血管腫・血管奇形　　診療ガイドライン

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1 血 管 腫 血 管 奇 形 診 療 ガイドライン 2013 第 1 版 2013 年 03 月 29 日

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3 血 管 腫 血 管 奇 形 診 療 ガイドライン 作 成 委 員 会 委 員 長 佐 々 木 了 KKR 札 幌 医 療 センター 斗 南 病 院 形 成 外 科 センター 長 血 管 腫 血 管 奇 形 センター 副 委 員 長 三 村 秀 文 川 崎 医 科 大 学 放 射 線 医 学 ( 画 像 診 断 2) 教 授 編 集 作 成 委 員 秋 田 定 伯 長 崎 大 学 医 学 部 歯 学 部 附 属 病 院 形 成 外 科 講 師 大 須 賀 慶 悟 大 阪 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 放 射 線 医 学 講 師 森 井 英 一 大 阪 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 病 態 病 理 学 教 授 古 川 洋 志 北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 医 学 部 形 成 外 科 講 師 渡 邊 彰 二 埼 玉 県 立 小 児 医 療 センター 形 成 外 科 部 長 力 久 直 昭 千 葉 大 学 医 学 部 形 成 美 容 外 科 助 教 作 成 委 員 宮 坂 宗 男 東 海 大 学 医 学 外 科 学 系 形 成 外 科 教 授 舟 山 恵 美 北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 医 学 部 形 成 外 科 助 教 野 村 正 神 戸 大 学 形 成 外 科 特 命 講 師 梶 川 明 義 福 島 県 立 医 科 大 学 形 成 外 科 准 教 授 大 城 貴 史 医 療 法 人 社 団 慶 光 会 大 城 クリニック 副 理 事 長 河 野 太 郎 東 京 女 子 医 科 大 学 形 成 外 科 学 准 講 師 大 久 保 麗 東 京 女 子 医 科 大 学 八 千 代 医 療 センター 形 成 外 科 兵 頭 秀 樹 札 幌 医 科 大 学 医 学 部 放 射 線 科 講 師 吉 松 美 佐 子 聖 マリアンナ 医 科 大 学 放 射 線 科 助 教 井 上 政 則 慶 応 大 学 医 学 部 放 射 線 科 助 教 小 川 普 久 聖 マリアンナ 医 科 大 学 放 射 線 科 助 教 荒 井 保 典 聖 マリアンナ 医 科 大 学 放 射 線 科 助 教 藤 原 寛 康 岡 山 大 学 大 学 院 医 歯 薬 学 総 合 研 究 科 放 射 線 医 学 助 教 野 崎 太 希 聖 路 加 国 際 病 院 放 射 線 科 医 員 菅 原 俊 祐 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 放 射 線 診 断 科 医 員 協 力 委 員

4 山 田 有 則 旭 川 医 科 大 学 放 射 線 医 学 講 座 放 射 線 科 講 師 作 原 祐 介 北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 放 射 線 医 学 分 野 助 教 阿 保 大 介 北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 放 射 線 医 学 分 野 助 教 加 藤 健 一 岩 手 医 科 大 学 放 射 線 科 助 教 川 輪 陽 子 元 東 海 大 八 王 子 センター 放 射 線 科 黒 住 昌 弘 信 州 大 学 医 学 部 画 像 医 学 講 座 助 教 山 上 卓 士 京 都 府 立 医 科 大 学 大 学 院 放 射 線 診 断 治 療 医 学 講 座 講 師 吉 松 梨 香 京 都 府 立 医 科 大 学 大 学 院 放 射 線 診 断 治 療 医 学 講 座 特 任 助 教 東 原 大 樹 大 阪 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 放 射 線 医 学 特 任 助 教 前 田 登 大 阪 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 放 射 線 医 学 助 教 渡 部 茂 川 崎 医 科 大 学 放 射 線 医 学 ( 画 像 診 断 1) 特 任 講 師 芝 本 健 太 郎 独 立 行 政 法 人 国 立 がん 研 究 センター 中 央 病 院 医 員 橋 本 政 幸 鳥 取 県 立 厚 生 病 院 放 射 線 科 部 長 岡 田 宗 正 山 口 大 学 大 学 院 医 学 系 研 究 科 放 射 線 医 学 分 野 講 師 田 中 法 瑞 久 留 米 大 学 医 学 部 放 射 線 医 学 准 教 授 清 末 一 路 大 分 大 学 医 学 部 医 学 科 放 射 線 医 学 准 教 授 馬 場 康 貴 鹿 児 島 大 学 大 学 院 医 師 学 総 合 研 究 科 放 射 線 診 断 治 療 学 講 師 林 利 彦 北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 医 学 部 形 成 外 科 助 教 村 尾 尚 規 北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 医 学 部 形 成 外 科 蕨 雄 大 北 海 道 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 医 学 部 形 成 外 科 大 澤 昌 之 手 稲 渓 仁 会 病 院 形 成 外 科 主 任 医 長 七 戸 龍 司 旭 川 厚 生 病 院 形 成 外 科 主 任 医 長 大 芦 孝 平 国 立 がん 研 究 センター 皮 膚 腫 瘍 科 吉 田 哲 也 苫 小 牧 日 翔 病 院 形 成 外 科 医 長 川 北 育 子 製 鉄 記 念 広 畑 病 院 形 成 外 科 部 長 大 崎 健 夫 製 鉄 記 念 広 畑 病 院 形 成 外 科 浅 井 笑 子 福 島 県 立 医 科 大 学 形 成 外 科 助 教 樅 山 真 紀 福 島 県 立 医 科 大 学 形 成 外 科 助 手 堀 切 将 福 島 県 立 医 科 大 学 形 成 外 科 佐 野 仁 美 福 島 県 立 医 科 大 学 形 成 外 科 長 谷 川 晶 子 福 島 県 立 医 科 大 学 形 成 外 科 桑 田 知 幸 福 島 県 立 医 科 大 学 形 成 外 科 杠 俊 介 長 野 県 立 こども 病 院 形 成 外 科 副 部 長 高 木 信 介 今 給 黎 総 合 病 院 形 成 外 科 部 長 頃 安 久 美 子 東 京 労 災 病 院 形 成 外 科 医 員 藤 田 幸 代 東 京 労 災 病 院 形 成 外 科 副 部 長

