自治医大付属病院で学生実習を受けた医学生の皆さんへ
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- あいり かいて
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1 自 治 医 大 付 属 病 院 で 学 生 実 習 を 受 けた 医 学 生 の 皆 さんへ みなさんお 元 気 ですか? 相 変 わらず 患 者 のたらい 回 し 事 件 のニュースが 後 を 絶 ち ませんが,その 背 景 にあるのは 医 師 不 足 です. 医 師 不 足 の 原 因 のひとつに, 女 性 医 師 が 安 定 して 勤 務 できる 環 境 がないために, 女 性 医 師 のパワーが 十 分 生 かされていないとい う 問 題 があると 指 摘 されています. 自 治 医 科 大 学 附 属 病 院 では, 女 性 医 師 の 皆 さんにも 安 心 して 働 いていただける 環 境 を 提 供 できるように, 様 々な 取 り 組 みを 実 施 しておりま す.11 月 号 では, 腎 臓 内 科 学 教 授 で, 女 性 医 師 専 任 コーディネーターの 湯 村 和 子 先 生 に,その 取 り 組 みについてご 紹 介 していただきます. 女 性 医 師 専 任 コーディネーター 湯 村 和 子 先 生 自 治 医 科 大 学 における 女 性 医 師 支 援 の 取 り 組 みを 紹 介 致 します 文 部 科 学 省 の 実 施 す る 平 成 19 年 度 地 域 医 療 等 社 会 的 ニーズに 対 応 した 質 の 高 い 医 療 人 養 成 推 進 プログラ ム で 選 定 された 医 療 人 GP 自 治 医 科 大 学 女 性 医 師 支 援 の 取 り 組 み が 採 択 されまし た 平 成 19 年 10 月 図 1で 示 しますように 桃 井 真 理 子 ( 小 児 科 学 教 授 )センター 長 のもと 私 が 専 任 コーディネーターということで 育 児 支 援 は NPO エンジェルライ ン( 保 育 士 )の 方 に 頼 んでやってきました 3 本 柱 は1 継 続 支 援 2 子 育 て 支 援 3 復 職 支 援 です 継 続 子 育 て 支 援 は 子 育 て 中 の 医 師 が 辞 めることなく 医 師 としての 仕 事 を 継 続 出 来 るような 支 援 と 言 うことで 短 時 間 勤 務 を 導 入 しました 労 働 基 準 法 では 週 40 時 間 ということですので 週 20 時 間 の 短 時 間 勤 務 でお 給 料 も 半 分 と 言 うことになって います 勤 務 時 間 勤 務 の 曜 日 は 個 人 と 診 療 科 と 相 談 の 上 自 由 です 勿 論 産 休 後 図 1 病 院 長 ( 島 田 和 幸 ) センター 長 ( 桃 井 真 里 子 ) コーディネーター ( 湯 村 和 子 ) 育 児 支 援 (NPO 法 人 ) 人 事 課 経 営 管 理 課 地 域 医 療 推 進 課 女 性 医 師 支 援 センター 開 設 時 (2007 年 10 月 ) 桃 井 センター 長 島 田 病 院 長 と
2 表 1 短 時 間 勤 務 制 度 の 利 用 状 況 所 属 職 名 養 育 対 象 児 勤 務 日 ( 時 間 ) 1 内 分 泌 代 謝 科 助 教 1 歳 月 (4) 火 (8) 水 (8) 2 眼 科 学 内 講 師 1 歳 月 (8) 木 (8) 金 (4) 3 総 合 医 学 第 1 助 教 1 歳 火 (4) 水 (8) 金 (8) 4 地 域 医 療 学 センター 助 教 4 歳 月 (8) 火 (4) 水 (8) 5 皮 膚 科 助 教 5 歳 火 (8) 水 (8) 金 (4) 6 血 液 内 科 病 院 助 教 0 歳 各 曜 日 4 時 間 勤 務 7 輸 血 細 胞 移 植 部 病 院 助 教 3 歳 月 (8) 水 (8) 金 (4) 8 産 科 婦 人 科 病 院 助 教 0 歳 月 (4) 火 (4) 水 (8) 木 (4) 9 循 環 器 科 病 院 助 教 1 歳 月 (8) 火 (4) 水 (8) 10 脳 神 経 外 科 シニア3 0 歳 各 曜 日 4 時 間 勤 務 11 総 合 医 学 第 1 助 教 1 歳 各 曜 日 4 時 間 勤 務 12 皮 膚 科 病 院 助 教 0 歳 月 (8) 火 木 金 ( 各 4) 13 呼 吸 器 内 科 病 院 助 教 0 歳 各 曜 日 4 時 間 勤 務 育 児 休 暇 も 堂 々ととれるようにもなり その 後 継 続 するための 制 度 です 今 表 1で 示 しますように13 人 に 達 しています 恵 まれている 点 は 医 局 の 定 員 以 外 の 枠 でとれ ていると 言 うことが 画 期 的 なことです 今 後 は 短 時 間 勤 務 後 の 常 勤 復 帰 が 問 題 になっ てきます それには 勤 務 医 師 が 週 平 均 70~80 時 間 も 働 いている 状 況 では 常 勤 復 帰 は 不 可 能 です つまり 医 局 の 労 働 ( 仕 事 ) 環 境 が 改 善 されなければ 無 理 と 言 うことも クローズアップされて 解 ってきました この 点 は 各 医 局 の 改 善 点 などワークショッフ で 発 表 して 頂 き 医 局 の 意 識 も 変 えて 頂 くよう 頑 張 ってます 短 時 間 勤 務 の 適 応 条 件 は 今 は 就 学 前 の 子 供 さんを 持 った 方 ということになってます 将 来 は 小 学 校 低 学 年 までしなけれ ばならないと 思 っています 活 動 の 拠 点 場 所 が 今 までは 事 務 机 しかなく 困 っていまし た やっと 写 真 で 示 すような 保 育 ルーム( 一 時 預 かり 出 来 る 部 屋 です 授 乳 や 病 児 も 出 来 るようになってます)が 開 設 されました 開 設 された 保 育 ルーム
3 保 育 ルーム 入 り 口 で (2008 年 9 月 ) 学 長 の 高 久 文 麿 先 生 と 若 い 医 学 生 の 方 は 仕 事 の 環 境 などということは 余 りなじみのないことかもしれ ません しかし 女 性 医 師 が 30%を 占 めるような 状 況 になってきた 今 この 問 題 は 重 要 です 厚 労 省 から 平 成 20 年 6 月 に 安 心 と 希 望 の 医 療 確 保 ビジョン が 医 師 不 足 への 対 応 策 の 提 言 として 出 されました そこでも 女 性 医 師 の 活 用 短 時 間 勤 務 の 推 奨 が 取 り 上 げられています 今 や 女 性 医 師 ばかりではなく 医 師 全 員 が 働 きやすい 病 院 になっ ていかないと 頑 張 って 研 修 しよう としても 疲 弊 してしまうのが 目 に 見 えて 来 ていま す 女 性 医 師 支 援 に 始 まる 医 療 改 革 を 自 治 医 大 でやっていかなくてはいけないと 考 えて います 刻 々と 状 況 は 変 化 して 来 ています どうぞ 自 治 医 科 大 学 ホームページを 開 いて 女 性 医 師 支 援 というところをクリックして 頂 くと 最 新 の 活 動 などがニュースレ ターに 掲 載 されています ご 覧 下 さい そして 相 談 が 御 座 いましたら 何 なりとお 気 軽 にどうぞ 連 絡 下 さい 自 治 医 大 においで 頂 いたら 継 続 して 研 修 が 出 来 ると 思 いますよ 後 半 のセルフトレーニング 問 題 は, 難 易 度 を*の 数 で 示 してあります. 基 本 的 問 題 (*), 標 準 的 問 題 (**), 難 しい 問 題 (***)です. 参 考 にしてください. ********************************************************************** 栃 木 県 下 野 市 薬 師 寺 自 治 医 科 大 学 内 科 通 信 編 集 室 ( 神 経 内 科 医 局 内 ) メールアドレス:naikatsuushin@jichi.ac.jp **********************************************************************
4 呼 吸 器 内 科 紹 介 教 授 杉 山 幸 比 古 自 治 医 科 大 学 の 呼 吸 器 内 科 について 紹 介 したいと 思 います 当 科 は 約 50 ベッドあり 栃 木 県 の 第 一 線 の 呼 吸 器 施 設 として 別 項 にあるような 多 彩 な 疾 患 を 扱 い 北 関 東 の 呼 吸 器 診 療 の 拠 点 ともなっています 当 科 は 呼 吸 器 外 科 と 呼 吸 器 センターを 形 成 しており 同 じフロアーに 内 科 と 外 科 のベッドがあって 有 機 的 に 連 携 して 患 者 さんの 治 療 にあたっています 呼 吸 器 内 科 で 扱 う 疾 患 は 肺 炎 をはじめとする 呼 吸 器 感 染 症 肺 癌 を 中 心 とする 肺 腫 瘍 気 管 支 喘 息 COPD 間 質 性 肺 炎 サルコイドーシスといった 間 質 性 肺 疾 患 (びまん 性 肺 疾 患 ともよばれる) 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 などの 呼 吸 異 常 肺 血 栓 塞 栓 症 などきわめて 多 岐 にわたる 疾 患 が 含 まれます 呼 吸 器 病 学 は 従 って 内 科 学 全 体 の 中 でも 大 きな 部 分 を 占 め 多 くの 患 者 さんがおられます しかしながら 日 本 では 消 化 器 循 環 器 を 専 門 と される 内 科 医 は 多 いのですが 呼 吸 器 専 門 医 が 少 なく 大 きな 問 題 となっており 1 人 でも 多 くの 方 に 呼 吸 器 病 学 のおもしろさ 重 要 さを 知 ってもらいたいと 思 っています 当 科 の3ヶ 月 の 研 修 で 学 ぶことのできる 事 柄 として 感 染 症 の 治 療 ( 抗 生 物 質 の 使 い 方 ) 固 形 癌 の 治 療 ( 抗 癌 剤 の 使 い 方 ) common disease である 喘 息 COPD の 治 療 法 間 質 性 肺 炎 の 分 類 の 理 解 と 治 療 などがあり さらに 技 術 として 呼 吸 管 理 画 像 読 影 トロ ッカー 挿 入 気 管 支 鏡 なども 学 ぶことができます 現 在 当 科 は 厚 生 労 働 省 の 難 病 研 究 のうち びまん 性 肺 疾 患 研 究 班 の 班 長 施 設 であり 特 に 間 質 性 肺 疾 患 の 診 療 と 研 究 に 力 をそそいでいます このように 当 科 の 研 修 は 密 度 が 濃 くそれなりに 大 変 ですが 3 ヶ 月 の 当 科 研 修 終 了 時 には 皆 さん 自 身 が 驚 く 程 実 力 がついたことを 実 感 されることで しょう 私 も3ヶ 月 終 了 時 しっかりと 成 長 したレジデントの 方 々を 前 にして 毎 回 感 無 量 の 面 持 ちでおります 是 非 皆 さんにも 当 科 でのハードではあるが 楽 しい 研 修 を 経 験 して 頂 き すばらしい 臨 床 医 に 成 長 してもらえるよう 期 待 しております 当 科 では その 他 年 間 の 行 事 として 春 のお 花 見 夏 の 納 涼 会 秋 の 医 局 旅 行 冬 の 忘 年 会 があり 又 各 クール 毎 に 寿 司 を 食 べながらの 懇 親 会 を 行 い レジデントの 方 々に も 医 局 にすぐにとけこんでいただき 好 評 です それでは 来 年 の 春 皆 さんとお 会 い 出 来 ることを 楽 しみにしております 最 後 の 試 練 に 向 けて 健 康 に 留 意 しながら 頑 張 って 下 さい
5 呼 吸 器 内 科 診 療 実 績 ( 平 成 19 年 1 月 1 日 12 月 31 日 ) 1) 入 院 患 者 数 ( 病 名 別 ) 病 名 患 者 病 名 患 者 数 数 肺 癌 ( 原 発 性 転 移 性 ) 247 特 発 性 間 質 性 肺 炎 55 肺 炎 気 管 支 炎 46 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 25 慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 18 気 管 支 拡 張 症 14 気 管 支 喘 息 10 胸 膜 炎 膿 胸 10 気 胸 10 肺 結 核 後 遺 症 10 心 不 全 腎 不 全 に 伴 う 肺 水 腫 10 肺 真 菌 症 9 喀 血 血 痰 9 縦 隔 腫 瘍 悪 性 リンパ 腫 8 過 敏 性 肺 炎 7 サルコイドーシス 7 膠 原 病 に 伴 う 肺 病 変 4 肺 血 栓 塞 栓 症 2 AIDS 2 急 性 呼 吸 促 迫 症 候 群 急 性 肺 障 害 2 抗 酸 菌 感 染 症 1 ウイルス 感 染 症 1 肺 リンパ 脈 管 筋 腫 症 1 珪 肺 症 1 肺 放 線 菌 症 1 肺 胞 蛋 白 症 1 その 他 6 合 計 516 2) 手 術 症 例 病 名 別 件 数 (びまん 性 肺 疾 患 に 対 する 胸 腔 鏡 下 肺 生 検 を 含 む) 病 名 患 者 数 肺 癌 65 気 胸 10 縦 隔 腫 瘍 縦 隔 リンパ 節 腫 大 10 膿 胸 5 転 移 性 肺 腫 瘍 2 肺 良 性 腫 瘍 2 肺 真 菌 症 2 合 計 96 3) 主 な 検 査 処 置 治 療 件 数 気 管 支 鏡 検 査 経 気 管 支 肺 生 検 気 管 支 肺 胞 洗 浄 経 気 管 支 針 生 検 295 例
6 内 科 的 胸 腔 鏡 検 査 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 に 対 する Polysomnography 胸 部 超 音 波 検 査 5 例 25 例 150 例 呼 吸 器 内 科 のひとこま 夏 の 納 涼 会 (2008) 秋 の 医 局 旅 行 (2007) お 花 見 (2008)
