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1 広 島 県 医 療 安 全 研 修 会 患 者 と 医 療 者 の コミュニケーションで 築 く 医 療 安 全 NPO 法 人 ささえあい 医 療 人 権 センターCOML 理 事 長 山 口 育 子 1

2 NPO 法 人 ささえあい 医 療 人 権 センターCOMLとは 1990 年 スタート 2002 年 NPO 法 人 化 自 立 成 熟 し 主 体 的 医 療 参 加 ができる 賢 い 患 者 を 目 指 す 対 立 せず 協 働 一 人 ひとりが いのちの 主 人 公 からだの 責 任 者 の 自 覚 から 活 動 の 目 的 より 良 いコミュニケーション 思 いを 言 語 化 し 提 言 提 案 できる 患 者 市 民 の 増 加 が 願 い 2

3 COMLの 活 動 (20 講 演 :3456 回 各 種 検 討 会 委 員 会 相 談 :55068 件 2015 年 7 月 末 現 在 ) SP 活 動 :1363 回 (OSCE369 回 ) 患 者 と 医 療 者 のコミュニケー ション 講 座 :91 回 ( 出 前 16 回 ) 病 院 探 検 隊 :76 回 医 療 で 活 躍 するボランティア 養 成 講 座 (2009 年 度 ~7 期 ) 患 者 塾 :215 回 3

4 電 話 相 談 件 数 の 推 移 ( 件 ) 年

5 患 者 の 意 識 の 変 遷 90 年 お 任 せ で 受 身 の 姿 勢 95 年 前 後 権 利 意 識 の 高 まり ソリブジン 事 件 阪 神 淡 路 大 震 災 薬 害 エイズ 事 件 97 年 コスト 意 識 の 高 まり 自 己 負 担 増 不 況 の 深 刻 化 99 年 医 療 事 故 ミス 報 道 の 過 熱 化 横 浜 市 立 大 学 医 学 部 附 属 病 院 都 立 広 尾 病 院 誤 薬 投 与 死 亡 事 件 杏 林 大 学 医 学 部 附 属 病 院 割 りばし 事 件 00 年 医 療 者 からの 相 談 が 顕 在 化 03 年 医 療 不 信 がピークを 迎 える(~04 年 ) 07 年 医 療 崩 壊 元 年 医 療 不 信 の 急 増 5

6 医 療 事 故 に 関 する 報 道 記 事 件 数 件 COMLに に 届 いた 相 談 件 数 の 折 れ 線 グラフ 日 経 新 聞 ( 日 経 テレコン) 朝 日 新 聞 ( 聞 蔵 Ⅱ) 読 売 新 聞 (ヨミダス 歴 史 館 ) 毎 日 新 聞 ( 毎 索 )にて 検 索 した4 紙 の 合 計 件 数 6

7 最 近 の 相 談 者 の 意 識 と 傾 向 姿 勢 の 二 極 化 徹 底 追 及 遠 慮 我 慢 医 療 者 の 苦 情 メディアの 報 道 内 容 に 左 右 さ れがち 相 談 より 判 断 を 求 める 相 談 ナビ コミュニケー ションに 悩 む 回 帰 現 象 7

8 項 目 別 相 談 件 数 (2013 年 度 ) ドクターへの 不 満 治 療 方 法 症 状 説 明 不 足 コミュニケーションのとり 方 75 歳 以 上 の 高 齢 者 その 他 の 医 療 者 への 不 満 ナースへの 不 満 転 院 問 題 薬 医 療 費 法 的 解 決 や 示 談 交 渉

9 ドクターへの 苦 情 対 応 が いい 加 減 説 明 不 足 話 や 思 いを 聴 いてくれ ない 結 果 に 納 得 いかない 暴 言 プラ イバシー 侵 害 9

10 説 明 不 足 の 真 相 は? インフォームド コンセントの 必 要 性 インフォームド コンセントとは 説 明 すること? ICを 取 る? 本 来 は 患 者 の 権 利 のはずなのに 患 者 の 自 己 決 定 重 視 すべて 伝 える 時 代 に 患 者 が 決 める 時 代 だから と 丸 投 げされた 詳 しい 専 門 的 な 説 明 を 長 時 間 かけて 実 施 理 解 できなかったこと = 聞 いていない 10

11 インフォームド コンセントの 成 熟 十 分 な 説 明 患 者 の 理 解 情 報 の 共 有 11

12 ドクターへの 苦 情 説 明 不 足 結 果 に 納 得 いかない 対 応 が いい 加 減 不 信 感 に 発 展 話 や 思 いを 聴 いてくれ ない 暴 言 プラ イバシー 侵 害 医 療 スタッフへ の 苦 情 対 応 が 雑 プライバシーへの 配 慮 がない 言 葉 づかい 善 意 の 押 しつけ などなど 12

