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1 PART I

2 PART II PART III PART IV

3 PART V

4 の 分 類 表 1 推 奨 の 内 容 A 強 く 推 奨 する B 一 般 的 に 推 奨 する C 任 意 でよい 表 2 臨 床 研 究 論 文 の レベル 内 容 Ⅰ 最 低 一 つのRCTやmeta-analysisによる 実 証 Ⅱ RCTではない 比 較 試 験 コホート 研 究 による 実 証 Ⅲ 症 例 集 積 研 究 や 専 門 家 の 意 見 RCT (Randomized Controlled Trial): 無 作 為 化 比 較 対 照 試 験 PART Ⅰ 栄 養 管 理 の 重 要 性 および 栄 養 投 与 経 路 選 択 管 理 の 基 準 栄 養 管 理 の 重 要 性 Q1 なぜ 栄 養 管 理 は 重 要 なのか? A1.1 適 切 な 栄 養 補 給 が 健 康 を 維 持 するための 基 本 である 適 切 な 栄 養 補 給 が 行 われなければ 身 体 の 構 成 成 分 が 正 常 に 維 持 できず その 機 能 を 正 常 に 発 現 できない A1.2 栄 養 障 害 は エネルギー 需 要 が 増 加 している 患 者 タンパク 異 化 が 亢 進 している 患 者 栄 養 素 の 利 用 能 が 低 下 している 患 者 組 織 や 臓 器 障 害 がある 患 者 で 特 に 進 行 しやすい A1.3 すでに 栄 養 障 害 に 陥 っていたり 大 手 術 重 症 外 傷 広 範 囲 熱 傷 など 高 度 のストレスを 受 けたり 消 化 管 機 能 障 害 肝 腎 機 能 障 害 糖 尿 病 などのために 臓 器 障 害 や 代 謝 障 害 を 起 こしたりすると 適 切 な 栄 養 管 理 を 実 施 しなければ 急 速 に 栄 養 障 害 が 進 行 する A1.4 栄 養 障 害 が 進 行 すると 組 織 臓 器 の 機 能 不 全 創 傷 治 癒 遅 延 感 染 性 合 併 症 の 発 生 原 疾 患 の 治 癒 障 害 ないしは 悪 化 をもたらす A1.5 適 切 な 栄 養 アセスメントを 行 い 栄 養 状 態 を 維 持 改 善 するための 方 策 を 講 じることが 医 療 の 基 本 である 栄 養 アセスメント Q1 A1 栄 養 アセスメントとは? 病 歴 栄 養 歴 理 学 的 所 見 身 体 計 測 値 臨 床 検 査 データなどを 用 いて 栄 養 状 態 を 総 合 的 に 判 断 する 手 法 である 栄 養 スクリーニングは 栄 養 アセスメントに 含 まれる

5 Q2 栄 養 スクリーニングの 的 対 象 実 施 時 期 用 いる 指 標 は? A2.1 栄 養 スクリーニングは 栄 養 学 的 リスクのある 患 者 を 抽 出 するために 行 う A2.2 すべての 患 者 に 対 して 入 院 時 および 入 院 後 定 期 的 に 実 施 する A2.3 栄 養 スクリーニングは 病 歴 身 長 体 重 体 重 変 化 などの 容 易 に 入 手 できる 指 標 を 用 い て 行 う Q3 栄 養 アセスメントの 的 対 象 および 方 法 は? A3.1 栄 養 障 害 の 種 類 と 程 度 を 詳 細 に 診 断 し 栄 養 療 法 の 適 応 を 判 断 して その 内 容 を 決 定 修 正 するために 実 施 する A3.2 栄 養 スクリーニングで 抽 出 された 栄 養 学 的 リスクの 高 い 患 者 に 対 して 疾 患 病 態 に 応 じた 指 標 を 用 いて 週 1 回 程 度 定 期 的 に 栄 養 アセスメントを 行 う Q4 A4 栄 養 アセスメントは 患 者 の 治 療 法 選 択 や 予 後 予 測 に 役 立 つか? 複 数 の 指 標 を 組 み 合 わせた PNI PINI などのツールが 患 者 の 治 療 法 選 択 や 予 後 予 測 に 役 立 つ Q5 血 清 タンパク 値 を 栄 養 評 価 指 標 として 用 いる 場 合 の 注 意 点 は? A5 体 内 の 水 分 保 有 量 の 状 態 手 術 外 傷 感 染 症 など 生 体 に 加 わった 侵 襲 に 影 響 されたタ ンパク 代 謝 動 態 を 考 慮 して 判 断 する 栄 養 療 法 の 種 類 と 選 択 Ⅰ 栄 養 療 法 の 種 類 Q1 A1 Q2 栄 養 療 法 には どのようなものがあるか? 静 脈 栄 養 法 (parenteral nutrition:pn)と 経 腸 栄 養 法 (enteral nutrition:en)がある 静 脈 栄 養 の 実 施 方 法 にはどのような 種 類 があるか? A2.1 末 梢 静 脈 内 に 栄 養 素 を 投 与 する 末 梢 静 脈 栄 養 法 (peripheral parenteral nutrition:ppn) と 中 心 静 脈 内 に 栄 養 素 を 投 与 する 中 心 静 脈 栄 養 法 (total parenteral nutrition:tpn)がある A2.2 食 事 や 経 腸 栄 養 を 併 用 することによって 中 心 静 脈 栄 養 の 投 与 エネルギー 量 が 総 投 与 エ ネルギー 量 の 60% 未 満 になっている 場 合 を 特 別 に 補 完 的 中 心 静 脈 栄 養 (supplemental parenteral nutrition:spn)と 呼 ぶ Q3 A3 経 腸 栄 養 の 実 施 方 法 には どのような 種 類 があるか? 経 口 的 に 摂 取 する 方 法 と 経 管 栄 養 法 とがある 経 管 栄 養 法 は 経 鼻 アクセス 消 化 管 瘻 ア クセス( 胃 瘻 空 腸 瘻 PTEG)などを 用 いて 経 腸 栄 養 剤 を 投 与 する

6 Ⅱ 栄 養 療 法 の 選 択 基 準 Q4 静 脈 栄 養 と 経 腸 栄 養 の 選 択 基 準 は? A4.1 腸 が 機 能 している 場 合 は 経 腸 栄 養 を 選 択 することを 基 本 とする A4.2 経 腸 栄 養 が 不 可 能 な 場 合 や 経 腸 栄 養 のみでは 必 要 な 栄 養 量 を 投 与 できない 場 合 には 静 脈 栄 養 の 適 応 となる Q5 静 脈 栄 養 法 は どのように 選 択 するか? A5.1 静 脈 栄 養 の 施 行 期 間 が 短 期 間 の 場 合 には PPN が 適 応 となる A5.2 PPN を 選 択 する 場 合 は 末 梢 静 脈 の 耐 用 性 を 考 慮 する A5.3 静 脈 栄 養 の 施 行 期 間 が 長 期 になる 場 合 や 経 静 脈 的 に 高 カロリー( 高 浸 透 圧 )の 輸 液 を 投 与 する 必 要 がある 場 合 は TPN の 適 応 となる Q6 経 腸 栄 養 のアクセスはどのように 選 択 するか? A6.1 経 口 的 な 栄 養 摂 取 が 不 可 能 な 場 合 あるいは 経 口 摂 取 のみでは 必 要 な 栄 養 量 を 投 与 できな い 場 合 には 経 管 栄 養 を 選 択 する A6.2 経 管 栄 養 が 短 期 間 の 場 合 は 経 鼻 アクセスを 選 択 する 4 週 間 以 上 の 長 期 になる 場 合 や 長 期 になることが 予 想 される 場 合 は 消 化 管 瘻 アクセス( 可 能 な 場 合 は 胃 瘻 が 第 一 選 択 )を 選 択 する Q7 静 脈 栄 養 および 経 腸 栄 養 の 投 与 方 法 にはどのようなものがあるか? A7 持 続 投 与 法 間 歇 的 投 与 法 周 期 的 投 与 法 があり それぞれ 病 態 によって 選 択 する 経 腸 栄 養 剤 の 種 類 と 選 択 Q1 経 腸 栄 養 剤 には どのような 種 類 があるか? A1.1 経 腸 栄 養 剤 は 半 消 化 態 栄 養 剤 消 化 態 栄 養 剤 および 成 分 栄 養 剤 に 分 類 される A1.2 半 消 化 態 栄 養 剤 の 窒 素 源 はたんぱく 質 である A1.3 消 化 態 栄 養 剤 の 窒 素 源 は 低 分 子 ペプチドとアミノ 酸 で 成 分 栄 養 剤 は 窒 素 源 がアミノ 酸 のみである A1.4 製 剤 の 形 状 ( 粉 末 液 状 半 固 形 状 ) 濃 度 包 装 形 態 などによる 分 類 方 法 もある Q2 経 腸 栄 養 剤 はどのように 選 択 するか? A2.1 消 化 吸 収 機 能 が 保 たれている 場 合 は 半 消 化 態 栄 養 剤 を 第 一 選 択 とする A2.2 クローン 病 や 消 化 吸 収 障 害 がある 場 合 は 成 分 栄 養 剤 消 化 態 栄 養 剤 が 適 応 である AⅠ A2.3 肝 不 全 腎 機 能 障 害 肺 機 能 障 害 耐 糖 能 異 常 などの 病 態 に 対 しては エネルギーと 栄 養 素 組 成 が 調 整 された 病 態 別 経 腸 栄 養 剤 が 選 択 できる A2.4 周 術 期 や 高 度 侵 襲 期 症 例 には 免 疫 調 整 栄 養 素 が 強 化 された 経 腸 栄 養 剤 が 有 効 な 場 合 が ある

7 静 脈 栄 養 製 剤 の 種 類 と 選 択 Ⅰ 末 梢 静 脈 栄 養 輸 液 製 剤 Q1 末 梢 静 脈 栄 養 輸 液 製 剤 の 基 本 組 成 と 選 択 基 準 は? A1.1 アミノ 酸 を 含 む 糖 電 解 質 液 を 基 本 とし ビタミン 製 剤 を 加 える 脂 肪 乳 剤 は 別 途 投 与 する A1.2 浸 透 圧 ph 滴 定 酸 度 を 確 認 して 輸 液 剤 を 選 択 する A1.3 浸 透 圧 比 3 以 下 の ph が 中 性 に 近 い 滴 定 酸 度 はできるだけ 小 さい 値 の 製 剤 を 選 択 する Q2 末 梢 静 脈 栄 養 用 アミノ 酸 加 糖 電 解 質 液 使 用 時 の 注 意 点 は? A2.1 NPC/N 比 が 低 いので 腎 前 性 高 窒 素 血 症 に 注 意 する A2.2 エネルギー 密 度 が 低 いため 輸 液 量 が 過 剰 にならないように 注 意 する A2.3 ビタミンは 含 まれていないので 必 要 に 応 じてビタミン 剤 を 投 与 する Q3 末 梢 静 脈 栄 養 施 行 時 に 脂 肪 乳 剤 を 併 用 する 利 点 は? A3.1 脂 肪 乳 剤 はエネルギー 密 度 が 高 いため 投 与 エネルギー 量 を 増 加 させるうえで 有 利 である A3.2 PPN 製 剤 と 脂 肪 乳 剤 を 同 時 に 投 与 することにより 浸 透 圧 を 下 げることができるため 血 栓 性 静 脈 炎 の 予 防 に 有 用 である A3.3 PPN 製 剤 は NPC/N 比 が 低 いので NPC/N 比 を 適 正 に 保 つためには 脂 肪 乳 剤 の 併 用 が 有 用 である Ⅱ 中 心 静 脈 栄 養 輸 液 製 剤 Q4 中 心 静 脈 栄 養 輸 液 製 剤 の 基 本 組 成 は? A4.1 糖 電 解 質 液 アミノ 酸 製 剤 高 カロリー 輸 液 用 総 合 ビタミン 剤 高 カロリー 輸 液 用 微 量 元 素 製 剤 の 混 合 液 を 基 本 組 成 とする A4.2 原 則 として 脂 肪 乳 剤 を 投 与 する A4.3 さまざまな 組 み 合 わせの 高 カロリー 輸 液 用 キット 製 剤 が 市 販 されている Q5 高 カロリー 輸 液 基 本 液 を 用 いる 場 合 の 注 意 点 は? A5.1 高 カロリー 輸 液 基 本 液 は 高 濃 度 糖 液 と 電 解 質 によって 構 成 されている アミノ 酸 配 合 量 は NPC/N 比 を 考 慮 して 決 定 する A5.2 高 カロリー 輸 液 用 総 合 ビタミン 剤 と 高 カロリー 輸 液 用 微 量 元 素 製 剤 を 加 える A5.3 電 解 質 濃 度 が 異 なる 製 剤 があるので 電 解 質 投 与 量 に 配 慮 しながら 病 態 に 応 じて 選 択 す る 特 にナトリウムやリンが 含 まれていない 製 剤 を 使 用 する 場 合 には 注 意 する Q6 アミノ 酸 製 剤 の 選 択 は? A6.1 単 剤 のアミノ 酸 製 剤 として 総 合 アミノ 酸 製 剤 肝 不 全 用 アミノ 酸 製 剤 腎 不 全 用 アミ ノ 酸 製 剤 小 児 用 アミノ 酸 製 剤 が 市 販 されているので 病 態 に 応 じて 選 択 する

8 A6.2 高 カロリー 輸 液 キット 製 剤 に 含 まれるアミノ 酸 は 総 合 アミノ 酸 製 剤 または 高 濃 度 分 岐 鎖 アミノ 酸 製 剤 である Q7 高 カロリー 輸 液 用 キット 製 剤 の 選 択 は? A7.1 輸 液 調 製 に 伴 う 汚 染 を 避 けるため 可 能 な 限 り 高 カロリー 輸 液 用 キット 製 剤 を 使 用 する ただし 病 態 に 応 じた 処 方 の 調 整 が 困 難 なので 適 応 に 配 慮 する A7.2 微 量 栄 養 素 配 合 キット 製 剤 は 微 量 栄 養 素 の 投 与 忘 れによる 欠 乏 症 を 予 防 するうえで 有 利 である A7.3 輸 液 投 与 量 が 2,000mL 未 満 の 場 合 には 微 量 栄 養 素 の 投 与 量 が 不 足 するので 注 意 する Q8 脂 肪 乳 剤 の 投 与 は 必 要 か? A8.1 静 脈 栄 養 施 行 時 には 必 須 脂 肪 酸 欠 乏 症 予 防 のため 脂 肪 乳 剤 は 投 与 しなければならな い A8.2 静 脈 栄 養 施 行 時 には 肝 機 能 障 害 ならびに 脂 肪 肝 発 生 予 防 のために 脂 肪 乳 剤 投 与 は 有 用 である Q9 脂 肪 乳 剤 の 投 与 方 法 は? A9.1 脂 肪 乳 剤 は 0.1g/kg/ 時 以 下 の 速 度 で 投 与 する A9.2 中 心 静 脈 ラインの 側 管 から 投 与 可 能 である A9.3 スリーインワンバッグ 製 剤 ( 糖 電 解 質 液 とアミノ 酸 液 と 脂 肪 乳 剤 を 混 合 した 製 剤 :ミキ シッド )では 高 カロリー 輸 液 用 微 量 元 素 製 剤 と 高 カロリー 輸 液 用 総 合 ビタミン 剤 お よび 電 解 質 製 剤 (ナトリウム 製 剤 カリウム 製 剤 のみ) 以 外 は 混 注 しない Q10 高 カロリー 輸 液 用 総 合 ビタミン 剤 高 カロリー 輸 液 用 微 量 元 素 製 剤 の 投 与 量 に 関 する 注 意 点 は? A10.1 混 注 時 の 汚 染 を 防 ぐためにはプレフィルドシリンジタイプの 製 剤 を 用 いる A10.2 ビタミン 含 有 量 は 成 人 における1 日 必 要 量 として 設 定 されているので 1 日 1 セットを 投 与 する A10.3 本 邦 で 市 販 されている 微 量 元 素 製 剤 の 処 方 は 1 種 類 であり この 含 有 量 は 成 人 における 1 日 必 要 量 として 設 定 されたものである A10.4 本 邦 で 市 販 されている 微 量 元 素 製 剤 にはセレンが 含 まれていないので TPN 症 例 では セレン 欠 乏 症 に 注 意 する 栄 養 管 理 プロセス Q1 適 切 な 栄 養 管 理 を 実 施 するためにはどのようなプロセスが 必 要 か? A1.1 栄 養 管 理 のプロセスは 栄 養 スクリーニング 栄 養 アセスメント 栄 養 管 理 計 画 の 作 成 実 施 モニタリング 栄 養 管 理 計 画 の 評 価 効 果 の 評 価 栄 養 管 理 計 画 の 再 作 成 変 更 も しくは 管 理 終 了 から 成 る A1.2 適 切 なプロセスに 沿 った 栄 養 管 理 は 患 者 予 後 を 改 善 し 経 済 的 節 約 に 結 びつく