7 自 治 医 科 大 学 内 科 学 講 座 によるセルフトレーニング 問 題 とその 解 説 基 本 的 問 題 (*), 標 準 的 問 題 (**), 難 しい 問 題 (***) 問 題 1 循 環 器 内 科 学 問 題 ( 内 容 は 循 環 器 救 急 ) (1) * 成 人 の 一 次 救 命 処 置 において 現 在 推 奨 されている 心 肺 蘇 生 法 は 以 下 のうちどれか? a 胸 骨 圧 迫 15 回 (60 回 / 分 ) 人 工 呼 吸 2 回 b 胸 骨 圧 迫 30 回 (60 回 / 分 ) 人 工 呼 吸 2 回 c 胸 骨 圧 迫 15 回 (100 回 / 分 ) 人 工 呼 吸 2 回 d 胸 骨 圧 迫 30 回 (100 回 / 分 ) 人 工 呼 吸 2 回 e 胸 骨 圧 迫 (100 回 / 分 )のみを 続 ける (2) ** 35 歳 男 性 20 歳 頃 より 40 本 / 日 の 喫 煙 歴 とアルコール 多 飲 癧 あり 30 歳 より 高 血 圧 を 指 摘 されたが 治 療 はしていない 1 ヶ 月 前 より 早 朝 ~ 朝 食 前 後 に 前 胸 部 圧 迫 感 を 自 覚 することがあった 午 前 8 時 頃 胸 部 圧 迫 感 を 訴 えた 後 に 意 識 を 失 って 倒 れた ため 家 族 が 救 急 要 請 した 救 急 隊 到 着 まで 胸 骨 圧 迫 による 心 臓 マッサージを 行 い 自 動 体 外 式 電 気 的 除 細 動 器 (AED)にて 心 室 細 動 を 確 認 除 細 動 にて 心 拍 再 開 した 後 当 院 へ 搬 送 された 来 院 時 意 識 清 明, 血 圧 110/64 mmhg, 脈 拍 80/ 分 整, 呼 吸 14 回 / 分 心 電 図 は, 洞 調 律 で 明 らかな ST-T 変 化 は 認 めず QT 延 長 は 認 めなかった また 心 エコーでは 明 らかな 左 室 の 局 所 壁 運 動 異 常 は 認 めなかった 後 に 行 った 冠 動 脈 造 影 では 冠 動 脈 に 有 意 狭 窄 は 認 めなかったが アセチルコリン 負 荷 にて 右 冠 動 脈 の 完 全 閉 塞 を 認 めた この 患 者 に 投 与 すべき 薬 剤 はどれか?2つ 選 べ a カルシウム 拮 抗 薬 b β 遮 断 薬 c Ⅰa 群 抗 不 整 脈 薬 d 硝 酸 薬 e 利 尿 薬
8 問 題 2 消 化 器 内 科 学 問 題 ** 60 歳 の 男 性 55 歳 より 慢 性 腎 不 全 にて 透 析 を 受 けている 頻 回 の 黒 色 便 を 訴 えるた めに 近 医 から 紹 介 された 胃 内 視 鏡 写 真 を 下 記 に 示 す なお 小 腸 内 視 鏡 および 大 腸 内 視 鏡 検 査 では 異 常 を 認 めなかった まず 行 うべき 治 療 法 はどれか a. 経 過 観 察 b. 胃 部 分 切 除 c. クリッピング d. エタノール 粘 膜 止 血 e. アルゴンプラスマ 凝 固 療 法
9 問 題 3 呼 吸 器 内 科 学 問 題 * 20 歳 の 女 性.4 日 前 から 乾 いた 咳 がしつこく 続 き, 発 熱 もあるため 受 診 した. 胸 部 X 線 写 真 で 右 下 肺 野 にすりガラス 状 陰 影 と 少 量 の 胸 水 を 認 めた. 体 温 は CRP1.7, 白 血 球 9,700. 喀 痰 塗 抹 染 色 検 査 を 行 ったが, 起 炎 菌 らしいものは 見 出 され ていない. 最 も 考 えられるのはどれか a 気 管 支 喘 息 b ニューモシスチス 肺 炎 c サイトメガロウイルス 肺 炎 d マイコプラズマ 肺 炎 e 肺 結 核 問 題 4 神 経 内 科 学 問 題 ** 症 例 :43 歳 男 性.2 年 ほど 前 より 下 肢 のツッパリ 感 を 自 覚 するようになり 右 足 を 引 きずるようになった 半 年 前 より 下 肢 ( 右 足 でより 多 く 認 められた)が 頻 回 につるようになり 椅 子 に 座 っていると 足 関 節 ががくがくとするようになった 3 ヶ 月 前 より 左 足 も 引 きずるようになり 近 医 にて 頚 部 および 胸 部 の MRI 検 査 を 施 行 されたが 異 常 なく 当 院 を 紹 介 され 受 診 既 往 歴 に 特 記 すべきことなし 喫 煙 23 歳 時 に 禁 煙 飲 酒 3 合 / 日 家 族 歴 に 類 症 なく また 両 親 に 血 族 婚 なし 初 診 時 現 症 : 脳 神 経 系 に 異 常 なし 筋 力 は 上 下 肢 とも MMT で 5 歩 行 ははさみ 歩 行 下 顎 反 射 および 深 部 腱 反 射 は 左 右 とも 亢 進 しており Hoffmann 反 射 Babinski 反 射 Chaddock 反 射 は 両 側 とも 陽 性 であった 感 覚 検 査 は 正 常 膀 胱 直 腸 障 害 なし 初 診 時 に 最 も 考 えにくい 疾 患 は 下 記 のうちどれか a 遺 伝 性 痙 性 対 麻 痺 b 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 c 原 発 性 側 索 硬 化 症 d HTLV-I 関 連 脊 髄 障 害 (HAM) e 球 脊 髄 性 筋 萎 縮 症
10 問 題 5 血 液 内 科 学 問 題 *** (1)21 歳 の 男 性 骨 髄 検 査 で 急 性 リンパ 性 白 血 病 と 診 断 され 18 日 前 から 寛 解 導 入 療 法 を 開 始 し 同 時 に 感 染 予 防 のためにキノロン 系 抗 生 物 質 とフルコナゾールの 内 服 を 開 始 した 5 日 前 から 38~39 台 の 発 熱 を 認 めたためセフェム 系 抗 生 物 質 を 投 与 したが 発 熱 は 治 まっていない 身 体 所 見 : 体 温 38.2 心 音 呼 吸 音 に 異 常 を 認 めない 血 液 所 見 : 赤 血 球 180 万 Hb 6.1 g/dl Ht 18.9 % 白 血 球 100 血 小 板 1.2 万 血 清 所 見 :CRP 10.3 mg/dl 細 菌 検 査 : 静 脈 血 液 培 養 で 菌 を 検 出 しない この 患 者 に 用 いる 薬 剤 として 適 切 なのはどれか 2つ 選 べ a メロペネム b アンピシリン c ボリコナゾール d ミノサイクリン e エリスロマイシン (2) 上 記 患 者 に 対 してさらに 精 査 を 行 った エンドトキシン 検 出 感 度 以 下 β-d グルカン 10.2 pg/ml ( 基 準 5.0 以 下 ) 同 時 に 撮 影 した 胸 部 CT 画 像 を 示 す
11 起 因 菌 として 最 も 考 えやすいのはどれか a Aspergillus fumigatus b Candida albicans c Pseudomonas aeruginosa d Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae 問 題 6 アレルギー 膠 原 病 学 問 題 一 般 問 題 * 以 下 の 組 み 合 わせで 全 身 性 エリテマトーデスはどれか a 結 節 性 紅 斑 アフタ 性 口 内 炎 虹 彩 炎 発 熱 b レイノー 症 状 肺 線 維 症 抗 核 小 体 抗 体 食 道 蠕 動 機 能 低 下 c 蛋 白 尿 鞍 鼻 発 熱 肺 異 常 陰 影 d 蛋 白 尿 抗 Sm 抗 体 痙 攣 光 線 過 敏 症 e 肺 高 血 圧 レイノー 症 状 抗 RNP 抗 体 手 指 のソーセージ 様 腫 脹 症 例 問 題 ** 42 歳 の 女 性 2 年 前 に 気 管 支 喘 息 を 発 症 し 外 来 で 副 腎 皮 質 ステロイドの 吸 入 薬 と 経 口 ロイコトリエン 拮 抗 薬 で 治 療 中 であった 1 週 前 から 37 台 の 発 熱 と 右 手 の しびれとが 持 続 した 昨 日 から 左 足 先 にもしびれと 疼 痛 とが 出 現 したため 来 院 した 体 温 37.2 全 肺 野 に 軽 度 の wheezes 笛 様 音 を 聴 取 する 両 側 上 下 肢 に 異 常 知 覚 と 筋 力 低 下 とを 認 め 深 部 腱 反 射 は 消 失 している 両 下 腿 に 紫 斑 を 認 める 血 液 所 見 : 赤 血 球 386 万 / l 白 血 球 10,100/ l( 桿 状 核 好 中 球 5% 分 葉 核 好 中 球 26% 好 酸 球 46% 好 塩 基 球 1% 単 球 6% リンパ 球 16%) 血 小 板 40 万 / l 血 液 生 化 学 所 見 : 尿 素 窒 素 13 mg/dl クレアチニン 0.7 mg/dl AST 19 IU/l ALT 17 IU/l CK 202 IU/l( 基 準 ) CRP 5.8 mg/dl IgE 766 IU/ml( 基 準 216 未 満 ) 胸 部 エックス 線 写 真 では 両 側 肺 の 過 膨 張 所 見 を 認 める 診 断 に 最 も 有 用 な 検 査 はどれか 1 つ 選 べ a 便 虫 卵 b RAST radioallergosorbent test c 血 清 抗 好 中 球 細 胞 質 抗 体 d 皮 内 反 応 e 骨 髄 穿 刺
12 問 題 7 内 分 泌 代 謝 学 問 題 ** 片 側 副 腎 腺 腫 による Cushing 症 候 群 で 正 しいのはどれか 1つ 選 べ a 対 側 副 腎 - 過 形 成 b 血 漿 ACTH 濃 度 - 高 値 c 尿 中 17-KS 排 泄 量 - 低 下 d 副 腎 シンチグラム- 両 側 無 集 積 e 8mg デキサメサゾン 負 荷 試 験 - 抑 制 問 題 8 腎 臓 内 科 学 問 題 ** 60 歳 の 男 性 20 年 前 から 慢 性 糸 球 体 腎 炎 のため 通 院 治 療 をうけていた 5 年 前 か ら 腎 機 能 の 低 下 が 認 められ 徐 々に 進 行 してきた 糖 尿 病 はない 血 圧 194/102 mmhg 下 肢 に 浮 腫 を 認 めない 尿 所 見 : 尿 量 1,500ml/ 日 尿 蛋 白 1.9g/ 日 沈 渣 に 赤 血 球 10 15/ 視 野 白 血 球 2 3/ 視 野 顆 粒 円 柱 5 10/ 視 野 血 液 所 見 : 赤 血 球 292 万 Hb 8.6 g/dl Ht 26.5% 白 血 球 5,600 血 小 板 15 万 血 清 生 化 学 所 見 : 尿 素 窒 素 65 mg/dl クレアチニン 3.9 mg/dl Na 140 meq/l K 6.3 meq/l Ca 8.1 mg/dl P 3.6 mg/dl 胸 部 エックス 線 撮 影 で 異 常 を 認 めない この 患 者 で 摂 取 制 限 が 必 要 ないのはどれか 2 つ 選 べ a 水 b 食 塩 c 蛋 白 質 d カリウム e 総 エネルギー
13 問 題 の 解 答 と 解 説 問 題 1 循 環 器 内 科 学 の 問 題 の 解 答 (1) d 解 説 救 急 疾 患 の 中 で, 循 環 器 系 疾 患 の 割 合 は 高 く, 重 症 患 者 に 対 し 適 切 な 初 期 治 療 を 行 うことは 大 切 である 患 者 の 生 命 予 後 や 身 体 機 能 予 後 を 改 善 するためには, 一 般 市 民 が 行 う 一 次 救 命 処 置 Basic Life Support(BLS)は 極 めて 重 要 であり,その 方 法 を 医 療 従 事 者 は 十 分 に 理 解 していることが 必 要 である 現 在,アメリカ 心 臓 協 会 (AHA) が 2005 年 に 作 成 したガイドラインが 標 準 的 な 方 法 として 広 く 用 いられている BLS の 具 体 的 な 手 順 は,まず 患 者 を 軽 くゆすりながら 声 をかけ 意 識 を 確 認 し, 意 識 がな ければ 近 くの 人 に 緊 急 通 報 (119 番 など)を,さらに 近 くにあれば 自 動 体 外 式 電 気 的 除 細 動 器 (AED)を 要 請 する その 後, 気 道 を 確 保 し, 胸 郭 の 動 きや 呼 吸 音 にて 呼 吸 を 確 認, 呼 吸 がなければ 口 対 口 人 工 呼 吸 (2 回 )を 行 う その 後, 頸 動 脈 触 知 による 循 環 の 確 認 を 行 い, 脈 拍 がなければ 成 人 では 胸 骨 圧 迫 30 回 (100 回 / 分 ) 人 工 呼 吸 2 回 のサイクルを 開 始 し AED 到 着 あるいは 救 急 隊 へ 引 き 継 ぐまで 継 続 する 従 って 正 解 は d である 最 近 人 工 呼 吸 を 省 き 胸 骨 圧 迫 のみを 行 った 群 で 社 会 復 帰 率 が 高 いとする 報 告 が 複 数 みられており 近 い 将 来 ガイドラインが 改 訂 されるかもしれない いずれにし ても できるだけ 中 断 する 時 間 を 短 くして 胸 骨 圧 迫 を 続 けることが 重 要 である (2) a, d 解 説 本 例 は 当 院 で 経 験 した 院 外 心 肺 停 止 の 社 会 復 帰 例 であり 設 問 との 直 接 の 関 連 はないが 救 命 の 連 鎖 がいかに 重 要 かを 示 す 貴 重 な 症 例 である 患 者 が 倒 れた 後 電 話 を 受 けた 救 急 隊 が 母 親 に 胸 骨 圧 迫 を 指 導 し 現 着 時 に 速 やかに 除 細 動 できたこ とが 後 遺 症 のない 社 会 復 帰 につながったと 思 われる 病 歴 から 喫 煙 歴 高 血 圧 を 有 する 症 例 に 生 じた 早 朝 から 午 前 の 胸 部 圧 迫 感 であ り 冠 攣 縮 性 狭 心 症 (VSA)が 疑 われる VSA は 時 に 重 症 不 整 脈 を 生 じて 突 然 死 の 原 因 となり 得 る 発 作 時 の 心 電 図 変 化 (ST 上 昇 など)が 捉 えられれば 診 断 は 確 定 で きるが 本 症 例 では 確 認 できていない 冠 動 脈 には 器 質 的 有 意 狭 窄 病 変 を 認 めなか ったため アセチルコリン 負 荷 を 行 ったところ 冠 攣 縮 が 誘 発 され VSA と 診 断 した
