A C D 図 1 50 代 男 性, 急 性 下 壁 梗 塞.DENSE MRIから 得 たcircumferential strain 画 像 (A), radial strain 画 像 (),T2 強 調 MRI(C), 遅 延 造 影 MRI(D). MRI D T2 DENSE MRI
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- さなえ しげい
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1 第 58 回 日 本 心 臓 病 学 会 学 術 集 会 シンポジウム 心 血 管 病 画 像 診 断 の 進 歩 心 臓 MRIの 進 歩 佐 久 間 肇 * Hajime SAKUMA, MD* 三 重 大 学 医 学 部 附 属 病 院 中 央 放 射 線 部 要 約 MRI MRI MRI DENSE MRI LGE MRI CT 3 LGE LGE LGE MRA T MRI SN MRI MRA 1.5T 3T MRI <Keywords> MRI( 磁 気 共 鳴 イメージング) 心 筋 梗 塞 心 筋 虚 血 冠 動 脈 疾 患 J Cardiol Jpn Ed 2011; 6: はじめに 心 臓 の 非 侵 襲 画 像 診 断 では,64 列 以 上 のマルチディテク ター CT(MDCT)が 広 く 用 いられている. 心 臓 CTは 検 査 時 間 が 短 く, 冠 動 脈 狭 窄 の 診 断 や 冠 動 脈 プラークの 評 価 に 適 し ている. 一 方, 心 臓 のMRIは,シネMRIによる 左 室 機 能 の 診 断, 遅 延 造 影 MRIによる 梗 塞 と 線 維 化 の 診 断, 負 荷 心 筋 血 流 MRIによる 心 筋 虚 血 の 診 断 など, 機 能 診 断 や 組 織 性 状 評 価 の 面 で 優 れている. 冠 動 脈 MRAに 関 しては,32チャン ネル 心 臓 コイルによって 冠 動 脈 MRAの 撮 影 時 間 が 5 ~ 6 分 程 度 に 短 縮 し,その 診 断 能 はCTに 近 づきつつある. 本 稿 で は, 心 臓 MRIの 最 近 の 進 歩 と 将 来 展 望 について 解 説 する. MRIによる 心 機 能 評 価 シネMRIは 心 電 図 同 期 を 利 用 して, 心 臓 の 動 きを1 心 拍 16 * 三 重 大 学 医 学 部 附 属 病 院 中 央 放 射 線 部 sakuma@clin.medic.mie-u.ac.jp ~40コマの 動 画 として 撮 影 する 方 法 である.ステディー ステー ト フリープリセッション(SSFP) 法 では, 造 影 剤 を 使 用 しな くても 高 い 血 液 信 号 が 得 られる 1).シネMRIは 患 者 の 体 型 や 肺 気 腫 の 影 響 を 受 けず, 心 機 能 や 心 筋 重 量 計 測 値 の 再 現 性 が 高 く, 造 影 剤 や 放 射 線 被 曝 の 影 響 を 受 けない 特 長 を 持 ち, 現 在 最 も 正 確 な 心 機 能 計 測 法 と 考 えられている. 最 近 では, 心 臓 CTによる 心 機 能 評 価 も 行 われているが, 心 臓 CTでは 診 断 能 向 上 と 被 曝 量 を 低 減 するためにβ-ブロッカーが 頻 繁 に 用 いられている.β-ブロッカーは 左 室 拡 張 末 期 容 積 や 左 室 収 縮 末 期 容 積 を 有 意 増 大 し, 心 拍 出 量 を 低 下 させる 2).シネ MRIは 時 間 解 像 度 が 心 臓 CTより 高 くβ-ブロッカーの 必 要 性 がないため, 正 確 な 心 機 能 評 価 が 可 能 である. MRIによる 心 筋 ストレイン 評 価 には, 心 筋 の 磁 気 標 識 格 子 の 動 きを 追 跡 するタギング MRIが 用 いられてきたが, 画 像 解 析 に 手 間 と 時 間 がかかる 問 題 があった. 最 近 では,DENSE (Displacement encoding with stimulated echoes)mriや SENC(Strain encoded)などの 新 しいストレインMRI 診 断 法 Vol. 6 No J Cardiol Jpn Ed 269