9 経 腸 栄 養 アクセスの 管 理 Q1 経 管 栄 養 経 路 にはどのようなものがあるか? A1.1 経 管 栄 養 経 路 (アクセス)には 経 鼻 アクセス 消 化 管 瘻 アクセス( 胃 瘻 空 腸 瘻 PTEG)がある A1.2 経 管 栄 養 用 カテーテルの 先 端 は 胃 または 幽 門 後 ( 十 二 指 腸 空 腸 )に 留 置 する Q2 経 管 栄 養 経 路 はどのように 選 択 するか? A2.1 留 置 期 間 が 短 期 間 の 場 合 は 経 鼻 アクセス 長 期 間 の 場 合 には 消 化 管 瘻 アクセス( 胃 瘻 空 腸 瘻 PTEG)を 選 択 する A2.2 第 一 選 択 はアクセスが 簡 便 かつ 生 理 的 な 胃 アクセスである 胃 の 貯 留 能 排 泄 能 の 問 題 や 誤 嚥 胃 食 道 逆 流 のリスクがある 場 合 には 空 腸 アクセスを 考 慮 する Q3 経 鼻 アクセスを 用 いる 場 合 の 注 意 点 は? A3.1 経 鼻 カテーテル 留 置 に 関 連 した 合 併 症 を 防 止 するために 適 切 な 口 径 (5 ~ 12Fr)の 経 腸 栄 養 専 用 カテーテルを 用 いる A3.2 経 鼻 カテーテル 留 置 後 には カテーテルの 先 端 位 置 を X 線 撮 影 などの 適 切 な 方 法 で 確 認 する A3.3 経 鼻 カテーテルの 先 端 が 胃 内 に 留 置 されていることを 確 認 してから 経 腸 栄 養 剤 の 投 与 を 開 始 する Q4 胃 アクセスを 用 いる 場 合 の 注 意 点 は? A4.1 誤 嚥 性 肺 炎 防 止 のために 上 半 身 を 挙 上 して 投 与 する A4.2 誤 嚥 性 肺 炎 を 防 止 するために 胃 内 残 留 量 のモニタリングを 行 う Q5 胃 瘻 の 管 理 の 注 意 点 は? A5.1 胃 瘻 造 設 時 外 部 ストッパーと 内 部 バンパーによる 腹 壁 への 過 度 の 圧 迫 を 避 ける A5.2 瘻 孔 が 完 成 する 前 の 胃 瘻 カテーテルの 事 故 抜 去 は 汎 発 性 腹 膜 炎 に 至 ることがあるので 適 切 な 予 防 対 策 を 講 じる A5.3 瘻 孔 周 囲 炎 などの 皮 膚 の 異 常 を 早 期 に 発 見 し 対 処 する A5.4 胃 瘻 カテーテル 交 換 時 には 腹 腔 内 への 誤 挿 入 予 防 のため 造 影 剤 を 用 いた X 線 撮 影 な どで 胃 内 にカテーテル 先 端 が 入 っていることを 必 ず 確 認 する Q6 空 腸 瘻 カテーテルの 挿 入 管 理 の 要 点 は? A6.1 空 腸 瘻 は 必 要 に 応 じて 開 腹 手 術 中 に 造 設 する A6.2 空 腸 瘻 カテーテル 挿 入 部 周 囲 の 空 腸 が 屈 曲 や 干 渉 しないように 複 数 箇 所 で 空 腸 と 腹 壁 を 縫 合 固 定 する A Fr の 適 切 なサイズの 空 腸 瘻 専 用 カテーテルを 用 いる A6.4 空 腸 瘻 造 設 に 際 してはカテーテル 周 囲 から 消 化 液 が 漏 れないようにする A6.5 胃 瘻 が 造 設 されている 場 合 には 胃 瘻 を 介 して 空 腸 内 へカテーテルを 挿 入 することができ る(PEG-J) CⅢ

10 Q7 経 腸 栄 養 用 カテーテルの 管 理 における 注 意 点 は? A7.1 カテーテル 自 体 の 汚 染 防 止 のために 経 腸 栄 養 剤 投 与 後 には 温 水 などでカテーテル 内 腔 を 十 分 に 洗 浄 する A7.2 特 に 空 腸 瘻 の 場 合 には カテーテルの 閉 塞 を 予 防 するために 温 水 などでカテーテルを 定 期 的 に 洗 浄 する A7.3 薬 剤 を 投 与 する 場 合 カテーテルの 閉 塞 を 予 防 するためには 簡 易 懸 濁 法 で 実 施 する Q8 経 腸 栄 養 剤 投 与 時 の 注 意 点 は? A8.1 胃 内 に 投 与 する 場 合 は ボーラス 投 与 法 間 歇 的 投 与 法 周 期 的 投 与 法 あるいは 持 続 投 与 法 のいずれでもよいが ボーラス 投 与 法 または 間 歇 的 投 与 法 が 第 一 選 択 である 空 腸 内 に 投 与 する 場 合 には 持 続 投 与 法 が 望 ましい A8.2 誤 嚥 性 肺 炎 および 下 痢 腹 部 膨 満 などの 消 化 器 系 合 併 症 の 発 生 を 予 防 するため 経 腸 栄 養 剤 の 投 与 速 度 浸 透 圧 などに 注 意 する Q9 経 腸 栄 養 剤 の 汚 染 防 止 対 策 は? A9.1 RTH 製 剤 は 経 腸 栄 養 剤 の 汚 染 防 止 に 有 効 である A9.2 RTH 製 剤 以 外 の 経 腸 栄 養 剤 は 開 封 後 8 時 間 以 内 に 投 与 を 終 了 させる A9.3 経 腸 栄 養 剤 の 注 ぎ 足 しはしない A9.4 清 潔 なコンテナー 投 与 ラインを 使 用 する 静 脈 栄 養 アクセスの 管 理 Ⅰ 中 心 静 脈 カテーテル(CVC)の 管 理 Q1 中 心 静 脈 栄 養 法 の 適 応 は? A1.1 栄 養 療 法 が 必 要 な 場 合 は 可 能 な 限 り 経 腸 栄 養 を 選 択 する A1.2 静 脈 栄 養 は 経 腸 栄 養 または 経 口 摂 取 が 不 可 能 または 不 十 分 な 場 合 に 用 いる A1.3 中 心 静 脈 栄 養 法 は 静 脈 栄 養 の 長 期 化 が 予 想 される 場 合 に 用 いる Q2 中 心 静 脈 カテーテルの 選 択 基 準 は? A2.1 必 要 最 小 限 の 内 腔 数 のカテーテルを 選 択 する AⅠ A2.2 病 態 および 使 用 的 使 用 予 定 期 間 を 考 慮 してカテーテルを 選 択 する Q3 中 心 静 脈 カテーテル 挿 入 部 位 の 選 択 挿 入 手 技 に 関 する 注 意 点 は? A3.1 感 染 防 止 のためには 鎖 骨 下 静 脈 穿 刺 を 第 一 選 択 とする A3.2 感 染 防 止 のためには 大 腿 静 脈 からの 挿 入 は 避 ける A3.3 穿 刺 時 の 安 全 性 の 面 からは PICC(peripherally inserted central catheter: 末 梢 挿 入 式 中 心 静 脈 カテーテル)の 使 用 が 推 奨 される

11 A3.4 出 血 傾 向 穿 刺 時 の 体 位 保 持 不 可 能 などのために 穿 刺 による CVC 挿 入 が 危 険 と 考 えら れる 場 合 には 静 脈 切 開 法 を 選 択 する A3.5 穿 刺 回 数 を 減 らして 機 械 的 合 併 症 を 減 らすためには エコーガイド 下 穿 刺 法 が 有 用 である BⅠ A3.6 CVC 挿 入 後 はカテーテルからの 静 脈 血 の 逆 流 を 必 ず 確 認 する A3.7 必 ず 胸 部 X 線 写 真 ( 大 腿 静 脈 穿 刺 の 場 合 は 腹 部 X 線 写 真 )を 撮 り 先 端 位 置 が 適 正 であ ること 合 併 症 が 発 生 していないことを 確 認 する Q4 中 心 静 脈 カテーテルの 抜 去 入 れ 換 えはどのように 考 えて 実 施 すべきか? A4.1 必 要 がなくなれば CVC は 抜 去 する A4.2 定 期 的 に CVC を 入 れ 換 える 必 要 はない A4.3 無 菌 的 挿 入 操 作 が 実 施 できない 状 況 で 挿 入 された CVC は できるだけ 早 く 無 菌 的 挿 入 方 法 で 入 れ 換 える Q5 皮 下 トンネルの 作 成 は 必 要 か? A5.1 短 期 間 の 留 置 では 皮 下 トンネルを 作 成 する 必 要 はない A5.2 長 期 留 置 用 CVC では 管 理 が 容 易 な 部 位 まで 皮 下 トンネルを 作 成 する Q6 中 心 静 脈 カテーテル 挿 入 部 位 の 剃 毛 は 必 要 か? A6 穿 刺 に 先 立 って 局 所 の 剃 毛 はしない 除 毛 が 必 要 であれば 医 療 用 電 気 クリッパーなどを 用 いる AⅠ Q7 中 心 静 脈 カテーテル 挿 入 時 の 予 防 的 抗 菌 薬 投 与 の 適 応 は? A7.1 短 期 用 CVC 挿 入 に 伴 う 予 防 的 抗 菌 薬 投 与 は 行 わない A7.2 CV ポート( 完 全 皮 下 埋 め 込 み 式 中 心 静 脈 カテーテル) 留 置 時 には 術 前 の 予 防 的 抗 菌 薬 投 与 を 行 う Q8 A8 Q9 A9 Q10 A10 中 心 静 脈 カテーテル 挿 入 時 にはどのような 皮 膚 消 毒 薬 が 推 奨 されるか? CVC 挿 入 時 の 皮 膚 消 毒 には クロルヘキシジンアルコールまたはポビドンヨードを 用 い る 中 心 静 脈 カテーテル 挿 入 時 に 高 度 バリアプレコーションを 行 う 必 要 はあるのか? CVC 挿 入 時 には 高 度 バリアプレコーション( 滅 菌 手 袋 長 い 袖 の 滅 菌 ガウン マスク 帽 子 と 広 い 滅 菌 覆 布 )を 行 う 中 心 静 脈 カテーテル 留 置 期 間 中 にはどのような 皮 膚 消 毒 薬 が 推 奨 されるか? CVC 挿 入 部 皮 膚 の 処 置 で 用 いる 消 毒 薬 としては クロルヘキシジンアルコールまたはポ ビドンヨードを 用 いる AⅠ Q11 中 心 静 脈 カテーテル 挿 入 部 の 抗 菌 薬 含 有 軟 膏 やポビドンヨードゲルの 塗 布 の 適 応 は? A11.1 抗 菌 薬 含 有 軟 膏 は 使 用 しない A11.2 ポビドンヨードゲルは 使 用 しない Q12 中 心 静 脈 カテーテル 挿 入 部 のドレッシング 管 理 はどのように 行 うのか? A12.1 滅 菌 されたパッド 型 ドレッシングまたはフィルム 型 ドレッシングを 使 用 する AⅠ

12 A12.2 ドレッシング 交 換 は 週 1 ~ 2 回 曜 日 を 決 めて 定 期 的 に 行 う A12.3 CVC 挿 入 部 の 発 赤 圧 痛 汚 染 ドレッシングの 剥 がれなどを 毎 日 観 察 する Q13 輸 液 ラインの 管 理 の 要 点 は? A13.1 一 体 型 輸 液 ラインを 用 いる A13.2 三 方 活 栓 は 手 術 室 や ICU 以 外 では 輸 液 ラインに 組 み 込 まない A13.3 三 方 活 栓 から 側 注 する 場 合 の 活 栓 口 の 消 毒 には 消 毒 用 アルコールを 使 用 する Q14 ニードルレスシステム 使 用 時 の 要 点 は? A14.1 ニードルレスシステムの 血 流 感 染 防 止 効 果 は 明 らかでないことを 理 解 して 使 用 する A14.2 ニードルレスシステムを 使 用 する 場 合 は 器 具 表 面 を 厳 重 に 消 毒 する Q15 インラインフィルターは 用 いる 必 要 があるのか? A15.1 インラインフィルターを 使 用 する A15.2 対 称 膜 で 構 成 されたインラインフィルターを 使 用 する Q16 輸 液 ラインとカテーテルの 接 続 部 の 消 毒 は どのように 行 うのか? A16 輸 液 ラインとカテーテルの 接 続 部 の 消 毒 には 消 毒 用 エタノールを 用 いる Q17 A17 輸 液 バッグのゴム 栓 は 消 毒 する 必 要 があるのか? 輸 液 バッグに 輸 液 ラインを 接 続 する 場 合 は 輸 液 バッグのゴム 栓 を 消 毒 用 エタノールで 消 毒 する Q18 輸 液 ラインの 交 換 頻 度 は? A18.1 輸 液 ラインは 曜 日 を 決 めて 週 1 ~ 2 回 定 期 的 に 交 換 する A18.2 脂 肪 乳 剤 の 投 与 に 使 用 する 輸 液 ラインは 24 時 間 以 内 に 交 換 する Q19 中 心 静 脈 カテーテルのロックは どのような 方 法 で 行 うのか? A19.1 作 り 置 きしたヘパリン 加 生 理 食 塩 液 による CVC ロックは 行 わない A19.2 CVC をロックする 場 合 は プレフィルドシリンジのヘパリン 加 生 理 食 塩 液 を 用 いる Q20 輸 液 薬 剤 の 管 理 の 要 点 は? A20.1 TPN 輸 液 製 剤 への 薬 剤 の 混 合 は 薬 剤 の 数 量 を 最 小 化 し 薬 剤 師 の 管 理 下 に 無 菌 環 境 下 で 行 う A20.2 輸 液 の 汚 染 を 避 けるため 可 能 な 限 り 高 カロリー 輸 液 用 キット 製 剤 を 使 用 する A20.3 スリーインワン(3-in-1)バッグ 製 剤 では 高 カロリー 輸 液 用 微 量 元 素 製 剤 と 高 カロリー 輸 液 用 総 合 ビタミン 剤 および 電 解 質 製 剤 (ナトリウム 製 剤 カリウム 製 剤 のみ) 以 外 は 混 注 しない 投 与 ラインは 完 全 閉 鎖 ルートとし その 製 剤 の 輸 液 ルートからの 側 注 は 禁 止 する A20.4 TPN 輸 液 にアルブミン 製 剤 を 加 えない 脂 肪 乳 剤 を 混 合 しない Q21 教 育 およびサーベイランスの 役 割 は? A21.1 医 療 スタッフに 対 し カテーテル 関 連 血 流 感 染 症 (CRBSI) 防 止 に 関 する 標 準 化 された 教 育 研 修 を 実 施 する AⅠ