14 VSA の 治 療 はカルシウム 拮 抗 剤 と 硝 酸 剤 が 基 本 となり 一 般 に 長 期 的 な 内 服 が 必 要 である 誘 因 となる 喫 煙 多 量 の 飲 酒 などを 避 けるよう 生 活 指 導 も 重 要 である β 遮 断 薬 は 労 作 性 狭 心 症 にはよい 適 応 だが VSA では 冠 攣 縮 を 誘 発 する ため 単 独 での 使 用 は 避 けなければならない 出 題 者 学 内 講 師 新 保 昌 久 問 題 2 消 化 器 内 科 学 問 題 の 解 答 e 解 説 胃 の 内 視 鏡 画 像 で 前 庭 部 から 幽 門 にかけて 散 在 する 点 状 発 赤 を 認 め 毛 細 血 管 拡 張 の 所 見 である 内 視 鏡 診 断 は GAVE(gastric antral vascular ectasia)である 典 型 例 は 毛 細 血 管 拡 張 を 伴 うひだ 状 所 見 が 幽 門 輪 に 向 かって 縦 走 する watermelon stomach と 呼 ばれる 内 視 鏡 所 見 を 呈 する 本 症 は 次 のような 疾 患 の 合 併 症 としてみ られることが 多 い 肝 硬 変 自 己 免 疫 疾 患 慢 性 腎 不 全 心 疾 患 高 血 圧 低 酸 症 無 酸 症 高 ガストリン 血 症 観 察 時 には 出 血 および 凝 血 塊 は 認 めなかった しかし この 疾 患 は 繰 り 返 す 出 血 や 貧 血 症 状 で 来 院 することが 多 く 鉄 剤 投 与 や 輸 血 だけでは 対 応 できずにアルゴン プラスマ 凝 固 療 法 にて 治 療 することによって 出 血 および 貧 血 の 進 行 を 予 防 できるこ とが 多 い 内 視 鏡 観 察 時 に 出 血 所 見 を 認 めないことも 多 く 無 治 療 にて 経 過 観 察 して しまいがちだが 患 者 は 再 出 血 にて 来 院 することになるので 早 めの 治 療 が 望 ましい 出 題 者 講 師 大 澤 博 之 問 題 3 呼 吸 器 内 科 学 問 題 の 解 答 d 解 説 激 しい 発 熱 としつこい 乾 性 咳 漱 ( 頑 固 な 咳 嗽 )があり, 胸 部 X 線 写 真 で 右 下 肺 野 にすりガラス 状 陰 影 と 少 量 の 胸 水 を 認 めている. 喀 痰 塗 抹 染 色 検 査 では 異 常 はみら れなかった.CRP は 軽 度 上 昇 であり, 白 血 球 9,700 と 正 常 範 囲 内 である.これらの 所
15 見 は 非 定 型 肺 炎 の 特 徴 であり 健 常 人 に 発 症 する 市 中 肺 炎 として 有 名 なマイコプラ ズマ 肺 炎 が 考 えられる. a 気 管 支 喘 息 では 気 道 の 過 敏 性 が 亢 進 し, 喘 鳴 を 伴 う 反 復 性 の 呼 吸 困 難 の 症 状 を 呈 する. b ニューモシスチス 肺 炎 は, 免 疫 不 全 宿 主 に 発 生 する 日 和 見 感 染 症 の 代 表 である. c サイトメガロウイルス 肺 炎 も 免 疫 不 全 宿 主 に 発 症 する 重 要 な 感 染 症 である. d マイコプラズマ 肺 炎 では, 白 血 球 や CRP が 正 常 範 囲 内 のことがある. 本 問 では 20 歳 の 女 性 であり, 健 常 者 に 発 生 する 市 中 肺 炎 の 中 で 非 定 型 肺 炎 の 代 表 的 疾 患 であるで マイコプラズマ 肺 炎 が 正 解 となる. e 肺 結 核 は 空 気 感 染 をする 疾 患 として 有 名 である. マイコプラズマ 肺 炎 を 疑 う 所 見 として 基 礎 疾 患 がない または 軽 微 頑 固 な 咳 嗽 胸 部 聴 診 上 所 見 が 乏 しい 喀 痰 がない または 迅 速 診 断 で 原 因 菌 らしきものがない 末 梢 血 白 血 球 数 が 10000/μl 未 満 などが 挙 げられる. 出 題 者 准 教 授 坂 東 政 司 問 題 4 神 経 内 科 学 問 題 の 解 答 e 解 説 初 診 時 の 所 見 からは 下 肢 の 痙 性 を 示 唆 するはさみ 歩 行 深 部 腱 反 射 の 亢 進 病 的 反 射 陽 性 を 示 す 一 次 ( 上 位 ) 運 動 ニューロンが 侵 される 疾 患 を 鑑 別 することにな る 疾 患 としては 設 問 に 挙 げた 遺 伝 性 痙 性 対 麻 痺 HAM 原 発 性 側 索 硬 化 症 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 以 外 に 外 傷 性 脊 髄 障 害 腫 瘍 や 脊 髄 硬 膜 肥 厚 脊 椎 の 感 染 ( 結 核 な ど) 変 形 による 脊 髄 圧 迫 脊 髄 の 血 管 障 害 脊 髄 空 洞 症 多 発 性 硬 化 症 の 脊 髄 病 変 ビタミン 欠 乏 による 亜 急 性 連 合 変 性 症 放 射 線 による 脊 髄 障 害 などを 鑑 別 する 必 要 がある また 極 長 鎖 脂 肪 酸 の 代 謝 異 常 である 副 腎 白 質 ジストロフィーでも 成 人 期 に 痙 性 対 麻 痺 を 呈 する 亜 型 もある また 脊 髄 病 変 以 外 にも 大 脳 鎌 の 腫 瘍 および 脳 膿 瘍 により 両 側 運 動 野 が 圧 迫 された 際 には 痙 性 対 麻 痺 を 呈 することがある 本 症 例 の 症 状 からは 二 次 ( 下 位 ) 運 動 ニューロン 障 害 が 主 体 である 球 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 はまず 鑑 別 診 断 より 除 外 される ちなみに 球 脊 髄 性 筋 萎 縮 症 は 伴 性 劣 性 遺 伝 を 示 し 四 肢 近 位 筋 の 萎 縮 脱 力 舌 の 萎 縮 線 維 束 性 収 縮 女 性 化 乳 房 顔 面 の 不 随 意 運 動 手 の 振 戦 などの 症 状 を 示 す 出 題 者 講 師 森 田 光 哉
16 問 題 5 血 液 内 科 学 問 題 の 解 答 (1) a と c (2) a [ 解 説 ] 化 学 療 法 時 の 好 中 球 減 少 時 に 見 られる 感 染 症 においては 疫 学 的 背 景 が 市 中 感 染 症 と 異 なるため 特 別 の 対 応 が 要 求 される 好 中 球 減 少 症 時 の 起 因 菌 としては 様 々 な 菌 種 が 挙 げられるが 特 に 頻 度 が 高 いものとしては 表 皮 ブドウ 球 菌 緑 膿 菌 カ ンジダが 知 られている また 致 命 率 の 高 いものとしては 上 記 の 他 にアスペルギ ルスが 問 題 となる 発 熱 性 好 中 球 減 少 症 に 対 する 抗 菌 剤 の 使 用 については 2002 年 にアメリカ 感 染 症 学 会 (IDSA)がガイドラインを 提 示 している(CID 2002: 34; ) このガイドラインでは 発 熱 時 の 初 回 投 与 抗 菌 薬 及 び 無 効 時 の 対 応 については 以 下 のフローチャートを 推 奨 している
17 このガイドラインのコンセプトは 1エンドトキシンショックで 急 速 に 重 篤 化 しや すい 緑 膿 菌 感 染 をまずしっかりカバーする 2 症 状 からグラム 陽 性 球 菌 感 染 の 可 能 性 が 高 い 場 合 ( 口 内 炎 など)はバンコマイシンの 併 用 を 検 討 する( 欧 米 ではバンコ マイシンを MRSA のみの 治 療 薬 でなく その 他 のグラム 陽 性 球 菌 に 対 する 強 力 な 抗 生 物 質 としても 広 く 使 用 されている) 3 抗 生 物 質 で 解 熱 しなければ 抗 生 物 質 の 変 更 だけでなく 早 期 の 抗 真 菌 剤 投 与 ( 可 能 ならアスペルギルスにも 感 受 性 のあるもの) を 検 討 する の 3 点 に 集 約 される 抗 生 剤 として 推 奨 されるのは 緑 膿 菌 感 受 性 の 高 い 広 域 βラクタム 剤 具 体 的 には 第 4 世 代 セフェム 又 はカルバペネム 系 抗 生 剤 などで これらの 薬 剤 を 単 剤 で 又 は アミノグリコシドとの 併 用 で 用 いるのが 基 本 となる 解 熱 しない 場 合 に 併 用 する 抗 真 菌 剤 としては 従 来 は 真 菌 細 胞 膜 を 破 壊 するアムホテリシンBのみしかなかった が 最 近 は 細 胞 膜 エルゴステロール 阻 害 剤 であるトリアゾール 系 抗 真 菌 剤 のうちア スペルギルスにも 感 受 性 のあるボリコナゾールや 真 菌 細 胞 壁 β-d グルカン 合 成 阻 害 剤 であるミカファンギンなどが 登 場 してきた 但 しトリアゾール 系 のうちフルコ ナゾールについては カンジダ 属 のうち Candida albicans には 有 効 だがアスペルギ ルスに 無 効 のため 発 熱 後 の 治 療 にはあまり 用 いられない (1) 上 記 の 通 り この 症 例 は 初 期 治 療 のセフェムが 無 効 であったため カルバペ ネム 系 などへの 変 更 や 抗 真 菌 剤 の 追 加 が 望 ましい アンピシリンは 市 中 感 染 症 で 用 いられる 広 域 βラクタム 剤 ではあるが 緑 膿 菌 の 感 受 性 が 高 くないた め 好 中 球 減 少 時 に 使 うことは 一 般 的 でない (2) エンドトキシンが 陰 性 でβ-D グルカンが 陽 性 になっていることから 緑 膿
18 菌 感 染 よりも 真 菌 感 染 を 積 極 的 に 疑 うところ ただ フルコナゾールを 予 防 投 与 しても 起 こした 感 染 であることから Candida albicans よりもフルコ ナゾール 耐 性 となる 真 菌 とくにアスペルギルスを 積 極 的 に 考 えなければい けない なお 好 中 球 減 少 時 の 肺 アスペルギルス 症 では 菌 球 形 成 は 稀 で 本 問 のように 浸 潤 傾 向 を 示 す 侵 襲 性 アスペルギルス 症 として 発 症 することが 多 い 出 題 者 助 教 松 山 智 洋 問 題 6 アレルギー 膠 原 病 科 の 問 題 の 解 答 一 般 問 題 の 解 答 d 解 説 a ベーチェット 病 b 強 皮 症 c ウェゲナー 肉 芽 腫 症 d 全 身 性 エリテマトーデス e 混 合 性 結 合 組 織 病 これより 正 解 は d となります 出 題 者 教 授 簑 田 清 次 症 例 問 題 の 解 答 c 解 説 2 年 前 から 気 管 支 喘 息 が 先 行 し 急 性 に 両 上 下 肢 のしびれ 感 疼 痛 および 筋 力 低 下 など 多 発 性 神 経 炎 が 出 現 した また 両 下 腿 に 紫 斑 を 認 めること 末 梢 血 好 酸 球 増 加 があり 発 熱 と CRP 高 値 から 全 身 性 の 炎 症 性 疾 患 特 に 血 管 炎 症 候 群 の 存 在 が 示 唆 さ れる 典 型 的 な 臨 床 経 過 よりアレルギー 性 肉 芽 腫 性 血 管 炎 (Churg-Strauss 症 候 群 ) が 最 も 考 えられる 末 梢 血 好 酸 球 が 増 加 する 疾 患 としては I 型 アレルギー 性 疾 患 ( 気 管 支 喘 息 アトピー 性 皮 膚 炎 など) 寄 生 虫 感 染 症 PIE 症 候 群 (アレルギ ー 性 気 管 支 肺 アスペルギルス 症 など) 血 管 炎 症 候 群 ( 特 に Churg-Strauss 症 候 群 ) 悪 性 腫 瘍 ( 好 酸 球 性 白 血 病 Hodgkin 病 など) 好 酸 球 増 加 症 候 群 その 他 の 疾 患 ( 好 酸 球 性 筋 膜 炎 好 酸 球 性 血 管 性 浮 腫 など)を 鑑 別 する 必 要 がある Churg-Strauss 症 候 群 は 1951 年 Churg と Strauss が 初 めて 結 節 性 多 発 動 脈 炎 か ら 分 離 独 立 させて 提 唱 した 疾 患 で その 後 全 身 性 血 管 炎 の 中 で 気 管 支 喘 息 と 末 梢 血 好 酸 球 増 多 を 伴 う 中 小 血 管 の 血 管 炎 を 呈 するものとして 定 義 された 抗 好 中 球 細 胞 質 抗 体
19 ANCA 関 連 血 管 炎 に 分 類 される 近 年 気 管 支 喘 息 治 療 薬 の 一 つであり この 患 者 も 服 用 し ていたロイコトリエン 拮 抗 薬 による 発 症 の 可 能 性 が 報 告 されたが 因 果 関 係 は 必 ずしも 明 らかで はない むしろ 副 腎 皮 質 ステロイド 薬 の 減 量 に 伴 って 発 症 している 例 が 多 いことが 指 摘 されて いる 臨 床 症 状 では 気 管 支 喘 息 発 作 やアレルギー 性 鼻 炎 が 先 行 する 発 熱 体 重 減 少 関 節 痛 筋 肉 痛 などの 全 身 症 状 がみられ 移 動 性 一 過 性 に 肺 浸 潤 を 認 めることがある 多 発 性 単 神 経 炎 を 高 率 に 認 め 知 覚 障 害 運 動 障 害 がいずれもみられる 検 査 所 見 では 赤 沈 値 亢 進 CRP 高 値 白 血 球 増 多 高 ガンマグロブリン 血 症 に 加 えて 好 酸 球 著 増 が 特 徴 的 である IgE の 高 値 をみることもある リウマトイド 因 子 を 約 70%に MPO myeloperoxidase -ANCA を 50 80%に 認 める 診 断 は 先 行 する 気 管 支 喘 息 の 存 在 アトピー 体 質 好 酸 球 増 多 肺 浸 潤 血 管 炎 症 候 生 検 所 見 による 本 疾 患 は 副 腎 皮 質 ステロイド 薬 によく 反 応 し 予 後 は 比 較 的 良 好 であるが 多 発 性 単 神 経 炎 は 治 療 抵 抗 性 で 後 遺 症 をみる 場 合 が 多 い a 好 酸 球 増 多 以 外 に 寄 生 虫 感 染 を 示 唆 する 所 見 はない b I 型 アレルギー 疾 患 のアレルゲン 検 出 法 (in vitro)の 一 つである c ANCA 関 連 血 管 炎 であり MPO-ANCA を 50 80%に 認 める 診 断 上 有 用 である d I 型 アレルギー 疾 患 のアレルゲン 検 出 法 (in vivo)の 一 つである e 好 酸 球 性 白 血 病 や 骨 髄 増 殖 性 疾 患 は 血 液 所 見 から 考 え 難 い ( 参 考 文 献 ) Solans R et al. Churg-Strauss syndrome: outcome and long-term follow-up of 32 patients. Rheumatology 40 : , 2001 出 題 者 准 教 授 岡 崎 仁 昭 問 題 7 内 分 泌 代 謝 学 の 問 題 の 解 答 c 解 説 Cushing 症 候 群 の 鑑 別 にはまず 臨 床 症 状 から 血 中 コルチゾール 濃 度 血 漿 ACTH 濃 度 そして 血 中 男 性 ホルモン 濃 度 の 上 昇 を 判 断 する 血 中 コルチゾール 過 剰 の 症 状 ( 体 幹 の 肥 満 満 月 様 顔 貌 易 皮 下 出 血 赤 色 皮 膚 線 条 高 血 圧 白 血 球 増 多 糖 尿 病 高 脂 血 症 低 カリウム 血 症 )と 血 中 ACTH 過 剰 の 症 状 ( 皮 膚 色 素 沈 着 ) そして 男 性 ホルモン 過 剰 症 状 ( 多 毛 にきび)の 有 無 を 確 認 する Cushing 病 は 下 垂 体 腺 腫 から ACTH が 過 剰 に 分 泌 され 血 漿 ACTH 濃 度 が 上 昇 して 両 側 副 腎 が 刺 激 を 受 け 過 形 成 となるため 血 中 コルチゾール 濃 度 と 男 性 ホルモン 濃 度 の 両 者 が 上 昇 する そ れぞれの 尿 中 代 謝 産 物 である 17-OHCS と 17-KS は 共 に 増 加 する 副 腎 シンチグラム では 両 側 に 131 I-アドステロールが 集 積 する Cushing 病 に 於 いては 下 垂 体 前 葉 か ら 分 泌 される ACTH に 病 態 が 依 存 しているのでメトピロン 試 験 で 反 応 を 認 めデキサメ