2 A C D 図 1 50 代 男 性, 急 性 下 壁 梗 塞.DENSE MRIから 得 たcircumferential strain 画 像 (A), radial strain 画 像 (),T2 強 調 MRI(C), 遅 延 造 影 MRI(D). MRI D T2 DENSE MRI が 開 発 されている.DENSE MRIは 心 筋 組 織 の 移 動 から 心 筋 ストレインを 定 量 評 価 できる 方 法 で, 撮 影 時 間 も 従 来 のシネ MRIと 変 わらず, 画 像 解 析 処 理 も 自 動 化 されているため, 各 種 心 疾 患 における 局 所 収 縮 心 機 能 を 客 観 的 に 評 価 できる 手 法 としてその 有 用 性 が 注 目 されている 3) ( 図 1). MRIによる 梗 塞 線 維 化 の 診 断 と 予 後 の 評 価 MR 造 影 剤 は 細 胞 外 液 に 分 布 する 性 質 を 持 ち, 造 影 後 約 10 分 以 降 の 平 衡 相 に 遅 延 造 影 MRIを 撮 影 すると, 細 胞 内 液 分 画 の 少 ない 梗 塞 心 筋 や 線 維 化 は 高 信 号 の 領 域 として, 正 常 心 筋 は 黒 い 領 域 として 描 出 される. 遅 延 造 影 MRIは 空 間 分 解 能 が 高 いため, 核 医 学 では 検 出 困 難 な 内 膜 下 梗 塞 や 右 室 梗 塞 も 明 瞭 に 描 出 される 4).CT 造 影 剤 もMR 造 影 剤 と 同 様 に 細 胞 外 液 に 分 布 する 性 質 を 持 つため, 遅 延 造 影 CTを 用 い て 心 筋 梗 塞 病 変 を 検 出 することも 可 能 であるが, 梗 塞 心 筋 - 正 常 心 筋 のコントラストは 造 影 MRIと 比 較 してはるかに 低 い 5). 最 近, 遅 延 造 影 MRIの 予 後 評 価 に 関 するエビデンスの 蓄 積 が 急 速 に 進 んでいる.Kwongらは, 遅 延 造 影 MRIにおけ る 梗 塞 病 変 の 有 無 は, 将 来 の 心 臓 死 や 心 事 故 の 発 生 と 密 接 な 相 関 を 有 することを 報 告 している 6).また, 最 近 のCheong らによる 検 討 によると, 遅 延 造 影 MRIにおける 梗 塞 の 有 無 は, 左 室 駆 出 率 とは 独 立 した 予 後 規 定 因 子 であることが 明 ら かになっている 7). 糖 尿 病 患 者 は 心 血 管 疾 患 のリスクが 高 く, リスク 層 別 化 は 重 要 な 課 題 である.Kwongらの 研 究 によると, 心 筋 梗 塞 の 既 往 歴 がない 糖 尿 病 患 者 において, 遅 延 造 影 MRIにより 心 筋 遅 延 造 影 が 発 見 される 頻 度 は 約 3 割 と 高 く, こうした 無 症 候 性 の 心 筋 梗 塞 病 変 を 有 する 糖 尿 病 症 例 の 予 後 270 J Cardiol Jpn Ed Vol. 6 No
3 心血管病画像診断の進歩 A C 図 2 50 代男性 胸痛 3T 安静時心筋血流 MRI A 負荷心筋血流 MRI 遅延造影 MRI C 遅延造影 MRI C では左室側壁に内膜下梗塞が認められる 負荷心筋血流 MRI では 梗塞部以外の生存心筋に虚血 が認められる 安静時心筋血流 MRIでは特に異常を指摘できない 3T 装置では心筋血流 MRI の空間解像度が改善するこ とにより 内膜下アーチファクトがかなり減少し 虚血の判定が容易となっている は 心筋遅延造影のない群と比較して不良であることが明ら 8 どによる薬物負荷を行いながら 少量のMR 造影剤を急速 かになっている 当院における最近の検討では 糖尿病患 静注してダイナミックMRIを行い 心筋虚血を診断する検査 者だけでなく境界型耐糖能異常例においても 遅延造影 法である 負荷心筋血流 MRI は空間解像度が高いため 心 MRIにおけるLGE 陽性例の心血管イベント発生率はかなり高 内膜下虚血も明瞭に描出され 冠動脈多枝病変も心筋全周 9 く 予後予測において重要な役割を果たすと思われる 性の内膜下虚血として診断できる 最近のメタアナリシスや多 遅延造影 MRI は虚血性心筋症とその他の拡張型心筋症 施設共同研究の結果によると 負荷心筋血流 MRIの冠動脈 DCM の鑑別に役立つ 虚血性心筋症ではほとんどの例で 有意狭窄検出感度は約 90 特異度は約 80 であり12 特 心内膜下に遅延造影が認められる これに対し DCM 患者 に冠 動 脈 多枝 病 変 患 者の診 断については負荷心筋血 流 では遅延造影が認められない症例と 心筋中層に遅延造影 SPECTよりも優れた診断能を有する13-14 が認められる症例 約 30 があり 心筋中層線維化を伴う 3T MRI 装置では S/N 比に余裕があるため 1.5Tよりも空 DCMの予後は遅延造影のない症例と比較して不良であるこ 間分解能を改善することが可能である 心筋血流 MRIの空 10 とが明らかになっている 間解 像 度を改善することによって 内膜 縁に生じるdark 心筋症などの心筋疾患では 線維化が心筋全体にびまん banding artifact が低減され 心筋虚血とアーチファクトの判 性に生じると 従来の遅延造影 MRI では異常を検出できなく 別が容易となり その結果特異度が向上する 図 2 これま なる こうした問題を解決するために 造影剤投与前後の心 での負荷心筋血流 MRIの診断能に関する研究では X 線冠動 筋と血液の T1 緩和時間を計測し 心筋の細胞外液分画の 脈造影がゴールドスタンダードとして用いられてきた 最近 マップを定量的に作成する研究が行われている 