13 A21.2 全 国 的 なサーベイランスを 参 考 にし 自 施 設 のカテーテル 関 連 血 流 感 染 症 (CRBSI) 防 止 能 力 を 客 観 的 に 評 価 する Q22 システムとしての 中 心 静 脈 カテーテルの 管 理 を 行 うべきか? A22.1 専 門 チームによる 管 理 を 行 う A22.2 ICU では 看 護 師 - 患 者 比 を 適 正 に 保 つ Ⅱ 末 梢 静 脈 カテーテル(PVC)の 管 理 Q23 留 置 部 位 はどのように 選 択 すべきか? A23 上 肢 の 静 脈 を 使 用 する Q24 末 梢 静 脈 カテーテルはどのように 選 択 すべきか? A24 静 脈 炎 予 防 のためには 可 能 な 限 り 細 径 のカテーテルを 使 用 する Q25 末 梢 静 脈 カテーテルの 留 置 期 間 輸 液 ライン ドレッシング 輸 液 の 管 理 の 注 意 点 は? A25.1 末 梢 静 脈 カテーテルは 96 時 間 以 上 留 置 しない A25.2 末 梢 静 脈 カテーテルの 輸 液 ラインは カテーテル 入 れ 換 え 時 に 交 換 する A25.3 末 梢 静 脈 カテーテル 挿 入 部 はフィルム 型 ドレッシングで 被 覆 し 発 赤 や 疼 痛 腫 脹 の 有 無 を 毎 日 観 察 する A25.4 アミノ 酸 加 糖 電 解 質 製 剤 を 投 与 する 場 合 は 可 能 な 限 り 薬 剤 混 合 側 注 を 避 けるなどの 厳 密 な 衛 生 管 理 を 実 施 する Q26 末 梢 静 脈 カテーテルをロックする 場 合 の 注 意 点 は? A26.1 治 療 終 了 後 のカテーテルは 速 やかに 抜 去 する A26.2 カテーテルロックを 実 施 する 場 合 作 り 置 きしたヘパリン 加 生 理 食 塩 液 は 使 用 しない A26.3 カテーテルをロックする 場 合 は プレフィルドシリンジのヘパリン 加 生 理 食 塩 液 を 用 いる Ⅲ カテーテル 関 連 血 流 感 染 症 (CRBSI)の 診 断 と 治 療 [A]CRBSIの 診 断 Q27 CRBSIはどのように 定 義 し 分 類 すべきか? A27.1 基 本 は カテーテル 留 置 期 間 中 に 発 熱 白 血 球 増 多 CRP 上 昇 などの 感 染 徴 候 があって カテーテルを 抜 去 することによって 解 熱 その 他 の 臨 床 所 見 の 改 善 をみたもの である A27.2 カテーテルの 先 端 培 養 が 陽 性 であれば microbiologically confirmed CRBSI( 微 生 物 学 的 CRBSI) カテーテルの 先 端 培 養 が 陰 性 または 実 施 されていない 場 合 は clinical CRBSI( 臨 床 的 CRBSI) と 定 義 する

14 Q28 カテーテルを 抜 去 しても 解 熱 しない 場 合 CRBSIではなかったと 判 断 してもよいのか? A28.1 他 の 感 染 巣 が 存 在 している 場 合 には CRBSI ではなかったと 判 断 できる 場 合 が 大 部 分 で ある A28.2 実 際 には CRBSI であっても すでに 二 次 性 感 染 症 の 原 因 となってしまっているために CVC を 抜 去 しても 臨 床 症 状 の 改 善 がみられないことがある この 場 合 本 当 に CVC が 感 染 源 であるのかの 判 定 はきわめて 難 しいが CABSI(catheter-associated bloodstream infection;カテーテル 関 係 血 流 感 染 症 )として 血 流 感 染 の 原 因 と 考 えられる CVC を 抜 去 して 抗 菌 薬 による 治 療 を 行 う Q29 A29 カテーテルを 抜 去 せずにCRBSIを 診 断 する 方 法 はないのか? カテーテルから 逆 流 させた 血 液 を 培 養 することにより CRBSI と 診 断 する 方 法 が かなり 確 立 された 診 断 方 法 として 実 施 されている [B]CRBSIが 疑 われる 場 合 の 対 応 Q30 CRBSIが 疑 われる 場 合 には どのように 対 処 すべきか? A30.1 CRBSI が 疑 われる 場 合 は 血 液 培 養 を 行 う A30.2 他 に 感 染 源 が 考 えられない 場 合 には カテーテルを 抜 去 する A30.3 CRBSI を 疑 ってカテーテルを 抜 去 するときには 血 液 培 養 とともにカテーテルの 先 端 培 養 を 行 う [C]CRBSIの 治 療 Q31 CRBSIに 対 する 基 本 的 対 処 方 法 は? A31 基 本 的 対 処 方 法 は 感 染 した( 感 染 の 疑 いがある)カテーテルの 抜 去 である Q32 真 菌 によるCRBSIの 場 合 に 注 意 すべき 点 は? A32.1 真 菌 による CRBSI では 真 菌 性 眼 内 炎 に 留 意 して 眼 科 的 診 察 を 行 う A32.2 深 在 性 真 菌 症 に 進 展 している 可 能 性 があるので 抗 真 菌 薬 による 治 療 を 行 う Q33 CRBSIに 対 する 抗 菌 薬 使 用 の 意 義 は? A33 CVC を 抜 去 せずに 抗 菌 薬 で 治 療 する CVC を 抜 去 して 二 次 感 染 予 防 のために 抗 菌 薬 治 療 を 行 う カテーテル 内 に 抗 菌 薬 を 充 填 して CRBSI を 治 療 する などの 対 策 が 行 われ ている CⅢ Q34 CRBSIに 対 する 抗 菌 薬 ロック エタノールロックの 意 義 は? A34 Q35 A35 長 期 留 置 用 カテーテルにおいて カテーテルを 抜 去 することなく CRBSI を 治 療 する 方 法 として 試 みられているが まだ 確 立 された 方 法 ではない CRBSIと 診 断 されたカテーテルは 必 ず 抜 去 しなければならないのか? カテーテルを 抜 去 せずに CRBSI を 治 癒 させることができる 場 合 もあるが 基 本 原 則 は カテーテルの 抜 去 である CⅢ CⅢ

15 栄 養 管 理 のリスクマネジメント Ⅰ 医 療 事 故 の 発 生 を 防 止 するためのシステム 構 築 Q1 医 療 事 故 の 発 生 を 防 止 するためのシステム 構 築 には 何 が 必 要 か? A1.1 院 内 において 栄 養 管 理 に 関 する 安 全 管 理 体 制 を 構 築 する A1.2 マニュアル 作 成 インシデントレポート 院 内 ラウンド 教 育 などが 具 体 的 な 対 策 であり NST(nutrition support team) ICT(infection control team)などの 専 門 チームを 設 置 して 活 動 する Q2 栄 養 管 理 に 関 する 安 全 管 理 マニュアル 作 成 の 基 本 は? A2 以 下 の を 基 本 として 安 全 管 理 マニュアルを 作 成 する 患 者 誤 認 薬 剤 栄 養 剤 の 誤 投 与 ( 種 類 投 与 方 法 投 与 速 度 投 与 経 路 )に 対 する 対 策 適 切 な 投 与 経 路 の 確 認 (カテーテルの 先 端 位 置 デバイスの 適 正 使 用 ) 合 併 症 防 止 対 策 ( 機 械 的 合 併 症 代 謝 性 合 併 症 感 染 性 合 併 症 ) 合 併 症 発 生 時 に 緊 急 対 応 できる 体 制 Ⅱ 経 腸 栄 養 のリスクマネジメント Q3 経 鼻 カテーテルを 留 置 する 際 の 注 意 点 は? A3.1 細 径 の 経 腸 栄 養 専 用 カテーテルを 使 用 する A3.2 カテーテル 留 置 後 の 先 端 位 置 の 確 認 方 法 としては 聴 診 による 確 認 だけでは 不 十 分 である A3.3 カテーテル 先 端 位 置 は 原 則 として X 線 撮 影 で 確 認 する Q4 胃 瘻 カテーテル 交 換 の 際 の 注 意 点 は? A4.1 交 換 後 のカテーテル 先 端 位 置 確 認 に 聴 診 法 は 推 奨 しない A4.2 カテーテル 先 端 位 置 は 内 視 鏡 あるいは 造 影 X 線 検 査 によって 確 認 する Q5 胃 食 道 逆 流 のリスクのある 患 者 に 対 する 経 腸 栄 養 剤 投 与 時 の 注 意 点 は? A5.1 投 与 中 の 体 位 として 座 位 が 困 難 な 場 合 には 30 度 以 上 の 上 半 身 挙 上 が 有 用 である A5.2 消 化 管 運 動 賦 活 剤 は 胃 食 道 逆 流 の 抑 制 に 有 効 である A5.3 経 腸 栄 養 剤 の 幽 門 後 投 与 は 胃 食 道 逆 流 の 抑 制 に 有 効 である A5.4 半 固 形 状 流 動 食 の 使 用 が 胃 食 道 逆 流 の 抑 制 に 有 効 な 場 合 がある CⅢ Q6 経 腸 栄 養 剤 調 製 時 の 感 染 対 策 の 要 点 は? A6.1 感 染 予 防 のためには バッグ 型 :RTH(ready-to-hang) 製 剤 を 用 いる A6.2 調 製 する 必 要 がある 経 腸 栄 養 剤 は 投 与 直 前 に 調 製 する A6.3 経 腸 栄 養 剤 を 調 製 後 投 与 までに 時 間 がある 場 合 は 冷 蔵 庫 内 に 保 存 する A6.4 開 封 した 後 冷 蔵 していない 状 態 で 8 時 間 以 上 経 過 したものは 廃 棄 する

16 Q7 経 腸 栄 養 剤 投 与 時 の 感 染 対 策 の 要 点 は? A7.1 溶 解 希 釈 を 行 う 製 剤 では 8 時 間 以 内 に RTH 製 剤 では 24 時 間 以 内 に 投 与 を 完 了 する A7.2 経 腸 栄 養 剤 投 与 容 器 は 使 用 のたびに 洗 浄 消 毒 し 経 腸 栄 養 剤 の 注 ぎ 足 しをしない A7.3 経 腸 栄 養 投 与 ラインは 使 用 するたびに 洗 浄 消 毒 を 行 う A7.4 H2- ブロッカーや PPI が 投 与 されている 場 合 や 空 腸 瘻 から 経 腸 栄 養 剤 を 投 与 する 場 合 は より 厳 重 な 清 潔 操 作 を 行 う A7.5 胃 瘻 腸 瘻 カテーテルは 可 能 な 限 り 清 潔 な 状 態 に 保 つ Ⅲ 静 脈 栄 養 のリスクマネジメント Q8 中 心 静 脈 カテーテル(CVC) 挿 入 時 の 注 意 点 は? A8.1 CVC 挿 入 に 伴 う 合 併 症 について 熟 知 しておく A8.2 CVC 挿 入 時 には 急 変 対 応 ができる 体 制 をとる A8.3 CVC 挿 入 前 のバイタルサインを 確 認 しておく A8.4 患 者 の 状 態 術 者 の 熟 練 度 を 考 慮 して 安 全 確 実 な 手 技 を 行 う A8.5 CVC 挿 入 後 は 静 脈 血 が CVC からスムースに 吸 引 できることを 必 ず 確 認 する A8.6 静 脈 穿 刺 後 は X 線 撮 影 で 先 端 位 置 およびその 状 態 を 確 認 するとともに 合 併 症 ( 特 に 気 胸 血 胸 カテーテル 先 端 位 置 異 常 )の 有 無 を 確 認 する A8.7 静 脈 穿 刺 時 の 合 併 症 を 予 防 するためにはエコーガイドが 有 用 である Q9 中 心 静 脈 カテーテル 留 置 期 間 中 の 注 意 点 は? A9.1 定 期 的 に 胸 部 / 腹 部 X 線 撮 影 を 行 い CVC の 先 端 位 置 を 確 認 する A9.2 CVC の 事 故 抜 去 予 防 のために CVC 挿 入 部 や 固 定 部 位 の 観 察 を 行 う A9.3 特 別 な 場 合 を 除 き CVC からの 輸 血 採 血 は 行 わない A9.4 接 続 部 をロックできないデバイス(フリクション 型 )を CVC の 輸 液 ラインに 使 用 しない Q10 輸 液 製 剤 の 使 用 に 関 する 注 意 点 は? A10.1 ビタミンの 失 活 を 予 防 するために 輸 液 バッグには 遮 光 カバーを 用 いる A10.2 ダブル / トリプル / クアドラブル 製 剤 では 隔 壁 の 開 通 を 必 ず 確 認 する A10.3 輸 液 ラインに 接 続 した 後 輸 液 が 適 切 な 速 度 で 滴 下 していることを 必 ず 確 認 する A10.4 栄 養 輸 液 に 脂 肪 乳 剤 を 混 合 しない Q11 代 謝 性 合 併 症 に 対 するリスクマネジメントは? A11.1 ビタミン B1 を 必 ず 3mg/ 日 以 上 投 与 する A11.2 栄 養 障 害 が 高 度 な 患 者 ではビタミン B1 投 与 量 を 増 やすことを 考 慮 し 糖 質 の 投 与 量 にも 留 意 する