20 サゾン 抑 制 試 験 では 8mg で 抑 制 される 異 所 性 ACTH 症 候 群 では 未 分 化 な 腫 瘍 より 異 所 性 に ACTH が 産 生 されるため Cushing 病 類 似 の 症 状 が 急 速 で 激 烈 に 発 現 してく る メトピロン 試 験 は 無 反 応 で 8mg デキサメサゾン 抑 制 試 験 でも 抑 制 されない 副 腎 腫 瘍 を 認 める Cushing 症 候 群 には 副 腎 腺 腫 と 副 腎 癌 がある 副 腎 腺 腫 が 原 因 の Cushing 症 候 群 では 副 腎 腺 腫 から 分 泌 された 過 剰 のコルチゾールにより 下 垂 体 前 葉 からの ACTH 分 泌 は 抑 制 され(negative feedback system) 血 漿 ACTH 濃 度 に 依 存 している 男 性 ホルモン 濃 度 やその 代 謝 産 物 の 尿 中 17-KS は 低 値 を 示 す また 対 側 の 副 腎 は 萎 縮 するために 副 腎 シンチグラムでは 一 側 ( 腫 瘍 側 )のみ 131 I-アドステロー ルが 集 積 する 副 腎 腺 腫 は 下 垂 体 前 葉 から 分 泌 された ACTH 支 配 から 離 脱 して(ACTH が 抑 制 されて)いるために メトピロン 試 験 やデキサメサゾン 抑 制 試 験 では 反 応 を 認 めない 巨 大 な 副 腎 腫 瘍 は 副 腎 癌 が 考 えられる 副 腎 癌 はコルチゾールと 男 性 ホル モンを 多 量 に 産 生 するために 男 性 化 症 状 ( 多 毛 にきび)が 出 現 し 尿 中 17-KS が 著 増 する 血 漿 ACTH 濃 度 は 抑 制 されているため 副 腎 シンチグラムでは 一 側 ( 腫 瘍 側 )のみ 131 I-アドステロールが 集 積 しメトピロン 試 験 やデキサメサゾン 抑 制 試 験 で は 反 応 を 認 めない 1. 血 漿 ACTH 値 でクッシング 症 候 群 を 分 類 する (1) 血 漿 ACTH 低 値 1 副 腎 腺 腫 2 副 腎 癌 3 副 腎 結 節 性 過 形 成 4 医 原 性 (ステロイド 投 与 ) (2) 血 漿 ACTH 高 値 1ACTH 産 生 下 垂 体 腺 腫 (Cushing 病 ) 2 異 所 性 ACTH 産 生 腫 瘍 2. 下 垂 体 前 葉 からの ACTH 依 存 性 で 分 類 (1) 下 垂 体 前 葉 からの ACTH 依 存 性 - 有 1ACTH 産 生 下 垂 体 腺 腫 (Cushing 病 ) (2) 下 垂 体 前 葉 からの ACTH 依 存 性 - 無 1 異 所 性 ACTH 産 生 腫 瘍 2 副 腎 腺 腫 3 副 腎 癌 4 副 腎 結 節 性 過 形 成 [ACTH 非 依 存 性 大 結 節 性 副 腎 皮 質 過 形 成 (AIMAH)]
21 正 常 Cushing 病 異 所 性 ACTH 産 生 腫 瘍 CRH CRH CRH ( 下 垂 体 ) ACTH Cortisol ( 男 性 ホルモン) ( 下 垂 体 ) ACTH Cortisol ( 下 垂 体 ) ACTH Cortisol ( 男 性 ホルモン ) ( 男 性 ホルモン ) ( 副 腎 ) ( 副 腎 過 形 成 ) ( 副 腎 過 形 成 ) 17-OHCS 17-KS 副 腎 腺 腫 17-OHCS 17-KS 副 腎 癌 17-OHCS 17-KS CRH CRH ( 下 垂 体 ) ACTH Cortisol ( 副 腎 腺 腫 ) 17-OHCS 17-KS ( 男 性 ホルモン ) ( 下 垂 体 ) ACTH Cortisol ( 副 腎 癌 ) 17-OHCS 17-KS ( 男 性 ホルモン ) クッシング 症 候 群 の 鑑 別 正 常 下 垂 体 性 副 腎 腫 瘍 線 腫 癌 異 所 性 ACTH 原 発 性 副 腎 過 形 成 尿 中 17-OHCS 正 常 範 囲 増 加 増 加 増 加 増 加 (ときに 著 明 ) 増 加 尿 中 17-KS 正 常 範 囲 増 加 低 下 著 明 増 加 増 加 低 下 血 中 DHEA-S 正 常 範 囲 増 加 減 少 著 明 増 加 増 加 減 少 2mg テ キサメサソ ン 抑 制 試 験 抑 制 (+) 抑 制 (-) 抑 制 (-) 抑 制 (-) 抑 制 (-) 抑 制 (-) 8mg テ キサメサソ ン 抑 制 試 験 抑 制 (+) 抑 制 (+) 抑 制 (-) 抑 制 (-) 抑 制 (-) 抑 制 (-) メチラホ ンテスト 正 常 増 加 過 剰 反 応 無 反 応 無 反 応 無 反 応 無 反 応 CRFテスト 正 常 増 加 過 剰 反 応 無 反 応 無 反 応 無 反 応 無 反 応 血 中 ACTH 正 常 範 囲 増 加 検 出 不 能 検 出 不 能 著 明 増 加 検 出 不 能 副 腎 シンチグラム 両 側 両 側 片 側 片 側 両 側 両 側 CT/MRI 正 常 過 形 成 腺 腫 大 きな 腫 瘍 過 形 成 過 形 成 出 題 者 准 教 授 岡 田 耕 治
22 問 題 8 腎 臓 内 科 学 の 問 題 の 解 答 a e 解 説 慢 性 腎 不 全 保 存 期 の 食 事 療 法 を 問 う 問 題 である 高 血 圧 が 存 在 するので 食 塩 制 限 ( 日 本 高 血 圧 学 会 では 6.0g/ 日 未 満 を 推 奨 )が 必 要 である 通 常 血 圧 の 目 標 値 は 130/80 mmhg 未 満 であるが 本 症 例 のように 尿 蛋 白 が 1.0g/ 日 以 上 の 場 合 末 期 腎 不 全 への 移 行 や 心 血 管 イベント 発 症 の 危 険 性 が 高 くなるので 血 圧 の 目 標 値 は 125/75 mmhg 未 満 となる 障 害 腎 への 蛋 白 負 荷 は 1) 高 窒 素 血 症 を 増 悪 させ 尿 毒 症 症 状 の 早 期 出 現 をもたらす 2) 肝 臓 におけるアルブミン 合 成 を 促 進 し 蛋 白 尿 を 増 加 させ る 3) 糸 球 体 過 剰 濾 過 により 残 存 ネフロンを 荒 廃 させ 腎 障 害 の 進 行 を 早 める な どの 理 由 から 蛋 白 質 の 摂 取 制 限 ( g/kg 標 準 体 重 / 日 )が 必 要 である 蛋 白 質 を 制 限 するとエネルギー 摂 取 量 が 低 下 するので 炭 水 化 物 や 脂 肪 で 補 わなければ ならない 糖 尿 病 はないので 総 エネルギーの 制 限 は 必 要 ない 胸 部 エックス 線 撮 影 で 異 常 を 認 めず 尿 量 は 1,500 ml/ 日 と 保 持 され かつ 浮 腫 も 存 在 しないので 水 の 制 限 は 必 要 ない このような 患 者 に 水 制 限 を 行 うと 腎 血 流 量 を 低 下 させ 腎 機 能 が さらに 増 悪 する 危 険 性 が 高 い 一 方 高 K 血 症 が 存 在 するので K 制 限 は 必 要 である 出 題 者 教 授 武 藤 重 明
診療行為コード
別 添 5 オンライン 又 は 光 ディスク 等 による 請 求 に 係 る 診 療 行 為 コード ( 医 科 用 DPC 用 ) 平 成 20 年 4 月 版 凡 例 1 診 療 行 為 コードは 次 により 設 定 している (1) コードの 設 定 対 象 範 囲 コードの 設 定 対 象 範 囲 は 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 3 月 5 日 厚 生 労 働
図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷
平 成 25 年 度 高 額 レセプト 上 位 の 概 要 健 保 連 が 行 う 平 成 25 年 度 の 高 額 医 療 交 付 金 交 付 事 業 に 申 請 された 医 療 費 のうち 1ヵ 月 の 医 療 費 が1,000 万 円 以 上 のものは 前 年 度 比 82 件 増 (32.28% 増 )の336 件 で 過 去 最 高 となった 全 336 件 のうち 先 天 性 疾 患 が125
第 15 回 先 端 医 療 センター 再 生 医 療 審 査 委 員 会 審 査 結 果 日 時 : 平 成 20 年 2 月 26 日 ( 火 )16:00~ 場 所 : 先 端 医 療 センター4 階 大 会 議 室 委 員 長 : 山 岡 義 生 委 員 : 井 上 明 大 内 ますみ 大 田 清 志 守 殿 貞 夫 神 田 勉 玉 岡 かおる 永 井 謙 一 西 田 芳 矢 村 上 雅 義
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第 7 章 健 康 指 標 分 野 ( 糖 尿 病 循 環 器 疾 患 がん COPD) 1 推 進 の 方 向 糖 尿 病 (1) 糖 尿 病 の 発 症 を 予 防 するための 生 活 習 慣 の 改 善 あらゆる 機 会 に 多 様 な 伝 達 手 段 を 使 って 県 民 に 糖 尿 病 の 正 しい 知 識 や 糖 尿 病 発 症 予 防 のため の 生 活 習 慣 の 改 善 について
17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 19 8020 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病
資 料 22 ( 別 紙 第 1 2 号 様 式 ) 平 成 24 年 度 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 における 計 画 評 価 シート 1 の 概 要 神 奈 川 県 ( 金 額 の 単 位 は 千 円 ) 補 助 金 等 名 称 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 補 助 年 度 平 成 24 年 度 担 当 課 神 奈 川 県 保 健 福 祉 局 保 健 医 療
頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 のために 講 ずる 具 体 的 な 施 策 等 について 定 めることにより 子 宮 頸 がんの 確 実 な 予 防 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 二 条 この 法 律 において 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 とは 子 宮
子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 法 律 ( 案 ) 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 第 二 条 ) 第 二 章 子 宮 頸 がん 予 防 方 針 等 ( 第 三 条 第 六 条 ) 第 三 章 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 具 体 的 な 施 策 第 一 節 子 宮 頸 がん 及 び 子 宮 頸 がんの 予
2 積 極 的 な 接 種 勧 奨 の 差 し 控 え 国 は 平 成 25 年 4 月 から 定 期 接 種 化 したが ワクチン 接 種 との 関 連 を 否 定 できない 持 続 的 な 痛 みなどの 症 状 が 接 種 後 に 見 られたことから 平 成 25 年 6 月 定 期 接 種 と
子 宮 頸 がん 予 防 ワクチンの 状 況 について 1 接 種 費 用 の 公 費 助 成 (1) 県 の 助 成 制 度 子 宮 頸 がん 予 防 ワクチンの 接 種 費 用 は 3 回 の 接 種 で 約 45,000 円 (1 回 当 たり 約 15,000 円 )であり 被 接 種 者 の 経 済 的 負 担 が 大 きいものであった そのため がん 対 策 推 進 の 観 点 から 公
公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 1 職 員 給 与 費 の 状 況 ア 決 算 区 分 総 費 用 純 利 益 職 員 給 与 費 総 費 用 に 占 める ( 参 考 ) 職 員 給 与 費 比 率 22 年 度 の 総 費 用 に 占 A B B/A める 職 員 給 与
電 子 版 職 員 給 与 のあらまし < 公 営 企 業 版 > 平 成 24 年 度 目 次 公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 2 工 業 用 水 道 事 業 3 下 水 道 事 業 4 自 動 車 運 送 事 業 5 高 速 度 鉄 道 事 業 6 病 院 事 業 < 問 い 合 わせ 先 > 上 下 水 道 局 総 務 部 総 務 課 交 通 局 総 務 部 労 務 課
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 大 規 模 地 震 対 策 特 別 措 置 法 第 6 条 の 規 定 に 基 づき 本 県 の 東 海 地 震 に 係 る 地 震 防 災 対 策 強 化 地 域 において 東 海 地 震
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 東 海 地 震 注 意 情 報 発 表 時 (1) 医 務 課 衛 生 薬 務 課 Ⅶ-1 Ⅶ-1 Ⅶ-2 2 病 院 診 療 所 の 対 応 (1) 院 内 の 安 全 確 保 等 (2) 医 療 救 護 活 動 の 準 備 Ⅶ-3 Ⅶ-4 Ⅶ-4 3 基 幹 災 害 拠 点 病 院 基
Taro-iryouhoken
医 療 保 険 制 度 2014 社 会 保 障 法 1 国 民 皆 保 険 国 民 皆 保 険 医 療 保 険 全 体 図 国 民 共 済 制 度 健 康 民 間 労 働 者 公 務 員 等 保 家 族 険 自 営 業 者 無 職 他 国 民 健 康 保 険 1961( 昭 36) 年 4 月 ~ 2 健 康 保 険 制 度 の 被 保 険 者 と 被 扶 養 者 (1) 強 制 被 保 険 者
