 以 上 ) 咀 嚼 嚥 下 障 害 消 化 器 症 状 ( 下 痢 嘔 吐 食 欲 不 振 など) 既 往 歴

14 栄 養 状 態 に 関 するリスクを 抽 出 する 栄 養 状 態 に 関 するリスクは 患 者 本 人 やカルテから 主 訴 病 歴 身 体 状 況 検 査 成 績 食 事 調 査 ( 食 事 摂 取 状 況 ) 等 からリスクを 抽 出 する リスクとは ADL 褥 瘡 体 重 減 少 率 血 清 アルブミン 値 発 熱 下 痢 嘔 吐 脱 水 浮 腫 腹 水 栄 養 補 給 方 法 食 事 摂 取 量 咀 嚼 嚥 下 障 害 肺 炎 その 他 特 に 問 題 になし

15 栄 養 状 態 の 評 価 と 課 題 栄 養 状 態 良 好 栄 養 状 態 不 良 食 事 摂 取 量 の 過 不 足 咀 嚼 嚥 下 障 害 食 欲 不 振 低 ( 過 ) 体 重 咀 嚼 機 能 の 低 下 軽 度 中 等 度 高 度 抽 出 したリスクにより 栄 養 状 態 の 程 度 を 評 価 する 目 標 の 設 定 解 決 すべき 課 題 を 優 先 順 に 記 入 できるだけ 具 体 的 に 設 定 する 定 量 的 評 価 ができるように 設 定 する

16 栄 養 管 理 計 画 書 を 作 成 する 入 院 入 院 時 診 療 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 書 の 作 成 特 別 な 栄 養 管 理 の 必 要 性 あり 入 院 7 日 以 内 に 作 成 する カルテに 添 付 する 定 期 的 に 評 価 して 記 載 する ( 最 低 入 院 時 と 退 院 時 の2 回 4 週 に1 回 ) 栄 養 スクリーニングの 実 施 栄 養 リスクのレベル 判 定 栄 養 状 態 の 評 価 各 職 種 からの 診 療 に 関 する 情 報 収 集 と 評 価 内 容 を 記 載 し 作 成 する 医 師 入 院 診 療 計 画 書 食 事 指 示 薬 剤 師 服 薬 情 報 看 護 師 入 院 診 療 計 画 書 自 立 度 褥 瘡 評 価 管 理 栄 養 士 入 院 診 療 計 画 書 栄 養 評 価

17 栄 養 管 理 計 画 書 を 作 成 する 入 院 入 院 時 診 療 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 の 作 成 特 別 な 栄 養 管 理 の 必 要 性 あり 入 院 7 日 以 内 に 作 成 する カルテに 添 付 する 定 期 的 に 評 価 して 記 載 する ( 最 低 入 院 時 と 退 院 時 の2 回 4 週 に1 回 ) 栄 養 スクリーニングの 実 施 栄 養 リスクの 判 定 栄 養 介 入 の 実 施 チェック 栄 養 管 理 計 画 書 の 記 載 モニタリング 再 評 価 栄 養 状 態 の 評 価 定 期 的 に 評 価 して 記 載 する を 繰 り 返 す ( 入 院 時 と 退 院 時 の2 回 は 最 低 必 要 ) 退 院

18 記 載 に 必 要 なもの 計 画 内 容 栄 養 管 理 計 画 書 の 内 容 計 画 作 成 日 患 者 氏 名 性 別 生 年 月 日 年 齢 入 院 日 担 当 医 師 担 当 管 理 栄 養 士 の 氏 名 目 標 ( 栄 養 評 価 から 明 らかになった 問 題 点 から 設 定 ) 栄 養 提 供 量 ( 暫 定 ではなくアセスメントから 推 定 される 量 が 理 想 ) 栄 養 補 給 方 法 ( 経 口 栄 養 経 腸 栄 養 静 脈 栄 養 ) 食 事 内 容 ( 各 施 設 での 食 種 名 ) 栄 養 補 給 量 留 意 事 項 栄 養 食 事 相 談 に 関 する 事 項 ( 必 要 性 実 施 日 ) 再 評 価 の 時 期 ( 継 続 退 院 等 の 記 載 )

19 では 栄 養 管 理 計 画 書 をどのように 病 院 で 作 成 するか 考 えてみましょう!! 記 載 項 目 ; 患 者 氏 名 性 別 生 年 月 日 年 齢 入 院 日 病 名 担 当 医 師 管 理 栄 養 士 ( 看 護 師 薬 剤 師 )の 氏 名 S:スクリーニング 表 リスクを 判 定 するのが 分 かればよい O: 入 院 時 栄 養 状 態 に 関 するリスク( 客 観 的 データ) OはAに 関 連 する 結 びつくデータのみを 記 載 A: 栄 養 状 態 の 評 価 と 課 題 (SやOに 対 する 栄 養 士 の 判 断 や 思 考 過 程 が わかるように 記 載 Pを 導 く 論 理 的 な 記 述 が 重 要 ) P: 栄 養 管 理 計 画 ( Aに 基 づく 今 後 の 予 定 や 計 画 ) 目 標 栄 養 提 供 量 補 給 方 法 食 事 内 容 栄 養 相 談 に 関 する 事 項 再 評 価 ( 継 続 退 院 等 の 記 載 )

20 POS(SOAP)とは POSとはProblem Oriented System( 問 題 志 向 型 システム)の 略 です これは1689 年 米 国 人 医 師 R.L.ウィードによって 開 発 された 記 録 様 式 です 本 来 医 学 によって 考 案 された 診 療 録 システムで 患 者 の 問 題 点 を 挙 げ 計 画 実 施 評 価 を 科 学 的 分 析 的 に 記 録 する 方 法 です この 考 え 方 に 基 づく 看 護 記 録 を PONR( Problem Oriented Nurisng Record 問 題 志 向 型 看 護 記 録 )と 呼 び その 構 成 要 素 である 経 過 記 録 の 様 式 をSOAP 形 式 といいます

21 POS(SOAP)とは S(Subjective): 患 者 の 主 観 的 な 訴 えを 記 載 します 問 題 点 に 関 連 した 患 者 の 発 言 そのままか それに 準 じた 内 容 を 書 きます O(Objective): 検 査 結 果 や 体 重 履 歴 栄 養 素 量 の 数 値 など 客 観 的 な 観 察 事 実 に 基 づく 内 容 を 記 載 します A(Assessment):SやOに 対 する 栄 養 士 の 評 価 や 思 考 過 程 がわかるように 記 載 します Pを 導 く 論 理 的 な 記 述 が 重 要 とされています P(Plan):Aに 基 づく 今 後 の 予 定 や 計 画 を 書 きます

22 S: 別 紙 スクリーニング 表 ( 各 施 設 で 作 成 ) スクリーニングの 結 果 か らOとAを 記 載 する O: (S) A: P:

23 S: 栄 養 スクリーニング 表 の 一 例 看 護 師 身 体 計 測 (BMI) ADL( 自 立 度 ) 褥 瘡 あり なし 管 理 栄 養 士 栄 養 提 供 量 必 要 栄 養 量 栄 養 補 給 方 法 食 事 摂 取 量 体 重 減 少 率 Alb 値 消 化 器 症 状 自 力 摂 取 が 可 能 か 褥 瘡 がある 経 腸 栄 養 である 摂 取 量 が5 割 未 満 2 週 間 の 体 重 減 少 率 が 5% 以 上 ある Alb 値 が3.0g/dl 未 満 嚥 下 障 害 がある

24 医 科 診 療 報 酬 点 数 ~ 栄 養 食 事 管 理 に 関 する 診 療 報 酬 体 系 ~ 医 科 診 療 報 酬 点 数 表 の 構 成 基 本 診 療 料 特 掲 診 療 料 初 再 診 療 入 院 料 等 その 他 医 学 管 理 等 在 宅 医 療 検 査 その 他 入 院 基 本 料 ( 栄 養 管 理 計 画 書 ) 入 院 基 本 料 等 加 算 ( 栄 養 サポートチーム 加 算 ) 特 定 疾 患 治 療 管 理 料 在 宅 患 者 訪 問 栄 養 食 事 指 導 料 外 来 入 院 栄 養 食 事 指 導 料 集 団 栄 養 食 事 指 導 料 糖 尿 病 透 析 予 防 チーム 加 算 料 その 他 入 院 時 食 事 療 養 費

25 医 科 診 療 報 酬 点 数 ~ 栄 養 食 事 管 理 に 関 する 診 療 報 酬 体 系 ~ 外 来 ( 入 院 ) 栄 養 食 事 指 導 料 130 点 管 理 栄 養 士 が 医 師 の 指 示 に 基 づき 糖 尿 病 などの 特 別 食 が 必 要 な 患 者 に 対 して 食 事 計 画 案 などを 交 付 し 概 ね15 分 以 上 指 導 した 場 合 に 月 1 回 ( 入 院 患 者 については 入 院 中 2 回 )に 限 り 算 定 集 団 栄 養 食 事 指 導 料 80 点 管 理 栄 養 士 が 医 師 の 指 示 に 基 づき 糖 尿 病 などの 特 別 食 が 必 要 な 複 数 の 患 者 (15 名 以 下 )を 対 象 に 指 導 を 行 なった 場 合 に 患 者 1 人 につき 月 1 回 に 限 り 算 定 糖 尿 病 透 析 予 防 チーム 加 算 350 点 5 年 以 上 の 指 導 経 験 のある 医 師 看 護 師 管 理 栄 養 士 によるチームによる 加 算 腎 症 2 期 以 上 で HbA1c6.5%(NGPS) 以 上 又 は 服 薬 ありの 患 者 に 対 して 3 職 種 が 同 一 日 に 指 導 を 行 った 場 合 に 月 1 回 に 限 り 算 定 ( 但 し 集 団 教 室 を 実 施 しているなどの 施 設 基 準 あり) 在 宅 患 者 訪 問 栄 養 指 導 料 530 点 その 他 ~ 入 院 時 食 事 療 養 Ⅱ 等 入 院 時 食 事 療 養 (Ⅰ)を 算 定 する 保 険 医 療 機 関 以 外 の 保 険 医 療 機 関 1に 入 院 している 患 者 について 食 事 療 養 を 行 なったときに 日 につき3 食 を 限 度 として 算 定 する(506 円 )