17 A11.3 TPN 症 例 に 対 しては1 日 推 奨 量 の 微 量 元 素 を 投 与 する A11.4 栄 養 障 害 が 高 度 な 患 者 でのエネルギー 投 与 量 は refeeding syndrome に 留 意 して 少 量 (10kcal/kg 体 重 )から 開 始 し 血 清 カリウム リン マグネシウム 値 および 血 糖 値 を 厳 重 にモニタリングしながら 漸 増 する A11.5 必 ず 定 期 的 に 血 糖 値 のモニタリングを 行 う A11.6 必 須 脂 肪 酸 欠 乏 症 を 予 防 するためにも 脂 肪 乳 剤 を 投 与 する Q12 カテーテル 抜 去 時 のリスクマネジメントは? A12.1 特 に 事 故 抜 去 時 には カテーテルが 完 全 に 取 り 出 されているかを 確 認 するために 先 端 の 形 状 および 長 さを 観 察 し 必 要 があれば 胸 部 / 腹 部 X 線 写 真 で 確 認 する A12.2 TPN 施 行 中 の 事 故 抜 去 や 感 染 疑 いのための CVC 抜 去 の 際 には 低 血 糖 に 注 意 する Q13 カテーテル 関 連 血 流 感 染 症 のリスクマネジメントは? A13.1 各 医 療 施 設 の 状 況 に 応 じたカテーテル 管 理 実 施 マニュアルを 作 成 し これに 沿 った 適 切 な 管 理 を 実 践 する A13.2 真 菌 によるカテーテル 関 連 血 流 感 染 症 が 疑 われる 場 合 には 必 ず 眼 科 的 診 察 を 行 う 栄 養 サポートチーム(NST) Q1 A1 NSTの 活 動 には どのような 効 果 があるか? NST の 活 動 には 以 下 のような 効 果 がある 適 切 な 栄 養 アセスメントが 実 施 される 適 切 な 栄 養 療 法 が 実 施 される 患 者 の 栄 養 状 態 が 改 善 する 栄 養 療 法 に 伴 う 合 併 症 が 減 少 する 静 脈 栄 養 の 機 械 的 合 併 症 感 染 性 合 併 症 代 謝 性 合 併 症 が 減 少 する 経 腸 栄 養 の 機 械 的 合 併 症 感 染 性 合 併 症 消 化 器 系 合 併 症 代 謝 性 合 併 症 が 減 少 す る 入 院 期 間 が 短 縮 する 医 療 費 が 節 約 できる AⅠ Q2 NSTは 必 要 か? A2 すべての 医 療 施 設 において NST を 設 立 して 活 動 すべきである

18 PART Ⅱ 栄 養 療 法 の 進 め 方 と 評 価 栄 養 投 与 量 の 決 定 Ⅰ エネルギー 投 与 量 Q1 A1 エネルギー 投 与 量 はどのような 方 法 で 算 出 するか? エネルギー 投 与 量 は 個 々の 症 例 のエネルギー 必 要 量 に 基 づいて 決 定 する エネルギー 必 要 量 は 基 礎 代 謝 量 活 動 状 態 ストレスの 程 度 などにより 変 化 する 具 体 的 には 以 下 の 方 法 で 算 出 する 体 重 当 たり 25 ~ 30kcal を 基 準 とし ストレスの 程 度 に 応 じて 増 減 する 間 接 カロリメトリーにより 安 静 時 消 費 エネルギー 量 を 測 定 して 算 出 する Harris-Benedict 式 などを 用 いて 基 礎 エネルギー 消 費 量 を 予 測 し 活 動 量 や 病 態 による エネルギー 代 謝 の 変 化 を 考 慮 して 算 出 する Ⅱ 水 分 投 与 量 Q2 水 分 の 投 与 量 は どのように 決 定 するか? A2.1 体 重 当 たり 30 ~ 40mL/ 日 を 基 準 とし 病 態 に 応 じて 増 減 する A mL 投 与 エネルギー(kcal/ 日 )として 算 出 する 方 法 もある 投 与 エネルギー 量 が 少 ない 場 合 には 水 分 量 が 不 足 するので 注 意 する Ⅲ 各 栄 養 素 の 投 与 量 Q3 たんぱく 質 投 与 量 はどのように 決 定 するか? A3 体 重 当 たり 0.8 ~ 1.0g/ 日 を 基 準 とし 病 態 およびストレスの 程 度 に 応 じて 増 減 する Q4 脂 質 投 与 量 はどのように 決 定 するか? A4.1 ( 経 腸 栄 養 ) 総 エネルギー 投 与 量 の 20 ~ 40%を 基 準 とし 病 態 に 応 じて 増 減 する A4.2 ( 静 脈 栄 養 ) 原 則 として 脂 肪 乳 剤 を 併 用 する ただし 投 与 速 度 は 0.1g/kg/ 時 以 下 とし 1 日 1.0g/kg 以 上 の 投 与 は 避 ける Q5 A5 Q6 糖 質 投 与 量 はどのように 決 定 するか? 総 エネルギー 投 与 量 の 50 ~ 60% を 基 準 とし 病 態 に 応 じて 増 減 する ただし 静 脈 栄 養 の 場 合 はグルコースとして 5mg/kg/ 分 以 下 ( 侵 襲 時 は 4mg/kg/ 分 以 下 )の 速 度 で 投 与 する ビタミン 微 量 元 素 の 投 与 量 はどのようにして 算 出 するか? A6.1 経 腸 栄 養 施 行 時 には 日 本 人 の 栄 養 摂 取 基 準 による 1 日 推 奨 量 を 基 に 病 態 による 変 化 を 考 慮 して 算 出 する

19 A6.2 TPN 施 行 時 には 1 日 推 奨 量 の 総 合 ビタミン 剤 および 微 量 元 素 製 剤 を 投 与 する( 市 販 製 剤 の 各 1 セット) 特 に ビタミン B1 は 厚 生 労 働 省 が 発 表 している 適 正 使 用 情 報 の 1 日 3mg 以 上 を 投 与 して 代 謝 性 合 併 症 (ウェルニッケ 脳 症 乳 酸 アシドーシス)を 予 防 する A6.3 PPN 施 行 時 にも 病 態 によってはビタミン B1 が 欠 乏 する 可 能 性 があるので 投 与 する 栄 養 療 法 の 治 療 効 果 のモニタリング Q1 モニタリングの 的 は? A1 設 定 した 栄 養 療 法 の 標 に 対 する 到 達 度 を 定 期 的 に 検 討 し 必 要 に 応 じて 栄 養 療 法 の 内 容 を 修 正 する Q2 モニタリングの 方 法 は? A2.1 栄 養 療 法 施 行 中 は 体 重 や 血 清 アルブミン 値 などの 栄 養 指 標 を 用 いた 総 合 的 な 栄 養 アセス メントを 週 1 回 程 度 定 期 的 に 行 う A2.2 栄 養 療 法 の 効 果 の 判 定 は 栄 養 指 標 だけでなく 病 態 も 考 慮 して 多 角 的 に 行 う 合 併 症 予 防 のためのモニタリングと 対 策 Q1 A1 Q2 栄 養 療 法 施 行 中 の 代 謝 性 合 併 症 には どのようなものがあるか? 以 下 のような 代 謝 性 合 併 症 が 起 こりうるので これらの 予 防 を 的 として 定 期 的 なモニタ リングを 行 う 高 血 糖 および 低 血 糖 水 分 バランスおよび 電 解 質 異 常 酸 塩 基 平 衡 異 常 肝 機 能 障 害 脂 肪 乳 剤 投 与 中 の 高 トリグリセリド 血 症 糖 質 過 剰 投 与 に 伴 う 高 炭 酸 ガス 血 症 高 窒 素 血 症 栄 養 素 欠 乏 症 (ビタミン 特 にビタミン B1 欠 乏 症 微 量 元 素 欠 乏 症 必 須 脂 肪 酸 欠 乏 症 ) および 過 剰 症 骨 代 謝 異 常 refeeding syndrome 栄 養 療 法 施 行 中 の 血 糖 管 理 は どのように 行 うべきか? A2.1 定 期 的 に 血 糖 値 をモニタリングする AⅠ A2.2 定 期 的 に 尿 糖 尿 中 ケトン 体 をモニタリングする A2.3 導 入 期 は 毎 日 安 定 期 は 週 1 回 を 安 に 血 糖 値 をモニタリングする A2.4 血 糖 値 は 通 常 100 ~ 200mg/dL の 範 囲 内 に 維 持 することを 標 とする A2.5 中 心 静 脈 栄 養 を 急 に 中 断 中 止 する 場 合 には 低 血 糖 に 注 意 する

20 Q3 水 電 解 質 に 関 する 合 併 症 を 予 防 するためのモニタリングの 注 意 点 は? A3.1 体 重 を 定 期 的 にチェックする A3.2 投 与 水 分 量 尿 量 を 正 確 に 把 握 し 水 分 バランスを 毎 日 チェックする A3.3 水 分 電 解 質 の 欠 乏 症 を 予 防 するため 経 腸 栄 養 剤 に 含 まれる 水 分 電 解 質 量 を 考 慮 して 補 充 する A3.4 血 清 電 解 質 濃 度 と 酸 塩 基 平 衡 の 定 期 的 なモニタリングを 行 う Q4 栄 養 療 法 施 行 中 に 起 こる 重 要 な 臓 器 障 害 とは? 臓 器 障 害 のモニタリングはどのように 行 うか? A4.1 静 脈 栄 養 施 行 中 には 肝 機 能 異 常 が 起 こる 可 能 性 があるので 注 意 深 く 肝 機 能 をモニタリン グする A4.2 水 分 量 および NPC/N 比 が 適 正 でなければ 腎 機 能 障 害 が 起 こりやすいので 注 意 深 く 腎 機 能 をモニタリングする Q5 脂 肪 乳 剤 を 投 与 する 際 のモニタリングはどのように 行 うか? A5 血 清 トリグリセリド 値 を 注 意 深 くモニタリングする Q6 栄 養 療 法 施 行 時 の 必 須 脂 肪 酸 欠 乏 症 を 予 防 早 期 診 断 するためには? A6 必 須 脂 肪 酸 欠 乏 症 の 臨 床 徴 候 を 熟 知 して 観 察 し それらの 血 清 濃 度 を 定 期 的 に 測 定 する Q7 栄 養 投 与 に 伴 う 高 炭 酸 ガス 血 症 を 予 防 するために 重 要 なモニタリング とは? A7.1 必 要 に 応 じて 動 脈 血 中 CO2 分 圧 をモニタリングする A7.2 必 要 に 応 じて 間 接 熱 量 計 を 用 いて 測 定 した 呼 吸 商 を 参 考 にして 総 エネルギー 投 与 量 とグ ルコース 投 与 量 を 確 認 する Q8 A8 たんぱく 質 アミノ 酸 投 与 量 が 適 正 かに 関 するモニタリングはどのように 行 うか? 製 剤 中 のたんぱく 質 含 有 量 NPC/N 比 および 実 際 の 投 与 量 を 確 認 し 血 中 尿 素 窒 素 (BUN)を 含 めた 腎 機 能 をモニタリングする Q9 栄 養 療 法 施 行 時 のビタミン 微 量 元 素 の 欠 乏 症 過 剰 症 を 予 防 早 期 診 断 するためには? A9 各 種 栄 養 素 (ビタミン 微 量 元 素 )の 欠 乏 症 過 剰 症 の 臨 床 徴 候 を 熟 知 して 観 察 し それ らの 血 清 濃 度 を 定 期 的 に 測 定 する Q10 栄 養 療 法 中 の 骨 代 謝 異 常 を 早 期 に 診 断 するためのモニタリングはどのように 行 うか? A10 経 口 摂 取 が 不 可 能 な 長 期 TPN 症 例 では 血 清 ビタミン D 値 血 清 カルシウム 値 血 清 PTH 値 骨 密 度 を 定 期 的 に 測 定 し 骨 代 謝 異 常 が 発 生 していないかを 確 認 する Q11 高 度 な 栄 養 障 害 を 有 する 患 者 に 対 する 栄 養 療 法 において 注 意 すべき 点 は? A11.1 栄 養 障 害 が 高 度 な 患 者 では refeeding syndrome の 発 生 リスクが 高 いので 栄 養 療 法 開 始 時 には 血 清 中 のリン マグネシウム カリウムおよび 血 糖 値 を 厳 重 にモニタリングする A11.2 栄 養 投 与 は 少 量 から 開 始 して 慎 重 に 増 量 し 厳 重 にバイタルサインのチェックおよび 血 液 生 化 学 検 査 のモニタリングを 行 う

21 Q12 中 心 静 脈 栄 養 施 行 中 の 感 染 性 および 機 械 的 合 併 症 予 防 のためのモニタリングのポイント は? A12.1 感 染 徴 候 に 注 意 し 発 熱 などの 臨 床 症 状 白 血 球 数 増 加 などの 臨 床 検 査 値 を 注 意 深 くモニ タリングし 早 期 発 見 に 心 がける A12.2 中 心 静 脈 カテーテルの 先 端 位 置 胸 水 などのチェックのために 定 期 的 に 胸 部 X 線 撮 影 を 行 う Q13 経 腸 栄 養 施 行 中 の 感 染 性 および 機 械 的 合 併 症 予 防 のためのモニタリングのポイントは? A13.1 誤 嚥 性 肺 炎 に 注 意 し 発 熱 などの 臨 床 症 状 臨 床 検 査 値 を 注 意 深 くモニタリングする A13.2 経 腸 栄 養 カテーテルが 適 正 位 置 にあることを 確 認 する A13.3 経 腸 栄 養 カテーテルおよび 挿 入 部 の 状 態 をモニタリングする Q14 栄 養 療 法 施 行 中 の 消 化 器 系 合 併 症 予 防 のためのモニタリングのポイントは? A14.1 悪 心 嘔 吐 腹 部 膨 満 腹 痛 については 経 腸 栄 養 剤 の 投 与 速 度 投 与 中 の 体 位 胃 内 残 留 量 などをモニタリングする A14.2 下 痢 便 秘 に 対 しては 便 の 性 状 排 便 回 数 などをモニタリングすると 同 時 に 便 中 の Clostridium difficile もチェックする A14.3 消 化 管 に 関 連 した 感 染 症 を 考 慮 して 発 熱 などの 臨 床 症 状 臨 床 検 査 値 を 注 意 深 くモニタリ ングする A14.4 肝 機 能 異 常 胆 石 などの 肝 胆 道 系 合 併 症 発 生 の 有 無 をチェックする 在 宅 栄 養 療 法 Q1 在 宅 栄 養 療 法 の 的 は? A1 経 口 摂 取 のみでは 必 要 な 量 の 栄 養 量 を 満 たすことができない 患 者 を 家 庭 や 社 会 へ 復 帰 させ るために 在 宅 栄 養 療 法 を 行 う Q2 在 宅 栄 養 療 法 の 適 応 は? A2 病 態 が 安 定 していて 栄 養 療 法 を 継 続 して 行 う 必 要 がある 症 例 が 適 応 となる Q3 在 宅 栄 養 療 法 の 方 法 は? A3.1 在 宅 栄 養 療 法 が 必 要 な 場 合 経 腸 栄 養 が 望 ましい 消 化 管 が 機 能 せず 経 腸 栄 養 では 十 分 に 管 理 できない 患 者 には 静 脈 栄 養 が 適 応 となる A3.2 原 則 として 長 期 の 在 宅 経 腸 栄 養 管 理 では 胃 瘻 / 腸 瘻 を 用 いる A3.3 原 則 として 長 期 の 在 宅 静 脈 栄 養 管 理 では 長 期 留 置 型 中 心 静 脈 カテーテル(Broviac/ Hickman カテーテル CV ポート)を 用 いる Q4 在 宅 栄 養 療 法 の 条 件 は? A4.1 在 宅 栄 養 療 法 は 患 者 自 身 のみならず 介 護 者 ( 家 族 を 含 む)から 十 分 なインフォームドコ ンセントを 得 たうえで 実 施 する

22 A4.2 患 者 自 身 または 介 護 者 が 在 宅 栄 養 療 法 の 管 理 が 確 実 に 施 行 できる A4.3 地 域 連 携 などの 患 者 支 援 体 制 が 整 備 されている Q5 在 宅 栄 養 療 法 施 行 中 の 注 意 点 は? A5.1 病 態 に 応 じて 栄 養 療 法 の 定 期 的 なモニタリング 栄 養 アセスメントを 行 う A5.2 投 与 経 路 の 状 態 を 定 期 的 に 観 察 し 合 併 症 の 早 期 発 見 に 努 める