13 個 人 情 報 プライバシーに 関 する 相 談 病 気 の 内 容 が 他 の 患 者 に 知 られた 受 付 や 外 来 待 合 室 での 症 状 確 認 大 部 屋 に 入 院 中 のアナムネーゼや 回 診 で のやりとり 紹 介 状 を 書 いてもらったら 直 接 関 係 ない 精 神 科 受 診 歴 を 書 かれた 勝 手 に 家 族 に 病 状 を 説 明 された 13

14 病 院 探 検 隊 や 視 察 などを 通 して カルテを 運 んでいる 最 中 にカートを 放 置 エレベーター 内 での 噂 話 オープンカウンターのスタッフルームから 漏 れ 聞 こえ る 声 電 子 カルテの 他 人 の 個 人 情 報 を 表 示 した 画 面 が 丸 見 え 検 査 室 の 廊 下 に 検 査 と 患 者 名 を 記 したホワイトボード デイルームで 患 者 家 族 に 説 明 外 来 クラークが 電 話 で 生 保 の 方 です 手 術 控 室 に 患 者 のフルネームと 術 式 を 電 光 表 示 14

15 患 者 の 個 人 情 報 を 守 るために ひとこと を 添 える 配 慮 当 たり 前 の 見 直 し プライバシー に 関 する 話 は 原 則 個 室 で 15

16 患 者 が 不 信 感 を 抱 く 医 療 者 の 対 応 急 変 時 それまで 元 気 だったのに 説 明 がなかった 説 明 できない 状 況 の 説 明 情 報 の 共 有 が 不 十 分 口 頭 は 漠 然 と 説 明 文 書 で 詳 細 に 説 明 抱 いていたイメージが 異 なる 真 摯 な 姿 勢 が 感 じられない 初 期 対 応 のまずさ 不 適 切 な 言 葉 づかい 向 き 合 ってもらえた と 感 じられない 話 が 二 転 三 転 する( 最 初 は 非 を 認 めたのに ) 謝 らない 16

17 患 者 側 の 不 信 感 の 原 因 何 が 起 きたかわからず 説 明 もない 事 故 前 の 医 療 者 への 疑 問 不 信 感 から 説 明 を 受 けても 信 用 できない 迅 速 な 初 期 対 応 がなかった 言 い 訳 や 説 得 に 医 療 者 が 終 始 する 逃 げ 腰 で 向 き 合 う 姿 勢 が 感 じられない 逆 切 れされた 説 明 に 一 貫 性 がない 17

18 納 得 できない 結 果 になった どうしたいのか 何 ができるのか 真 実 を 知 りたい 謝 罪 を 求 めたい 補 償 してほしい( 示 談 交 渉 や 法 的 解 決 希 望 ) 制 裁 を 加 えたい 代 わりに 苦 情 を 言 ってほしい 指 導 してほしい 18

19 納 得 できないときの 解 決 方 法 再 説 明 を 求 める 直 接 交 渉 調 停 医 療 ADR 民 事 訴 訟 19

20 改 正 医 療 法 病 床 機 能 報 告 制 度 ( 高 度 急 性 期 急 性 期 回 復 期 慢 性 期 ) 地 域 医 療 構 想 (ビジョン)の 策 定 医 療 安 全 の 確 保 ( 医 療 事 故 調 査 支 援 センター) 臨 床 研 究 中 核 病 院 特 定 行 為 に 係 る 看 護 師 歯 科 衛 生 士 診 療 放 射 線 技 師 臨 床 検 査 技 師 の 業 務 見 直 し 歯 科 技 工 士 国 家 試 験 の 実 施 主 体 を 厚 労 大 臣 に 医 療 従 事 者 の 確 保 ( 地 域 医 療 支 援 センター) 看 護 師 の 人 材 確 保 ( 都 道 府 県 看 護 師 センター) 医 療 従 事 者 の 勤 務 環 境 の 改 善 医 療 法 人 の 合 併 外 国 医 師 の 行 う 医 業 の 基 準 緩 和 20