26 栄 養 管 理 のポイント ~ 診 療 科 別 症 例 ~

27 整 形 外 科 1. 入 院 目 的 骨 折 大 腿 骨 頚 部 転 子 部 骨 折 胸 椎 圧 迫 骨 折 など 変 形 性 膝 関 節 症 中 高 年 の 女 性 慢 性 関 節 リウマチ 患 者 などに 多 い 腰 痛 症 壊 疽 による 切 断 糖 尿 病 神 経 障 害 や 閉 塞 性 動 脈 硬 化 症 など

28 症 例 から 記 載 方 法 を 学 ぶ 整 形 外 科 編

29 症 例 紹 介 ( 整 形 外 科 )S 子 病 名 右 大 腿 骨 転 子 部 骨 折 年 齢 87 歳 性 別 女 性 職 業 無 職 主 訴 大 腿 部 頚 部 の 痛 み 入 院 目 的 手 術 入 院 日 2012 年 6 月 1 日 既 往 歴 なし 家 族 歴 特 記 事 項 なし 現 病 歴 2012 年 6 月 1 日 自 宅 で 入 浴 中 に 風 呂 場 で 転 んで 立 てなくなった 家 族 が 気 づき 救 急 車 を 呼 んで 病 院 に 搬 送 軽 度 の 認 知 症 あり コミュニケー ションが 取 りにくい 経 過 概 要 入 院 時 BMI17.8kg/m2でるいそう Hb8.6g/dlで 貧 血 あり 家 庭 での 食 事 摂 取 にも ムラがあると 家 族 からの 訴 えがあった CRE1.2mg/dlと 脱 水 も 疑 われる 全 身 状 態 から 手 術 予 定 は4 日 後 となり 輸 血 を 施 行 した Hb10.2g/dlまで 改 善 となり 予 定 通 り 手 術 を 施 行 した

30 主 な 身 体 所 見 と 検 査 成 績 身 長 150cm 体 重 40kg BMI 17.8kg/m2 IBW 49.5kg 浮 腫 なし 腹 水 なし 褥 瘡 なし 義 歯 あり 血 圧 128/82mmHg 脈 拍 70 体 温 36.5 TP 6.3g/dl Alb 3.1g/dl T-cho 190mg/dl TG 114mg/dl BUN 33mg/dl CRE 1.2mg/dl CRP 0.01mg/dl Hb 8.6g/dl 食 事 指 示 エネルギー 1500kcal たんぱく 質 60.0g 塩 分 7.5g 服 薬 状 況 なし

31 栄 養 治 療 HarrisBenedict 式 から 安 静 時 の 基 礎 エネルギー 消 費 量 908kcal 活 動 係 数 1.2 ストレ ス 係 数 1.2を 乗 じて 総 エネルギー 消 費 量 は 1308~1439kcalと 算 出 した 入 院 時 医 師 の 指 示 は 主 食 おにぎり 副 食 きざみ 食 (エネルキ ー1500kcal:30kcal/IBW タン パク 質 60g:1.2g/IBW)とラクテック 注 500ml 2であった 食 事 摂 取 は 平 均 50% 手 術 後 も 食 事 の 指 示 は 同 じで 摂 取 量 も 増 加 せず 食 形 態 が 適 切 であるかの 確 認 と 栄 養 補 助 食 品 の 添 加 を 相 談 するために 患 者 のベッドサイドに 栄 養 相 談 に 伺 った 栄 養 管 理 上 の 問 題 点 とその 対 応 家 族 に 本 人 の 食 事 の 好 みなどを 伺 って 栄 養 補 給 のゼリーを 添 加 することにした 看 護 師 の 情 報 から 食 事 にむせることがあるため 嚥 下 機 能 が 低 下 していることも 考 えられ 嚥 下 食 3( 嚥 下 食 ピラミッドレベル3 程 度 )の 食 事 を 医 師 に 提 案 し 変 更 した (エネルキ ー1400kcal タンパク 質 50g+ 栄 養 補 給 ゼリー86kcal 5.0g 合 計 1486kcal:30kcal/IBW タンパク 質 55g:1.1g/IBW) 食 事 摂 取 は90% 程 度 に 上 昇 しむせも 無 くなった その 後 順 調 に 経 過 している 今 後 の 課 題 体 重 の 増 加 食 事 摂 取 量 の 増 加 貧 血 の 改 善 入 院 中 は 嚥 下 食 の 提 供 が 可 能 であ り 栄 養 補 助 食 品 の 添 加 もしているが 退 院 後 の 対 応 は 家 族 に 嚥 下 状 態 の 理 解 を 促 す 必 要 がある 嚥 下 食 の 作 り 方 の 指 導 と 市 販 の 嚥 下 食 やゼリーの 紹 介 も 行 う

32 S: 別 紙 スクリーニング 表 ( 各 施 設 で 作 成 ) スクリーニングの 結 果 か らOとAを 記 載 する O: (S) A: P:

33 S: 栄 養 スクリーニング 表 の 一 例 看 護 師 身 体 計 測 (BMI) ADL( 自 立 度 ) 褥 瘡 あり なし 管 理 栄 養 士 栄 養 提 供 量 必 要 栄 養 量 栄 養 補 給 方 法 食 事 摂 取 量 体 重 減 少 率 Alb 値 消 化 器 症 状 等 自 力 摂 取 可 能 褥 瘡 はない 経 口 栄 養 である 摂 取 量 が5 割 未 満 2 週 間 の 体 重 減 少 率 が 5% 以 上 はない Alb 値 が3.1g/dl 嚥 下 障 害 がある

34 厚 労 省 様 式 23 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 書 計 画 作 成 日 : 2012 年 6 月 1 日 フリカ ナ 氏 名 S 子 殿 ( 男 女 ) 明 大 昭 平 14 年 7 月 3 日 生 ( 87 歳 ) 入 院 日 ; 2012 年 6 月 1 日 病 棟 : 3 東 病 棟 担 当 医 師 名 : 石 川 祐 二 担 当 管 理 栄 養 士 名 : 西 村 弘 子

35 栄 養 管 理 計 画 書 入 院 時 栄 養 状 態 に 関 するリスク るいそう(BMI 低 値 ) 貧 血 脱 水 食 事 摂 取 低 下 手 術 予 定 栄 養 状 態 の 評 価 と 課 題 栄 養 状 態 良 好 軽 度 栄 養 不 良 中 等 度 栄 養 不 良 高 度 栄 養 不 良

36 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 目 標 5 割 以 上 の 安 定 した 食 事 摂 取 量 の 確 保 と 脱 水 の 改 善 栄 養 補 給 に 関 する 事 項 栄 養 補 給 量 エネルキ ー 水 分 1500 kcal たんぱく 質 60 g 1500 ml 塩 分 7.5 g 栄 養 補 給 方 法 経 口 栄 養 経 腸 栄 養 食 事 内 容 常 食 ; 主 食 おにぎり 嚥 下 食 3 静 脈 栄 養 留 意 事 項 形 態 ;キザミ 嚥 下 ピラミッドレベル3

37 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 栄 養 食 事 相 談 に 関 する 事 項 入 院 時 栄 養 食 事 指 導 の 必 要 性 なし あり 内 容 ( ) 実 施 予 定 日 : 月 日 栄 養 食 事 相 談 の 必 要 性 なし あり 内 容 ( 嚥 下 状 態 について ) 実 施 予 定 日 : 6 月 2 日 退 院 時 の 指 導 の 必 要 性 なし あり 内 容 ( 嚥 下 食 の 作 り 方 ) 実 施 予 定 日 : 月 日 備 考 同 居 している 家 族 同 席 で 実 施 する 自 宅 退 院 時 に 嚥 下 食 の 作 り 方 や 市 販 の 嚥 下 食 品 を 紹 介 する その 他 栄 養 管 理 上 解 決 すべき 課 題 に 関 する 事 項 手 術 予 定 は 6 月 5 日 ( 入 院 時 6 月 1 日 に 輸 血 施 行 ) 嚥 下 機 能 の 低 下 栄 養 状 態 の 再 評 価 の 時 期 実 施 予 定 日 : 6 月 6 日 退 院 時 及 び 終 了 時 の 総 合 的 評 価 必 ず 退 院 時 に 評 価 することを 忘 れない!! 例 ) 体 重 は 増 加 し 栄 養 状 態 は 改 善 となり 退 院 家 族 に 嚥 下 食 の 作 り 方 や 市 販 の 嚥 下 食 品 を 紹 介 した