23 PART Ⅲ 小 児 の 栄 養 管 理 小 児 の 栄 養 アセスメント Q1 小 児 に 対 する 栄 養 スクリーニングやアセスメントは どのように 行 うか? A1.1 栄 養 学 的 リスクの 評 価 のため すべての 小 児 患 者 に 対 して 栄 養 スクリーニングを 行 う A1.2 栄 養 スクリーニングで 栄 養 学 的 リスクがあると 判 断 した 患 児 は 病 態 に 応 じて 詳 細 な 栄 養 アセスメントを 行 う A1.3 標 準 成 長 曲 線 年 齢 身 長 比 や 身 長 体 重 比 などを 用 いた 成 長 発 達 の 評 価 を 行 う A1.4 栄 養 療 法 を 行 っている 患 児 は 定 期 的 な 栄 養 アセスメントによるモニタリングを 行 う 十 分 な 効 果 が 得 られていない 場 合 栄 養 管 理 計 画 の 見 直 しを 行 う 小 児 の 栄 養 素 の 必 要 量 Q1 小 児 のエネルギー 必 要 量 は? A1 エネルギー 必 要 量 は 年 齢 体 重 に 合 わせて 推 定 し 個 々の 患 児 の 病 態 投 与 経 路 に 応 じて 調 整 する Q2 小 児 のたんぱく 質 必 要 量 は? A2 小 児 のたんぱく 質 必 要 量 は 年 齢 によって 異 なる 年 齢 体 重 に 合 わせて 必 要 量 を 推 定 し 個 々の 患 児 の 病 態 に 応 じて 調 整 する Q3 小 児 の 脂 肪 必 要 量 は? A3.1 経 口 経 腸 栄 養 施 行 時 には 新 生 児 期 乳 児 期 では 総 エネルギー 量 の 40 ~ 50% 程 度 に 設 定 する それ 以 降 は 20 ~ 30% 程 度 とする A3.2 TPN 施 行 時 には 脂 肪 乳 剤 を 0.5g/kg/ 日 から 投 与 を 開 始 し 1 ~ 2g/kg/ 日 を 安 とし て 増 量 する Q4 小 児 の 炭 水 化 物 の 必 要 量 は? A4.1 乳 児 期 幼 児 期 以 降 では 総 エネルギーの 40 ~ 50%を 炭 水 化 物 で 投 与 する A4.2 未 熟 児 新 生 児 で 経 口 摂 取 ができない 場 合 には 経 静 脈 的 にブドウ 糖 を 速 やかに 投 与 する 必 要 がある 高 血 糖 低 血 糖 をきたしやすいため 投 与 速 度 に 十 分 注 意 する Q5 小 児 のビタミン 微 量 元 素 の 投 与 量 は? A5.1 静 脈 栄 養 および 経 腸 栄 養 施 行 時 には 年 齢 に 合 わせた1 日 必 要 量 のビタミンおよび 微 量 元 素 を 投 与 する A5.2 欠 乏 および 過 剰 投 与 に 注 意 し 脂 溶 性 ビタミンと 微 量 元 素 ( 鉄 亜 鉛 銅 など)は 定 期 的 に 血 中 濃 度 をモニタリングする

24 小 児 における 経 腸 栄 養 投 与 方 法 Q1 小 児 に 対 する 経 腸 栄 養 の 方 法 は? A1.1 経 口 摂 取 ができない 小 児 には 経 鼻 カテーテル または 経 口 カテーテルを 用 いる 栄 養 カ テーテルは 定 期 的 に 入 れ 換 える 方 法 あるいは 栄 養 投 与 時 に 挿 入 して 終 了 後 に 抜 く 方 法 の いずれでもよい A1.2 小 児 ( 新 生 児 )における 嚥 下 機 能 の 獲 得 は 神 経 発 達 に 重 要 であるので 経 管 栄 養 施 行 中 で あっても 可 能 な 限 り 経 口 摂 取 ( 哺 乳 )を 試 みる Q2 栄 養 剤 投 与 時 の 注 意 点 は? A2.1 胃 内 に 投 与 する 場 合 は 間 歇 投 与 法 / ボーラス 投 与 法 あるいは 持 続 投 与 法 のいずれでもよ い 空 腸 へ 投 与 する 場 合 には 持 続 投 与 法 が 望 ましい A2.2 胃 食 道 逆 流 症 や 胃 排 泄 遅 延 などで 胃 内 への 注 入 が 困 難 な 場 合 には カテーテルの 先 端 は 空 腸 内 に 留 置 する A2.3 経 管 投 与 が 長 期 に 及 ぶ 場 合 には 胃 瘻 を 選 択 する Q3 栄 養 剤 の 選 択 はどのように 行 うか? A3.1 乳 児 までは 母 乳 を 第 一 選 択 とし 不 足 する 場 合 や 母 乳 が 使 用 できないときは 調 整 粉 乳 (レ ギュラーミルク)などを 使 用 する A3.2 消 化 吸 収 障 害 を 有 する 症 例 には 新 生 児 乳 幼 児 用 成 分 栄 養 剤 を 使 用 する A3.3 成 人 用 経 腸 栄 養 剤 を 乳 幼 児 に 投 与 する 場 合 は タンパク 負 荷 による BUN 上 昇 に 注 意 する 長 期 に 投 与 する 場 合 は ビタミンやカルシウムの 不 足 に 注 意 する 小 児 における 静 脈 栄 養 投 与 方 法 Q1 小 児 における 静 脈 栄 養 の 適 応 は? A1 Q2 経 腸 栄 養 で 十 分 な 栄 養 を 投 与 できない 場 合 は 速 やかに(4 ~ 7 日 以 内 ) 静 脈 栄 養 を 開 始 す る 静 脈 栄 養 のデバイスは? A2.1 新 生 児 乳 児 の 場 合 中 心 静 脈 カテーテル(PI カテーテルを 含 む)から 静 脈 栄 養 を 行 う A2.2 静 脈 栄 養 の 施 行 期 間 が 長 期 にわたることが 予 想 される 場 合 カフ 付 きカテーテル(Broviac catheter) 留 置 を 考 慮 する Q3 小 児 における 末 梢 静 脈 栄 養 (PPN)の 適 応 は? A3 幼 児 から 学 童 において 2 週 間 程 度 の 静 脈 栄 養 が 必 要 な 場 合 は 末 梢 静 脈 栄 養 (PPN)を 考 慮 する CⅢ Q4 静 脈 栄 養 の 組 成 は? A4.1 新 生 児 期 乳 児 期 の 静 脈 栄 養 におけるアミノ 酸 製 剤 は 小 児 用 製 剤 が 望 ましい AⅠ

25 A4.2 幼 児 期 以 降 では 成 人 と 同 組 成 の 製 剤 (ダブルバッグ 製 剤 など)を 使 用 できるが 窒 素 負 荷 に 注 意 する A4.3 小 児 に 高 カロリー 輸 液 用 総 合 ビタミン 剤 や 高 カロリー 輸 液 用 微 量 元 素 製 剤 が 添 加 された キット 製 剤 を 使 用 するときにはビタミンおよび 微 量 元 素 の 投 与 量 不 足 に 注 意 する A3.4 原 則 として 脂 肪 乳 剤 を 投 与 する Q5 中 心 静 脈 カテーテルの 管 理 に 関 連 する 合 併 症 とその 対 処 方 法 は? A5.1 成 人 と 同 様 の 合 併 症 が 起 こりうるが 再 留 置 が 困 難 な 場 合 が 多 いので 特 に 事 故 抜 去 やカ テーテル 破 損 に 注 意 する A5.2 カテーテル 関 連 血 流 感 染 症 が 疑 われる 場 合 原 則 としてカテーテルは 抜 去 する A5.3 長 期 留 置 用 カテーテルにおいては カテーテル 周 囲 にできた 線 維 性 鞘 を 用 いたカテーテル 入 れ 換 えは 静 脈 アクセスの 温 存 に 有 効 である CⅡ 新 生 児 の 栄 養 管 理 の 原 則 Q1 新 生 児 における 栄 養 療 法 の 適 応 基 準 は? A1.1 在 胎 36 週 未 満 の 早 産 児 低 出 生 体 重 児 および 病 的 状 態 にある 新 生 児 は 栄 養 学 的 リスク を 有 している 栄 養 アセスメントと 栄 養 管 理 計 画 の 作 成 が 必 要 な 患 児 を 特 定 するため 新 生 児 においても 栄 養 スクリーニングを 実 施 する A1.2 経 腸 栄 養 が 可 能 であれば 可 及 的 早 期 より 経 腸 栄 養 を 用 いる A1.3 経 腸 栄 養 が 困 難 な 新 生 児 には 可 能 であれば 出 生 第 1 日 より 静 脈 栄 養 を 開 始 し 可 及 的 早 期 に 経 腸 栄 養 を 併 用 する 新 生 児 の 静 脈 栄 養 Q1 新 生 児 の 静 脈 栄 養 の 適 応 は? A1.1 在 胎 36 週 未 満 の 早 産 児 低 出 生 体 重 児 および 病 的 状 態 で 経 腸 栄 養 が 困 難 な 新 生 児 は 経 腸 栄 養 を 十 分 に 行 えるようになるまでの 間 静 脈 栄 養 の 適 応 となる A1.2 静 脈 栄 養 施 行 中 に 経 腸 栄 養 が 可 能 となった 場 合 速 やかに 経 腸 栄 養 を 開 始 / 併 用 / 移 行 す る Q2 静 脈 栄 養 の 投 与 ルートとカテーテルの 選 択 は? A2.1 新 生 児 には 原 則 として 中 心 静 脈 栄 養 を 行 う A2.2 末 梢 挿 入 式 中 心 静 脈 カテーテル(PICC)を 第 一 選 択 とする A2.3 長 期 にわたる 静 脈 栄 養 が 必 要 な 場 合 シリコーン 製 もしくはポリウレタン 製 の 長 期 留 置 型 カテーテルを 用 いる A2.4 使 用 するカテーテルは 体 格 に 合 わせた 細 径 のものを 用 いる

26 Q3 静 脈 栄 養 施 行 時 のエネルギー 投 与 量 と 投 与 方 法 は? A3.1 在 胎 週 数 日 齢 体 重 を 基 にしてエネルギー 投 与 量 を 決 定 し 病 態 に 応 じて 調 節 する A3.2 経 腸 栄 養 が 困 難 な 新 生 児 には できるだけ 早 期 から 静 脈 栄 養 を 開 始 し 標 量 に 達 するま で 5 ~ 7 日 の 馴 化 期 間 を 設 ける A3.3 成 熟 新 生 児 低 出 生 体 重 児 ともに 最 低 50 ~ 60kcal/kg/ 日 以 上 のエネルギーを 投 与 し 成 熟 新 生 児 では 90 ~ 100kcal/kg/ 日 を 低 出 生 体 重 児 では 100 ~ 120kcal/kg/ 日 を 標 とする Q4 静 脈 栄 養 における 糖 質 投 与 量 は? A4.1 新 生 児 では 低 血 糖 を 生 じやすいので 血 糖 値 の 変 動 に 注 意 する A4.2 低 出 生 体 重 児 では 糖 質 投 与 速 度 を 4 ~ 6mg/kg/ 分 で 開 始 し 徐 々に 増 量 し 最 大 投 与 量 を 8mg/kg/ 分 とする 一 方 成 熟 新 生 児 への 糖 質 投 与 は 6 ~ 8mg/kg/ 分 で 開 始 し 徐 々 に 増 量 し 10 ~ 14mg/kg/ 分 を 標 とする A4.3 新 生 児 に 用 いる 糖 質 はブドウ 糖 である A4.4 小 児 用 高 カロリー 輸 液 基 本 液 の 使 用 が 望 ましい A4.5 過 剰 な 糖 質 投 与 は 肝 臓 における 脂 肪 産 生 を 引 き 起 こし 肝 障 害 や 脂 肪 肝 を 引 き 起 こすリス クがある Q5 静 脈 栄 養 におけるアミノ 酸 投 与 量 は? A5.1 新 生 児 にとって 必 須 であるシステイン タウリン チロシン ヒスチジンなどが 含 まれて 小 児 用 に 調 製 されたアミノ 酸 製 剤 を 使 用 する A5.2 アミノ 酸 インバランスの 状 態 は 肝 障 害 を 生 じるリスクがある A5.3 アミノ 酸 投 与 量 は 低 出 生 体 重 児 成 熟 新 生 児 ともに 1.5g/kg/ 日 以 上 を 標 とし 最 大 3g/kg/ 日 を 超 えないようにする A5.4 静 脈 栄 養 に 関 連 した 肝 障 害 時 には アミノ 酸 投 与 量 の 減 量 も 考 慮 する Q6 静 脈 栄 養 における 脂 肪 乳 剤 投 与 量 は? A6.1 静 脈 栄 養 施 行 時 には 過 剰 な 糖 質 投 与 を 防 ぎ 必 須 脂 肪 酸 欠 乏 症 を 予 防 するために 必 ず 脂 肪 乳 剤 を 投 与 する A6.2 脂 肪 投 与 量 はエネルギー 投 与 量 の 25 ~ 40%とする A6.3 必 須 脂 肪 酸 欠 乏 症 予 防 には 低 出 生 体 重 児 では 最 低 0.25g/kg/ 日 それ 以 外 の 新 生 児 に おいても 最 低 0.10g/kg/ 日 の 投 与 が 必 要 である A6.4 脂 肪 乳 剤 の 投 与 は 原 則 として 24 時 間 の 持 続 投 与 とする 0.5g/kg/ 日 より 開 始 し 徐 々 に 増 量 する 最 大 投 与 量 は 3g/kg/ 日 を 超 えないようにする Q7 静 脈 栄 養 における 微 量 栄 養 素 投 与 量 は? A7.1 ビタミンや 微 量 元 素 などの 微 量 栄 養 素 投 与 は 必 須 である A7.2 各 種 ビタミンや 微 量 元 素 の 投 与 量 は 推 奨 量 を 参 考 に 決 定 する A7.3 長 期 静 脈 栄 養 施 行 時 には 欠 乏 症 や 過 剰 症 に 注 意 し 定 期 的 なモニタリングを 行 う