5 日 笠 壽 大 阪 船 員 保 険 病 院 形 成 外 科 部 長 吉 本 浩 長 崎 大 学 病 院 形 成 外 科 助 教 内 田 光 智 子 千 葉 大 学 医 学 部 形 成 美 容 外 科 医 員 徳 元 秀 樹 千 葉 大 学 医 学 部 形 成 美 容 外 科 医 員 有 川 理 紗 千 葉 大 学 医 学 部 形 成 美 容 外 科 医 員 玉 田 崇 和 千 葉 大 学 医 学 部 形 成 美 容 外 科 医 員 安 達 直 樹 千 葉 大 学 医 学 部 形 成 美 容 外 科 医 員 金 佑 吏 千 葉 大 学 医 学 部 形 成 美 容 外 科 小 坂 健 太 朗 千 葉 大 学 医 学 部 形 成 美 容 外 科 作 成 協 力 河 合 富 士 美 NPO 法 人 日 本 医 学 図 書 館 協 会 山 口 直 比 古 NPO 法 人 日 本 医 学 図 書 館 協 会 小 嶋 智 美 NPO 法 人 日 本 医 学 図 書 館 協 会 事 務 局 松 井 裕 輔 川 崎 医 科 大 学 放 射 線 医 学 ( 画 像 診 断 2) 臨 床 助 教 田 村 梨 紗 川 崎 医 科 大 学 放 射 線 医 学 ( 画 像 診 断 2) 亀 之 園 麻 美 川 崎 医 科 大 学 放 射 線 医 学 ( 画 像 診 断 2)

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7 序 体 表 軟 部 の 血 管 腫 血 管 奇 形 は 慣 用 的 に 血 管 腫 と 呼 称 されることが 多 いのですが 血 管 腫 血 管 奇 形 診 療 の 国 際 学 会 が 提 唱 し 国 際 的 に 標 準 化 されつつある ISSVA 分 類 では 別 の 疾 患 です 血 管 腫 血 管 奇 形 の 診 断 治 療 法 は 確 立 していなかったために 治 療 方 針 に 混 乱 を 招 いてきました 血 管 腫 血 管 奇 形 の 診 療 にはその 疾 患 概 念 の 説 明 適 切 な 治 療 法 についての 指 針 が 求 められており ガイドラインの 果 たす 役 割 は 非 常 に 大 きいと 思 われ ます 本 ガイドラインは 平 成 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ( 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 ) 難 治 性 血 管 腫 血 管 奇 形 についての 調 査 研 究 班 ( 佐 々 木 班 )が 日 本 形 成 外 科 学 会 日 本 IVR 学 会 と 協 力 して 作 成 し 平 成 24 年 度 に 最 終 的 に 完 成 しました 医 療 従 事 者 にとって 診 断 治 療 指 針 になると 共 に 患 者 市 民 にとっても 疾 患 のガイドとなることを 期 待 してい ます ガイドラインは 診 療 の 進 歩 に 伴 い 刷 新 されるべきものであり 改 訂 にむけての 多 く の 関 係 者 からのご 意 見 ご 批 判 をいただきたいと 存 じます 最 後 に 日 常 診 療 研 究 教 育 にお 忙 しい 中 本 ガイドライン 作 成 のための 膨 大 な 作 業 に 取 り 組 んでいただいた 作 成 委 員 協 力 委 員 の 皆 様 に 心 より 感 謝 申 し 上 げます 平 成 25 年 3 月 KKR 札 幌 医 療 センター 斗 南 病 院 形 成 外 科 血 管 腫 血 管 奇 形 センター 佐 々 木 了 川 崎 医 科 大 学 放 射 線 医 学 ( 画 像 診 断 2) 三 村 秀 文

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9 目 次 作 成 の 経 緯 および 手 順 P.1 第 1 章 : 疾 患 の 概 説 と 診 断 のポイント 1. ISSVA 分 類 P.6 2. 血 管 腫 血 管 奇 形 の 病 理 診 断 P 乳 児 血 管 腫 (Infantile Hemangioma) P 静 脈 奇 形 (Venous Malformation:VM) P 動 静 脈 奇 形 (Areriovenous Malformarion: AVM) P リンパ 管 奇 形 (Lymphatic Malformation: LM) P 毛 細 血 管 奇 形 (Capillary Malformation: CM) P 症 候 群 P.37 第 2 章 :Clinical Questions & Answers CQ 1 乳 児 血 管 腫 および 血 管 奇 形 は 周 囲 組 織 の 肥 大 を 誘 発 するか? P.46 CQ 2 血 管 奇 形 に 合 併 しやすい 症 候 群 はどのようなものがあるか? P.47 CQ 3 乳 児 血 管 腫 および 血 管 奇 形 は 心 不 全 を 誘 発 するか? P.51 CQ 4 乳 児 血 管 腫 および 血 管 奇 形 の 診 断 にどの 画 像 検 査 をおこなうべきか? P.52 CQ 5 乳 児 血 管 腫 および 血 管 奇 形 の 鑑 別 に 病 理 組 織 学 的 診 断 は 有 益 か? P.55 CQ 6 血 管 腫 血 管 奇 形 で 合 併 する 血 液 凝 固 異 常 は Kasabach-Merritt 現 象 か? P.57 CQ 7 乳 児 血 管 腫 における 潰 瘍 形 成 に 有 効 な 治 療 法 は 何 か? P.59 CQ 8 乳 児 血 管 腫 において 早 期 治 療 をおこなうべきものはどのような 病 変 か ( 切 除 を 含 む)? P.63 CQ 9 血 管 奇 形 に 対 する 切 除 手 術 はどのようなものが 適 応 となるか? P.67 CQ 10 動 静 脈 奇 形 の 切 除 に 際 して 縫 合 閉 鎖 または 植 皮 による 創 閉 鎖 は 皮 弁 による 再 建 よりも 再 発 ( 再 増 大 )が 多 いか? P.70 CQ 11 乳 児 血 管 腫 に 対 する 色 素 レーザー 照 射 は 有 益 か? P.72 CQ 12 毛 細 血 管 奇 形 に 対 する 色 素 レーザー 照 射 の 有 効 率 はどの 程 度 か? P.73 CQ 13 毛 細 血 管 奇 形 に 対 する 色 素 レーザー 照 射 において 再 発 があるか? P.75 CQ 14 毛 細 血 管 奇 形 に 対 する 色 素 レーザー 照 射 において 皮 膚 の 冷 却 は 有 効 か? P.77 CQ 15 乳 児 血 管 腫 および 毛 細 血 管 奇 形 に 対 してパルス 幅 可 変 式 色 素 レーザー 照 射 は 従 来 型 (パルス 幅 固 定 式 ) 色 素 レーザー 照 射 に 比 べて 有 用 か? P.79 CQ 16 毛 細 血 管 奇 形 に 対 する 色 素 レーザー 照 射 は 治 療 開 始 年 齢 が 早 いほど 有 効 率 が 高 いか? P.81 CQ 17 毛 細 血 管 奇 形 以 外 の 血 管 奇 形 の 皮 膚 表 面 病 変 に 対 するレーザー 照 射 は 有 益 か? P.83 CQ 18 腫 瘤 状 ( 隆 起 性 )の 乳 児 血 管 腫 および 血 管 奇 形 に 病 変 内 レーザー 照 射 療 法 は 有 用 か? P.85 CQ 19 リンパ 管 奇 形 に 対 する 硬 化 療 法 は 有 効 か? P.87 CQ 20 静 脈 奇 形 に 対 する 硬 化 療 法 は 有 益 か? P.90 CQ 21 動 静 脈 奇 形 に 対 する 血 管 内 治 療 ( 硬 化 療 法 塞 栓 療 法 )は 有 効 か? P.93 CQ 22 血 管 奇 形 の 血 管 内 治 療 で 起 こりうる 合 併 症 とその 対 策 は? P.96 CQ 23 血 管 奇 形 の 血 管 内 治 療 において 推 奨 される 硬 化 剤 塞 栓 物 質 は? P.101 CQ 24 乳 児 血 管 腫 に 対 する 塞 栓 療 法 は 有 用 か? P.105 CQ 25 動 静 脈 奇 形 の 流 入 血 管 に 対 する 近 位 ( 中 枢 側 )での 結 紮 術 コイル 塞 栓 術 は 推 奨 されるか P.107 CQ 26 AVM に 対 する 切 除 術 前 塞 栓 療 法 の 実 施 時 期 として 適 当 なのはいつか? P.109 CQ 27 乳 児 血 管 腫 に 対 するステロイドの 局 所 注 射 は 全 身 投 与 に 比 べて 有 効 か? P.111