38 栄 養 状 態 の 評 価 から 栄 養 管 理 を 考 える 1. 栄 養 状 態 の 評 価 中 等 度 の 栄 養 不 良 BMI 低 値 だけでは 栄 養 不 良 とは 評 価 せず 通 常 体 重 との 変 動 を 必 ず 確 認 すること ( 本 人 または 家 族 に 確 認 する) 疾 患 により 評 価 は 異 なる 転 倒 する 日 まで 通 常 通 り 食 事 は 摂 取 していた しかし 食 事 摂 取 量 にムラがあり 摂 取 栄 養 量 が 少 ない 水 分 摂 取 量 も 少 なく 脱 水 傾 向 (BUN/CRE)である BMI 値 は 徐 々に 低 下 傾 向 であったと 考 えられる また Alb 値 も 低 下 している 炎 症 反 応 の 上 昇 はないことから 影 響 はない 手 術 予 定 であり 侵 襲 によるストレスがあることを 考 慮 する 2. 栄 養 療 法 必 要 栄 養 量 を 算 出 するには? 1)Harris-Benedict 式 から 算 出 BEE908kcal 活 動 係 数 1.2 ストレス 係 数 1.2を 乗 じ TEE1308~1439kcalと 算 出 2) 標 準 体 重 から 算 出 術 後 で 活 動 係 数 が 低 いことから 標 準 体 重 kg 25kcal 1280kcal るいそうであることから 標 準 体 重 kg 28~30kcal 1440~1520kcal リハビリが 開 始 されれば ストレス 係 数 は1.4に 増 えるため 提 供 エネルギー 量 を 増 量 する 入 院 時 医 師 の 指 示 は 主 食 おにぎり 副 食 きざみ 食 (エネルキ ー1500kcal:30kcal/IBW タンハ ク 質 60g:1.2g/IBW )とラクテック 注 500ml 2であった

39 3. 栄 養 計 画 の 目 標 は? 食 事 摂 取 は 平 均 50%で 手 術 後 も 食 事 の 指 示 は 同 じで 摂 取 量 も 増 加 していないこと から 少 ない 状 態 が 持 続 しており 栄 養 状 態 は 低 下 している 経 口 摂 取 量 が 増 加 する ことで 体 重 減 少 の 防 止 と 脱 水 の 是 正 につながる また 今 後 リハビリが 開 始 さ れることから 安 定 した 必 要 摂 取 栄 養 量 を 確 保 したい 4. 目 標 に 対 する 栄 養 管 理 を 行 うには? 摂 取 栄 養 量 の 増 加 が 必 要 である 1) 食 形 態 のキザミが 適 切 か?( 形 態 の 変 更 対 応 で 増 加 できるか) 義 歯 ではあるが 入 院 前 までは 自 宅 では 通 常 の 形 態 で 経 口 摂 取 できていた? 入 院 による 環 境 変 化 や 手 術 施 行 により 認 知 症 が 進 行 し 経 口 摂 取 が 困 難 な 状 態 になっていないか? 2) 栄 養 補 助 食 品 の 付 加 は 必 要 であるか? 付 加 するとすれば どのようなタイプか? 糖 尿 病 や 脂 質 異 常 症 高 血 圧 症 等 の 既 往 歴 がない 高 齢 であるため 腎 機 能 の 確 認 を 行 う 家 族 に 本 人 の 食 事 の 好 みなどを 聞 き 取 る 看 護 師 より 食 事 時 に ムセがみられることの 情 報 を 得 て 嚥 下 機 能 が 低 下 していることから 栄 養 補 給 ゼリーを 付 加 することとした 3) 嚥 下 食 3( 嚥 下 食 ヒ ラミット レヘ ル3 程 度 )の 食 事 を 医 師 に 提 案 して 変 更 した エネルギー1400kcal たんぱく 質 50g+ 栄 養 補 給 ゼリー86kcal 5.0g 合 計 1486kcal:30kcal/IBW たんぱく 質 55.0g:1.1g/IBW 水 分 量 1600mlを 提 供 し 食 事 摂 取 量 は90% 程 度 に 上 昇 し ムセもみられなくなった 水 分 摂 取 量 も 確 保 できており その 後 は 順 調 に 経 過 している

40 5. 栄 養 教 育 の 必 要 性 は? 栄 養 食 事 指 導 の 対 象 ではないため 栄 養 食 事 指 導 の 必 要 性 はなし しかし 嚥 下 障 害 摂 取 量 の 低 下 体 重 の 低 下 があることから 食 事 内 容 に 対 する 栄 養 相 談 の 必 要 性 はありとなる 入 院 中 は 嚥 下 食 の 提 供 が 可 能 であり 栄 養 補 助 食 品 も 付 加 しているが 退 院 後 の 対 応 は 自 宅 にて 家 族 が 行 うため 家 族 に 嚥 下 状 態 を 理 解 してもらう 必 要 が ある 嚥 下 食 の 作 り 方 の 指 導 や 市 販 の 嚥 下 食 やゼリーの 紹 介 を 行 う また 介 護 施 設 や 療 養 型 病 院 へ 転 院 する 場 合 は 嚥 下 のレベルや 提 供 していた 食 事 内 容 および 栄 養 補 助 食 品 等 の 情 報 の 提 供 が 重 要 である

41 循 環 器 科 1. 入 院 目 的 高 血 圧 症 ( 血 圧 コントロール) 狭 心 症 心 筋 梗 塞 心 不 全 動 脈 硬 化 症 循 環 器 科 患 者 は 痩 せ 型 また 肥 満 からくるメタボリックシンド ローム 患 者 も 多 く 見 受 けられる メタボリックシンドロームは 高 血 糖 や 高 血 圧 脂 質 代 謝 異 常 が 出 現 しやすく 動 脈 硬 化 症 心 疾 患 イベントを 引 き 起 こす 栄 養 管 理 ( 食 生 活 の 改 善 )が 重 要!!

42 症 例 から 記 載 方 法 を 学 ぶ 循 環 器 科 編

43 症 例 紹 介 ( 循 環 器 科 )K 男 病 名 心 筋 梗 塞 年 齢 57 歳 性 別 男 性 職 業 無 職 ( 以 前 は 剪 定 業 ) 主 訴 全 身 に 冷 や 汗 入 院 目 的 精 査 加 療 入 院 日 2012 年 6 月 17 日 既 往 歴 2008 年 に 脳 梗 塞 2011 年 に 心 筋 梗 塞 (ステント 治 療 すみ) 家 族 歴 妻 が 肺 癌 で 死 亡 現 病 歴 現 在 一 人 暮 らし もともと 運 動 習 慣 はないが 最 近 は 週 に1 回 ゴルフをし 朝 は 散 歩 を ゆっくり20 分 していたが ここ2 週 間 はしていなかった 6/17 午 前 9 時 過 ぎまで 友 人 と 自 宅 にて 談 笑 され 友 人 帰 宅 後 9 時 半 頃 かなりの 冷 や 汗 を 認 め 安 静 にしていたが 10 時 半 頃 から 胸 痛 と 胸 部 圧 迫 感 を 認 め 来 院 した 昨 年 の 心 筋 梗 塞 時 には 午 前 に 山 での 仕 事 を 終 え 昼 食 時 に 食 欲 不 振 と 胸 部 圧 迫 感 を 認 めて 救 急 搬 送 された 経 緯 がある 今 回 は 強 く 冷 や 汗 を 認 め 自 分 で 心 筋 梗 塞 ではないかと 思 い 来 院 した 心 筋 梗 塞 はステント 治 療 を 受 け その 後 外 来 でフォローされていたが 2012 年 4 月 の 受 診 を 最 後 に 金 銭 の 問 題 で5 月 から 内 服 してもいなかった 2010 年 7 月 妻 が 肺 癌 で 死 亡 ショックで 倒 れた その 際 高 血 圧 を 呈 していたため 降 圧 剤 (オルメテック)が 処 方 され

44 栄 養 治 療 原 因 となる 高 血 圧 脂 質 異 常 症 肥 満 症 糖 尿 病 などの 疾 患 との 関 連 を 確 認 する これらの 関 連 する 疾 患 について 優 先 順 位 の 高 いものから 順 に 改 善 する 1) 必 要 栄 養 量 は 標 準 体 重 から 算 出 (25~30Kcal/kg 標 準 体 重 / 日 ) 肥 満 や 糖 尿 病 があるときはエネルギーを 低 く 設 定 2)たんぱく 質 1.0~1.2g/kg/IBW( 腎 機 能 低 下 時 は0.5~1.0g/kg) 3) 脂 質 総 エネルギー 比 20~25% 飽 和 脂 肪 酸 総 エネルギーの7% 以 下 多 価 不 飽 和 脂 肪 酸 とくにn-3 系 多 価 不 飽 和 脂 肪 酸 の 摂 取 量 を 増 やす コレステロール1 日 300mg 以 下 食 塩 6g 未 満 栄 養 管 理 上 の 問 題 点 ~ 聞 き 取 りから 妻 がなくなって 適 当 な 生 活 をするようになった 食 事 も 不 規 則 で 食 べたものなど 覚 えて いない 仕 事 もしていないので 最 近 は 食 べたい 時 に 食 べたいものを 食 べている 体 重 は 減 っ てはいないが そんなに 増 えた 感 じもしない ここ 何 年 か 体 重 も 測 っていなかった 通 院 し なくなって 特 に 体 に 良 いことはしていない 3 食 不 規 則 朝 食 昼 食 一 緒 に13 時 頃 麺 類 が 多 い 夕 食 20~21 時 くらい 気 が 向 いたとき 惣 菜 弁 当 外 食 中 心 アルコール(+)1 週 間 で ビール350ml 3~5 本 つまみに 揚 げ 物 が 多 い 間 食 ( 時 々) スナック 菓 子 菓 子 パン カップ 麺