職 員 の 等 に 関 する 条 例 第 24 条 の 承 認 は 正 規 の 勤 務 時 間 の 始 め 又 は 終 わりにおいて 30 分 を 単 位 として 行 う ものとする 2 育 児 を 原 因 とする 特 別 休 暇 を 承 認 されている 職 員 に 対 する の 承 認 については
2015/3/10 8. 事 例 別 事 務 処 理 へ 職 員 が 満 3 歳 に 満 たない 子 を 養 育 する 場 合 特 別 な 事 情 がある 場 合 を 除 き1 回 に 限 り 延 長 できる ( 男 性 職 員 の 場 合 は 配 偶 者 の 出 産 後 8 週 間 以 内 に 最 初 の を 取 得 していれば 特 別 な 事 情 がなくても 再 度 取 得 することができる )
<96DA8E9F81698D8791CC9770816A2E786C73>
[ 薬 と 疾 病 ] C13 薬 の 効 くプロセス 医 薬 品 の 作 用 する 過 程 を 理 解 するために 代 表 的 な 薬 物 の 作 用 作 用 機 序 および 体 内 での 運 命 に 関 する 基 本 的 知 識 と 態 度 を 修 得 し それらを 応 用 する 基 本 的 技 能 を 身 につける (1) 薬 の 作 用 と 生 体 内 運 命 作 用 部 位 に 達 した
<5461726F2D3038303232315F97CC8EFB8F91814596BE8DD78F9192CA926D>
保 発 第 0305002 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 事 務 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 の 交 付 について の 一 部 改 正 について 標 記 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )が 制 定 され 同 告
私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等
私 立 大 学 等 研 究 設 備 整 備 費 等 補 助 金 ( 私 立 大 学 等 研 究 設 備 等 整 備 費 ) 交 付 要 綱 目 次 第 1 章 通 則 ( 第 1 条 - 第 4 条 ) 第 2 章 私 立 大 学 等 ( 第 5 条 - 第 15 条 ) 第 3 章 専 修 学 校 ( 第 16 条 - 第 25 条 ) 第 4 章 補 助 金 の 返 還 ( 第 26 条 ) 第
○
愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 22 年 10 月 1 日 ) 平 成 22 年 規 則 第 9 号 改 正 平 成 22 年 11 月 30 日 規 則 第 11 号 愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 10 年 愛 知 県 都 市 職 員 共 済
目次
政 府 管 掌 健 康 保 険 における 分 析 手 法 等 に 関 する 調 査 研 究 ( 概 要 ) 医 療 経 済 研 究 機 構 では 社 会 保 険 庁 より 委 託 を 受 け 政 府 管 掌 健 康 保 険 における 分 析 手 法 等 に 関 する 調 査 研 究 を 実 施 した 調 査 研 究 の 主 なポイントは 以 下 の 通 り Ⅰ. 調 査 研 究 の 背 景 と 目
001-00 セルフメディケーション推進のための一般用医薬品等に関する所得控除制度の創設（個別要望事項：ＨＰ掲載用）
平 成 28 年 度 地 方 税 制 改 正 ( 税 負 担 軽 減 措 置 等 ) 要 望 事 項 ( 新 設 拡 充 延 長 その 他 ) No 1 府 省 庁 名 厚 生 労 働 省 対 象 税 目 個 人 住 民 税 法 人 住 民 税 事 業 税 不 動 産 取 得 税 固 定 資 産 税 事 業 所 税 その 他 ( ) 要 望 項 目 名 要 望 内 容 ( 概 要 ) セルフメディケーション
5 月 27 日 4 子 宮 頸 癌 1 GIO: 子 宮 頸 癌 の 病 態 診 断 治 療 について 理 解 する SBO: 1. 子 宮 頸 癌 の 発 癌 のメカニズムや 発 癌 過 程 について 説 明 できる 2. 子 宮 頸 癌 および 前 癌 病 変 の 分 類 ついて 説 明 でき
日 付 時 限 内 4 月 8 日 4 婦 人 科 腫 瘍 学 総 論 GIO: 女 性 に 特 有 の 腫 瘍 疾 患 を 総 論 的 に 捉 え 理 解 する 容 SBO: 1. 生 殖 器 の 解 剖 生 殖 器 腫 瘍 の 病 理 細 胞 診 断 画 像 診 断 などについて 説 明 ができる 2. 子 宮 頸 部 悪 性 腫 瘍 の 発 癌 メカニズム( 特 にHPV) 診 断 治 療 について
2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 役 名 法 人 の 長 理 事 理 事 ( 非 常 勤 ) 平 成 25 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 16,936 10,654 4,36
独 立 行 政 法 人 駐 留 軍 等 労 働 者 労 務 管 理 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 検 証 結 果 理 事 長 は 今 中 期 計 画 に 掲 げた 新 たな 要
PowerPoint プレゼンテーション
感 染 症 の 細 胞 診 症 例 1 喀 痰 症 例 6 喀 痰 症 例 2 膣 断 端 症 例 7 胆 汁 症 例 3 気 管 支 擦 過 症 例 8 子 宮 頚 部 症 例 4 胆 汁 症 例 9 気 管 支 洗 浄 症 例 5 腹 水 症 例 10 副 鼻 腔 症 例 1 Pap 染 色 ( 喀 痰 ) 30 歳 タイ 人 女 性 日 本 在 住 6 年 画 像 画 像 をクリックすると 拡
Microsoft PowerPoint - 090706_GP向けGL_final
睡 眠 障 害 のスクリーニングガイドライン 満 足 のいく 睡 眠 がとれているか 必 ず 問 診 する 症 状 のより 詳 しい 特 徴 や 専 門 用 語 につ いては 別 紙 に 解 説 してあります 睡 眠 の 問 題 がある どのような 睡 眠 の 問 題 か 特 定 する 不 眠 過 眠 睡 眠 中 の 呼 吸 異 常 睡 眠 中 の 異 常 感 覚 異 常 運 動 睡 眠 中 の 異
有 料 老 ホーム ( ) ( 主 として 要 介 護 状 態 にある を 入 居 させるも のに 限 る ) 第 29 条 ( 届 出 等 ) 第 二 十 九 条 有 料 老 ホーム( 老 を 入 居 させ 入 浴 排 せつ 若 しくは 食 事 の 介 護 食 事 の 提 供 又 はその 他 の
消 防 法 施 行 令 別 表 第 1(6) 項 ロに 掲 げる 施 設 の 概 要 ( 細 目 欄 の 印 は275m2 未 満 の 施 設 が 想 定 されるものを 示 す ) 細 目 根 拠 法 令 規 定 規 模 要 件 根 拠 規 定 構 造 要 件 根 拠 規 定 参 考 資 料 10 老 短 期 入 所 施 設 ( ) (ショートステイ) 第 20 条 の3 ( 老 短 期 入 所 施
Microsoft Word - 目次.doc
長 寿 医 療 制 度 と 国 民 健 康 保 険 一 体 化 に 関 する 舛 添 大 臣 私 案 イメージ < 現 行 > < 見 直 し 後 > 75 歳 長 寿 医 療 制 度 ( 県 単 位 広 域 連 合 ) 長 寿 医 療 ( 都 道 府 県 ) 1 両 者 を 一 体 化 し 都 道 府 県 が 運 営 75 歳 65 歳 被 用 者 保 険 から 財 政 調 整 国 保 国 保 被
5 月 25 日 2 口 腔 咽 頭 唾 液 腺 の 疾 患 2 GIO: 口 腔 咽 頭 唾 液 腺 の 疾 患 を 理 解 する SBO: 1. 急 性 慢 性 炎 症 性 疾 患 を 説 明 できる 2. 扁 桃 の 疾 患 を 説 明 できる 3. 病 巣 感 染 症 を 説 明 できる 4
日 付 時 限 内 容 4 月 6 日 2 総 論 GIO: 耳 鼻 咽 喉 科 疾 患 を 持 つ 患 者 の 診 断 と 治 療 ができるようになるために これらの 系 の 基 本 的 知 識 特 性 を 理 解 する SBO: 1. 耳 疾 患 について 説 明 できる 2. 鼻 疾 患 について 説 明 できる 3. 咽 頭 喉 頭 疾 患 について 説 明 できる 4 月 13 日 2 鼻
(4) 運 転 する 学 校 職 員 が 交 通 事 故 を 起 こし 若 しくは 交 通 法 規 に 違 反 したことにより 刑 法 ( 明 治 40 年 法 律 第 45 号 ) 若 しくは 道 路 交 通 法 に 基 づく 刑 罰 を 科 せられてから1 年 を 経 過 していない 場 合 同
半 田 市 立 学 校 職 員 に 係 る 自 家 用 自 動 車 の 公 務 使 用 に 関 する 取 扱 要 領 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 要 領 は 公 務 の 円 滑 な 執 行 に 資 するため 半 田 市 立 学 校 に 勤 務 する 県 費 負 担 教 職 員 ( 以 下 学 校 職 員 という )が 出 張 に 際 し 職 員 等 の 旅 費 に 関 する 条 例 ( 昭 和
Microsoft Word - 【溶け込み】【修正】第２章～第４章
第 4 章 金 要 件 と 金 額 1 ( 高 齢 になった 場 合 に 受 け 取 れる 金 ) 要 件 1 受 資 格 期 間 保 険 料 納 付 済 期 間 と 保 険 料 免 除 期 間 を 合 わせて25 以 上 あること (ただし 金 額 には 反 映 されないが 受 資 格 期 間 には 算 入 される 合 算 対 象 期 間 があります) 消 費 税 が 引 き 上 げられる 27
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 135,600 185,800 222,900 261,900 289,200 320,600
本 巣 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 (21 年 度 末 ) (A) (B) 35,523 歳 出 額 14,360,892 実 質 収 支 件 費 999,985 2,521,801 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 17.6 20 年 度 の 件 費 率 18.8
<5461726F2D819B92CA926D816990488E9693E09765816A2E6A7464>
記 1 学 校 給 食 摂 取 基 準 について (1) 学 校 給 食 における 摂 取 基 準 ( 以 下 学 校 給 食 摂 取 基 準 という )につ いては 義 務 教 育 諸 学 校 の 児 童 生 徒 においては 学 校 給 食 実 施 基 準 別 表 ( 別 紙 1)に 夜 間 課 程 を 置 く 高 等 学 校 の 生 徒 においては 夜 間 学 校 給 食 実 施 基 準 別 表
Microsoft Word - 通知 _2_.doc
医 政 発 第 0331042 号 平 成 20 年 3 月 31 日 各 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 医 政 局 長 広 告 可 能 な 診 療 科 名 の 改 正 について 平 成 18 年 の 良 質 な 医 療 を 提 供 する 体 制 の 確 立 を 図 るための 医 療 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 18 年 法 律 第 84 号 以 下
2-1膠原病.doc
後 期 臨 床 研 修 プログラム I. 一 般 目 標 初 期 臨 床 研 修 で 修 得 した 臨 床 技 能 を 基 礎 として 入 院 患 者 および 外 来 患 者 における 膠 原 病 リウ マチ 性 疾 患 に 必 要 な 臨 床 能 力 を3 年 間 で 修 得 すること II. 行 動 目 標 1 研 修 の 対 象 とする 疾 患 (1) 全 身 性 エリテマトーデス (2) 強
(2) 特 別 障 害 給 付 金 国 民 年 金 に 任 意 加 入 していなかったことにより 障 害 基 礎 年 金 等 を 受 給 していない 障 がい 者 の 方 に 対 し 福 祉 的 措 置 として 給 付 金 の 支 給 を 行 う 制 度 です 支 給 対 象 者 平 成 3 年 3
1. 障 害 年 金 制 度 等 (1) 障 害 年 金 障 害 年 金 は 疾 病 又 は 負 傷 し これらに 起 因 する 傷 病 について 一 定 の 障 がい 等 級 に 該 当 する 程 度 の 障 がいの 状 態 にある 時 に 支 給 される 公 的 年 金 制 度 です 支 給 要 件 障 がいの 原 因 となった 傷 病 の 症 状 を 初 めて 医 師 に 診 察 してもらった
毎 月 の 給 与 等 ( )を 一 定 の 等 級 区 分 にあてはめた 標 準 月 額 の 上 限 が 現 行 の47 等 級 から50 等 級 に 改 正 されます ( 別 紙 健 康 保 険 料 額 表 参 照 ) なお 法 改 正 に 伴 い 標 準 月 額 が 改 定 される 方 につい
事 業 主 殿 健 保 事 務 担 当 者 殿 平 成 28 3 月 15 日 観 光 産 業 健 康 保 険 組 合 ( 公 印 省 略 ) 健 康 保 険 法 等 の 一 部 改 正 について 時 下 ますますご 清 栄 のこととお 慶 び 申 し 上 げます 平 素 は 当 健 康 保 険 組 合 の 事 業 運 営 に 格 別 のご 協 力 を 賜 り 厚 く 御 礼 申 し 上 げます さて
技 能 労 務 職 公 務 員 民 間 参 考 区 分 平 均 年 齢 職 員 数 平 均 給 与 月 額 平 均 給 与 月 額 平 均 給 料 月 額 (A) ( 国 ベース) 平 均 年 齢 平 均 給 与 月 額 対 応 する 民 間 の 類 似 職 種 東 庄 町 51.3 歳 18 77