27 Q8 静 脈 栄 養 施 行 時 の 合 併 症 の 予 防 および 対 策 は? A8.1 静 脈 栄 養 施 行 時 には 肝 障 害 消 化 管 粘 膜 萎 縮 感 染 などの 合 併 症 に 特 に 注 意 する A8.2 合 併 症 予 防 のため 可 能 な 限 り 経 腸 栄 養 を 併 用 する A8.3 肝 障 害 を 予 防 するため 各 種 栄 養 素 の 過 剰 および 欠 乏 に 注 意 する A8.4 カテーテル 関 連 血 流 感 染 症 が 発 生 した 場 合 は 重 篤 化 しやすいので 速 やかに 対 応 する A8.5 長 期 間 経 口 摂 取 ができない 場 合 は 将 来 の 摂 食 障 害 を 予 防 するため 吸 啜 や 嚥 下 の 訓 練 と して non-nutritive sucking(おしゃぶりを 吸 わせることなど)を 実 施 する 新 生 児 の 経 腸 栄 養 Q1 新 生 児 の 経 腸 栄 養 の 適 応 および 投 与 経 路 は? A1.1 在 胎 32 ~ 34 週 以 降 に 出 生 した 新 生 児 では 病 的 状 態 であっても 呼 吸 循 環 障 害 や 消 化 管 機 能 障 害 がなければ 早 期 に 経 口 的 に 栄 養 を 投 与 する A1.2 在 胎 32 ~ 34 週 未 満 に 出 生 した 早 産 児 や 呼 吸 循 環 が 不 安 定 な 新 生 児 では 経 鼻 または 経 口 からの 栄 養 カテーテルにより 経 腸 栄 養 を 行 う Q2 投 与 する 経 腸 栄 養 剤 の 選 択 は? A2.1 新 生 児 には 原 則 として 母 乳 を 用 いる 母 乳 が 不 足 する 場 合 には 人 工 乳 を 併 用 する A2.2 母 乳 のみで 十 分 な 体 重 増 加 が 得 られない 場 合 は 母 乳 強 化 物 質 や 低 出 生 体 重 児 用 人 工 乳 を 使 用 する A2.3 消 化 吸 収 機 能 に 障 害 がある 場 合 は 新 生 児 乳 幼 児 用 成 分 栄 養 剤 (エレンタール P)の 使 用 も 考 慮 する Q3 経 腸 栄 養 施 行 時 のエネルギー 投 与 量 と 投 与 法 は? A3.1 在 胎 週 数 日 齢 体 重 を 基 にしてエネルギー 投 与 量 を 決 定 し 病 態 に 応 じて 調 節 する A3.2 新 生 児 では 最 低 100 ~ 120kcal/kg/ 日 を 標 投 与 量 とする A3.3 経 腸 栄 養 剤 の 投 与 は 少 量 から 開 始 し モニタリングしながら 増 量 し 標 量 に 達 するまで 十 分 な 馴 化 期 間 を 設 ける Q4 新 生 児 に 対 する 経 腸 栄 養 施 行 時 の 注 意 点 は? A4.1 経 腸 栄 養 剤 ( 母 乳 人 工 乳 を 含 む)の 取 り 扱 いおよび 貯 蔵 については 清 潔 に 留 意 する A4.2 経 管 栄 養 を 行 う 場 合 投 与 開 始 前 に 経 腸 栄 養 用 カテーテルの 先 端 位 置 を 確 認 する A4.3 新 生 児 乳 幼 児 用 成 分 栄 養 剤 (エレンタール P)を 使 用 する 場 合 は 維 持 期 の 濃 度 は 最 高 0.8kcal/mL 程 度 までとする A4.4 経 管 栄 養 中 も non-nutritive sucking(おしゃぶりを 吸 わせることなど)は 吸 啜 や 嚥 下 の 訓 練 として 有 用 である A4.5 新 生 児 乳 幼 児 用 成 分 栄 養 剤 (エレンタール P)を 長 期 間 使 用 する 場 合 には 必 須 脂 肪 酸 欠 乏 症 や 貧 血 微 量 栄 養 素 欠 乏 症 などに 注 意 して 定 期 的 なモニタリングを 行 う CⅡ

28 小 児 の 在 宅 栄 養 療 法 Q1 小 児 の 在 宅 栄 養 療 法 の 適 応 は? A1 病 態 が 安 定 していて 栄 養 療 法 を 継 続 して 行 う 必 要 のある 患 児 が 在 宅 栄 養 療 法 の 適 応 であ る Q2 小 児 に 対 して 在 宅 栄 養 療 法 を 実 施 するための 条 件 は? A2.1 入 院 とほぼ 同 等 の 栄 養 管 理 を 自 宅 で 行 える 介 護 者 専 門 のスタッフ 施 設 などの 環 境 が 整 っ ている 必 要 がある 特 に 介 護 者 であり かつ 保 護 者 である 親 家 族 もしくはそれに 準 ず る 者 の 理 解 と 協 力 が 必 須 である A2.2 患 児 および 保 護 者 から 十 分 なインフォームドコンセントを 得 たうえで 実 施 する Q3 小 児 の 在 宅 栄 養 療 法 のアクセスルートは? A3.1 長 期 の 在 宅 経 腸 栄 養 では 胃 瘻 空 腸 瘻 を 造 設 する A3.2 小 児 の 在 宅 静 脈 栄 養 では Broviac catheter を 第 一 選 択 とする Q4 小 児 の 在 宅 栄 養 療 法 の 注 意 点 は? A4.1 成 長 発 達 のモニタリングを 行 う A4.2 定 期 的 な 栄 養 アセスメント モニタリングを 行 い 投 与 量 および 投 与 組 成 を 適 正 に 保 つ A4.3 投 与 経 路 の 状 態 を 定 期 的 に 観 察 し 合 併 症 の 早 期 発 見 に 努 める

29 PART Ⅳ 成 人 の 病 態 別 栄 養 管 理 周 術 期 Q1 術 前 栄 養 療 法 の 適 応 と 効 果 は? A1.1 術 前 に 中 等 度 ないし 高 度 の 栄 養 障 害 に 陥 っている 患 者 が 術 前 栄 養 療 法 の 適 応 である AⅠ A1.2 術 前 の 栄 養 療 法 の 第 一 選 択 は 経 腸 栄 養 である AⅠ A1.3 術 前 の 免 疫 賦 活 経 腸 栄 養 剤 投 与 は 感 染 性 合 併 症 を 有 意 に 減 少 させる BⅠ A1.4 術 前 経 腸 栄 養 法 は 栄 養 障 害 と 判 定 された 患 者 に 対 して 施 行 すれば 術 後 合 併 症 を 減 少 させ 得 る A1.5 術 前 TPN は 軽 度 の 栄 養 不 良 患 者 に 施 行 しても 術 後 合 併 症 予 防 に 対 する 寄 与 は 少 なく むしろ 感 染 性 合 併 症 を 増 加 させる 可 能 性 がある 中 等 度 ないし 高 度 の 栄 養 障 害 と 判 定 され た 患 者 に 対 して 施 行 すれば 術 後 合 併 症 を 減 少 させ 得 る BⅠ A1.6 進 行 がん 患 者 に 対 する 術 前 栄 養 療 法 の 実 施 期 間 は 2 週 間 程 度 を 安 とする CⅢ Q2 周 術 期 における 栄 養 療 法 の 適 応 と 意 義 は? A2.1 頭 頸 部 癌 や 消 化 器 癌 などの 大 きな 手 術 を 受 ける 場 合 あるいは 術 前 に 明 らかな 低 栄 養 状 態 の 症 例 で 術 後 も 早 期 経 口 摂 取 が 不 可 能 な 場 合 は 術 前 からの 栄 養 療 法 の 適 応 である A2.2 術 後 の 硬 膜 外 麻 酔 による 疼 痛 管 理 術 中 の 体 温 維 持 抗 菌 薬 投 与 早 期 離 床 手 術 時 間 の 短 縮 創 の 縮 小 ならびに 消 化 管 運 動 促 進 などとともに 栄 養 療 法 を 集 学 的 に 行 うことは 安 全 性 向 上 術 後 早 期 回 復 合 併 症 の 減 少 入 院 期 間 短 縮 ならびにコスト 削 減 に 寄 与 する Q3 手 術 直 前 術 直 後 の 栄 養 管 理 の 注 意 点 は? A3.1 麻 酔 導 入 6 時 間 前 までの 固 形 物 摂 取 および 2 時 間 前 までの 飲 水 は 誤 嚥 のリスクになら ない AⅠ A3.2 経 口 摂 取 に 問 題 がない 症 例 においては 手 術 前 の 絶 飲 食 は 必 ずしも 必 要 ではない AⅠ A3.3 麻 酔 導 入 2 時 間 前 までの 飲 水 は 口 渇 感 空 腹 感 の 軽 減 に 有 効 である A3.4 手 術 侵 襲 からの 回 復 を 促 進 することを 的 として 早 期 に 経 口 摂 取 / 経 腸 栄 養 を 開 始 す る Q4 術 後 の 静 脈 栄 養 の 適 応 は? A4.1 消 化 器 手 術 患 者 において TPN を 画 一 的 に 施 行 しない A4.2 術 後 1 週 間 以 上 経 口 摂 取 および 経 腸 栄 養 が 開 始 できない 症 例 では 代 謝 性 合 併 症 や 感 染 性 合 併 症 に 十 分 注 意 しながら TPN を 実 施 する BⅠ A4.3 経 腸 栄 養 でエネルギー 必 要 量 を 満 たせない 患 者 には 静 脈 栄 養 との 併 用 が 適 応 となる CⅢ Q5 術 後 の 経 口 経 腸 栄 養 の 適 応 と 開 始 時 期 注 意 点 は? A5.1 術 後 はできるだけ 早 期 から 食 事 あるいは 経 腸 栄 養 を 開 始 する ただし 個 々の 状 態 や 術 式 を 考 慮 する AⅠ

30 A5.2 術 後 経 腸 栄 養 を 空 腸 瘻 から 開 始 する 際 には 経 腸 栄 養 用 ポンプを 用 いて 20mL/ 時 程 度 の 速 度 で 開 始 する A5.3 経 腸 栄 養 に 対 する 忍 容 性 を 確 認 しながら 徐 々に(5 ~ 7 日 間 程 度 で) 標 投 与 量 まで 増 量 する A5.4 経 腸 栄 養 施 行 中 に 下 痢 腹 部 膨 満 などの 合 併 症 が 発 生 した 場 合 安 易 に 経 腸 栄 養 を 中 断 す ることなく 原 因 に 応 じた 対 処 を 行 う A5.5 基 本 的 には 標 準 組 成 の 経 腸 栄 養 剤 が 適 応 であるが 栄 養 不 良 患 者 に 対 しては 術 前 後 に 免 疫 賦 活 経 腸 栄 養 剤 を 使 用 することが 推 奨 される AⅠ AⅠ Q6 術 後 合 併 症 発 生 時 の 栄 養 療 法 の 注 意 点 は? A6.1 縫 合 不 全 や 敗 血 症 などの 重 篤 な 合 併 症 をきたした 患 者 では 原 因 疾 患 の 治 療 とともにでき るだけ 早 く 積 極 的 に 栄 養 療 法 を 開 始 する A6.2 合 併 症 発 生 時 には 炎 症 反 応 に 伴 う 必 要 エネルギー 量 必 要 たんぱく 質 量 が 増 加 すること を 考 慮 して 投 与 量 を 設 定 する A6.3 経 腸 栄 養 投 与 が 可 能 であれば 経 腸 栄 養 を 第 一 選 択 とする A6.4 栄 養 療 法 施 行 中 は 血 糖 管 理 を 含 めた 代 謝 動 態 の 厳 重 な 管 理 モニタリングを 行 う Q7 術 後 消 化 管 縫 合 不 全 に 対 する 保 存 的 治 療 時 の 栄 養 管 理 は? A7.1 縫 合 不 全 と 診 断 されたら 直 ちに 絶 食 として 速 やかに 栄 養 療 法 を 開 始 する A7.2 原 則 的 に 中 心 静 脈 栄 養 (TPN)を 選 択 するが 可 能 な 限 り 経 腸 栄 養 を 開 始 / 併 用 / 移 行 する A7.3 経 腸 栄 養 を 行 う 際 には 縫 合 不 全 の 部 位 により 投 与 ルートを 選 択 する A7.4 食 道 から 十 二 指 腸 までの 縫 合 不 全 患 者 に 対 しては 空 腸 アクセスによる 経 腸 栄 養 を 推 奨 する A7.5 栄 養 療 法 と 消 化 液 分 泌 抑 制 剤 や 血 液 凝 固 第 ⅩⅢ 因 子 との 併 用 が 消 化 管 瘻 閉 鎖 に 有 効 な 場 合 がある CⅡ A7.6 標 準 的 栄 養 剤 に 比 較 して 成 分 栄 養 剤 の 方 が 消 化 液 分 泌 刺 激 作 用 は 弱 い 重 症 病 態 : 外 傷 熱 傷 重 症 感 染 症 多 臓 器 不 全 Q1 経 腸 栄 養 と 静 脈 栄 養 の 選 択 をどうするか? A1.1 可 能 な 限 り 経 腸 栄 養 を 選 択 する AⅠ A1.2 経 腸 栄 養 が 実 施 できない 場 合 は 静 脈 栄 養 を 選 択 する AⅠ A1.3 経 腸 栄 養 で 必 要 栄 養 量 を 投 与 できない 場 合 には 静 脈 栄 養 を 併 用 する Q2 栄 養 アセスメントの 注 意 点 は? A2.1 重 症 病 態 患 者 では 急 速 に 栄 養 状 態 が 悪 化 するので 毎 日 栄 養 評 価 を 行 う A2.2 重 症 病 態 患 者 に 対 しても 通 常 の 栄 養 指 標 を 用 いて 評 価 するが 重 症 病 態 に 陥 る 前 の 状 態 も 含 め 経 時 的 な 変 化 を 重 視 した 栄 養 アセスメントを 行 う

31 A2.3 重 症 病 態 患 者 では 下 痢 や 便 秘 等 の 腸 管 合 併 症 から 重 症 化 しやすいので 厳 重 なモニタリング を 行 う Q3 標 投 与 エネルギー 量 はどのように 決 定 するか A3.1 エネルギー 投 与 量 は 間 接 熱 量 測 定 により 決 定 することが 望 ましい A3.2 簡 易 式 (25 ~ 30 kcal/kg/ 日 )や 予 測 式 (Harris-Benedict 式 等 )を 用 いて 計 算 すること もできる A3.3 毎 日 栄 養 アセスメントおよびモニタリングを 行 い 投 与 エネルギー 量 の 確 認 再 設 定 を 行 う Q4 たんぱく 質 /アミノ 酸 投 与 量 の 設 定 は? A4.1 たんぱく 質 / アミノ 酸 投 与 量 は 侵 襲 度 を 考 慮 して 1.2 ~ 2.0g/kg/ 日 を 基 準 とし 非 タ ンパクカロリー / 窒 素 比 (NPC/N 比 )も 考 慮 して 決 定 する A4.2 血 清 タンパク 値 血 液 生 化 学 検 査 などのモニタリングに 基 づいてたんぱく 質 /アミノ 酸 投 与 量 を 調 整 する Q5 糖 質 および 脂 質 投 与 量 の 設 定 は? 経 腸 栄 養 静 脈 栄 養 A5.1 2 g/kg/ 日 以 上 の 炭 水 化 物 を 投 与 する A5.2 特 に 高 血 糖 を 伴 う 病 態 下 では 糖 質 のエネルギー 比 率 の 低 い 製 剤 の 使 用 を 考 慮 する A5.3 脂 肪 は 総 エネルギー 投 与 量 の 20 ~ 40%を 基 準 として 病 態 に 応 じて 増 減 する 特 に 高 炭 酸 ガス 血 症 を 伴 う 病 態 下 では 脂 肪 のエネルギー 比 率 の 高 い 製 剤 の 使 用 を 考 慮 する A5.4 静 脈 栄 養 の 場 合 は グルコースは 4 mg/kg/ 分 以 下 の 速 度 で 投 与 する A5.5 血 糖 値 は 180 mg/dl 以 下 で 管 理 し インスリンを 用 いる 場 合 には 低 血 糖 に 注 意 する A5.6 原 則 として 脂 肪 乳 剤 を 併 用 する 投 与 速 度 は 0.1 g/kg/ 時 以 下 とし 1 日 1.0 g/kg 以 上 の 投 与 は 避 ける Q6 経 腸 栄 養 の 投 与 計 画 は? A6.1 重 症 病 態 に 対 する 治 療 開 始 後 48 時 間 以 内 に 経 腸 栄 養 を 開 始 し 5 ~ 7 日 間 で 標 投 与 エ ネルギー 量 に 到 達 することを 指 す A6.2 標 投 与 量 に 到 達 できない 場 合 でも 投 与 量 を 減 量 し 可 能 な 限 り 経 腸 栄 養 を 継 続 する Q7 重 症 病 態 症 例 に 対 してはどのような 経 腸 栄 養 剤 を 選 択 すべきか? A7.1 病 態 および 消 化 吸 収 能 に 応 じた 経 腸 栄 養 剤 を 選 択 する A7.2 免 疫 賦 活 栄 養 素 (アルギニン グルタミン 核 酸 n-3 系 脂 肪 酸 抗 酸 化 剤 )を 強 化 した 経 腸 栄 養 剤 が 重 症 病 態 において 有 効 であることを 示 すエビデンスは 現 段 階 では ない A7.3 アルギニンを 強 化 した 経 腸 栄 養 剤 は 軽 度 ないし 中 等 度 の 感 染 症 に 対 しては 有 効 であるこ とが 報 告 されているが 重 症 感 染 症 に 対 する 適 応 は 否 定 的 である A7.4 急 性 肺 損 傷 (ALI) 急 性 呼 吸 促 迫 症 候 群 (ARDS) 患 者 に 対 しては エイコサペンタエン 酸 (EPA)やγリノレン 酸 (GLA)を 強 化 した 免 疫 調 整 経 腸 栄 養 剤 (IMD)の 使 用 を 推 奨 する CⅢ AⅠ Q8 経 腸 栄 養 を 開 始 する 条 件 は? A8.1 重 症 症 例 においても 一 般 的 な 経 腸 栄 養 の 禁 忌 以 外 は 経 腸 栄 養 の 適 応 である