45 主 な 身 体 所 見 と 検 査 成 績 身 長 170cm 体 重 85kg BMI 29.4kg/m2 20 歳 時 体 重 60kg 体 温 36.8 血 圧 170/80mmHg 脈 79 回 /min(regular) 来 院 時 SpO2 94%(room air) 胸 部 心 音 : 正 常 呼 吸 音 :no rale 腹 部 平 坦 : 軟 自 発 痛 圧 痛 なし 腸 音 正 常 四 肢 浮 腫 なし 抹 消 冷 感 あり 神 経 学 的 所 見 対 光 反 射 あり 眼 球 運 動 正 常 心 エコー 前 壁 中 隔 の 壁 運 動 低 下 TP 6.5g/dl Alb 3.1g/dl BUN 15.3mg/dl CRE 1.02mg/dl Hb 14.9g/dl TC 184mg/dl HDL-C 38mg/dl TG 124mg/dl AST 234IU/l ALT 50IU/l LDH 924IU/l CK 1458IU/l Na 140mEq/l K 4.0 meq/l CRP 1.80mg/dl BNP 101.0pg/ml 冠 血 管 危 険 因 子 喫 煙 (+)HL(+)HT(+)FH(-)

46 食 事 指 示 エネルギー 1600kcal たんぱく 質 70.0g 塩 分 6.0g 減 塩 食 は 塩 分 の 総 量 が 6g 未 満 のものに 限 る 服 薬 状 況 リピトール 錠 10mg 1 日 1 回 朝 食 後 タケプロンOD 錠 15mg 1 日 1 回 朝 食 後 バイアスピリン 錠 100mg 1 日 1 回 朝 食 後 ブラビックス 錠 75mg 1 日 1 回 朝 食 後 ディオバン 錠 80mg 1 日 1 回 朝 食 後 カロナール 錠 200mg 痛 い 時

47 リピトール 錠 10mg スタチン 類 HMG-CoA 還 元 酵 素 阻 害 薬 機 序 : 肝 臓 におけるHMG-CoA 還 元 酵 素 阻 害 薬 を 阻 害 してコレステロール 産 生 を 抑 制 し LDL 受 容 体 の 発 現 を 促 進 して 血 中 LDL-Cの 肝 臓 への 取 り 込 みを 促 進 する タケプロンOD 錠 15mg PPI ランソブラゾール 機 序 : 胃 壁 細 胞 でプロトンポンプと 非 可 逆 的 に 結 合 して 活 性 を 抑 制 ( 胃 酸 抑 制 ) バイアスピリン 錠 100mg 抗 血 小 板 薬 アスピリン 機 序 : 血 小 板 のcycloxygenase-1を 抑 制 することで 血 小 板 凝 集 を 軽 減 し 粥 腫 破 裂 後 の 血 栓 形 成 を 減 少 させる ブラビックス 錠 75mg 抗 血 小 板 薬 硫 酸 クロピドグレル 機 序 : 上 記 同 様 ディオバン 錠 80mg ARB アンジオテンシンⅡ 受 容 体 拮 抗 薬 機 序 : 血 圧 を 上 げる 物 質 であるアンジオテンシンⅡがアンジオテンシンⅡ 受 容 体 に 結 合 する ことを 阻 害 することで 血 圧 を 下 げる カロナール 錠 200mg 鎮 痛 薬 アセトアミノフェン

48 S: 別 紙 スクリーニング 表 ( 各 施 設 で 作 成 ) スクリーニングの 結 果 か らOとAを 記 載 する O: (S) A: P:

49 S: 栄 養 スクリーニング 表 の 一 例 看 護 師 身 体 計 測 (BMI) ADL( 自 立 度 ) 褥 瘡 あり なし 管 理 栄 養 士 栄 養 提 供 量 必 要 栄 養 量 栄 養 補 給 方 法 食 事 摂 取 量 体 重 減 少 率 Alb 値 消 化 器 症 状 等 自 力 摂 取 可 能 褥 瘡 はない 経 口 栄 養 である 摂 取 量 が 全 量 体 重 減 少 なし Alb 値 が3.1g/dl なし

50 厚 労 省 様 式 23 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 書 計 画 作 成 日 : 2012 年 6 月 17 日 フリカ ナ 氏 名 K 男 殿 ( 男 女 ) 明 大 昭 平 55 年 11 月 19 日 ( 57 歳 ) 生 入 院 日 ; 2012 年 6 月 17 日 病 棟 : 4 西 病 棟 担 当 医 師 名 : 渡 辺 啓 二 担 当 管 理 栄 養 士 名 : 藤 井 文 人

51 栄 養 管 理 計 画 書 入 院 時 栄 養 状 態 に 関 するリスク 肥 満 (BMI 高 値 ) 高 血 圧 不 規 則 な 食 事 摂 取 胸 部 圧 迫 感 胸 痛 栄 養 状 態 の 評 価 と 課 題 栄 養 状 態 良 好 軽 度 栄 養 不 良 中 等 度 栄 養 不 良 高 度 栄 養 不 良

52 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 目 標 規 則 正 しい 食 事 と 適 正 栄 養 量 の 摂 取 による 減 量 栄 養 補 給 に 関 する 事 項 栄 養 補 給 量 エネルキ ー 水 分 1600 kcal たんぱく 質 70 g 1550 ml 塩 分 6.0 g 栄 養 補 給 方 法 経 口 栄 養 経 腸 栄 養 静 脈 栄 養 食 事 内 容 エネルギーコントロール 食 塩 分 6g 留 意 事 項 ワーファリンを 服 薬 している 場 合 は 納 豆 禁 止 にする

53 栄 養 管 理 計 画 栄 養 食 事 相 談 に 関 する 事 項 栄 養 管 理 計 画 書 入 院 時 栄 養 食 事 指 導 の 必 要 性 なし あり 内 容 ( 減 量 減 塩 ) 実 施 予 定 日 : 6 月 17 日 栄 養 食 事 相 談 の 必 要 性 なし あり 内 容 ( ) 実 施 予 定 日 : 月 日 退 院 時 の 指 導 の 必 要 性 なし あり 内 容 ( 減 塩 食 宅 配 食 の 紹 介 ) 実 施 予 定 日 : 月 日 備 考 栄 養 食 事 指 導 を 行 った 場 合 はなしでも 良 い 主 食 の 変 更 や 選 択 食 など 算 定 以 外 に 相 談 されることもあるため あり でも 良 い その 他 栄 養 管 理 上 解 決 すべき 課 題 に 関 する 事 項 胸 水 有 無 心 胸 比 の 確 認 脳 梗 塞 後 遺 症 有 無 の 確 認 定 期 的 な 体 重 計 測 栄 養 状 態 の 再 評 価 の 時 期 退 院 時 及 び 終 了 時 の 総 合 的 評 価 必 ず 退 院 時 に 評 価 することを 忘 れない!! 実 施 予 定 日 : 6 月 24 日 例 ) 体 重 は 減 少 し 症 状 改 善 となり 退 院 3 食 の 食 事 摂 取 と 減 塩 のポイント 説 明 減 塩 の 宅 配 食 を 紹 介 した

54 栄 養 状 態 の 評 価 から 栄 養 管 理 を 考 える 1. 栄 養 状 態 の 評 価 軽 度 の 栄 養 不 良 1) 基 本 方 針 急 性 期 は 血 行 動 態 が 安 定 するまでは 絶 食 とする 血 行 動 態 が 安 定 している 場 合 は 経 口 摂 取 開 始 を 検 討 する 急 性 期 の 食 事 は 柔 らかく 口 当 たりの 良 いものを 少 量 ずつ 摂 取 させ 消 化 不 良 や 食 事 に 費 やす 労 力 を 抑 え 心 筋 酸 素 消 費 量 を 最 小 にする 血 行 動 態 に 問 題 がない 場 合 は 食 事 の 制 限 も 順 次 緩 和 していく 安 定 期 には 基 礎 疾 患 に 糖 尿 病 や 高 血 圧 脂 質 異 常 症 肥 満 などに 対 する 治 療 を 行 う 2)アセスメント 項 目 SGA ウエスト 周 囲 経 血 圧 体 脂 肪 率 2. 栄 養 療 法 必 要 栄 養 量 を 算 出 するには? 1) 標 準 体 重 からの 算 出 (25~30Kcal/kg 標 準 体 重 / 日 ) 1 肥 満 ( 肥 満 Ⅰ 度 過 剰 栄 養 )があるため 25Kcal/kg 標 準 体 重 / 日 で 算 出 し 1600kcalとした 2たんぱく 質 1.0~1.2g/kg/IBW( 腎 機 能 低 下 時 は0.5~1.0g/kg) 3 脂 質 総 エネルギー 比 20~25% 飽 和 脂 肪 酸 総 エネルギーの7% 以 下 多 価 不 飽 和 脂 肪 酸 とくにn-3 系 多 価 不 飽 和 脂 肪 酸 の 摂 取 量 を 増 やす コレステロール1 日 300mg 以 下 食 塩 6g 未 満