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 東 庄 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) 分 ( 年 度 末 ) A B B/A 1 年 度 の 件 費 率 千 千 千 年 度 15,408 5,093,505 1,033,984 517,441 0.3 0.8 ()
( 別 紙 ) 以 下 法 とあるのは 改 正 法 第 5 条 の 規 定 による 改 正 後 の 健 康 保 険 法 を 指 す ( 施 行 期 日 は 平 成 28 年 4 月 1 日 ) 1. 標 準 報 酬 月 額 の 等 級 区 分 の 追 加 について 問 1 法 改 正 により 追 加
別 添 事 務 連 絡 平 成 27 年 12 月 18 日 日 本 年 金 機 構 厚 生 年 金 保 険 部 長 殿 厚 生 労 働 省 年 金 局 事 業 管 理 課 長 持 続 可 能 な 医 療 保 険 制 度 を 構 築 するための 国 民 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 による 健 康 保 険 法 及 び 船 員 保 険 法 改 正 内 容 の 一 部 に
( 減 免 の 根 拠 等 ) 第 1 条 こ の 要 綱 は, 地 方 税 法 第 4 5 4 条 の 規 定 に 基 づ く 市 税 条 例 第 6 9 条 の 2 の 規 定 を 根 拠 と す る 身 体 障 害 者 等 に 対 す る 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 具 体 的 な 対
軽 自 動 車 税 減 免 取 扱 要 綱 函 館 市 財 務 部 ( 減 免 の 根 拠 等 ) 第 1 条 こ の 要 綱 は, 地 方 税 法 第 4 5 4 条 の 規 定 に 基 づ く 市 税 条 例 第 6 9 条 の 2 の 規 定 を 根 拠 と す る 身 体 障 害 者 等 に 対 す る 軽 自 動 車 税 の 減 免 の 具 体 的 な 対 象 お よ び 処 理 方 法
HIV感染防止マニュアル（出力用）.indd
( 別 紙 1) 紹 介 状 病 院 担 当 医 様 この 度, 患 者 様 の 体 液 によって, 当 院 の 職 員 が, 皮 内 粘 膜 及 び 傷 のある 皮 膚 への 曝 露 事 故 を 起 こしました ついては, 必 要 な 検 査, 予 防 内 服 の 処 方 及 び 指 導 について, 御 検 討 いただきますようお 願 いしま す 職 員 名 所 属 部 署 連 絡 先 平 成 年
2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 A 実 質 収 支 件 費 B (21 年 度 末 ) 21 年 度 58,068 22,793,598 272,455 4,911,157 件 費 率 B/A % 21.5 ( 参 考 ) 20 年 度 の 件 費 率 % 24.8 (2) 職
スライド 1
公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 について 厚 生 労 働 省 年 金 局 公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 25 年 法 律 第 63 号 )の 概 要
<947A957A8E9197BF8253817C8250816082532E786C73>
資 料 1 資 料 2 資 料 3 資 料 4 資 料 5 資 料 6 保 護 観 察 新 規 受 理 人 員 の 推 移 資 料 7 ( 千 人 ) ( 昭 和 24 年 ~ 平 成 17 年 ) 80 70 60 保 護 観 察 処 分 少 年 50 40 30 20 10 保 護 観 察 付 執 行 猶 予 者 仮 釈 放 者 0 少 年 院 仮 退 院 者 24 年 30 35 40 45
スライド 1
社 会 保 障 税 一 体 改 革 における 年 金 関 連 法 案 について 年 金 機 能 強 化 法 案 (3 月 30 日 提 出 ) 国 会 提 出 時 の 法 案 の 内 容 1 基 礎 年 金 国 庫 負 担 2 分 の1の 恒 久 化 2 受 給 資 格 期 間 の 短 縮 (25 年 10 年 ) 3 産 休 期 間 中 の 社 会 保 険 料 免 除 4 遺 族 基 礎 年 金
3 保 険 料 ( 掛 金 )を 納 めていること 原 則 として 初 診 日 月 前 々 月 まで 国 民 年 金 加 入 期 間 全 体 うち 3 分 2 以 上 きち んと 納 めている( 保 険 料 免 除 期 間 も 含 む)ことが 必 要 です 現 在 は 特 例 として 初 診 日 が
厚 生 年 金 手 当 金 支 援 制 度 概 要 厚 生 年 金 手 当 金 は 疾 病 (がんも 対 象 )やケガで が 残 った 場 合 生 活 保 をする 給 付 であり 支 給 要 件 を 満 たし 厚 生 年 金 1 2 級 に 該 当 すれば 基 礎 年 金 に 厚 生 年 金 が 上 乗 せされ 支 給 され 厚 生 年 金 3 級 に 該 当 すれば 厚 生 年 金 厚 生 年 金
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第 5 節 糖 尿 病 の 医 療 体 制 1 現 状 (1) 罹 患 死 亡 の 状 況 北 海 道 では 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 者 は40~74 歳 の 男 性 で183,372 人 ( 14.8% ) 女 性 で98,903 人 (7.1%)で 合 計 282,275 人 と 推 計 され 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 で きない 者 は 男 性 で144,963 人
3 薬 局 サービス 等 (1) 健 康 サポート 薬 局 である 旨 の 表 示 健 康 サポート 薬 局 である 旨 を 表 示 している 場 合 健 康 サポート 薬 局 とは かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 としての 基 本 的 な 機 能 に 加 えて 積 極 的 な 健 康 サポート 機
薬 局 機 能 情 報 の 事 項 の 説 明 薬 局 機 能 情 報 の 各 事 項 については 次 のとおりです また 等 の 欄 は 各 事 項 についての 該 当 の 又 は が 薬 局 機 能 に 関 する 情 報 欄 は その 項 目 について 該 当 する 情 報 の 内 容 が 記 載 されています 第 1 管 理 運 営 サービス 等 に 関 する 事 項 1 基 本 事 項 (1)
Microsoft Word - 02目次.doc
5 税 金 1 国 税 に 関 する 控 除 非 課 税 適 用 を 受 けるには 所 得 税 に 関 する 障 がい 者 の 所 得 控 除 税 額 の 計 算 の 基 礎 となる 所 得 から 所 得 控 除 として 次 の 区 分 により 一 定 額 が 控 除 されます 等 級 身 体 障 害 知 的 障 害 精 神 障 害 123456 左 記 左 記 重 度 1 級 区 分 級 級 級
目 次
年 金 手 当 について 障 害 基 礎 年 金 公 的 年 金 制 度 に 加 入 している 期 間 中 に 被 った 傷 病 により 障 害 者 になった 場 合 に 年 金 や 一 時 金 が 支 給 されます( 申 請 は 原 則 65 歳 までとなりま) 制 度 の 種 類 支 給 要 件 年 金 額 中 央 窓 口 センター 国 民 年 金 係 823-9439 国 民 年 金 障 害
公表表紙
国 立 大 学 法 人 山 梨 大 学 の 役 の 報 酬 給 与 等 について 国 立 大 学 法 人 等 の 役 員 の 報 酬 等 及 び の 給 与 の 水 準 の 公 表 方 法 等 について(ガイドライン) ( 平 成 17 年 2 月 7 日, 総 務 大 臣 策 定 )に 基 づく 公 表 平 成 26 年 9 月 国 立 大 学 法 人 山 梨 大 学 国 立 大 学 法 人 山
<4D6963726F736F667420576F7264202D20836E8393836883758362834E819592E88C5E83748348815B838081698251824F944E82548C8E89FC90B3816A5F6A6161777795D28F57>
平 成 18 年 12 月 平 成 19 年 10 月 ( 追 加 改 正 ) 平 成 20 年 5 月 ( 改 正 ) ポジティブアクション 推 進 プロジェクト 一 人 で 悩 む 前 に まずご 相 談 ください 妊 娠 したのですが どのような 手 続 をすればいいのですか? 産 休 から 育 児 休 暇 への 流 れは 次 の 通 りです 産 前 休 暇 出 産 産 後 休 暇 育 児 休
●電力自由化推進法案
第 一 八 五 回 参 第 二 号 電 力 自 由 化 推 進 法 案 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 - 第 三 条 ) 第 二 章 電 力 自 由 化 の 基 本 方 針 ( 第 四 条 - 第 九 条 ) 第 三 章 電 力 自 由 化 推 進 本 部 ( 第 十 条 - 第 十 九 条 ) 附 則 第 一 章 総 則 ( 目 的 ) 第 一 条 この 法 律 は 平 成 二 十
3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与 月 額
白 鷹 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について( 平 成 23 年 度 ) 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (22 年 度 末 ) A H22 年 度 15,653 7,495,399 471,366 1,214,22 16.1 B B/A H21 年 度 の 件
2 前 項 前 段 の 規 定 にかかわらず 年 俸 制 教 職 員 から 申 し 出 があった 場 合 においては 労 使 協 定 に 基 づき その 者 に 対 する 給 与 の 全 額 又 は 一 部 を 年 俸 制 教 職 員 が 希 望 する 金 融 機 関 等 の 本 人 名 義 の 口
国 立 大 学 法 人 横 浜 国 立 大 学 年 俸 制 教 職 員 給 与 規 則 ( 平 成 19 年 3 月 27 日 規 則 第 56 号 ) 改 正 平 成 19 年 11 月 29 日 規 則 第 130 号 平 成 20 年 2 月 28 日 規 則 第 14 号 平 成 20 年 3 月 27 日 規 則 第 56 号 平 成 21 年 5 月 29 日 規 則 第 67 号 平
第 9 条 の 前 の 見 出 しを 削 り 同 条 に 見 出 しとして ( 部 分 休 業 の 承 認 ) を 付 し 同 条 中 1 日 を 通 じて2 時 間 ( 規 則 で 定 める 育 児 休 暇 を 承 認 されている 職 員 については 2 時 間 から 当 該 育 児 休 暇 の
大 和 市 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 の 一 部 を 改 正 する 条 例 大 和 市 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 ( 平 成 4 年 大 和 市 条 例 第 4 号 )の 一 部 を 次 のよ うに 改 正 する 第 1 条 中 第 8 条 の 次 に 第 10 条 第 1 項 及 び 第 2 項 第 14 条 及 び 第 15 条 (こ れらの
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 ( 単 位 : ) 6 級 7 級 8 級 1 号 給 の 給 料 月 額 135,6 185,8 222,9 261,9 289,2 32,6 366,2 41
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (23 年 度 末 ) A B B/A 22 年 度 の 件 費 率 23 年 度 93,8 33,985,381 9,329 5,769,881 17. 17.8 (2) 職 員 給 与 費 の
2 条 ) ア 育 児 休 業 の 対 象 とならない 職 員 ( 法 第 2 条 及 び 条 例 第 2 条 関 係 ) (ア) 臨 時 的 に 任 用 される 職 員 (イ) 育 児 休 業 に 係 る 期 間 を 任 期 と 定 めて 採 用 された 職 員 (ウ) 勤 務 延 長 職 員 (
育 児 休 業 等 の 取 扱 いについての 改 正 について 平 成 23 年 8 月 1 日 通 達 ( 務 人 ) 第 44 号 地 方 公 務 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 法 律 ( 平 成 3 年 法 律 第 110 号 以 下 法 という )の 改 正 に 鑑 み このたび 山 梨 県 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 ( 平 成 4 年 山 梨 県 条
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国 立 大 学 法 人 茨 城 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 24 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 役 員 に 支 給 される 給 与 のうち 期 末 特 別 手 当 については 国 立 大 学 評 価 委 員 会
監 修 北 辰 会 有 澤 総 合 病 院 内 科 大 八 木 秀 和 1 時 間 目 子 宮 内 膜 症 名 古 屋 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 産 婦 人 科 中 原 辰 夫 NAKAHARA Tatsuo 月 経 困 腎 難 不 を 全 訴 とはどのような えて 来 院 される
お 詫 びと 訂 正 本 誌 2014 年 7 月 号 連 載 医 師 とのmutual respectに 必 要 な 臨 床 医 学 知 識 中 に 誤 りが ございました 著 者 の 中 原 辰 夫 先 生 はじめ 読 者 の 方 々にお 詫 びして 訂 正 いたします( 編 集 部 ) また, 以 下 に 全 文 を 掲 載 いたします 127 頁 誤 正 監 修 北 辰 会 有 澤 総 合