10 CQ 28 乳 児 血 管 腫 血 管 奇 形 に 対 する 薬 物 投 与 は 有 効 か? P.112 CQ 29 乳 児 血 管 腫 に 対 する 薬 物 外 用 療 法 は 有 効 か? P.115 CQ 30 血 管 腫 血 管 奇 形 の 血 液 凝 固 異 常 に 対 してどのような 治 療 を 行 うべきか? P.117 CQ 31 乳 児 血 管 腫 および 血 管 奇 形 の 治 療 に 放 射 線 治 療 は 有 用 か? P.120 CQ 32 乳 児 血 管 腫 および 血 管 奇 形 の 圧 迫 療 法 は 有 用 か? P.122 CQ 33 乳 児 血 管 腫 および 血 管 奇 形 の 冷 凍 凝 固 療 法 は 有 用 か? P.125 CQ 34 血 管 奇 形 に 対 する 血 管 内 治 療 ( 硬 化 療 法 塞 栓 療 法 )は 術 後 に QOL を 向 上 させるか? P.127

11 1 ガイドライン 作 成 の 経 緯 および 手 順 について 1. 血 管 腫 血 管 奇 形 診 療 の 現 状 と 診 療 ガイドラインの 必 要 性 体 表 軟 部 の 血 管 腫 血 管 奇 形 の 大 半 は 原 因 不 明 で 根 本 的 な 治 療 法 が 確 立 しておらず 多 くの 患 者 は 専 門 医 を 求 めて 多 数 の 医 療 機 関 を 受 診 し 治 療 難 民 といえる 状 態 にある 血 管 腫 血 管 奇 形 は 慣 用 的 に 血 管 腫 と 呼 称 されることが 多 いが 血 管 腫 血 管 奇 形 診 療 の 国 際 学 会 が 提 唱 している ISSVA 分 類 (ISSVA: The International Society for the Study of Vascular Anomalies)では 両 者 は 別 の 疾 患 であり この 分 類 は 国 際 的 に 標 準 化 されつつあ る 一 般 に 血 管 腫 と 診 断 されるもので 最 も 頻 度 の 高 いのは 乳 児 血 管 腫 であり 多 くは 小 児 期 に 自 然 消 退 する 一 方 血 管 奇 形 は 自 然 消 退 することはなく 疼 痛 潰 瘍 患 肢 の 成 長 異 常 機 能 障 害 整 容 上 の 問 題 等 をきたす 血 管 奇 形 は 動 脈 静 脈 毛 細 血 管 リン パ 管 といった 構 成 要 素 により 細 分 され その 混 合 型 も 存 在 する 血 管 奇 形 には 病 変 が 小 さく 切 除 治 療 が 可 能 なものから 多 発 性 あるいは 巨 大 で 周 囲 組 織 に 浸 潤 し 治 療 に 抵 抗 性 を 示 す 難 治 性 のものまで 幅 広 く 含 まれる 血 管 腫 血 管 奇 形 の 発 生 頻 度 に 関 する 国 内 海 外 での 詳 しい 実 態 調 査 は 行 われていない 血 管 腫 血 管 奇 形 の 診 断 治 療 法 は 確 立 しておらず 慣 用 的 表 現 である 血 管 腫 と 一 括 して 呼 称 されることが 多 いため 治 療 方 針 について 混 乱 を 招 いており 誤 った 治 療 が 行 わ れることも 少 なくない また 血 管 奇 形 に 対 しては 切 除 術 と 並 んで 硬 化 療 法 塞 栓 術 が 有 効 であり 欧 米 では 標 準 的 に 施 行 されているが 本 邦 では 頭 部 体 幹 の 塞 栓 術 を 除 いて 保 険 認 可 されていない 主 たる 治 療 法 が 認 可 されていないことは 治 療 難 民 を 生 じている 大 き な 原 因 となっている 混 乱 がみられる 血 管 腫 血 管 奇 形 の 診 療 にはその 疾 患 概 念 の 説 明 適 切 な 治 療 法 についての 指 針 が 求 められている 2.ガイドライン 作 成 の 目 的 血 管 腫 血 管 奇 形 診 療 ガイドライン は 一 般 実 施 医 ならびに 一 般 市 民 を 対 象 とし 血 管 腫 血 管 奇 形 に 関 して evidence based medicine (EBM)の 手 法 に 基 づいて 効 果 的 効 率 的 診 療 を 整 理 し 安 全 性 を 検 証 し 体 系 化 することを 目 的 とした 3. 作 成 の 経 緯 平 成 21 年 度 より 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ( 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 ) 難 治 性 血 管 腫 血 管 奇 形 についての 調 査 研 究 班 が 発 足 した( 平 成 年 度 研 究 代 表 者 佐 々 木 了 平 成 年 度 研 究 代 表 者 三 村 秀 文 ) この 研 究 班 は 難 治 性 血 管 腫 血 管 奇 形 について の 研 究 を 行 っているが 難 治 性 病 変 の 診 療 についての 研 究 を 行 う 前 提 として 血 管 腫 血 管 奇 形 の 疾 患 概 念 治 療 を 整 理 し 解 説 する 必 要 があると 考 えられた 研 究 班 活 動 の 一 環 として 血 管 腫 血 管 奇 形 診 療 ガイドライン を 作 成 することとなった 血 管 腫 血 管