55 3. 栄 養 教 育 の 必 要 性 は? 栄 養 食 事 指 導 の 対 象 であるため 栄 養 食 事 指 導 を 入 院 中 2 回 実 施 する 130 点 2 回 =2600 円 の 収 入 1)エネルギー 摂 取 体 重 コントロールのためのエネルギーの 適 正 摂 取 栄 養 素 のバランスを 適 正 化 することを 目 標 とする 2) 血 清 脂 質 の 正 常 化 高 トリグリセリド 血 症 の 場 合 は 単 純 糖 質 の 多 い 菓 子 清 涼 飲 料 水 を 控 え 禁 酒 とする 脂 質 の 多 い 料 理 や 食 品 を 控 える そのうち 動 物 性 脂 肪 ( 肉 脂 乳 脂 肪 )を 控 え 動 物 性 脂 肪 や 魚 油 の 割 合 を 増 やす たんぱく 質 は 適 量 摂 取 し 肉 類 卵 を 控 え 魚 介 類 や 大 豆 大 豆 製 品 を 積 極 的 にとるようにする 3) 血 圧 コントロール 原 則 うす 味 食 塩 6g 未 満 / 日 4) 独 居 男 性 の 自 炊 生 活 フォローする 食 事 選 択 法 のアドバイス 生 活 面 ; 急 激 な 温 度 変 化 を 避 ける ストレスをためない 脱 水 予 防 軽 い 運 動 の 実 行 5) 推 奨 食 品 LDLコレステロールの 酸 化 を 防 ぐ 抗 酸 化 物 質 (ビタミンE ビタミンC βカロテン ポリフェノールな ど)にとんだ 野 菜 や 果 物 緑 茶 などを 積 極 的 に 摂 取 する 6) 禁 忌 食 品 血 液 凝 固 系 (ワルファリン) 服 用 時 : 納 豆 クロレラ 青 汁 緑 黄 色 野 菜 などビタミンKの 多 い 食 品 の 多 量 摂 取 に 注 意 する カルシウム 拮 抗 剤 (ジヒドロビリジン)の 服 用 時 :グレープフルーツジュースはカルシム 拮 抗 薬 の 作 用 を 増 強 する 働 きがあるので 注 意 する 7)さけたほうがよい 食 品 アルコール 飲 料 : 禁 酒 するのが 好 ましいが 適 量 の 摂 取 は 構 わない ただし 大 量 の 飲 酒 は 血 圧 上 昇 エネルギー 過 剰 となる

56 消 化 器 内 科 1. 入 院 目 的 肝 疾 患 急 性 肝 炎 慢 性 肝 炎 肝 硬 変 肝 癌 など 膵 疾 患 急 性 膵 炎 慢 性 膵 炎 膵 腫 瘍 膵 癌 など 胃 疾 患 胃 潰 瘍 ポリープ 胃 癌 など 大 腸 疾 患 潰 瘍 性 大 腸 炎 クローン 病 ポリープ 大 腸 癌 など 脂 肪 肝 非 アルコール 性 脂 肪 肝 炎 (NASH)

57 症 例 から 記 載 方 法 を 学 ぶ 消 化 器 科 編

58 症 例 紹 介 ( 消 化 器 科 )N 太 病 名 脂 肪 肝 高 血 圧 脂 質 異 常 症 年 齢 62 歳 性 別 男 性 職 業 無 職 主 訴 倦 怠 感 入 院 目 的 手 術 入 院 期 間 2012 年 1 月 24 日 ~2012 年 2 月 14 日 既 往 歴 8 歳 虫 垂 炎 摘 出 術 2000 年 本 態 性 高 血 圧 診 断 され 降 圧 目 的 で 薬 物 治 療 開 始 家 族 歴 父 66 歳 : 胃 がんにて 他 界 母 82 歳 : 脂 質 異 常 症 高 血 圧 症 治 療 中 妹 59 歳 : 高 血 圧 治 療 中 現 病 歴 2009 年 特 定 健 診 時 よりAST36U/l ALT38U/l γ-gtp60u/l 上 昇 傾 向 するも 自 覚 症 状 なく 放 置 2010 年 特 定 健 診 時 AST41U/l ALT58U/l γ-gtp72u/l 更 に 上 昇 するも 自 覚 症 状 なく 放 置 2011 年 度 特 定 健 診 時 AST48U/l ALT60U/l γ-gtp70u/l 医 師 よ り 肝 機 能 障 害 指 摘 されるも 自 覚 症 状 なく 放 置 2012 年 1 月 倦 怠 感 を 主 訴 に 外 来 受 診 し NASHと 診 断 され 減 量 目 的 にて 入 院 治 療 開 始 し 現 在 に 至 る

59 主 な 身 体 所 見 と 検 査 成 績 身 長 167cm 体 重 75.5kg BMI 27.1kg/m2 IBW 61.4kg 腹 囲 92cm 血 圧 134/82mmHg 尿 蛋 白 (-) 尿 糖 (-) TP Alb AST ALT γ-gtp ALP LDH 7.1g/dl 3.5g/dl 47U/L 68U/L 82U/L 288U/L 215U/L ChE T-cho HDL-cho TG LDL-cho BS 361U/L 226mg/dl 43mg/dl 376mg/dl 119mg/dl 88mg/dl 食 事 指 示 服 薬 状 況 エネルギー 1700kcal たんぱく 質 61.0g 塩 分 6.0g なし

60 経 過 概 要 2000 年 頃 より 高 血 圧 症 診 断 され 服 薬 開 始 血 圧 130/80 代 で 経 過 2009 年 3 月 末 定 年 退 職 後 間 食 習 慣 がつき 一 日 中 座 位 で 過 ごすことが 増 え 半 年 間 で 約 6kg 体 重 増 加 9 月 の 特 定 健 診 で 腹 囲 88cm 血 圧 132/83mmHg TG248mg/dl 積 極 的 支 援 該 当 するも 特 定 保 健 指 導 参 加 しなかった 2010 年 9 月 更 に 約 3kg 体 重 増 加 し 腹 囲 90cm 血 圧 134/88mmHg TG340mg/dl 再 度 積 極 的 支 援 に 該 当 し 特 定 保 健 指 導 参 加 (2010 年 11 月 ~2011 年 5 月 )するも 積 極 的 に 取 り 組 む 姿 勢 が 無 く 殆 ど 改 善 しなかった 2011 年 9 月 再 度 積 極 的 支 援 に 該 当 するも 放 置 2012 年 1 月 TV 番 組 でNASHを 知 り 倦 怠 感 を 主 訴 に 外 来 受 診 し 入 院 となる 栄 養 治 療 1) 栄 養 評 価 エネルギーの 過 剰 摂 取 運 動 不 足 による 肥 満 2) 栄 養 計 画 標 準 体 重 から 算 出 する(25~30Kcal/kg 標 準 体 重 / 日 ) 指 示 エネルギー 量 =IBW61kg 28kcal( 肥 満 改 善 のため) 1700kcal/ 日 指 示 たんぱく 質 量 =IBW61kg 1~1.2g 70g/ 日 指 示 脂 質 量 =1700kcal 25%=475kcal 9kcal 47g/ 日 指 示 運 動 量 =7000kcal(1kg 脂 肪 エネルギー) 30 日 230kcal/ 日 3) 栄 養 治 療 食 生 活 習 慣 の 是 正 適 正 エネルギー 量 の 遵 守 運 動 習 慣 の 定 着 によるエネルギー 消 費 量 の 確 保

61 栄 養 教 育 栄 養 管 理 上 の 問 題 点 とその 対 応 疾 患 に 対 する 認 識 が 無 く 食 生 活 が 疾 患 におよぼす 影 響 について 理 解 していない 定 年 退 職 後 の 食 事 内 容 や 間 食 習 慣 運 動 不 足 など 生 活 習 慣 の 乱 れ 肝 臓 の 体 内 での 役 割 肝 臓 と 栄 養 素 の 関 係 などを 理 解 していただけるように 説 明 した 現 在 の 脂 肪 肝 の 状 態 と 栄 養 治 療 によるその 改 善 効 果 を 示 した 本 人 と 家 族 ( 妻 )が 栄 養 治 療 に 納 得 して 取 り 組 めるよう 妻 が 来 院 する 度 に 繰 り 返 し 相 談 し た 本 人 が 間 食 していた 時 間 に 運 動 をすることを 発 言 したので 具 体 的 な 運 動 方 法 を 示 した 妻 が 入 院 中 の 献 立 を 欲 しがったので 作 り 方 を 説 明 して 渡 した 医 療 チームにおける 他 職 種 との 連 携 看 護 師 による 生 活 指 導 実 施 前 に 食 事 内 容 と 食 事 時 間 を 情 報 提 供 し 看 護 師 の 指 導 後 に 生 活 指 導 内 容 の 情 報 をもらった 運 動 習 慣 が 無 いことを 理 学 療 法 士 に 伝 え 理 学 療 法 士 によるストレッチ セラバンドによる 筋 トレ 自 転 車 エルゴメーターによる 有 酸 素 運 動 の 具 体 的 指 導 をカンファレンスで 提 案 した 今 後 の 課 題 入 院 中 の 食 事 内 容 を 記 録 し 調 理 方 法 やボリュームを 覚 えて 退 院 後 の 食 習 慣 に 活 かす 間 食 習 慣 が 戻 らないように 自 宅 での 工 夫 が 必 要 退 院 後 の 継 続 栄 養 食 事 指 導 を 妻 同 伴 で 行 う 在 宅 での 運 動 内 容 の 検 討

62 S: 別 紙 スクリーニング 表 ( 各 施 設 で 作 成 ) スクリーニングの 結 果 か らOとAを 記 載 する O: (S) A: P:

63 S: 栄 養 スクリーニング 表 の 一 例 看 護 師 身 体 計 測 (BMI) ADL( 自 立 度 ) 褥 瘡 あり なし 管 理 栄 養 士 栄 養 提 供 量 必 要 栄 養 量 栄 養 補 給 方 法 食 事 摂 取 量 体 重 減 少 率 Alb 値 消 化 器 症 状 等 自 力 摂 取 可 能 褥 瘡 はない 経 口 栄 養 である 摂 取 量 は 全 量 体 重 減 少 はない Alb 値 が3.5g/dl なし