総 合 科 学 研 究 科 ( 留 学 生 担 当 ) 文 学 部 文 学 研 究 科 哲 学 思 想 文 化 学 コース 歴 史 学 コース 地 理 学 考 古 学 文 化 財 学 コース 日 本 中 国 文 学 語 学 コース 翀 欧 米 文 学 語 学 言 語 学 コース 比 較 日 本 文
教 員 一 覧 総 合 科 学 部 総 合 科 学 研 究 科 総 合 科 学 科 ( 総 合 科 学 プログラム) 人 間 探 究 領 域 ( 人 間 文 化 授 業 科 目 群 ) 人 間 探 究 領 域 ( 言 語 コミュニケーション 授 業 科 目 群 ) 人 間 探 究 領 域 ( 人 間 行 動 科 学 授 業 科 目 群 ) 人 間 探 究 領 域 (スポーツ 健 康 科 学 授 業
Microsoft Word - conference
当 科 では 診 断 IVR 放 射 線 治 療 の 三 部 門 を 軸 に 臨 床 研 究 に 日 夜 励 んでいま 院 内 の 医 学 生, 研 修 医, 他 科 医 師 はご 連 絡 いただかなくても いつでも 参 加 可 能 でただし 突 然 のスケジュール 変 更 もあり 得 るので 事 前 にお 問 い 合 わせいただいた 方 が 無 難 で 院 外 の 方 でもご 興 味 がありましたら
別紙３
別 紙 3 1 総 括 平 成 26 年 度 栃 木 市 の 給 与 定 員 管 理 等 に つ い て (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 1 月 1 日 ) A B B / A 24 年 度 の 件 費 率 % % 25 年 度 146,544 56,331,297
国立大学法人 東京医科歯科大学教職員就業規則
国 立 大 学 法 人 東 京 医 科 歯 科 大 学 育 児 休 業 等 規 則 平 成 16 年 4 月 1 日 規 則 第 3 3 号 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 規 則 は 国 立 大 学 法 人 東 京 医 科 歯 科 大 学 職 員 就 業 規 則 ( 平 成 16 年 規 程 第 2 号 以 下 就 業 規 則 という ) 第 37 条 第 2 項 の 規 定 に 基 づき 国
平 成 34 年 4 月 1 日 から 平 成 37 年 3 月 31 日 まで 64 歳 第 2 章 労 働 契 約 ( 再 雇 用 希 望 の 申 出 ) 第 3 条 再 雇 用 職 員 として 継 続 して 雇 用 されることを 希 望 する 者 は 定 年 退 職 日 の3か 月 前 まで
定 年 後 再 雇 用 職 員 就 業 規 則 01- 一 般 -00006 平 成 13 年 4 月 1 日 改 正 03- 一 般 -00030 平 成 15 年 12 月 4 日 改 正 06- 一 般 -00117 平 成 18 年 4 月 1 日 改 正 09- 一 般 -00109 平 成 21 年 4 月 1 日 改 正 10- 一 般 -00258 平 成 22 年 6 月 30 日
人 間 ドックコース( 脳 検 査 がん 検 査 含 む) 298,000 円 / 税 込 その 他 肥 満 症 やせ 症 高 / 低 血 圧 近 視 乱 視 白 内 障 緑 内 障 網 膜 疾 患 外 部 の 音 を 遮 断 したブースで 音 を 聞 き 取 って 調 難 聴 腹 部 超 音 波
お 客 様 のニーズに 対 して 弊 社 は 多 種 のコースを 作 成 し ました ご 覧 ください 人 間 ドックコース( 一 般 ) その 他 り 聴 診 や 打 診 を 行 う 252,000 円 / 税 込 肥 満 症 やせ 症 高 / 低 血 圧 外 部 の 音 を 遮 断 したブースで 音 を 聞 き 取 って 調 近 視 乱 視 白 内 障 緑 内 障 網 膜 疾 患 難 聴 腹 部
新 行 財 政 改 革 推 進 大 綱 実 施 計 画 個 票 2051102 87 取 組 施 策 国 や 研 究 機 関 への 派 遣 研 修 による 資 質 向 上 の 推 進 鳥 インフルエンザ 等 新 たな 感 染 症 等 に 対 する 検 査 技 術 の 習 得 など 職 員 の 専 門
新 行 財 政 改 革 推 進 大 綱 実 施 計 画 個 票 2051101 86 取 組 施 策 地 方 政 府 を 担 う 職 員 像 の 策 定 と 人 材 育 成 ( 新 人 材 育 成 ビジョンの 策 定 ) 平 成 17 年 度 静 岡 市 人 材 育 成 ビジョン を 策 定 平 成 20 年 度 進 捗 管 理 に 伴 う 一 部 改 訂 職 員 セッションの 試 行 を 行 った
平 成 23 年 度 における 子 ども 手 当 の 支 給 等 に 関 する 特 別 措 置 法 の 概 要 配 付 資 料 趣 旨 現 下 の 子 ども 及 び 子 育 て 家 庭 をめぐる 状 況 に 鑑 み 平 成 24 年 度 からの 恒 久 的 な 子 どものための 金 銭 の 給 付 の 制 度 に 円 滑 に 移 行 できるよう 平 成 23 年 度 における 子 ども 手 当 の
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山 梨 県 産 業 集 積 促 進 助 成 金 交 付 要 綱 ( 通 則 ) 第 1 条 山 梨 県 産 業 集 積 促 進 助 成 金 ( 以 下 助 成 金 という )の 交 付 については 山 梨 県 補 助 金 等 交 付 規 則 ( 昭 和 36 年 山 梨 県 規 則 第 25 号 以 下 規 則 という )に 定 め るところによるほか この 要 綱 に 定 めるところによる ( 目
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 最 高 号 給 の 給 料 月 額 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 ( 単 位 : ) 6 級 7 級 8 級 135,600 185,800 222,900 2
日 田 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 人 口 歳 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) 年 度 (22 年 度 末 ) A B B/A 21 年 度 の 人 件 費 率 22 71,889 39,061,738 人 % % 1,444,329 6,050,275
003-00個人の健康増進・疾病予防の推進のための所得控除制度の創設（個別要望事項：ＨＰ掲載用）
平 成 28 年 度 地 方 税 制 改 正 ( 税 負 担 軽 減 措 置 等 ) 要 望 事 項 ( 新 設 拡 充 延 長 その 他 ) No 3 府 省 庁 名 厚 生 労 働 省 対 象 税 目 要 望 項 目 名 要 望 内 容 ( 概 要 ) 個 人 住 民 税 法 人 住 民 税 事 業 税 不 動 産 取 得 税 固 定 資 産 税 事 業 所 税 その 他 ( ) 個 人 の 健
平成１６年年金制度改正 ～年金の昔・今・未来を考える～
第 2 回 社 会 保 険 料 労 働 保 険 料 の 賦 課 対 象 となる 報 酬 等 の 範 囲 に 関 する 検 討 会 平 成 24 年 9 月 20 日 資 料 1 通 勤 手 当 について 1 これまでの 通 勤 に 要 する 費 用 に 関 する 考 え 方 では 通 勤 手 当 の 金 額 が 実 費 弁 償 的 に 算 定 される 場 合 でも それは 通 常 使 用 者 が 負
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 55 55 71 熟 達 した 診 療 情 報 管 理 士 の 採 用 看 護 師 確 保 取 り 組 み 強 化 (7 対 1への 展 開 開 始 ) 嘱 託 職 員 制 度 による 人 材 の 有 効 活 用 院
全設健発第 号
全 設 健 発 第 114 号 平 成 28 年 2 月 23 日 事 業 主 殿 全 国 設 計 事 務 所 健 康 保 険 組 合 理 事 長 石 井 純 公 印 省 略 健 康 保 険 法 の 改 正 の ご 案 内 等 に つ い て 時 下 益 々ご 清 栄 のこととお 慶 び 申 し 上 げます 当 健 康 保 険 組 合 の 運 営 につきましては 日 頃 よりご 協 力 いただき 厚
平成25年度 独立行政法人日本学生支援機構の役職員の報酬・給与等について
平 成 25 年 度 独 立 行 政 法 日 本 学 生 支 援 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 日 本 学 生 支 援 機 構 は 奨 学 金 貸 与 事 業 留 学 生 支 援
主 要 な が ん 治 療 に つ い て 入 院 に か か る 医 療 費 の 支 払 い か ら 計 算 し た も の で す 例 え ば 胃 が ん に つ い て は 平 均 入 院 費 は 総 額 約 1 1 0 万 円 で 自 己 負 担 額 は 約 3 3 万 円 程 度 必 要
市 民 の 健 康 ~ が ん の 予 防 と 体 操 で 健 康 づ く り ~ 1 挨 拶 こ ん に ち は 長 久 手 市 役 所 健 康 推 進 課 の 伊 藤 と 申 し ま す 本 日 は よ ろ し く お 願 い し ま す 座 っ た ま ま で 説 明 さ せ て い た だ き ま す 今 回 の タ イ ト ル は 市 民 の 健 康 が ん の 予 防 と 体 操 で 健
首 は 下 あ ご の 骨 の 下 か ら 鎖 骨 の 上 ま で 自 分 の 首 を 両 手 で は さ ん で お さ え て み ま し ょ う 師 首 っ て ど ん な 仕 事 を し て い る か な 子 頭 を の せ て い る 頭 を お さ え て い る 頭 を 動 か し
の ど の 仕 事 2 0 1 5 年 3 月 4 日 黒 川 理 科 研 究 会 永 澤 義 人 私 は ふ だ ん は 自 分 の か ら だ に つ い て 深 く 考 え る こ と は ほ と ん ど あ り ま せ ん で も 一 昨 年 食 道 癌 に な り 担 当 医 か ら 食 道 癌 の 後 遺 症 で い ち ば ん 多 く 恐 ろ し い の は 誤 飲 に よ る 肺 炎
想 像 思 行 ず 消 毒 擦 む 薄 血 混 じ 滲 み ぶ 痂 ぶ 取 下 薄 来 経 験 沢 山 お 思 健 常 人 間 元 々 備 能 力 中 具 的 何 起 ょ 簡 単 説 明 ず 人 間 負 部 リ ン パ 球 血 小 板 マ ク ロ フ ァ ジ 悪 食 べ 集 死 溶 食 べ 清 浄
想 像 思 行 ず 消 毒 擦 む 薄 血 混 じ 滲 み ぶ 痂 ぶ 取 下 薄 来 経 験 沢 山 お 思 健 常 人 間 元 々 備 能 力 中 具 的 何 起 ょ 簡 単 説 明 ず 人 間 負 部 リ ン パ 球 血 小 板 マ ク ロ フ ァ ジ 悪 食 べ 集 死 溶 食 べ 清 浄 一 肉 作 線 維 芽 作 表 活 発 肉 芽 コ ラ ゲ ン 線 維 呼 増 殖 埋 縮 併 進 先
該 介 護 休 業 が 終 了 する 日 までに, 当 該 介 護 休 業 に 係 る 対 象 家 族 が 死 亡 したとき 又 は 離 婚, 婚 姻 の 取 消, 離 縁 等 により 当 該 介 護 休 業 に 係 る 対 象 家 族 との 親 族 関 係 が 消 滅 した とき (3) 配 偶
国 立 大 学 法 人 富 山 大 学 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 平 成 17 年 10 月 1 日 制 定 平 成 21 年 4 月 1 日 改 正 平 成 22 年 6 月 30 日 改 正 平 成 24 年 4 月 1 日 改 正 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 規 則 は, 国 立 大 学 法 人 富 山 大 学 職 員 就 業 規 則 ( 以 下 職 員 就
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市 町 村 における 地 方 公 務 員 制 度 改 革 に 係 る 論 点 と 意 見 について ( 概 要 ) 神 奈 川 県 市 町 村 における 地 方 公 務 員 制 度 改 革 に 係 る 検 討 会 議 について 1 テーマ 地 方 公 務 員 制 度 改 革 ( 総 務 省 地 方 公 務 員 の 労 使 関 係 制 度 に 係 る 基 本 的 な 考 え 方 )の 課 題 の 整
第 7 条 職 員 の 給 与 に 関 する 規 程 ( 以 下 給 与 規 程 という ) 第 21 条 第 1 項 に 規 定 す るそれぞれの 基 準 日 に 育 児 休 業 している 職 員 のうち 基 準 日 以 前 6 月 以 内 の 期 間 にお いて 在 職 した 期 間 がある 職
公 益 社 団 法 人 全 国 市 有 物 件 災 害 共 済 会 職 員 の 育 児 休 業 介 護 休 業 等 に 関 する 規 程 平 成 24 年 10 月 15 日 制 定 平 成 25 年 10 月 21 日 一 部 改 正 平 成 26 年 4 月 1 日 一 部 改 正 第 1 章 目 的 ( 趣 旨 ) 第 1 条 この 規 程 は 職 員 就 業 規 則 ( 以 下 規 則 という
取 り 消 された 後 当 該 産 前 の 休 業 又 は 出 産 に 係 る 子 若 しくは 同 号 に 規 定 する 承 認 に 係 る 子 が 死 亡 し 又 は 養 子 縁 組 等 により 職 員 と 別 居 することとなったこと (2) 育 児 休 業 をしている 職 員 が 休 職 又
群 馬 県 市 町 村 会 館 管 理 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 条 例 平 成 5 年 4 月 1 日 条 例 第 2 号 改 正 平 成 5 年 6 月 8 日 条 例 第 1 号 平 成 7 年 3 月 31 日 条 例 第 4 号 平 成 12 年 2 月 15 日 条 例 第 1 号 平 成 12 年 11 月 10 日 条 例 第 2 号 平 成 14 年 2