12 2 奇 形 を 主 に 診 療 する 形 成 外 科 放 射 線 科 の 学 会 日 本 形 成 外 科 学 会 日 本 IVR 学 会 から 主 たる 委 員 を 選 出 し 研 究 班 と 協 力 して 本 ガイドラインが 作 成 された 4. 作 成 方 法 本 ガイドラインは Mind 診 療 ガイドライン 作 成 の 手 引 き 2007 に 従 って 作 成 された 血 管 腫 血 管 奇 形 の 日 常 臨 床 に 携 わる 作 成 委 員 がクリニカルクエスチョン(CQ)を 合 計 56 項 目 列 挙 し これを 整 理 調 整 し その 中 から 34 個 の 項 目 を CQ として 採 用 した 各 々の CQ 毎 に 文 献 検 索 のためのキーワードを 設 定 し 1980 年 から 2009 年 にかけて 出 版 された 文 献 を Pubmed 医 学 中 央 雑 誌 を 用 いて 検 索 した それらのアブストラクトを 基 に CQ との 関 連 が 乏 しい 文 献 を 除 き 構 造 化 抄 録 を 作 成 した その 中 からエビデンスレベ ルの 高 い 文 献 を 優 先 して 抽 出 し 作 成 委 員 が CQ 回 答 を 作 成 し 推 奨 グレード 解 説 を 作 成 した CQ 回 答 の 推 奨 グレード( 表 1) 文 献 のエビデンスレベル( 表 2)は Minds 診 療 ガイ ドライン 作 成 の 手 引 き 2007 に 準 じたが エビデンスが 乏 しい あるいはエビデンスレベ ルが 低 い CQ 回 答 推 奨 グレードの 決 定 には 作 成 委 員 会 の 議 論 およびその 合 意 を 反 映 させ ることとした 作 成 された 診 療 ガイドラインは 2010 年 4 月 日 本 形 成 外 科 学 会 総 会 2010 年 5 月 日 本 IVR 学 会 総 会 血 管 腫 血 管 奇 形 IVR 研 究 会 で 報 告 検 討 された 2011 年 3 月 から 6 月 血 管 腫 血 管 奇 形 研 究 会 血 管 腫 血 管 奇 形 IVR 研 究 会 ホームページにガイドライ ン 案 が 公 開 され パブリックコメントを 募 った これらを 基 にガイドライン 案 が 検 討 ブ ラッシュアップされ 最 終 的 な CQ 回 答 解 説 が 完 成 した こうしてガイドラインの 骨 子 は 平 成 23 年 度 までに 作 成 されたが 平 成 24 年 度 に 血 管 腫 血 管 奇 形 疾 患 概 説 診 断 の ポイント が 序 文 として 追 加 され 平 成 25 年 3 月 に 完 成 した 5.ガイドラインの 使 用 法 の 留 意 点 ガイドラインは 血 管 腫 血 管 奇 形 診 療 についての 指 針 であるが 作 成 時 点 での 指 針 である 本 疾 患 の 進 歩 しつつある 診 療 を 規 制 するものではなく 診 療 環 境 や 患 者 の 個 別 性 に 応 じて 柔 軟 に 使 用 されるべきものである ガイドラインの 記 載 そのものについては 作 成 委 員 会 が 責 任 を 負 うが 診 療 結 果 についての 責 任 は 治 療 担 当 医 が 負 うべきで ガイドライ ン 作 成 委 員 会 が 負 うべきものではない 本 疾 患 の 研 究 はエビデンスレベルの 高 い 文 献 は 乏 しく 多 くはケースシリーズや 症 例 対 象 研 究 であった そのため EBM に 基 づく 診 療 ガイドラインとしては 十 分 なものとは 言 えず 今 後 研 究 の 進 歩 に 伴 って 改 定 されるべきものである 作 成 のための 資 金 源 と 委 員 との 利 害 関 係 血 管 腫 血 管 奇 形 ガイドライン 作 成 の 資 金 は 平 成 年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 ( 難 治 性 疾 患 克 服 研 究 事 業 ) 難 治 性 血 管 腫 血 管 奇 形 についての 調 査 研 究 班 の 研 究 助

13 3 成 金 によるものであり 民 間 企 業 等 の 支 援 は 受 けていない 今 後 の 予 定 本 ガイドラインは 公 表 後 その 内 容 について 関 連 学 会 の 評 価 を 受 ける さらに 5 年 後 を めどに 改 定 を 行 う 表 1 Minds 推 奨 グレード 推 奨 グレード 内 容 A 強 い 科 学 的 根 拠 があり 行 うよう 強 く 勧 められる B 科 学 的 根 拠 があり 行 うよう 勧 められる C1 科 学 的 根 拠 はないが 行 うよう 勧 められる C2 科 学 的 根 拠 はなく 行 わないよう 勧 められる D 無 効 性 あるいは 害 を 示 す 科 学 的 根 拠 があり 行 わないよう 勧 められる 表 2 エビデンスのレベル 分 類 レベル 内 容 I システマティック レビュー/RCT のメタアナリシス II 1 つ 以 上 のランダム 化 比 較 試 験 による III 非 ランダム 化 比 較 試 験 による IV 分 析 疫 学 的 研 究 (コホート 研 究 症 例 対 象 研 究 横 断 研 究 ) V 記 述 研 究 ( 症 例 報 告 やケースシリーズ) VI 患 者 データに 基 づかない 専 門 委 員 会 や 専 門 家 個 人 の 意 見

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15 5 第 1 章 疾 患 の 概 説 と 診 断 のポイント