32 A8.2 腸 蠕 動 音 が 聴 取 できないことは 経 腸 栄 養 の 開 始 を 妨 げる 因 子 ではない A8.3 経 鼻 胃 カテーテルの 排 液 量 で 経 腸 栄 養 の 開 始 時 期 を 判 断 しない A8.4 胃 内 の 液 体 貯 留 が 多 い 場 合 や 経 鼻 胃 カテーテルから 排 液 が 多 い 場 合 は 消 化 管 運 動 促 進 薬 の 使 用 や 幽 門 後 からの 栄 養 投 与 も 選 択 肢 として 考 慮 する CⅢ A8.5 昇 圧 薬 を 投 与 中 でも 循 環 動 態 が 安 定 している 場 合 は 経 腸 栄 養 を 開 始 する A8.6 循 環 動 態 が 不 安 定 な 場 合 ( 高 用 量 のカテコラミンや 大 量 輸 液 が 必 要 なときなど)は 循 環 動 態 が 安 定 してから 経 腸 栄 養 を 開 始 する Q9 誤 嚥 下 痢 便 秘 のときに 経 腸 栄 養 を 中 止 すべきか? A9.1 誤 嚥 下 痢 便 秘 などの 消 化 器 症 状 が 出 現 しても 消 化 管 自 体 が 使 用 できる 場 合 には 経 腸 栄 養 中 止 の 条 件 とはならない A9.2 出 現 した 消 化 器 症 状 の 原 因 を 鑑 別 し 経 腸 栄 養 剤 の 種 類 投 与 量 投 与 速 度 投 与 経 路 の 変 更 などを 行 う Q10 脂 肪 乳 剤 の 投 与 は? A10.1 静 脈 栄 養 施 行 中 は 原 則 として 脂 肪 乳 剤 を 併 用 する A10.2 投 与 速 度 は 0.1g/kg/ 時 以 下 とし 1 日 1.0g/kg 以 上 の 投 与 は 避 ける Q11 ビタミン 微 量 元 素 の 投 与 は? A11 総 合 ビタミン 剤 微 量 元 素 製 剤 は 必 ず 投 与 する モニタリングにより 適 宜 補 充 する AⅠ 肝 疾 患 Q1 急 性 肝 不 全 劇 症 肝 炎 の 栄 養 学 的 な 特 徴 は? A1.1 エネルギー 代 謝 が 亢 進 し 安 静 時 エネルギー 必 要 量 が 増 加 する A1.2 グルコースおよび 遊 離 脂 肪 酸 利 用 率 が 低 下 し ケトン 体 産 生 が 障 害 される A1.3 血 中 アミノ 酸 濃 度 の 上 昇 相 対 的 BCAA 濃 度 の 低 下 芳 香 族 アミノ 酸 濃 度 の 上 昇 を 特 徴 とするアミノ 酸 代 謝 異 常 を 呈 する Q2 慢 性 肝 不 全 肝 硬 変 の 栄 養 学 的 な 特 徴 は? A2.1 食 思 不 振 消 化 吸 収 障 害 代 謝 亢 進 によるエネルギーバランスの 障 害 を 呈 する A2.2 肝 における 貯 蔵 グリコーゲンの 減 少 により 容 易 に 飢 餓 状 態 に 陥 る A2.3 アミノ 酸 代 謝 異 常 による 肝 性 脳 症 が 特 徴 的 である Q3 たんぱく 質 投 与 量 はどのように 設 定 するか? A3.1 肝 硬 変 患 者 に 対 しては 1.2g/kg/ 日 を 安 に 十 分 量 のたんぱく 質 を 投 与 する AⅠ A3.2 劇 症 肝 炎 などに 伴 う 肝 性 脳 症 の 急 性 期 治 療 では たんぱく 質 制 限 を 実 施 する BⅠ A3.3 栄 養 障 害 を 伴 う 肝 性 脳 症 患 者 に 対 して 漫 然 とたんぱく 質 制 限 を 行 わない AⅠ

33 Q4 肝 不 全 用 アミノ 酸 製 剤 はどのような 場 合 に 適 応 となるのか? A4.1 分 岐 鎖 アミノ 酸 を 増 量 した 肝 不 全 用 アミノ 酸 製 剤 は 肝 性 脳 症 にのみ 使 用 する A4.2 急 性 肝 不 全 でアミノ 酸 不 耐 症 がある 場 合 には 適 応 とならない AⅠ Q5 肝 硬 変 患 者 に 対 する 経 口 分 岐 鎖 アミノ 酸 製 剤 (BCAA 顆 粒 製 剤 肝 不 全 用 経 腸 栄 養 剤 )は 有 効 か? A5.1 経 口 分 岐 鎖 アミノ 酸 製 剤 は 肝 硬 変 患 者 の 低 アルブミン 血 症 を 改 善 する A5.2 経 口 分 岐 鎖 アミノ 酸 製 剤 投 与 は 肝 硬 変 患 者 の 無 イベント 生 存 率 や QOL を 改 善 する Q6 肝 硬 変 患 者 にLESは 有 効 か? A6.1 グリコーゲン 貯 蔵 量 の 減 少 による 夜 間 の 飢 餓 状 態 を 避 ける 食 事 摂 取 方 法 として 夜 間 就 寝 前 補 食 (late evening snack: LES)は 有 用 である A6.2 一 般 的 な 食 事 や 補 食 以 外 に 就 寝 前 の BCAA 顆 粒 製 剤 や 肝 不 全 用 経 腸 栄 養 剤 の 摂 取 によっ て 栄 養 状 態 の 改 善 が 得 られる AⅠ AⅠ Q7 肝 疾 患 患 者 ではどのような 微 量 栄 養 素 に 注 意 すべきか? A7.1 慢 性 肝 疾 患 患 者 では ビタミン B1 および 亜 鉛 などの 微 量 栄 養 素 のアセスメントを 行 う A7.2 胆 管 閉 塞 を 伴 う 慢 性 肝 疾 患 ( 原 発 性 胆 汁 性 肝 硬 変 原 発 性 硬 化 性 胆 管 炎 など)では 胆 汁 分 泌 の 減 少 から 脂 溶 性 ビタミンの 吸 収 障 害 をきたす 可 能 性 がある 腎 不 全 Q1 腎 不 全 は 栄 養 障 害 のリスクとなるか? A1.1 腎 不 全 患 者 は 明 らかに 栄 養 学 的 なリスクを 有 している 詳 細 な 栄 養 アセスメントを 実 施 し 栄 養 管 理 計 画 を 作 成 する A1.2 腎 不 全 患 者 ではさまざまな 代 謝 異 常 が 生 じているため それらの 代 謝 異 常 を 理 解 したうえ で 対 応 しなければならない A1.3 持 続 血 液 浄 化 血 液 透 析 腹 膜 透 析 自 体 の 代 謝 に 与 える 影 響 を 理 解 し それに 対 処 しなけ ればならない Q2 腎 不 全 患 者 に 対 する 至 適 栄 養 投 与 量 は? A2.1 ARF においては 腎 不 全 自 体 よりも 基 礎 疾 患 や 併 存 する 臓 器 障 害 を 考 慮 して 栄 養 投 与 量 を 決 定 する A2.2 標 準 体 重 ± 10% 程 度 にある 安 定 した CRF 患 者 では 30 ~ 35 kcal/kg/ 日 以 上 の 総 エネ ルギー 量 を 投 与 する たんぱく 質 は 腎 不 全 の 進 行 度 に 応 じた 制 限 を 行 う A2.3 血 液 透 析 および CAPD の 患 者 では 35 kcal/kg/ 日 の 総 エネルギー 量 を 投 与 する たん ぱく 質 は 血 液 透 析 患 者 で 1.0 ~ 1.2 g/kg/ 日 CAPD 患 者 で 1.1 ~ 1.3 g/kg/ 日 を 投 与 する AⅠ Q3 推 奨 される 栄 養 投 与 ルートは? A3.1 合 併 症 のない ARF では 経 口 経 腸 栄 養 が 第 一 選 択 である

34 A3.2 重 症 病 態 に 伴 う ARF では 消 化 管 機 能 障 害 や 消 化 管 出 血 のリスクが 増 大 することを 考 慮 する A3.3 重 症 病 態 に 伴 う ARF における 経 腸 栄 養 は たとえ 少 量 であっても 消 化 管 機 能 の 維 持 改 善 に 寄 与 する A3.4 持 続 血 液 浄 化 療 法 を 必 要 とする ARF では 経 腸 栄 養 で 推 奨 摂 取 量 を 満 たすことは 難 しく 静 脈 栄 養 の 併 用 を 考 慮 する A3.5 CRF では 適 切 な 栄 養 指 導 にもかかわらず 経 口 摂 取 が 不 十 分 な 場 合 経 管 栄 養 の 適 応 と なる A3.6 血 液 透 析 患 者 では 経 口 補 助 (ONS)は 栄 養 状 態 の 改 善 に 寄 与 する AⅠ A3.7 経 口 摂 取 が 不 十 分 な 血 液 透 析 患 者 では 透 析 中 の 静 脈 栄 養 (IDPN)が 有 効 である A3.8 CAPD 患 者 では 腹 膜 炎 の 合 併 率 が 高 まるため PEG は 禁 忌 である Q4 経 腸 栄 養 を 行 う 際 の 注 意 点 は? A4.1 ARF では 症 例 ごとに 病 態 別 経 腸 栄 養 剤 と 標 準 型 経 腸 栄 養 剤 を 使 い 分 ける A4.2 CRF ではたんぱく 質 制 限 を 考 慮 した 病 態 別 経 腸 栄 養 剤 を 使 用 する A4.3 血 液 透 析 および CAPD 患 者 に 対 する 経 腸 栄 養 施 行 時 には 標 準 組 成 の 経 腸 栄 養 剤 を 用 いる Q5 静 脈 栄 養 を 行 う 際 の 注 意 点 は? A5.1 ARF では 症 例 ごとに 適 切 な 栄 養 組 成 を 考 える A5.2 ARF では 輸 液 量 が 過 剰 にならないよう 注 意 する A5.3 CRF では 腎 不 全 用 アミノ 酸 製 剤 を 使 用 する A5.4 血 液 透 析 患 者 に 対 する IDPN は アミノ 酸 に 糖 質 脂 質 を 加 えて 投 与 する 心 不 全 Q 1 心 不 全 に 栄 養 管 理 は 必 要 か? A1 栄 養 障 害 を 伴 う 慢 性 心 不 全 は 栄 養 管 理 が 必 要 である Q2 栄 養 アセスメントの 注 意 点 は? A2.1 心 不 全 の 進 行 に 伴 い 消 費 エネルギー 量 が 増 加 し 栄 養 障 害 が 進 行 する A2.2 身 体 計 測 値 (AC AMC TSF)は 比 較 的 心 不 全 の 程 度 に 影 響 されにくい CⅢ A2.3 体 重 や 血 清 タンパク 値 などの 通 常 用 いられる 栄 養 アセスメント 指 標 は 心 不 全 の 病 態 に 影 響 されるため その 解 釈 には 注 意 を 要 する CⅢ Q3 経 腸 栄 養 と 静 脈 栄 養 の 選 択 をどうするか? A3.1 心 臓 悪 液 質 症 例 に 対 しては 経 腸 栄 養 を 選 択 する A3.2 腸 管 機 能 障 害 や 循 環 動 態 が 不 安 定 な 状 態 では 静 脈 栄 養 を 中 心 とした 栄 養 療 法 を 行 う

35 Q4 カテコラミン 投 与 中 に 経 腸 栄 養 は 施 行 可 能 か? A4 カテコラミン 投 与 中 でも 循 環 動 態 が 安 定 している 場 合 経 腸 栄 養 は 施 行 可 能 である Q5 どのような 経 腸 栄 養 剤 を 選 択 すべきか? A5.1 水 分 管 理 の 面 からは 濃 縮 タイプの 経 腸 栄 養 剤 が 推 奨 される CⅢ A5.2 経 腸 栄 養 剤 の 成 分 や 組 成 に 関 して 推 奨 するエビデンスはないが 消 化 管 機 能 が 障 害 されて いることが 多 いので 消 化 態 栄 養 剤 や 成 分 栄 養 剤 の 使 用 が 推 奨 される CⅢ Q6 ビタミン 微 量 元 素 の 補 充 に 関 する 注 意 点 は? A6 ビタミン B1 やセレン 欠 乏 症 は 慢 性 心 不 全 の 増 悪 因 子 となるので 欠 乏 に 注 意 する 慢 性 呼 吸 不 全 Q1 栄 養 評 価 を 行 う 場 合 の 注 意 点 は? A1 安 定 期 の COPD 患 者 では 緩 徐 に 進 行 するマラスムス 型 栄 養 障 害 の 形 をとることが 多 く 血 清 アルブミンは 低 値 を 示 さないことが 多 い 栄 養 評 価 では 身 体 計 測 値 を 重 視 する Q2 栄 養 療 法 の 適 応 は? A2.1 早 期 から 栄 養 療 法 を 開 始 することが 重 要 で %IBW90% 未 満 の 症 例 が 適 応 となる A2.2 %IBW80% 未 満 の 症 例 や 進 行 性 の 体 重 減 少 を 認 める 症 例 は 栄 養 療 法 の 絶 対 的 な 適 応 であ る Q3 栄 養 療 法 選 択 の 原 則 は? A3.1 経 口 経 腸 栄 養 が 第 一 選 択 である A3.2 嚥 下 障 害 のリスクが 高 い 症 例 は 経 管 栄 養 の 適 応 となる AⅠ A3.3 消 化 管 が 使 用 困 難 な 症 例 は 静 脈 栄 養 の 適 応 となる Q4 経 口 摂 取 量 を 維 持 改 善 するために 有 効 な 方 法 は? A4 少 量 頻 回 の 経 口 摂 取 は 食 後 の 呼 吸 困 難 や 腹 満 感 を 避 けることができ 有 効 である Q5 栄 養 投 与 量 の 安 は? A5 安 静 時 エネルギー 代 謝 の 亢 進 を 考 慮 し 予 測 REE の 1.3 ~ 1.7 倍 のエネルギーを 投 与 する Q6 どのようなタイプの 経 腸 栄 養 剤 を 選 択 するべきか? A6.1 著 しい 高 炭 酸 ガス 血 症 があれば 高 脂 質 含 有 経 腸 栄 養 剤 が 有 用 となる 可 能 性 がある A6.2 安 定 期 COPD 患 者 では 標 準 的 な 経 腸 栄 養 剤 を 用 いてもよい Q7 有 効 な 栄 養 療 法 の 方 法 は? A7 栄 養 療 法 単 独 の 効 果 については 限 られたエビデンスしかないが 運 動 療 法 との 併 用 におい て 栄 養 状 態 と 身 体 機 能 を 改 善 させうることが 期 待 できる AⅠ