64 厚 労 省 様 式 23 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 書 計 画 作 成 日 : 2012 年 1 月 24 日 フリカ ナ 氏 名 N 太 殿 ( 男 女 ) 明 大 昭 平 20 年 12 月 20 日 ( 62 歳 ) 生 入 院 日 ; 2012 年 1 月 14 日 病 棟 : 5 西 病 棟 担 当 医 師 名 : 中 川 幸 夫 担 当 管 理 栄 養 士 名 : 松 尾 智 美

65 栄 養 管 理 計 画 書 入 院 時 栄 養 状 態 に 関 するリスク 肥 満 (BMI 高 値 ) 過 栄 養 高 血 圧 治 療 の 中 断 ( 病 識 がない) 栄 養 状 態 の 評 価 と 課 題 栄 養 状 態 良 好 軽 度 栄 養 不 良 中 等 度 栄 養 不 良 高 度 栄 養 不 良

66 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 目 標 適 正 エネルギー 量 の 遵 守 による 減 量 食 生 活 習 慣 の 是 正 栄 養 補 給 に 関 する 事 項 栄 養 補 給 量 エネルキ ー 水 分 1700 kcal たんぱく 質 61 g 1550 ml 塩 分 6.0 g 栄 養 補 給 方 法 経 口 栄 養 経 腸 栄 養 静 脈 栄 養 食 事 内 容 エネルギーコントロール 食 塩 分 6g 留 意 事 項

67 栄 養 管 理 計 画 栄 養 食 事 相 談 に 関 する 事 項 入 院 時 栄 養 食 事 指 導 の 必 要 性 栄 養 食 事 相 談 の 必 要 性 退 院 時 の 指 導 の 必 要 性 備 考 なし なし なし あり あり あり 内 容 ( 脂 肪 肝 その 他 栄 養 管 理 上 解 決 すべき 課 題 に 関 する 事 項 栄 養 状 態 の 再 評 価 の 時 期 退 院 時 及 び 終 了 時 の 総 合 的 評 価 栄 養 管 理 計 画 書 実 施 予 定 日 : 1 月 31 日 ) 実 施 予 定 日 : 1 月 31 日 内 容 ( 疾 患 の 説 明 ) 実 施 予 定 日 : 2 月 7 日 内 容 ( ) 退 院 時 は 妻 同 席 で 実 施 する 看 護 師 より 連 絡 してもらい 日 程 調 整 を 行 う 病 識 を 認 識 してもらい 治 療 を 継 続 すること 必 ず 退 院 時 に 評 価 することを 忘 れない!! 実 施 予 定 日 : 2 月 10 日 例 ) 体 重 は 減 少 病 識 を 理 解 し 生 活 習 慣 の 改 善 に 意 欲 的 となり 退 院

68 栄 養 状 態 の 評 価 から 栄 養 管 理 を 考 える 1. 栄 養 状 態 の 評 価 栄 養 状 態 良 好 エネルギーの 過 剰 摂 取 運 動 不 足 による 肥 満 2. 栄 養 療 法 必 要 栄 養 量 を 算 出 するには? 1) 必 要 栄 養 量 は 標 準 体 重 から 算 出 (25~30Kcal/kg 標 準 体 重 / 日 ) 指 示 エネルギー 量 =IBW61kg 28kcal( 肥 満 改 善 のため) 1700kcal/ 日 指 示 たんぱく 質 量 =IBW61kg 1~1.2g 70g/ 日 指 示 脂 質 量 =1700kcal 25%=475kcal 9kcal 47g/ 日 指 示 運 動 量 =7000kcal(1kg 脂 肪 エネルギー) 30 日 230kcal/ 日 2) 目 標 食 生 活 習 慣 の 是 正 適 正 エネルギー 量 の 遵 守 運 動 習 慣 の 定 着 によるエネルギー 消 費 量 の 確 保

69 3. 栄 養 教 育 の 必 要 性 は? 栄 養 食 事 指 導 の 対 象 であるため 栄 養 食 事 指 導 を 入 院 中 2 回 実 施 する 130 点 2 回 =2600 円 の 収 入 栄 養 管 理 上 の 問 題 点 とその 対 応 疾 患 に 対 する 認 識 が 無 く 食 生 活 が 疾 患 におよぼす 影 響 について 理 解 していない 定 年 退 職 後 の 食 事 内 容 や 間 食 習 慣 運 動 不 足 など 生 活 習 慣 が 乱 れている 本 人 と 家 族 ( 妻 )が 栄 養 治 療 に 納 得 して 取 り 組 めるよう 妻 が 来 院 する 度 に 繰 り 返 し 相 談 した 肝 臓 の 体 内 での 役 割 肝 臓 と 栄 養 素 の 関 係 などを 理 解 していただけるように 説 明 した 現 在 の 脂 肪 肝 の 状 態 と 栄 養 治 療 によるその 改 善 効 果 を 示 した 食 生 活 習 慣 の 是 正 適 正 エネルギー 量 の 遵 守 運 動 習 慣 の 定 着 によるエネルギー 消 費 量 の 確 保 について 意 欲 的 となった 本 人 が 間 食 していた 時 間 に 運 動 をすることを 発 言 したので 具 体 的 な 運 動 方 法 を 示 した 妻 が 入 院 中 の 献 立 を 欲 しがったので 作 り 方 を 説 明 して 渡 した

70 透 析 科 1. 入 院 目 的 透 析 導 入 シャント 作 成 シャント 閉 塞 全 身 状 態 の 増 悪 など

71 症 例 紹 介 ( 透 析 )Y 恵 病 名 肺 炎 年 齢 61 歳 性 別 女 性 職 業 無 職 主 訴 発 熱 全 身 倦 怠 感 入 院 目 的 症 状 改 善 入 院 日 2010 年 12 月 25 日 既 往 歴 右 腎 摘 出 (2000 年 ) 高 血 圧 (2000 年 ) 血 液 透 析 導 入 (2010 年 6 月 ) 家 族 歴 なし 現 病 歴 2000 年 腎 結 石 にて 右 腎 摘 出. 同 時 期 に 尿 蛋 白 高 血 圧 ( 収 縮 期 180mmHg 程 度 )を 指 摘 されるも 放 置 していた 2010 年 1 月 5 日 に 食 欲 不 振 を 主 訴 に 総 合 病 院 内 科 を 受 診 し 高 血 圧 ( 収 縮 期 200mmHg 以 上 ) BUN45.1mg/dl CRE5.1mg/dlを 認 め 血 液 透 析 導 入 が 必 要 と 考 えられ 2010 年 2 月 18 日 に 左 内 シャント 造 設 術 を 施 行 した その 後 は 外 来 にて 降 圧 薬 等 で 加 療 されていたが 徐 々に 腎 機 能 が 悪 化 し 2010 年 6 月 9 日 BUN91.3mg/dl CRE8.3mg/dlと 上 昇 を 認 め 6 月 12 日 血 液 透 析 導 入 となった 透 析 導 入 後 自 宅 近 くの 透 析 専 門 クリニックへ 転 院 となり 週 3 回 の 血 液 透 析 を 行 っ ていた 2010 年 12 月 25 日 39 度 の 発 熱 及 び 全 身 倦 怠 感 で 透 析 日 ではなかったがクリ ニックを 受 診 胸 部 X 線 検 査 及 び 血 液 検 査 より 肺 炎 と 診 断 され 入 院 となった

72 主 な 身 体 所 見 と 検 査 成 績 身 長 156.5cm DW 41.5kg IBW 53.9kg BMI 16.9kg/m2 体 温 38.5 血 圧 146/85mmHg Alb 3.5g/dl WBC 12000/μl Hb 9.9g/dl Ht 31.7% BUN 64.3mg/dl CRE 9.9mg/dl K 7.1mEq/L P 5.9mg/dl CRP 12.20mg/dl 食 事 指 示 エネルギー 1900kcal たんぱく 質 65.0g 塩 分 5.0g 服 薬 状 況 ダイアート 錠 バイアスピリン 錠 フルイトラン 錠 アルファロールカプセル 炭 カル 錠 アムロジン アーガメイトゼリー

73 経 過 概 要 肺 炎 に 対 し 抗 生 剤 による 治 療 が 行 われた 徐 々に 解 熱 し 胸 部 X 線 検 査 及 び 血 液 検 査 において 改 善 がみられ 約 10 日 後 に 肺 炎 は 治 癒 した 入 院 時 の 血 液 検 査 より K7.1 meq/lと 高 度 な 高 カリウム 血 症 があったため 緊 急 透 析 を 行 いカリウムの 除 去 を 行 った その 結 果 K4.2 meq/lまで 改 善 した 食 生 活 の 概 要 夫 と2 人 暮 らし 家 庭 菜 園 で 野 菜 を 栽 培 している 料 理 が 趣 味 栄 養 治 療 1) 栄 養 評 価 中 等 度 栄 養 不 良 2) 栄 養 計 画 CKDガイドラインを 参 照 する( 別 紙 ) 標 準 体 重 から 算 出 する(27~37Kcal/kg 標 準 体 重 / 日 ) 指 示 エネルギー 量 =IBW54kg 35kcal 1900kcal/ 日 指 示 たんぱく 質 量 =IBW54kg 1.0~1.2g 65g/ 日 塩 分 量 =6g/ 日 未 満 カリウム=2000mg/ 日 以 下 体 重 増 加 量 = 中 1 日 1.2kg 中 2 日 2.0kg( 目 標 体 重 の3~5% 以 内 )