16 6 1. ISSVA 分 類 概 説 概 念 The International Society for Study of Vascular Anomalies (ISSVA)は 1992 年 に 発 足 し 学 際 的 且 つ 国 際 的 な 協 力 を ISSVA の 指 針 とし 病 変 の 理 解 を 深 め マネージメントを 改 善 することを 主 要 目 的 としてきた 血 管 腫 (angiomas) や 血 管 性 母 斑 (vascular birthmarks) の 多 様 な 医 学 用 語 は 長 きにわたり 患 者 の 治 療 に 関 与 する 様 々な 医 学 専 門 家 ( 小 児 科 医 皮 膚 科 医 外 科 医 放 射 線 科 医 血 管 医 眼 科 医 耳 鼻 咽 喉 科 医 病 理 医 )の 間 で 障 害 になっていた この 学 術 会 議 の 会 員 が 議 論 の 中 で 古 い 用 語 血 管 腫 や 母 斑 を 破 棄 する ことを 決 定 した 1996 年 の 学 術 会 議 で 採 択 された ISSVA 分 類 ( 表 1 2) 1,2) は 極 めて 根 本 的 な 分 類 体 系 であり 我 々に 共 通 言 語 を 与 えた 今 日 vascular anomaly は 2 種 類 に 分 類 されている: 血 管 性 腫 瘍 ( 乳 児 血 管 腫 は 最 も 一 般 的 なタイプだが 他 の 希 な 血 管 性 腫 瘍 も 大 人 と 同 じように 子 供 にもみられる)と 血 管 奇 形 である この 体 系 は 1982 年 に 発 表 された Mulliken と Glowacki が 創 始 した 生 物 学 的 研 究 3)に 基 づいており これは 血 管 性 母 斑 を 適 切 に 識 別 する 基 礎 となった 血 管 性 腫 瘍 は 臨 床 的 外 観 放 射 線 学 的 病 理 学 的 特 性, 生 物 学 的 性 状 に 基 づき 血 管 奇 形 とは 区 別 される 末 尾 に 付 け 加 えられる oma( 腫 瘍 ) は 腫 瘍 細 胞 の 増 殖 を 意 味 し, したがって angioma hemangioma lymphangioma を 血 管 奇 形 に 用 いるのは 誤 っている 血 管 性 腫 瘍 は 細 胞 ( 主 に 内 皮 )の 過 形 成 によって 発 育 す る 非 常 によくみられる 乳 児 血 管 腫 は 実 際 に 良 性 の 血 管 性 腫 瘍 である その 一 方, 血 管 奇 形 は 細 胞 増 殖 の 乏 し い 内 皮 を 持 ち 形 態 形 成 の 局 所 的 な 異 常 と 考 えられ 杯 形 成 と 脈 管 形 成 を 制 御 する 経 路 の 機 能 障 害 により 引 き 起 こされたと 考 えられる 乳 児 血 管 腫 と 血 管 奇 形 の 相 違 点 を 表 に 示 す( 表 3) 2) 血 管 性 腫 瘍 はそのタイプにより 消 退 または 存 続 する 血 管 奇 形 は 決 して 消 退 せず, 生 涯 存 続 する それらのほとんどは 小 児 期 に 成 長 に 比 例 して 増 大 し 治 療 しなければ 経 時 的 に 悪 化 するものがある 血 管 性 腫 瘍 と 血 管 奇 形 の 識 別 は 臨 床 的, 放 射 線 学 的 病 理 学 的 特 徴 と 罹 患 率 だけでなく それらの 治 療 法 が 全 く 違 うことも 非 常 に 重 要 である 血 管 性 腫 瘍 と 血 管 奇 形 を 分 けることに 加 えて さらに 血 行 動 態 と 優 位 な 異 常 脈 管 に 基 づく 血 管 奇 形 の 細 分 類 も 作 成 された 血 管 奇 形 は 低 流 速 (slow-flow)か 高 流 速 (fast-flow)かであり それらは 毛 細 血 管 奇 形 (capillary malformation: CM) 静 脈 奇 形 (venous malformation: VM), リンパ 管 奇 形 (lymphatic malformation: LM), または 動 静 脈 奇 形 (arteriovenous malformation: AVM)に 細 分 類 される これは 非 常 に 重 要 である なぜなら それらのマネージメントは 診 断 と 治 療 のいずれに 関 してもサブタイプによって 異 なるからである 一 部 の 患 者 は 複 合 の 混 合 型 血 管 奇 形 を 有 し CVM CLM CLVM LVM C-AVM 又 は L-AVM と 定 義 される それらの 症 候 群 の 多 くはいまだに 名 祖 の 専 門 用 語 を 用 い 識 別 される ( 以 上 2)より 引 用 ) 近 年 ISSVA 分 類 に 基 づいて 診 断 を 行 い 治 療 方 針 を 決 定 することが 国 際 的 に 標 準 化 しつつある ISSVA 分 類 の 利 点 は なるべく 単 純 でわかりやすい 世 界 共 通 の 病 名 を 用 いて 血 管 腫 と 血 管 奇 形 を 区 別 することにより 適 切 な 臨 床 診 断 と 治 療 方 針 を 導 くことにある しかし 日 本 ではこのような 血 管 腫 血 管 奇 形 の 疾 患 概 念 分 類 方 法 がほとんど 知 られていない 慣 用 的 用 語 を 含 め 従 来 からの 名 称 が 広 く 使 用 されており( 表 4) 様 々な 分 類 が 使 用 され 続 けることによる 混 乱 は 続 いており ISSVA 分 類 の 啓 蒙 普 及 が 待 ち 望 まれる