心筋 T1 緩 Lockieらは FFR fractional flow reserve をゴールドスタン 和時間の定量計測は 撮影条件設定により誤差が生じやす ダードとし 3T心筋血流 MRI は PCIを必要とする血行動態 いため 現時点では臨床レベルの検査法とはなっていないが 的に有意な冠動脈狭窄病変を感度 82 特異度 94 で診断 将来的には心筋症におけるびまん性線維化の診断や 梗塞 できると報告している 負荷心筋血流 MRI は PCI が必要な 後に正常心筋と梗塞心筋が入り交じった領域 灰色心筋 の 病変をあらかじめ予測できる点で 診療面でも重要な意義を 11 評価に役立つと期待される 持つと思われる15 MRIによる心筋虚血の評価 冠動脈 MRA 負荷心筋血流 MRI はアデノシン ATP ジピリダモールな Whole heart coronary MRAは自由呼吸下に心電図同期 Vol. 6 No J Cardiol Jpn Ed 271
4 A 図 3 60 代 男 性, 狭 心 症,1.5T 冠 動 脈 MRA. 1.5T whole heart coronary MRA A と 呼 吸 同 期 を 併 用 しながら 冠 動 脈 全 体 の3D 画 像 を 撮 影 する 方 法 である( 図 3). 冠 動 脈 MRAは 放 射 線 被 曝 を 伴 わず, 冠 動 脈 高 度 石 灰 化 の 影 響 をうけにくく,1.5T 装 置 では 造 影 剤 を 必 要 としない 特 長 を 有 する 16-17). 我 々が 1.5T MR 装 置 と5チャ ンネルコイルを 用 いて 行 った 多 施 設 共 同 研 究 では, 冠 動 脈 MRAの 診 断 感 度 は 88%, 特 異 度 は72%, 陰 性 的 中 率 は 88%であった 18). 従 来 の5chコイルによる 冠 動 脈 MRAは 検 査 時 間 が 長 く(10 15 分 ), 検 査 成 功 率 が 90% 程 度 にとど まるなどの 弱 点 があったが,32チャンネルコイルを 用 いると 撮 影 時 間 が 1/2 以 下 に 短 縮 され, 検 査 成 功 率 も 向 上 し, 冠 動 脈 MRAをルーチン 心 臓 MRI 検 査 に 組 み 込 むことが 可 能 にな る. 最 近 の 当 施 設 における 検 討 では,32チャンネルコイルを 用 いた1.5T 冠 動 脈 MRAの 診 断 感 度 は 87%, 特 異 度 は 86% であった 19). 磁 場 強 度 の 高 い3T 装 置 では, 現 在 のところ MR 造 影 剤 投 与 が 必 要 であるが,1.5Tよりも 鮮 明 な 冠 動 脈 MRAを 撮 影 することが 可 能 で,64 列 MDCTとほぼ 同 等 の 冠 動 脈 狭 窄 診 断 能 が 報 告 されている 20). おわりに 心 臓 MRIは 心 疾 患 の 診 断 治 療 において 鍵 となるさまざま な 情 報 を 非 侵 襲 的 に 提 示 できる 画 像 診 断 法 となっているが, 我 が 国 における 検 査 件 数 は 心 臓 CTや 心 臓 核 医 学 検 査 と 比 べてはるかに 少 ないのが 現 状 である. 心 臓 MRIは 検 査 目 的 に 応 じて 様 々な 撮 影 法 を 組 み 合 わせる 必 要 があり, 薬 物 負 荷 も 行 われるため, 心 臓 CTよりも 検 査 手 技 が 複 雑 になりやす く, 高 品 質 の 画 像 を 得 るにはかなりの 経 験 を 要 する. 心 臓 MRIを 日 常 診 療 に 広 く 活 用 するためには, 心 臓 MRI 検 査 の 標 準 化 と 教 育 トレーニング 体 制 の 充 実 が 重 要 な 課 題 である. 文 献 1) Ichikawa Y, Sakuma H, Kitagawa K, Ishida N, Takeda K, Uemura S, Motoyasu M, Nakano T, Nozaki A. Evaluation of left ventricular volumes and ejection fraction using fast steady-state cine MR imaging: comparison with left ventricular angiography. J Cardiovasc Magn Reson 2003; 5: ) Schlosser T, Mohrs OK, Magedanz A, Voigtländer T, Schmermund A, arkhausen J. Assessment of left ventricular function and mass in patients undergoing computed tomography (CT)coronary angiography using 64-detector-row CT: comparison to magnetic resonance imaging. Acta Radiol 2007; 48: ) Sigfridsson A, Haraldsson H, Ebbers T, Knutsson H, Sakuma H. Single breath hold multiple slice DENSE MRI. Magn Reson Med 2010; 63: ) Wagner A, Mahrholdt H, Holly TA, Elliott MD, Regenfus M, Parker M, Klocke FJ, onow RO, Kim RJ, Judd RM. Contrast-enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT)perfusion imaging for detecting of subendocardial myocardial infarcts: an imaging study. Lancet 2003; 361: ) Nieman K, Shapiro MD, Ferencik M, Nomura CH, Abbara S, Hoffmann U, Gold HK, Jang IK, rady TJ, Cury RC. Reperfused myocardial infarction: contrast-enhanced 64-Section CT in comparison to MR imaging. Radiology 2008; 247: ) Kwong RY, Chan AK, rown KA, Chan CW, Reynolds 272 J Cardiol Jpn Ed Vol. 6 No
5 心 血 管 病 画 像 診 断 の 進 歩 HG, Tsang S, Davis R. Impact of unrecognized myocardial scar detected by cardiac magnetic resonance imaging on event-free survival in patients presenting with signs or symptoms of coronary artery disease. Circulation 2006; 113: ) Cheong Y, Muthupillai R, Wilson JM, Sung A, Huber S, Amin S, Elayda MA, Lee VV, Flamm SD. Prognostic significance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging: survival of 857 patients with and without left ventricular dysfunction. Circulation 2009; 120: ) Kwong RY, Sattar H, Wu H, Vorobiof G, Gandla V, Steel K, Siu S, rown KA. Incidence and prognostic implication of unrecognized myocardial scar characterized by cardiac magnetic resonance in diabetic patients without clinical evidence of myocardial infarction. Circulation 2008; 118: ) Yoon E, Kitagawa K, Kato S, Nakajima H, Kurita T, Ito M, Sakuma H. Prognostic significance of unrecognized myocardial infarction detected by magnetic resonance imaging in patients with impaired fasting glucose compared to those with diabetes. Radiology(revision submitted). 10)Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, Smith G, urman ED, Khan M, Sheppard MN, Poole-Wilson PA, Pennell DJ. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006; 48: )Mewton N, Liu CY, Croisille P, luemke D, Lima JA. Assessment of myocardial fibrosis with cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol 2011; 57: )Hamon M, Fau G, Née G, Ehtisham J, Morello R, Hamon M. Meta-analysis of the diagnostic performance of stress perfusion cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease. J Cardiovasc Magn Reson 2010; 12: )Ishida N, Sakuma H, Motoyasu M, Okinaka T, Isaka N, Nakano T, Takeda K. Noninfarcted myocardium: correlation between dynamic first-pass contrast-enhanced myocardial MR imaging and quantitative coronary angiography. Radiology 2001; 220: )Schwitter J, Wacker CM, van Rossum AC, Lombardi M, Al-Saadi N, Ahlstrom H, Dill T, Larsson H, Flamm SD, Marquardt M, Johansson L. MR-IMPACT: comparison of perfusion-cardiac magnetic resonance with single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease in a multicentre, multivendor, randomized trial. Eur Heart J 2008; 29: )Lockie T, Ishida M, Perera D, Chiribiri A, De Silva K, Kozerke S, Marber M, Nagel E, Rezavi R, Redwood S, Plein S. High-resolution magnetic resonance myocardial perfusion imaging at 3.0-Tesla to detect hemodynamically significant coronary stenoses as determined by fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol 2011; 57: )Sakuma H, Ichikawa Y, Suzawa N, Hirano T, Makino K, Koyama N, Van Cauteren M, Takeda K. Assessment of coronary arteries with total study time of less than 30 minutes by using whole-heart coronary MR angiography. Radiology 2005; 237: )Sakuma H, Ichikawa Y, Chino S, Hirano T, Makino K, Takeda K. Detection of coronary artery stenosis with whole heart coronary magnetic resonance angiography. J Am Coll Cardiol 2006; 48: )Kato S, Kitagawa K, Ishida N, Ishida M, Nagata M, Ichiawa Y, Katahira K, Mastumoto Y, Seo K, Ochiai R, Kobayasi Y, Sakuma H. Assessment of coronary artery disease using magnetic resonance coronary angiography: A National Multicenter Trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56: )Nagata M, Kato S, Kitagawa K, Ishida N, Nakajima H, Nakamori S, Ishida M, Miyahara M, Ito M, Sakuma H. Diagnostic accuracy of 1.5T non-contrast whole-heart coronary magnetic resonance angiography acquired with 32-channel cardiac coils: Initial single-center experience. Radiology 2011; 259: )Sakuma H. Coronary CT versus MR angiography: the role of MR angiography. Radiology 2011; 258: Vol. 6 No J Cardiol Jpn Ed 273
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