為 が 行 われるおそれがある 場 合 に 都 道 府 県 公 安 委 員 会 がその 指 定 暴 力 団 等 を 特 定 抗 争 指 定 暴 力 団 等 として 指 定 し その 所 属 する 指 定 暴 力 団 員 が 警 戒 区 域 内 において 暴 力 団 の 事 務 所 を 新 たに 設
暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 例 規 整 備 * 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 例 規 整 備 公 布 年 月 日 番 号 平 成 24 年
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平 成 22 年 11 月 9 日 高 校 等 の 授 業 料 無 償 化 の 拡 大 検 討 案 以 下 は 大 阪 府 の 検 討 案 の 概 要 であり 最 終 的 には 平 成 23 年 2 月 議 会 での 予 算 の 議 決 を 経 て 方 針 を 確 定 する 予 定 です Ⅰ. 検 討 案 の 骨 子 平 成 23 年 度 から 大 阪 の 子 どもたちが 中 学 校 卒 業 時 の
東 京 電 力 ホールディングス 株 式 会 社 労 働 環 境 改 善 2016/9/29 在 分 野 名 括 り 5 内 容 これまで1ヶ 月 の 動 きと 今 後 1ヶ 月 の 予 定 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 備 考 員 の 確 保 状 況 と 地 元 雇 用 率 の 実
東 京 電 力 ホールディングス 株 式 会 社 労 働 環 境 改 善 2016/9/29 在 分 野 名 括 り 管 理 対 象 区 域 の 運 用 区 分 及 び 放 射 線 防 護 装 備 の 適 正 化 管 理 対 象 区 域 の 運 用 区 分 に 応 じた 放 射 線 防 護 装 備 の 適 正 化 の 運 用 開 始 (2016 年 3 月 8 日 ~) 労 働 環 境 改 善 スケジュール
2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 平 成 27 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 役 名 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 2,142 ( 地 域 手 当 ) 17,205 11,580 3,311 4 月 1
独 立 行 政 法 人 統 計 センター( 法 人 番 号 7011105002089)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 独 立 行 政 法 人 通 則 法 第 52 条 第 3 項 の 規 定 に 基 づき
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仕 事 によるケガや 病 気 で 療 養 中 の 方 治 った 方 へ アフターケア 制 度 のご 案 内 仕 事 によるケガや 病 気 で 療 養 されている 方 は そのケガ や 病 気 が 治 った 後 も 再 発 や 後 遺 障 害 に 伴 う 新 たな 病 気 を 防 ぐため 労 災 指 定 医 療 機 関 でアフターケア( 診 察 や 保 健 指 導 検 査 など)を 無 料 で 受 診
育休代替任期付職員制度について
市 原 市 育 休 代 替 任 期 付 職 員 制 度 の 手 引 き 1 制 度 の 趣 旨 について Q1. 育 休 代 替 任 期 付 職 員 とは どのような 職 員 ですか? A1. 育 休 代 替 任 期 付 職 員 とは 育 児 休 業 を 取 得 する 職 員 にかわって 期 間 限 定 で 勤 務 する 職 員 です もう 少 し 解 説 地 方 公 務 員 の 育 児 休 業 等
事 業 概 要 利 用 時 間 休 館 日 使 用 方 法 使 用 料 施 設 を 取 り 巻 く 状 況 や 課 題 < 松 山 駅 前 駐 輪 場 > JR 松 山 駅 を 利 用 する 人 の 自 転 車 原 付 を 収 容 する 施 設 として 設 置 され 有 料 駐 輪 場 の 利 用
駐 輪 場 ( 都 市 整 備 部 総 合 交 通 課 所 管 ) 市 が 設 置 している 有 料 駐 輪 場 は 市 内 に 2か 所 あります 松 山 駅 前 駐 輪 場 基 本 情 報 施 設 名 所 在 地 敷 地 面 積 構 造 階 層 延 べ 面 積 建 築 年 管 理 形 態 敷 地 の 状 態 松 山 駅 前 駐 輪 場 三 番 町 八 丁 目 364-6 681.25 m2 軽
(4) 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 との 連 携 1 市 は 国 の 現 地 対 策 本 部 長 が 運 営 する 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 に 職 員 を 派 遣 するなど 同 協 議 会 と 必 要 な 連 携 を 図 る
第 4 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 及 びNBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 等 市 は 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 への 対 処 等 については 原 則 として 県 地 域 防 災 計 画 ( 原 子 力 等 防 災 計 画 ) 等 に 定 められた 措 置 に 準 じた 措 置 を 講 ずるものとし また NBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 については 国 の
１．H26年エイズ発生動向年報ー概要
Ⅰ. 平 成 26(2014) 年 エイズ 発 生 動 向 概 要 厚 生 労 働 省 エイズ 動 向 委 員 会 エイズ 動 向 委 員 会 は 3 ヶ 月 ごとに 委 員 会 を 開 催 し 都 道 府 県 等 からの 報 告 に 基 づき 日 本 国 内 の 患 者 発 生 動 向 を 把 握 し 公 表 している 本 稿 では 平 成 26(2014) 年 1 年 間 の 発 生 動 向 の
(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 概 要 国 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている 総 合 的
矢 掛 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 総 括 () 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (25 年 度 末 ) A B B/A 24 年 度 の 件 費 率 25 年 度 5,055 千 7,78,45 千 48,9 千 877,259.3 2.8 (2) 職 員 給
障 害 者 政 策 委 員 会 第 2 小 委 員 会 ( 第 3 回 ) 資 料 一 覧 資 料 1-1 論 点 4 15 24 条 所 得 保 障 等 ( 年 金, 諸 手 当, 経 済 的 負 担 の 軽 減 等 )について に 関 する 厚 生 労 働 省 資 料 1 資 料 1-2 論 点 4 15 24 条 所 得 保 障 等 ( 年 金, 諸 手 当, 経 済 的 負 担 の 軽 減
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国 立 大 学 法 人 新 潟 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 18 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 本 学 が 定 める 役 員 に 支 給 する 期 末 特 別 手 当 (ボーナス)において, 役 員 の 本 給
Microsoft Word 印刷ver 本編最終no1（黒字化） .doc
3 目 標 使 用 年 数 の 設 定 3-1. 耐 用 年 数 と 目 標 使 用 年 数 の 考 え 方 1. 目 標 使 用 年 数 の 考 え 方 (1) 台 東 区 施 設 白 書 ( 平 成 26 年 7 月 ) における 使 用 年 数 ( 更 新 周 期 ) 台 東 区 施 設 白 書 ( 平 成 26 年 7 月 ) においては 国 が 示 す 試 算 基 準 ( 地 方 公 共
(2) 職 員 の 初 任 給 の 状 況 ( 平 成 17 年 4 月 1 日 現 在 ) 初 任 給 2 年 後 の 給 料 初 任 給 2 年 後 の 給 料 一 般 行 政 職 技 能 労 務 職 大 学 卒 171,1 151,5 19,2 164,7 17,7 184,4 中 学 卒 1
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 (16 年 度 末 ) A 千 16 年 度 実 質 収 支 千 件 費 B 千 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 15 年 度 の 件 費 率 (2) 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 予 算 ) 職 員 数 給 与 費 A
埼玉県／自動車税事務所 障害者の方のための減免制度
軽 自 動 車 税 の 減 免 について 伊 勢 崎 市 財 政 部 市 民 税 課 次 のような 特 別 な 事 情 がある 場 合 軽 自 動 車 税 は 申 請 により 減 免 される 制 度 があります 1 身 体 障 害 者 戦 傷 病 者 知 的 障 害 者 精 神 障 害 者 ( 以 下 身 体 障 害 者 等 という )が 所 有 する 場 合 または 身 体 障 害 者 等 と にする
ひろっぱ355号2月Web用に.indd
とくに 抗 Xa 薬 やダビガトランは 臨 床 応 用 が 始 まってからまだ 日 が 浅 く 服 薬 患 者 へのアルテプラ ーゼ 静 注 療 法 の 有 効 性 と 安 全 性 は 確 立 していないので 治 療 の 適 否 を 慎 重 に 判 断 せねばならない 上 述 したように PT-INR や aptt が 一 定 の 範 囲 を 超 えないことを 確 認 する 必 要 がある しかしながら
①表紙
子 ども 助 成 事 業 に 係 る 請 求 方 法 及 びレセプト 等 記 載 について 平 成 8 年 月 社 会 報 酬 支 払 基 金 大 分 支 部 大 分 県 国 民 健 康 団 体 連 合 会 目 次 請 求 支 払 概 要 並 びに 請 求 要 領 について P ( 調 剤 ) 報 酬 請 求 書 記 載 方 法 について 社 国 P 3 子 ども 助 成 事 業 に 係 るレセプト
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平 成 25 年 度 神 奈 川 県 立 がんセンター がん 臨 床 講 座 予 定 表 ( 毎 週 水 曜 日 18:30-19:30 管 理 医 局 棟 3 階 総 合 診 断 室 ) 日 付 曜 日 演 題 名 所 属 講 師 名 ( 敬 称 略 ) 平 成 25 年 4 月 17 日 水 病 理 診 断 の ABC 病 理 診 断 科 横 瀬 智 之 24 日 水 放 射 線 治 療 総 論
m07 北見工業大学 様式①
国 立 大 学 法 人 北 見 工 業 大 学 ( 法 人 番 号 6460305000387)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 当 該 法 人 の 主 要 事 業 は 教 育 研 究 事 業 である 役
平 成 27 年 11 月 ~ 平 成 28 年 4 月 に 公 開 の 対 象 となった 専 門 協 議 等 における 各 専 門 委 員 等 の 寄 附 金 契 約 金 等 の 受 取 状 況 審 査 ( 別 紙 ) 専 門 協 議 等 の 件 数 専 門 委 員 数 500 万 円 超 の 受
資 料 5-1 平 成 28 年 6 月 16 日 専 門 協 議 等 の 実 施 に 関 する 各 専 門 委 員 における 寄 附 金 契 約 金 等 の 受 取 状 況 承 認 審 査 及 び 安 全 対 策 に 係 る 専 門 協 議 等 を 依 頼 した 専 門 委 員 の 寄 附 金 契 約 金 等 の 受 取 状 況 については 医 薬 品 医 療 機 器 総 合 機 構 における 専
( 新 ) 医 療 提 供 の 機 能 分 化 に 向 けたICT 医 療 連 携 導 入 支 援 事 業 費 事 業 の 目 的 医 療 政 策 課 予 算 額 58,011 千 円 医 療 分 野 において あじさいネットを 活 用 したICT したICT 導 入 により により 医 療 機 能
事 業 の 目 的 生 活 困 窮 者 自 立 支 援 事 業 費 生 活 困 窮 者 自 立 支 援 法 に 基 づき づき 生 活 保 護 に 至 る 前 の 段 階 の 自 立 支 援 策 の 強 化 を 図 るため 生 活 困 窮 の 方 々に 々に 対 し し 各 種 事 業 を 実 施 福 祉 保 健 課 予 算 額 50,265 千 円 自 立 相 談 支 援 事 業 23,960 千
次 世 代 育 成 支 援
次 世 代 育 成 支 援 [ 保 育 編 ] 町 では 平 成 17 年 度 ~26 年 度 までの10 年 間 次 世 代 育 成 支 援 対 策 ( 子 育 て 支 援 )を 行 っています 保 護 者 の 皆 さんから 保 育 に 関 して 寄 せられた 疑 問 質 問 をま とめましたので 参 考 にしてください 1. 入 園 について Q1 保 育 園 に 入 れる 場 合 は? 保 育
平成24年度 福島県患者調査の概況（厚生労働省大臣官房統計情報部人口動態・保健社会統計課 保健統計室：H ）
平 成 25 年 10 月 22 日 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 人 口 動 態 保 健 社 会 統 計 課 保 健 統 計 室 室 長 瀧 村 佳 代 室 長 補 佐 岩 﨑 容 子 ( 担 当 ) 患 者 統 計 係 ( 内 線 7516,7517) ( 代 表 電 話 ) 03(5253)1111 ( 直 通 電 話 ) 03(3595)2958 平 成 2 4 年 (2012) 福