17 乳 児 血 管 腫 (infantile hemangioma) 幼 児 血 管 腫 は 幼 児 期 に 最 も 多 い 腫 瘍 で 血 管 内 皮 細 胞 の 腫 瘍 性 増 殖 とアポトーシスによる 消 退 をきたす 生 後 1~4 週 に 出 現 し 1 年 以 内 に 急 速 に 増 大 する( 増 殖 期 ) その 後 90% 以 上 の 血 管 腫 は 5~7 歳 までに 数 年 か けて 徐 々に 自 然 消 退 する( 消 退 期 ) 3-9:1 の 頻 度 で 女 性 に 多 い 局 面 型 腫 瘤 型 皮 下 型 があり 皮 下 型 では 静 脈 奇 形 と 混 同 されることが 多 い 幼 児 血 管 腫 では 増 殖 期 消 退 期 を 通 じて erythrocyte-type glucose transporter 1(GLUT1) 免 疫 染 色 が 陽 性 となるのに 対 し 血 管 奇 形 では 陰 性 となる 多 くの 血 管 腫 は 自 然 消 退 するため 経 過 観 察 のみで 特 に 治 療 を 必 要 としないが 整 容 目 的 でレーザー 治 療 や 切 除 が 行 われることもある 重 要 臓 器 の 圧 迫 機 能 低 下 気 道 閉 塞 を 生 じる 可 能 性 がある 病 変 に 対 しては ステロ イドの 全 身 投 与 あるいは 局 注 インターフェロンの 投 与 塞 栓 術 外 科 手 術 などが 施 行 される 7 血 管 奇 形 (vascular malformation) 血 管 奇 形 は 発 生 学 的 には 胎 生 4~10 週 の 末 梢 血 管 系 形 成 期 の 異 常 によって 生 じ その 構 成 成 分 によって 毛 細 血 管 奇 形 静 脈 奇 形 リンパ 管 奇 形 および 動 静 脈 奇 形 等 に 分 類 される 発 生 頻 度 に 性 差 はなく 成 長 期 な どにゆっくりと 増 大 し 消 退 しない 1) 静 脈 奇 形 (venous malformation: VM) 静 脈 奇 形 は 筋 層 外 皮 の 低 形 成 をきたした 拡 張 した 静 脈 腔 で 構 成 される 従 来 海 綿 状 血 管 腫 筋 肉 内 血 管 腫 と 呼 ばれてきた 病 変 は 静 脈 奇 形 である 周 囲 組 織 の 圧 迫 血 栓 形 成 による 疼 痛 や 機 能 障 害 を 生 じることがある 静 脈 奇 形 の 保 存 的 治 療 には 疼 痛 や 腫 脹 に 対 して 弾 性 衣 類 による 圧 迫 が 用 いられる 疼 痛 出 血 機 能 障 害 を 有 するか 経 過 観 察 で 急 速 に 増 大 する 病 変 に 対 して あるいは 整 容 目 的 で 従 来 手 術 が 行 われてきたが 近 年 硬 化 療 法 が 手 術 に 取 って 代 わる 治 療 になりつつある 2) 動 静 脈 奇 形 (arteriovenous malformation: AVM) 動 静 脈 奇 形 は 動 脈 と 静 脈 が 正 常 の 毛 細 血 管 床 を 介 さずに 異 常 な 交 通 を 生 じた 先 天 性 の 病 変 である 動 静 脈 奇 形 の 臨 床 症 状 を Schöbinger 分 類 ( 表 5) 4) で 示 す 動 静 脈 奇 形 の 保 存 的 治 療 として 四 肢 病 変 では 静 脈 圧 上 昇 による 疼 痛 や 腫 脹 に 対 して 弾 性 衣 類 による 圧 迫 が 用 いられる 動 静 脈 奇 形 の 積 極 的 な 治 療 としては 手 術 や 塞 栓 術 硬 化 療 法 があるが 適 応 方 法 は 確 立 され ていない 3) 毛 細 血 管 奇 形 (capillary malformation: CM) 皮 膚 の 毛 細 血 管 拡 張 による 赤 色 から 暗 赤 色 の 色 素 斑 であり 顔 面 体 幹 部 に 好 発 する 単 純 性 血 管 腫 port-wine stain と 呼 ばれてきた 病 変 である 整 容 目 的 の 治 療 が 主 となり 積 極 的 治 療 としてはレーザー 治 療 切 除 が 行 われる 血 管 内 治 療 の 適 応 とはならない 4)リンパ 管 奇 形 (lymphatic malformation: LM) リンパ 管 の 形 成 不 全 であり 胎 生 期 の 未 熟 リンパ 組 織 がリンパ 管 に 接 合 できずに 孤 立 してのう 腫 状 に 拡 張 し た 病 変 と 考 えられている リンパ 管 腫 と 呼 ばれてきた 病 変 である Microcystic( 従 来 の lymphangioma) macrocystic( 従 来 の cystic hygroma)に 分 類 される しばしば 炎 症 を 伴 い 一 時 的 に 増 大 し 腫 脹 発 赤 熱 感 疼 痛 を 来 たす 保 存 的 治 療 としては 炎 症 を 来 たした 際 に 抗 生 剤 抗 炎 症 剤 が 投 与 される 積 極 的 治 療 として は 硬 化 療 法 切 除 が 行 われる ( 三 村 秀 文 )

18 8 参 考 文 献 1) Enjolras O. Classification and management of the various superficial vascular anomalies: Hemangiomas and vascular malformations. J Dermatol 1997;24: ) Enjolras O, Wassef M, Chapot R. Color atlas of vascular tumors and vascular malformations. pp1-18, Cambridge University press, New York, ) Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982;69: ) Kohout MP, Hansen M, Pribaz JJ, Mulliken JB. Arteriovenous malformations of the head and neck: natural history and management. Plast Reconstr Surg 1998;102: 表 1 ISSVA Classification of Vascular Anomalies Tumors Hemangioma Other Malformations simple capillary (C) lymphatic (L) venous (V) combined AVF, AVM, CVM, CLVM, LVM, CAVM, CLAVM *ISSVA = The International Society for the Study of Vascular Anomalies. 表 2 Updated ISSVA classification of vascular anomalies. Vascular tumors Vascular malformations Infantile hemangiomas Slow-flow vascular malformations: Congenital hemangiomas (RICH and NICH) Tufted angioma (with or without Capillary malformation (CM) Kasabach-Merritt syndrome) Port-wine stain Kaposiform hemangioendothelioma (with or without Telangiectasia Kasabach-Merritt syndrome) Angiokeratoma Spindle cell hemangioendothelioma Venous malformation (VM) Other, rare hemangioendotheliomas (epithelioid, Common sporadic VM composite, retiform, polymorphous, Dabska tumor, Bean syndrome lymphangioendotheliomatosis, etc.) Familial cutaneous and mucosal venous Dermatologic acquired vascular tumors (pyogenic malformation (VMCM) granuloma, targetoid hemangioma, glomeruloid Glomuvenous malformation (GVM) hemangioma, microvenular hemangioma, etc.) (glomangioma) Maffucci syndrome Lymphatic malformation (LM) Fast-flow vascular malformations: Arterial malformation (AM) Arteriovenous fistula (AVF) Arteriovenous malformation (AVM) Complex-combined vascular malformations: CVM, CLM, LVM, CLVM, AVM-LM, CM-AVM C=capillary; V=venous; L=lymphatic; AV=arteriovenous; M=malformation. RICH=rapidly involuting congenit hemangioma; NICH=noninvoluting congenital hemangioma.