21 医 療 版 事 故 調 が10 月 スタート 全 国 に 一 つの 民 間 組 織 による 医 療 事 故 調 査 支 援 センター 設 置 ( 目 的 : 原 因 究 明 及 び 再 発 防 止 医 療 の 安 全 と 質 の 向 上 を 図 る) 予 期 せぬ 死 亡 事 故 は 全 例 届 出 が 義 務 ( 対 象 は 段 階 的 に 拡 大 ) 速 やかに 院 内 調 査 ( 原 則 として 外 部 委 員 を 入 れ る)を 実 施 し 調 査 結 果 は 遺 族 と 第 三 者 機 関 に 報 告 費 用 は 医 療 機 関 が 負 担 遺 族 と 医 療 機 関 の 希 望 で 第 三 者 機 関 に 調 査 委 依 頼 も 可 能 費 用 の 一 部 は 申 請 者 負 担 協 力 を 拒 否 した 医 療 機 関 は 公 表 21

22 医 療 事 故 調 査 支 援 センターに 報 告 医 療 に 起 因 ( 疑 い)した 死 亡 死 産 いずれにも 該 当 しない 場 合 が 予 期 せず 医 療 提 供 前 に 患 者 側 に 死 亡 の 予 期 を 説 明 以 下 の 事 情 聴 取 意 見 を 聞 い て 管 理 者 が 予 期 せずと 認 めた 死 亡 死 産 を 管 理 者 が 予 期 せず 医 療 提 供 前 に 死 亡 の 予 期 をカルテ 等 に 記 載 医 療 従 事 者 医 療 安 全 の 院 内 委 員 会 22

23 何 が 起 きたかを 検 証 したい 弁 護 士 を 介 するしか 調 査 できない 弁 護 士 独 自 の 調 査 ルート 複 数 の 協 力 医 が 得 られない 専 門 性 客 観 性 の 担 保 が 困 難 な 場 合 も 弁 護 士 を 介 しての 説 明 報 告 23

24 院 内 事 故 調 査 の 実 施 複 数 の 専 門 家 で 検 証 中 立 性 透 明 性 公 正 性 専 門 性 を 保 つことで より 客 観 的 な 内 容 に 原 則 外 部 委 員 が 参 加 可 能 な 限 り 再 発 防 止 策 も 記 載 24

25 遺 族 の 理 解 = 医 療 界 の 信 頼 ヒアリングの 段 階 で 遺 族 の 疑 問 を 引 き 出 す 遺 族 の 疑 問 に 答 える 内 容 も 報 告 書 に 盛 り 込 む 院 内 調 査 報 告 書 を 開 示 し 口 頭 でもわかりや すく 丁 寧 に 誠 実 に 解 説 遺 族 は 報 告 書 を 持 ち 帰 り 再 質 問 も 可 能 に 医 療 側 の 誠 実 さが 伝 わり 遺 族 の 理 解 が 深 ま れば 不 信 感 に 発 展 しにくい 透 明 性 の 担 保 は 医 療 界 への 信 頼 に 繋 がる 25

26 院 内 調 査 の 遺 族 への 説 明 口 頭 ( 説 明 内 容 をカルテに 記 載 ) 又 は 書 面 ( 報 告 書 又 は 説 明 用 の 資 料 )もしくはその 双 方 の 適 切 な 方 法 調 査 の 目 的 結 果 につ いて 遺 族 が 希 望 する 方 法 で 説 明 するよう 努 めなければならない 26

27 院 内 調 査 報 告 書 の 開 示 を 求 める 理 由 専 門 性 の 高 い 内 容 を 口 頭 説 明 だけで 理 解 するのは 困 難 思 い 込 みや 誤 った 解 釈 が 独 り 歩 きする 可 能 性 大 不 信 感 の 増 大 に 繋 が り 逆 に 紛 争 化 を 招 く なぜ 渡 してくれな いのか 隠 してい るのか 27

28 納 得 できる 院 内 事 故 調 査 のあり 方 第 三 者 を 含 む メンバー 構 成 調 査 報 告 書 の 開 示 と 丁 寧 な 説 明 専 門 的 内 容 の わかりやすい 解 説 説 明 後 の 再 質 問 受 付 患 者 側 の 想 い を 聴 く 姿 勢 28

29 医 療 事 故 調 査 制 度 で 国 民 が 学 ぶべきこと 医 療 の 不 確 実 性 と 限 界 調 査 をしても 原 因 がわからないこともある 死 因 の 知 るために 必 要 なこと 解 剖 の 有 無 によってわかることの 違 いが 大 きい 死 亡 後 画 像 診 断 の 向 き 不 向 き 29

30 医 療 安 全 のガバナンスに 必 要 なこと 医 療 安 全 に 対 する 開 設 者 管 理 者 の 理 解 管 理 者 がスタッフとのコミュニケーションを 通 して 現 場 理 解 をしていること 診 療 科 と 職 種 の 垣 根 をなくすチーム 医 療 複 数 のチェック 機 能 単 独 で 勝 手 なことができな い 組 織 文 化 全 死 亡 例 を 一 括 してチェックする 仕 組 み 診 療 情 報 管 理 士 と 医 療 安 全 管 理 室 の 連 携 各 科 のガバナンス 機 能 が 発 揮 して 全 体 のガバナ ンス 機 能 が 働 く 30