36 脳 血 管 障 害 Q1 脳 血 管 障 害 患 者 に 対 する 栄 養 療 法 の 適 応 は? A1 Q2 すべての 脳 血 管 障 害 患 者 に 栄 養 療 法 の 適 応 があり 病 期 や 病 態 意 識 状 態 嚥 下 機 能 に 応 じた 栄 養 療 法 を 実 施 する 脳 血 管 障 害 患 者 の 栄 養 評 価 は どのように 行 うか? A2 病 歴 身 体 所 見 身 体 計 測 血 液 生 化 学 データなど 複 数 の 指 標 を 組 み 合 わせて 評 価 する Q3 脳 血 管 障 害 患 者 の 入 院 時 低 栄 養 状 態 は 予 後 不 良 と 関 連 するか? A3 脳 血 管 障 害 患 者 の 入 院 時 低 栄 養 状 態 は 入 院 後 の 感 染 性 合 併 症 および 褥 瘡 発 症 率 の 上 昇 平 均 在 院 日 数 延 長 ADL 低 下 死 亡 率 上 昇 と 関 連 する Q4 脳 血 管 障 害 急 性 期 の 栄 養 管 理 は どのように 行 うか? A4.1 消 化 管 には 異 常 がないことが 多 いので 原 則 として 経 口 摂 取 経 腸 栄 養 を 実 施 する A4.2 意 識 障 害 がなく 病 状 が 安 定 している 場 合 は 嚥 下 機 能 評 価 の 結 果 に 応 じて 可 能 な 限 り 早 期 に 経 口 摂 取 経 腸 栄 養 を 開 始 する A4.3 広 範 な 脳 梗 塞 や 重 度 の 脳 出 血 があり 脳 浮 腫 進 行 に 伴 う 嘔 吐 の 危 険 が 高 い 場 合 は 病 態 が 安 定 してから 発 症 後 1 週 間 を 安 に 経 腸 栄 養 を 開 始 する A4.4 早 期 に 経 腸 栄 養 が 開 始 できなかったり 十 分 なエネルギー 投 与 ができるようになるのに 時 間 がかかったりする 場 合 には 静 脈 栄 養 を 併 用 する Q5 栄 養 投 与 経 路 を 選 択 する 場 合 嚥 下 機 能 評 価 は 必 須 か? A5 脳 血 管 障 害 患 者 では 誤 嚥 のリスクが 高 いので 嚥 下 機 能 の 評 価 は 必 須 である Q6 脳 血 管 障 害 回 復 期 ~ 慢 性 期 の 栄 養 療 法 は? A6.1 嚥 下 障 害 が 持 続 し 経 口 から 十 分 な 栄 養 摂 取 ができない 場 合 は 経 腸 栄 養 により 栄 養 状 態 の 維 持 改 善 を 図 りながら 嚥 下 リハビリテーションを 行 う A6.2 長 期 に 経 管 栄 養 が 必 要 となる 場 合 は 胃 瘻 造 設 を 考 慮 する AⅠ A6.3 脳 血 管 障 害 患 者 に 対 する 胃 瘻 造 設 は 発 症 後 7 ~ 10 日 の 急 性 期 が 過 ぎてから 行 う AⅠ Q7 A7 脳 血 管 障 害 患 者 に 対 する 半 固 形 状 流 動 食 の 使 用 には 利 点 があるか? 誤 嚥 性 肺 炎 や 下 痢 の 発 症 率 の 低 下 などに 関 する 検 討 が 進 んでいるが 現 時 点 で 半 固 形 状 流 動 食 のルーチンの 使 用 を 推 奨 できる 根 拠 はない CⅢ

37 炎 症 性 腸 疾 患 Ⅰ クローン 病 Q1 クローン 病 に 対 する 栄 養 療 法 として 経 腸 栄 養 は 有 用 か? A1 Q2 寛 解 導 入 療 法 としての 経 腸 栄 養 の 有 用 性 は 確 立 されており 薬 物 療 法 と 並 行 して あるい は 単 独 で 施 行 する どのような 経 腸 栄 養 剤 を 選 択 するか? A2.1 寛 解 導 入 療 法 においては 成 分 栄 養 剤 と 消 化 態 栄 養 剤 を 選 択 する A2.2 寛 解 維 持 の 的 で 在 宅 経 腸 栄 養 を 行 う 場 合 には 成 分 栄 養 剤 を 第 一 選 択 とする Q3 クローン 病 に 対 する 静 脈 栄 養 の 適 応 は? A3 Q4 病 勢 が 重 篤 な 場 合 や 高 度 腸 管 狭 窄 瘻 孔 形 成 などの 合 併 症 を 有 する 場 合 には 中 心 静 脈 栄 養 (TPN)が 適 応 となる クローン 病 に 対 する 食 事 療 法 のポイントは? A4.1 低 脂 肪 食 が 推 奨 される A4.2 腸 管 狭 窄 がある 場 合 には 低 残 渣 食 とする A4.3 微 量 栄 養 素 の 欠 乏 に 留 意 する Q5 小 児 のクローン 病 に 対 する 栄 養 療 法 のポイントは? A5 正 常 な 発 育 にも 留 意 した 栄 養 療 法 を 施 行 する Ⅱ 潰 瘍 性 大 腸 炎 Q1 潰 瘍 性 大 腸 炎 に 対 して 栄 養 療 法 は 有 用 か? A1.1 栄 養 療 法 は 潰 瘍 性 大 腸 炎 に 対 する 寛 解 導 入 療 法 としての 有 用 性 は 乏 しい 薬 物 療 法 が 治 療 の 主 体 である A1.2 栄 養 状 態 の 改 善 や 腸 管 安 静 の 的 で 栄 養 療 法 は 重 要 である Q2 中 心 静 脈 栄 養 の 適 応 は? A2.1 症 状 の 悪 化 により 絶 食 となる 場 合 は 静 脈 栄 養 の 適 応 である A2.2 重 症 では 栄 養 補 給 と 腸 管 安 静 の 的 で 中 心 静 脈 栄 養 TPN を 施 行 する Q3 経 腸 栄 養 の 適 応 は? A3 Q4 静 脈 栄 養 からの 移 行 時 や 経 口 摂 取 が 不 十 分 な 場 合 には 補 食 としての 経 腸 栄 養 を 施 行 して もよい 食 事 療 法 のポイントは? CⅢ A4.1 活 動 期 には 刺 激 物 や 乳 製 品 高 脂 肪 の 食 事 などは 控 えめにする CⅢ A4.2 寛 解 期 には 特 に 食 事 の 制 限 は 必 要 としない

38 短 腸 症 候 群 Q1 短 腸 症 候 群 患 者 に 栄 養 管 理 は 必 要 か? A1 広 範 な 消 化 管 切 除 を 受 けた 患 者 あるいは 短 腸 症 候 群 の 患 者 は 栄 養 学 的 なリスクを 有 してお り 栄 養 管 理 が 基 本 的 に 必 要 である Q2 短 腸 症 候 群 の 栄 養 管 理 に 静 脈 栄 養 は 必 要 か? A2.1 栄 養 必 要 量 が 経 口 摂 取 あるいは 経 腸 栄 養 で 満 たされない 場 合 静 脈 栄 養 を 施 行 する A2.2 第 Ⅰ 期 ( 術 後 期 )には 静 脈 栄 養 が 必 須 である A2.3 第 Ⅱ 期 第 Ⅲ 期 においても 経 口 経 腸 栄 養 に 完 全 に 移 行 するまでは 静 脈 栄 養 を 併 用 する A2.4 投 与 エネルギー 量 の 標 は 25 ~ 30 kcal/kg/ 日 に 設 定 する Q3 経 腸 栄 養 の 開 始 時 期 および 経 腸 栄 養 剤 の 選 択 は? A3.1 水 様 下 痢 が 改 善 すれば 経 腸 栄 養 を 開 始 する A3.2 成 分 栄 養 剤 および 消 化 態 栄 養 剤 の 適 応 であるが 忍 容 性 によっては 半 消 化 態 栄 養 剤 を 用 い ることができる Q4 どのような 場 合 に 中 心 静 脈 栄 養 からの 離 脱 が 可 能 か? A4.1 成 人 では 空 腸 回 腸 吻 合 で 残 存 小 腸 長 が 30 ~ 35cm 以 下 空 腸 結 腸 吻 合 で 60cm 以 下 空 腸 瘻 で 115cm 以 下 の 場 合 には 中 心 静 脈 栄 養 (TPN)からの 離 脱 が 困 難 な 場 合 が 多 い A4.2 食 事 経 腸 栄 養 で 栄 養 必 要 量 が 充 足 できない 場 合 には 在 宅 静 脈 栄 養 を 施 行 する Q5 水 電 解 質 補 給 における 注 意 点 は? A5.1 第 Ⅰ 期 第 Ⅱ 期 特 に 経 口 摂 取 経 腸 栄 養 に 移 行 する 時 期 には 消 化 液 喪 失 に 対 して 厳 重 な 水 電 解 質 管 理 を 行 う A5.2 マグネシウム カルシウムの 吸 収 能 が 低 下 しているため その 不 足 に 注 意 する A5.3 経 口 水 電 解 質 補 充 液 も 脱 水 の 補 正 や 電 解 質 バランスの 維 持 に 有 用 である Q6 消 化 液 喪 失 下 痢 に 対 する 対 策 は? A6.1 H2- ブロッカーやプロトンポンプインヒビターの 投 与 は 胃 酸 分 泌 抑 制 を 介 して 消 化 液 喪 失 を 少 なくする 効 果 がある A6.2 第 Ⅱ 期 以 降 の 下 痢 のコントロールにはロペラミドなどの 止 痢 剤 や 胆 汁 酸 吸 着 剤 が 有 効 である Q7 短 腸 症 候 群 における 食 事 の 注 意 点 は? A7.1 基 本 的 に 複 合 炭 水 化 物 が 多 く 脂 肪 が 少 ない 治 療 食 を 用 いる A7.2 中 鎖 脂 肪 酸 (MCT)は 長 鎖 脂 肪 酸 (LCFA)より 吸 収 されやすいため エネルギー 源 とし て 有 利 である A7.3 手 術 後 6 か 月 以 上 が 経 過 した 安 定 期 症 例 では 脂 肪 摂 取 制 限 を 緩 和 することができる Q8 ビタミン 微 量 元 素 供 給 における 注 意 点 は? A8.1 近 位 空 腸 での 亜 鉛 の 吸 収 が 障 害 されるので 定 期 的 なモニタリングを 行 い 補 充 する

39 A8.2 回 腸 末 端 を 切 除 した 患 者 には 定 期 的 にビタミン B12 を 筋 注 / 静 注 する A8.3 脂 溶 性 ビタミン(ビタミン A D E K)の 吸 収 低 下 による 欠 乏 に 注 意 する Q9 その 他 の 合 併 症 予 防 対 策 は? A9.1 大 腸 が 残 存 している 患 者 には 腎 尿 管 結 石 発 症 を 抑 制 するため 蓚 酸 の 摂 取 を 控 え 十 分 なカルシウムを 摂 取 させる A9.2 骨 粗 鬆 症 などの 骨 軟 化 症 の 発 症 を 抑 制 するため ビタミン D およびカルシウム 不 足 に 注 意 する 消 化 管 瘻 Q1 消 化 管 瘻 の 病 態 栄 養 学 的 リスクは 何 か? A1.1 瘻 孔 の 部 位 排 液 ( 漏 出 する 消 化 管 内 容 )の 量 組 成 によって 病 態 や 死 亡 率 が 大 きく 異 なる A1.2 食 事 摂 取 が 不 能 となり 排 液 中 の 成 分 の 喪 失 により 水 分 電 解 質 異 常 酸 塩 基 平 衡 異 常 栄 養 障 害 が 生 じる A1.3 栄 養 障 害 を 有 する 症 例 では 死 亡 率 が 高 い Q2 消 化 管 瘻 に 対 する 治 療 の 要 点 は? A2.1 瘻 孔 管 理 に 加 え 水 分 電 解 質 補 正 と 適 切 な 栄 養 療 法 を 施 行 しながら 瘻 孔 の 閉 鎖 を 促 す A2.2 排 液 量 が 1 日 当 たり 500mL 以 上 の 症 例 では 特 に 集 中 治 療 抗 菌 療 法 創 傷 管 理 に 加 え 適 切 な 栄 養 療 法 が 必 須 である A2.3 絶 食 下 に 瘻 孔 部 位 を 刺 激 せず 消 化 液 分 泌 を 促 進 しないような 栄 養 療 法 を 実 施 する Q3 消 化 管 瘻 に 対 する 栄 養 療 法 の 適 切 な 投 与 ルートは? A3.1 病 態 瘻 孔 の 部 位 により 栄 養 療 法 の 投 与 ルートを 選 択 する A3.2 原 則 的 に TPN を 優 先 的 に 選 択 するが 可 能 な 限 り 経 腸 栄 養 を 併 用 する A3.3 上 部 消 化 管 瘻 に 対 しては 空 腸 アクセスを 用 いた 経 腸 栄 養 を 施 行 する Q4 消 化 管 瘻 に 対 する 栄 養 療 法 の 要 点 は? A4.1 できるだけ 早 く 栄 養 療 法 を 開 始 する A4.2 TPN は 栄 養 状 態 を 維 持 改 善 させ それに 伴 う 創 傷 治 癒 能 の 改 善 により 間 接 的 に 瘻 孔 閉 鎖 を 促 進 する 効 果 が 期 待 される A4.3 絶 食 下 に TPN を 施 行 することにより 消 化 液 分 泌 を 抑 制 して 排 液 量 を 減 少 させることが できる A4.4 栄 養 療 法 と 消 化 液 分 泌 抑 制 剤 との 併 用 により 消 化 管 瘻 の 自 然 閉 鎖 率 が 向 上 して 閉 鎖 まで の 期 間 が 短 縮 する Q5 エネルギー 各 栄 養 素 の 投 与 は? A kcal/kg/ 日 程 度 を 安 に 十 分 なエネルギー 投 与 を 行 う