74 CKD 食 事 療 法 基 準 (5D ) ステージ5D( 血 液 透 析 3 回 / 週 ) エネルギー (kcal/kg/day) たんぱく 質 (g/kg/day) 食 塩 (g/day) 水 分 (ml/day) カリウム (mg/day) リ ン (mg/day) 27~39 * 1.0~1.2 6 未 満 できるだけ 少 なく 2,000ml たんぱく 質 15 以 下 ステージ5D( 腹 膜 透 析 ) エネルギー (kcal/kg/day) たんぱく 質 (g/kg/day) 食 塩 (g/day) 水 分 (ml/day) カリウム (mg/day) リ ン (mg/day) 27~39 * 1.1~1.3 尿 量 5 + PD 除 水 (L) 7.5 尿 量 + 除 水 量 制 限 なし たんぱく 質 15 以 下 * 身 長 (m 2 ) 22として 算 出 した 標 準 体 重 注 1) 厚 生 労 働 省 策 定 の 日 本 人 の 食 事 摂 取 基 準 2010 年 慢 性 腎 臓 病 に 対 する 食 事 療 法 基 準 2007 年 版

75 栄 養 教 育 栄 養 管 理 上 の 問 題 点 とその 対 応 カリウムに 対 する 理 解 度 は? カリウムの 排 泄 機 序 を 理 解 していますか? 高 カリウム 血 症 不 整 脈 最 悪 は 心 停 止 理 解 していますか? 高 カリウム 血 症 に 対 する 食 事 療 法 の 基 礎 を 理 解 していますか? 今 回 の 高 カリウム 血 症 の 原 因 は 食 事 と 関 係 しているか? 家 庭 菜 園 で 採 れた 野 菜 茹 でてますか? 大 量 に 食 べてませんか? 芋 類 干 し 芋 食 べていませんか? 内 服 (アーガメイトゼリー) きちんと 内 服 していましたか? エネルギー 不 足 は?? 肺 炎 による 高 熱 で 食 事 摂 取 量 が 低 下 し 果 物 など 口 当 たりの 良 いものばかり 食 べて いませんでしたか? 今 後 の 課 題 1) 透 析 導 入 時 及 びそれ 以 降 の 栄 養 指 導 受 講 歴 を 調 査 し 食 事 療 法 の 理 解 度 を 把 握 する 2) 入 院 前 の 食 事 状 況 を 調 査 し 問 題 点 を 抽 出 する 3) 改 善 すべき 内 容 に 沿 った 媒 体 を 使 用 し ポイントを 押 さえて 指 導 する 4)クリニック 来 院 時 に 定 期 的 にフォローする

76 S: 別 紙 スクリーニング 表 ( 各 施 設 で 作 成 ) スクリーニングの 結 果 か らOとAを 記 載 する O: (S) A: P:

77 S: 栄 養 スクリーニング 表 の 一 例 看 護 師 身 体 計 測 (BMI) ADL( 自 立 度 ) 褥 瘡 あり なし 管 理 栄 養 士 栄 養 提 供 量 必 要 栄 養 量 栄 養 補 給 方 法 食 事 摂 取 量 体 重 減 少 率 Alb 値 消 化 器 症 状 等 自 力 摂 取 可 能 褥 瘡 はない 経 口 栄 養 である 摂 取 量 は5 割 程 度 体 重 減 少 はない Alb 値 が3.5g/dl なし

78 厚 労 省 様 式 23 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 書 計 画 作 成 日 : 2010 年 12 月 26 日 フリカ ナ 氏 名 Y 恵 殿 ( 男 女 ) 明 大 昭 平 21 年 9 月 22 日 ( 61 歳 ) 生 入 院 日 ; 2010 年 12 月 25 日 病 棟 : 3 西 病 棟 担 当 医 師 名 : 中 川 幸 夫 担 当 管 理 栄 養 士 名 : 松 尾 智 美

79 栄 養 管 理 計 画 書 入 院 時 栄 養 状 態 に 関 するリスク るいそう(BMI 低 値 ) 維 持 透 析 施 行 発 熱 肺 炎 高 カリウム 血 症 栄 養 状 態 の 評 価 と 課 題 栄 養 状 態 良 好 軽 度 栄 養 不 良 中 等 度 栄 養 不 良 高 度 栄 養 不 良

80 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 目 標 必 要 栄 養 量 が 確 保 できる 目 標 体 重 の 維 持 栄 養 補 給 に 関 する 事 項 栄 養 補 給 量 栄 養 補 給 方 法 エネルキ ー 1900 kcal たんぱく 質 65 g 経 口 栄 養 経 腸 栄 養 静 脈 栄 養 水 分 カリウム 800ml 塩 分 6.0 g 1500ml 以 下 リン 800mg 以 下 食 事 内 容 たんぱく 質 コントロール 食 留 意 事 項 カリウム 水 分 制 限 あり

81 栄 養 管 理 計 画 栄 養 食 事 相 談 に 関 する 事 項 入 院 時 栄 養 食 事 指 導 の 必 要 性 栄 養 食 事 相 談 の 必 要 性 退 院 時 の 指 導 の 必 要 性 備 考 なし なし なし あり あり あり 内 容 (カリウムについて その 他 栄 養 管 理 上 解 決 すべき 課 題 に 関 する 事 項 栄 養 状 態 の 再 評 価 の 時 期 退 院 時 及 び 終 了 時 の 総 合 的 評 価 栄 養 管 理 計 画 書 内 容 ( 内 容 ( ) 夫 同 席 で 実 施 する( 家 庭 菜 園 ) 外 来 透 析 でも 栄 養 食 事 指 導 を 継 続 し 定 期 的 にファローする 高 カリウム 血 症 炎 症 反 応 透 析 間 体 重 必 ず 退 院 時 に 評 価 することを 忘 れない!! 実 施 予 定 日 : 1 月 4 日 ) 実 施 予 定 日 : 12 月 27 日 ) 実 施 予 定 日 : 12 月 29 日 実 施 予 定 日 : 1 月 5 日 例 ) 症 状 は 改 善 目 標 体 重 の 変 動 なく 透 析 施 行 し 退 院 外 来 にて 定 期 的 に 介 入 を 行 う

82 栄 養 状 態 の 評 価 から 栄 養 管 理 を 考 える 1. 栄 養 状 態 の 評 価 中 等 度 栄 養 不 良 BMI 低 値 GNRI84 高 カルシウム 血 症 2. 栄 養 療 法 必 要 栄 養 量 を 算 出 するには? 1) 必 要 栄 養 量 は CKDガイドラインを 参 照 する( 別 紙 ) 標 準 体 重 から 算 出 する(27~37Kcal/kg 標 準 体 重 / 日 ) 指 示 エネルギー 量 =IBW54kg 35kcal 1900kcal/ 日 指 示 たんぱく 質 量 =IBW54kg 1.0~1.2g 65g/ 日 塩 分 量 =6g/ 日 未 満 カリウム=2000mg/ 日 以 下 体 重 増 加 量 = 中 1 日 1.2kg 中 2 日 2.0kg( 目 標 体 重 の3~5% 以 内 ) 2) 目 標 必 要 エネルギー 量 の 確 保 カリウムに 対 する 理 解 クリニック 来 院 時 に 定 期 的 にフォロー

83 3. 栄 養 教 育 の 必 要 性 は? 栄 養 食 事 指 導 の 対 象 であるため 栄 養 食 事 指 導 を 入 院 中 2 回 実 施 する 130 点 2 回 =2600 円 の 収 入 栄 養 管 理 上 の 問 題 点 とその 対 応 エネルギ- 不 足 にはなっていないか 肺 炎 による 高 熱 で 食 事 摂 取 量 が 低 下 していなかったか? BMI 低 値 ( 標 準 体 重 とDWの 差 が 大 きい)であることから 通 常 の 食 事 摂 取 状 況 はどうであったか? DWの 減 少 はないか? カリウムに 対 する 理 解 度 は? カリウムの 排 泄 機 序 高 カリウム 血 症 不 整 脈 最 悪 は 心 停 止 の 理 解 高 カリウム 血 症 に 対 する 食 事 療 法 の 基 礎 今 回 の 高 カリウム 血 症 の 原 因 は 食 事 と 関 係 しているか ( 家 庭 菜 園 で 採 れた 野 菜 調 理 方 法 や 量 ) 内 服 はきちんとできていたか 尿 の 排 泄 量 は?(カリウム 値 の 他 リンも 高 値 である)

84 今 後 の 課 題 1) 透 析 導 入 時 及 びそれ 以 降 の 栄 養 指 導 受 講 歴 を 調 査 し 食 事 療 法 の 理 解 度 を 把 握 する 2) 入 院 前 の 食 事 状 況 を 調 査 し 問 題 点 を 抽 出 する 3) 改 善 すべき 内 容 に 沿 った 媒 体 を 使 用 し ポイントを 押 さえて 指 導 する 4) 身 体 状 況 の 推 移 を 観 察 する 5)クリニック 来 院 時 に 定 期 的 にフォローする

85 産 婦 人 科 1. 入 院 目 的 出 産 ( 経 腟 分 娩 帝 王 切 開 ) 微 弱 陣 痛 切 迫 早 産 妊 娠 高 血 圧 症 候 群 糖 尿 病 合 併 妊 娠 妊 娠 糖 尿 病 悪 阻 児 頭 骨 盤 不 均 衡 胎 児 機 能 不 全 ( 胎 児 ジストレス)