19 9 表 3 Infatile hemangioma と vascular malformation の 相 違 点 Infatile hemangioma Vascular malformation 発 症 時 期 及 び 経 過 幼 小 児 期 治 療 しなければ 生 涯 続 く 経 過 ( 増 殖 期, 消 退 期, 消 失 期 )の3 期 がある 成 長 に 比 例 して 増 大 / 少 しずつ 増 大 男 : 女 1 : 3~9 1 : 1 細 胞 内 皮 細 胞 のturnover 亢 進 内 皮 細 胞 のturnover 正 常 肥 満 細 胞 数 の 増 加 肥 満 細 胞 数 正 常 基 底 膜 の 肥 厚 基 底 膜 は 薄 い 増 大 の 起 点 ない( 不 明 ) 外 傷, ホルモンの 変 化 病 理 増 殖 期, 消 退 期, 消 失 期 に 応 じて 特 徴 的 CM, VM, LM, AVMそれぞれの 特 徴 GLUT1+ GLUT1- 治 療 自 然 消 退, 薬 物 治 療, 手 術, レーザー 病 変 に 応 じてレーザー, 手 術, 塞 栓 療 法, 硬 化 療 法 など GLUT1=glucose transporter 1 表 4 ISSVA 分 類 と 従 来 の 分 類 の 対 比 : 従 来 の 分 類 ISSVA 分 類 血 管 性 腫 瘍 vascular tumor 苺 状 血 管 腫 strawberry hemangioma 乳 児 血 管 腫 infantile hemangioma 血 管 奇 形 vascular malformation 海 綿 状 血 管 腫 cavernous hemangioma 静 脈 奇 形 venous malformation 静 脈 性 血 管 腫 venous hemangioma 筋 肉 内 血 管 腫 intramuscular hemangioma 滑 膜 血 管 腫 synovial hemangioma 動 静 脈 血 管 腫 arteirovenous hemangioma 動 静 脈 奇 形 arteriovenous malformation 単 純 性 血 管 腫 hamangioma simplex 毛 細 血 管 奇 形 capillary malforamtion 毛 細 血 管 拡 張 症 teleangiectasia ポートワイン 斑 portwine stain リンパ 管 腫 lymphangioma リンパ 管 奇 形 lymphatic malformation cystic hygroma 表 5 Schöbinger s classification Stage Ⅰ 静 止 期 Ⅱ 拡 張 期 Ⅲ 破 壊 期 Ⅳ 代 償 不 全 期 Features 皮 膚 紅 潮 温 感 血 管 雑 音 拍 動 音 の 聴 取 増 大 疼 痛 潰 瘍 出 血 感 染 心 不 全

20 10 2. 血 管 腫 血 管 奇 形 の 病 理 診 断 概 説 正 常 構 造 血 管 は 中 枢 側 より 動 脈 毛 細 血 管 静 脈 に 分 けられる 動 脈 はその 太 さにより 弾 性 動 脈 筋 型 動 脈 小 動 脈 細 動 脈 にわけられ 壁 構 造 も 各 々で 異 なる しかし 血 管 腫 血 管 奇 形 の 病 変 として 採 取 される 組 織 における 動 脈 は 大 抵 が 小 動 脈 細 動 脈 レベルであり 以 後 動 脈 とは これらのレベルの 動 脈 を 指 す 動 脈 は HE 染 色 で 好 酸 性 に 染 まる 厚 い 壁 をもち 円 形 の 管 腔 を 有 する これに 対 し 毛 細 血 管 は 扁 平 な 内 皮 細 胞 に 覆 われた 細 い 管 腔 を 有 し 動 脈 のような 壁 をもたない 静 脈 は 動 脈 の 近 傍 に 存 在 することが 多 く 動 脈 壁 よりも 薄 い 壁 をもち 動 脈 より 拡 張 した 不 整 形 の 管 腔 を 有 する Elastica van Gieson (EVG) 染 色 では 弾 性 線 維 が 青 黒 色 に 染 まる 動 脈 壁 は 内 弾 性 板 外 弾 性 板 と 呼 ばれ る 二 層 の 弾 性 線 維 をもつことが 多 いが 静 脈 壁 には 薄 い 弾 性 線 維 層 がみられるのみであるため EVG 染 色 は 動 脈 や 静 脈 を 判 別 するのに 便 利 な 染 色 方 法 である リンパ 管 もさまざまな 径 のものがあり 太 さに 応 じて 壁 構 造 も 変 化 する もっとも 細 いリンパ 管 は 毛 細 血 管 と 類 似 した 構 造 であり HE 染 色 のみで 両 者 を 鑑 別 することは 困 難 である 毛 細 血 管 内 皮 は CD31 や CD34 に 対 する 免 疫 染 色 で 陽 性 リンパ 管 内 皮 は podoplanin に 対 する 免 疫 染 色 ( 抗 体 名 は D2-40)で 陽 性 になる 両 者 を 厳 密 に 判 別 するためには 免 疫 染 色 が 必 須 である CD31 やCD34 がリンパ 管 内 皮 に 発 現 することもあるが 血 管 内 皮 と 比 較 すればきわめて 発 現 量 は 弱 い -angioma の 概 念 の 変 遷 光 学 顕 微 鏡 で 標 本 を 観 察 した 際 血 管 やリンパ 管 が 増 えている 状 態 も 奇 妙 な 拡 張 を 示 して 正 常 の 構 造 をとら ない 状 態 も 血 管 やリンパ 管 が 目 立 つ という 意 味 では 同 じである ISSVA 分 類 が 提 唱 される 以 前 は この 血 管 やリンパ 管 が 目 立 つ 状 態 を 一 括 して -angioma つまり hemangioma( 血 管 腫 ) あるいは lymphangioma (リンパ 管 腫 ) と 呼 んだ 例 えば 拡 張 した 血 管 腔 が 海 綿 状 構 造 をとる 病 態 には 海 綿 状 血 管 腫 (Cavernous hemangioma)という 名 称 が 付 けられた このように 増 殖 する 細 胞 の 形 態 や 構 成 する 管 腔 の 形 態 さらに 増 殖 す る 場 などを 示 す 様 々な 形 容 詞 を 組 み 合 わせて 多 くの 名 称 が 提 唱 された ところが 従 来 血 管 腫 リンパ 管 腫 とされてきた 病 態 の 中 には 臨 床 的 に 腫 瘍 というには 違 和 感 のある 病 態 が あることが 知 られていた 幼 少 時 によくみられる 乳 児 血 管 腫 は 比 較 的 急 速 な 増 大 を 示 した 後 に 消 退 するが このよ うな 比 較 的 急 速 な 増 殖 は 示 すのではなく 体 の 成 長 とともに 徐 々に 病 変 が 大 きくなるものの 決 して 消 退 しない 病 態 である この 一 群 の 病 態 では 血 管 やリンパ 管 を 構 成 する 細 胞 に 顕 著 な 増 殖 はなく そのかわり 異 常 な 吻 合 や 構 造 がみられた そこで これらの 病 態 を 血 管 奇 形 として 扱 うことが 提 唱 された これが ISSVA 分 類 である 1-3) 要 するに ISSVA 分 類 は 血 管 やリンパ 管 が 目 立 つ 病 変 を 構 成 する 細 胞 の 生 物 学 的 特 徴 により -angioma( 血 管 腫 リンパ 管 腫 ) と malformation( 奇 形 ) に 大 きく 分 けたものである 前 述 した 海 綿 状 血 管 腫 は 静 脈 の 形 態 をとる 異 常 血 管 の 拡 張 であり 内 皮 細 胞 が 増 生 した 状 態 ではない このため 現 在 の ISSVA 分 類 では 静 脈 奇 形 (Venous malformation)と 改 名 されている