31 患 者 と 医 療 者 の 深 い 河 異 文 化 圏 提 供 側 求 める 側 日 常 客 観 診 る 看 る 不 特 定 多 数 非 日 常 主 観 感 じる 個 別 性 31

32 患 者 の 基 本 的 ニーズ 願 望 安 全 安 心 納 得 確 かな 技 術 高 い 倫 理 観 情 報 の 共 有 &コミュニケーション 協 働 する 人 間 関 係 の 創 造 32

33 患 者 が 望 むインフォームド コンセント Informed Consent 医 療 者 の 責 務 説 明 同 意 質 問 確 認 合 意 理 解 選 択 納 得 厳 しい 妥 協 厳 しい 諦 め セカンドオピニオン 患 者 の 責 務 33

34 情 報 過 多 の 時 代 を 迎 えて 正 しい 情 報 はどれか 答 えは 一 つとは 限 らない 共 有 化 の 不 足 どうやって 情 報 を 選 べばいいのか 専 門 的 な 医 療 の 詳 細 な 説 明 情 報 を 理 解 でき ない インフォームド コンセントの 誤 解 釈? 患 者 の 権 利 のはずが ICをとる に インターネット 情 報 を 鵜 呑 みにした 混 乱 34

35 患 者 の 理 解 を 阻 害 するもの 電 子 カルテ 医 師 の 視 線 の 先 にあるのはパソコン 話 が 頭 に 入 らない 聞 き 取 りにくい 一 度 に 伝 えられる 情 報 量 の 多 さ ショックで 頭 が 真 っ 白 のときは 何 も 残 っていない ふとほかのことを 考 えた 隙 に 情 報 の 共 有 化 不 足 同 じことばを 巡 って 抱 くイメージの 乖 離 たとえ 話 がアダに わかりやすく のつもりが 誤 った 解 釈 につながる 恐 れ 理 解 できていないのにうなずく 患 者 医 師 も 説 明 は 伝 わった と 思 いたい? 35

36 患 者 が 説 明 を 理 解 するために 口 頭 での 説 明 の 限 界 すべてを 記 憶 に 保 存 できない 全 体 の 何 割 を 理 解 できたか 自 覚 困 難 理 解 の 補 助 ガイドラインなどの 文 書 医 療 者 からメモの 勧 め 何 が 理 解 できていないかの 確 認 理 解 解 釈 内 容 を 患 者 自 ら 言 語 化 36

37 情 報 の 共 有 化 のために 患 者 側 の 努 力 思 いの 言 語 化 理 解 できていない ことに 敏 感 に 質 問 と 確 認 を 日 常 から うまく 情 報 を 引 き 出 す 工 夫 医 療 者 側 の 努 力 患 者 の 知 りたいことへの 情 報 提 供 冷 静 さと 落 ち 着 きを 取 り 戻 してから 医 療 者 が 伝 えたいことの 情 報 提 供 伝 え 方 を 工 夫 してわかりや すく ( 情 報 量 や 表 現 ) 患 者 の 理 解 の 確 認 双 方 に 求 められる コミュニケーション 能 力 アップ 37

38 医 療 者 に 求 められること ことば の 大 切 さ 適 切 なことば 遣 い ひとことの 必 要 性 心 理 的 上 下 関 係 を 生 み 出 す 表 現 感 性 を 働 かせる 慣 れて しまわない 患 者 の 心 に 寄 り 添 う 患 者 家 族 の 気 持 ちのスピードに 合 わせる 答 える のではなく 聴 く 姿 勢 38

39 ひとこと が 大 切 な 理 由 配 慮 理 解 安 心 安 堵 待 ち 時 間 の 目 安 途 中 経 過 を 伝 える 医 療 者 の 役 割 早 期 転 退 院 の 理 由 医 療 安 全 の 参 加 患 者 の 状 態 など メモの 勧 め 実 況 中 継 39

40 医 療 者 に 望 むコミュニケーションの 基 本 笑 顔 話 しかけやすい 豊 かな 表 情 どんな 表 情 で 患 者 と 向 き 合 っているか まなざし 上 からの 診 て( 看 て)やっている になっ ていないか? 視 線 を 合 わせてほしい ことば 相 手 の 人 間 性 を 尊 重 する 基 本 ひとこと の 大 切 さ 聴 く 姿 勢 ともう 一 歩 踏 み 込 むコミュニケーションを!! 40

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