86 症 例 紹 介 ( 産 婦 人 科 )H 美 病 名 妊 娠 糖 尿 病 年 齢 34 歳 性 別 女 性 職 業 事 務 員 主 訴 倦 怠 感 入 院 目 的 症 状 改 善 入 院 日 2012 年 6 月 5 日 既 往 歴 特 になし 家 族 歴 父 親 糖 尿 病 (46 歳 で 発 症 ) 現 病 歴 現 在 妊 娠 15 週 目 つわりもあまりなく 仕 事 もいつもどおりしていたが 何 だか 最 近 妙 に 疲 れが 残 る 感 じがしていた 長 男 出 産 時 にはそのようなことはなかったが 年 齢 と 仕 事 が 忙 し いことが 原 因 と 思 い 特 に 気 に 留 めなかった しかし 長 男 出 産 (4500g) 時 に 医 師 より 次 の 子 どもを 産 むときは 妊 娠 糖 尿 病 になる 可 能 性 がある と 言 われたのを 思 い 出 し 受 診 時 に 相 談 検 査 の 結 果 妊 娠 糖 尿 病 と 診 断 され 不 安 もあった ので 入 院 を 申 し 出 て 入 院 することとなる

87 主 な 身 体 所 見 と 検 査 成 績 身 長 155cm 体 重 68kg 長 男 出 産 時 体 重 56kg 20 歳 時 体 重 49kg 体 温 36.5 血 圧 113/69mmHg TP 7.1g/dl Alb 3.7g/dl BUN 8.2mg/dl CRE 0.7mg/dl Hb 10.4g/dl Ht 32.1% TG 180mg/dl LDL-C 120mg/dl HDL-C 46mg/dl 随 時 血 糖 120mg/dl 75gOGTT 空 腹 時 90mg/dl 1 時 間 値 195mg/dl 2 時 間 値 181mg/dl HbA1c(JDS 値 ) 5.5% (NGSP 値 )5.9% NGSP 値 (%)=1.02 JDS 値 (%)+0.25% 食 事 指 示 エネルギー 1600kcal たんぱく 質 60.0g 塩 分 7.5g 服 薬 状 況 経 口 糖 尿 病 薬 なし インスリン 超 速 攻 型 朝 4 単 位 昼 4 単 位 夕 2 単 位 持 効 型 寝 る 前 8 単 位

88 食 生 活 の 概 要 食 事 時 間 については 規 則 的 ではあるが 子 どもの 食 事 と 家 の 事 を 済 ませてから 食 事 に なるため 夕 食 は 遅 くなる 食 事 が 遅 いことを 見 越 して 仕 事 中 に 同 僚 らとクッキーなどをよく 間 食 する 夕 食 後 お 風 呂 に 入 りその 後 のアイスクリームを 食 べるのが 楽 しみである 仕 事 をしていて 疲 れてしまったときはよく 近 くのファミリーレストランで 家 族 で 食 事 をする 食 生 活 時 間 朝 )6:30 昼 )12:00 夕 )21:00 朝 食 )パン ジャム コーヒー フルーツ 昼 食 )お 弁 当 夕 食 )ご 飯 味 噌 汁 鶏 肉 の 唐 揚 ( 惣 菜 ) 冷 奴 摂 取 エネルギー 量 2200Kcal/ 日 アルコール(+) 休 日 にビール 350ml/ 日 間 食 (+) 15:00~クッキーなど 22:00~アイスクリーム 生 活 全 般 起 床 時 間 5:30 就 寝 時 間 24:00 仕 事 デスクワーク 休 日 土 日 家 族 構 成 夫 長 男 5 歳 喫 煙 歴 (-) 食 欲 あり 調 理 : 本 人 食 嗜 好 : 好 き 嫌 いはないが 子 どもの 好 みに 合 わせて 肉 類 が 多 い 妊 娠 前 の 運 動 習 慣 : 土 日 に 子 どもと 公 園 で 散 歩 程 度

89 栄 養 治 療 1) 栄 養 評 価 栄 養 状 態 良 好 2) 栄 養 計 画 必 要 栄 養 量 は 標 準 体 重 から 算 出 する(30Kcal/kg 標 準 体 重 / 日 ) エネルギー 量 =IBW53kg 30kcal 1600kcal/ 日 ( 付 加 なし) たんぱく 質 量 =エネルギー 量 の15~20% 60~80g/ 日 ( 制 限 なし) 脂 質 量 =エネルギー 量 の20~25% 塩 分 量 =7.5g/ 日 ( 制 限 なし) 栄 養 管 理 上 の 問 題 点 とその 対 応 1) 初 産 時 より 体 重 が10kg 増 加 していること 2) 間 食 外 食 でエネルギー 過 多 である 血 糖 コントロールと 体 重 コントロールが 必 要 な 症 例 であり 入 院 時 は5 回 食 にて 対 応 する 退 院 時 に 栄 養 相 談 を 組 んで 適 正 体 重 に 近 づけるための 食 事 相 談 を 行 うように する 肥 満 妊 婦 に 対 しては 分 娩 後 次 の 妊 娠 や 将 来 の 生 活 習 慣 病 予 防 に 向 けて 離 乳 期 後 に 体 重 減 量 を 指 導 する

90 S: 別 紙 スクリーニング 表 ( 各 施 設 で 作 成 ) スクリーニングの 結 果 か らOとAを 記 載 する O: (S) A: P:

91 S: 栄 養 スクリーニング 表 の 一 例 看 護 師 身 体 計 測 (BMI) ADL( 自 立 度 ) 褥 瘡 あり なし 管 理 栄 養 士 栄 養 提 供 量 必 要 栄 養 量 栄 養 補 給 方 法 食 事 摂 取 量 体 重 減 少 率 Alb 値 消 化 器 症 状 等 自 力 摂 取 可 能 褥 瘡 はない 経 口 栄 養 である 摂 取 量 は 全 量 体 重 減 少 はない Alb 値 が3.7g/dl なし

92 厚 労 省 様 式 23 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 書 計 画 作 成 日 : 2012 年 6 月 5 日 フリカ ナ 氏 名 H 美 殿 ( 男 女 ) 明 大 昭 平 53 年 4 月 26 日 ( 34 歳 ) 生 入 院 日 ; 2012 年 6 月 5 日 病 棟 : 4 東 病 棟 担 当 医 師 名 : 原 田 純 一 担 当 管 理 栄 養 士 名 : 齋 藤 長 子

93 栄 養 管 理 計 画 書 入 院 時 栄 養 状 態 に 関 するリスク 肥 満 (BMI 高 ) 妊 娠 15 週 妊 娠 糖 尿 病 インスリン 投 与 栄 養 状 態 の 評 価 と 課 題 栄 養 状 態 良 好 軽 度 栄 養 不 良 中 等 度 栄 養 不 良 高 度 栄 養 不 良

94 栄 養 管 理 計 画 書 栄 養 管 理 計 画 目 標 適 正 な 体 重 増 加 血 糖 コントロール 栄 養 補 給 に 関 する 事 項 栄 養 補 給 量 栄 養 補 給 方 法 エネルキ ー 1600 kcal たんぱく 質 60 g 経 口 栄 養 経 腸 栄 養 静 脈 栄 養 水 分 1500ml 塩 分 7.5 g 食 事 内 容 エネルギーコントロール 食 留 意 事 項 分 食

95 栄 養 管 理 計 画 栄 養 食 事 相 談 に 関 する 事 項 入 院 時 栄 養 食 事 指 導 の 必 要 性 栄 養 食 事 相 談 の 必 要 性 退 院 時 の 指 導 の 必 要 性 備 考 なし なし なし あり あり あり その 他 栄 養 管 理 上 解 決 すべき 課 題 に 関 する 事 項 栄 養 状 態 の 再 評 価 の 時 期 退 院 時 及 び 終 了 時 の 総 合 的 評 価 栄 養 管 理 計 画 書 必 ず 退 院 時 に 評 価 することを 忘 れない!! 内 容 ( 体 重 血 糖 コントロール ) 実 施 予 定 日 : 6 月 6 日 内 容 ( ) 実 施 予 定 日 : 月 日 内 容 ( 体 重 血 糖 コントロール ) 実 施 予 定 日 : 月 日 退 院 後 も 外 来 にて 適 正 体 重 に 近 づけるための 栄 養 食 事 指 導 を 行 う 体 重 管 理 血 糖 値 ( 低 血 糖 予 防 ) 胎 児 発 育 実 施 予 定 日 : 6 月 13 日 例 ) 分 食 にて 血 糖 コントロール 良 好 体 重 増 加 は 基 準 内 で 推 移 し 退 院 外 来 にて 定 期 的 に 介 入 を 行 う

96 栄 養 状 態 の 評 価 から 栄 養 管 理 を 考 える 1. 栄 養 状 態 の 評 価 栄 養 状 態 良 好 妊 娠 15 週 ( 前 期 第 2 子 ) BMI 高 値 妊 娠 糖 尿 病 インスリン 投 与 2. 栄 養 療 法 必 要 栄 養 量 を 算 出 するには? 妊 娠 前 期 で 標 準 体 重 30kcal+50kcalであるが 肥 満 妊 婦 のため 標 準 体 重 30kcal とし 付 加 はしない 妊 娠 中 の 体 重 増 加 の 程 度 により 付 加 量 は 考 慮 する 指 示 エネルギー 量 =IBW53kg 30kcal 1600kcal/ 日 超 速 効 型 インスリンを 投 与 しているため 分 食 (6~7 回 が 理 想 的 )とする 血 圧 は 正 常 であるため 塩 分 制 限 はしない( 塩 分 量 7.5g/ 日 ) 3. 目 標 妊 娠 中 の 体 重 血 糖 コントロールが 重 要 である 目 標 体 重 73kg 空 腹 時 血 糖 値 100mg/dl 以 下 食 後 2 時 間 血 糖 値 120mg/dl 以 下 HbA1c5.8% 以 下 クリニック 来 院 時 に 定 期 的 にフォローする