21 病 理 総 論 では 一 般 的 に -angioma という 接 尾 語 は 血 管 またはリンパ 管 の 良 性 腫 瘍 をさす 良 性 腫 瘍 は 単 一 の 細 胞 に 由 来 するモノクローナルな 細 胞 で 構 成 される ところが ISSVA 分 類 における -angioma は 一 般 の 病 理 総 論 と 異 なり 過 形 成 であれ 腫 瘍 性 であれ 血 管 やリンパ 管 を 形 成 する 細 胞 が 増 殖 している 状 態 を 指 し あくまでも malformation( 奇 形 ) の 対 立 概 念 として 使 われる 11 -angioma( 血 管 腫 リンパ 管 腫 ) と malformation( 奇 形 ) の 鑑 別 2002 年 に 改 定 された 骨 軟 部 腫 瘍 の WHO 分 類 4)では 良 性 の 血 管 病 変 が 奇 形 であるのか 真 の 腫 瘍 である のか あるいは 場 合 によって 反 応 性 の 病 変 であるのか 決 定 することは しばしば 困 難 である とされている 血 管 や リンパ 管 が 目 立 つ というだけで 安 易 に 血 管 腫 リンパ 管 腫 と 診 断 できた 時 代 は ある 意 味 病 理 医 にとって 比 較 的 楽 な 時 代 だったといえよう 2007 年 に 発 行 された Histological typing of soft tissue tumors (Weiss and Enzinger) 第 5 版 5) では 血 管 腫 とは 通 常 単 層 の 内 皮 細 胞 で 覆 われた 成 熟 した 脈 管 からなる 良 性 腫 瘍 または 奇 形 と 記 載 されている またリンパ 管 腫 とは 海 綿 状 嚢 胞 状 に 拡 張 したリンパ 管 からなる 良 性 腫 瘍 また は 奇 形 とされている つまり 腫 瘍 であるのか 奇 形 であるのかを 鑑 別 することをやめ 一 括 して 血 管 腫 リン パ 管 腫 という 名 称 をつける 立 場 がとられている 両 者 を 鑑 別 することは 困 難 な 場 合 もあるが 大 抵 は 次 のように 病 理 診 断 を 下 すことが 多 い まず 標 本 全 体 を 観 察 し 血 管 やリンパ 管 を 構 成 する 細 胞 そのものが 増 殖 しているのか 血 管 やリンパ 管 の 形 に 異 常 があるのかを 判 断 する 構 成 細 胞 が 増 殖 している 場 合 は 大 抵 血 管 性 腫 瘍 であり 形 態 異 常 がある 場 合 は 奇 形 である 細 胞 の 核 に 著 明 な 核 小 体 が 認 められた 場 合 や 細 胞 の 数 自 体 が 明 らかに 増 加 しているもの また 内 皮 細 胞 が 扁 平 では なく 腫 大 することなどが 増 殖 性 の 病 変 であると 判 断 するポイントである 次 に 増 殖 や 奇 形 を 呈 している 細 胞 の 性 質 を 免 疫 染 色 や 特 殊 染 色 にて 検 討 し 年 齢 性 別 いつから 存 在 する 病 変 であるか さらに 肉 眼 所 見 や 画 像 所 見 の 情 報 を 加 味 し 病 理 診 断 を 決 定 する 以 下 具 体 的 な 疾 患 について 概 説 する 血 管 奇 形 の 病 理 診 断 についての 概 説 血 管 奇 形 は 構 造 に 異 常 をきたした 管 腔 が 動 脈 静 脈 毛 細 血 管 リンパ 管 いずれであるかにより 動 脈 奇 形 (Arterial malformation AM) 静 脈 奇 形 (Venous malformation VM) 毛 細 血 管 奇 形 (Capillary malformation CM) リンパ 管 奇 形 (Lymphatic malformation LM)に 分 類 される 複 数 の 成 分 が 混 在 する 病 変 も 多 く その 場 合 は 存 在 する 成 分 を 列 挙 し 毛 細 血 管 静 脈 奇 形 (Capillary-venous malformation CVM)などと 呼 ぶ 動 脈 奇 形 は 通 常 単 独 で 存 在 することはなく 動 脈 と 静 脈 の 中 間 的 な 血 管 をもち 実 際 には 動 静 脈 奇 形 (Arterio-venous malformation AVM)であることが 多 い VM では 結 合 組 織 中 にいびつに 拡 張 した 血 管 がみられ 壁 に 薄 い 弾 性 線 維 が 認 められる また 拡 張 血 管 の 壁 には 平 滑 筋 も 存 在 し Smooth muscle actin に 対 する 免 疫 染 色 で 染 めると 容 易 に 判 断 できる ただし 壁 の 一 部 で 平 滑 筋 を 欠 損 することも 多 い 必 須 ではないが 拡 張 血 管 の 中 に 血 栓 が 認 められ 石 灰 化 を 伴 うことも 多 い 画 像 所 見 でみられる 静 脈 石 の 本 態 は 血 栓 の 石 灰 化 である CM は VM と 比 較 して 拡 張 した 血 管 の 形 状 が 比 較 的 円 形 である 場 合 によっては CM の 血 管 周 囲 に 厚 い 壁 が 認 められ 動 脈 成 分 と 間 違 われることもある EVG 染 色 により 弾 性 線 維 を 染 色 することで CM の 壁 か 動 脈 壁 かを 判 別 できる

22 12 CM も VM も 内 皮 細 胞 が CD31 CD34 に 対 する 免 疫 染 色 で 陽 性 になることが 多 い 免 疫 染 色 による 内 皮 細 胞 の 染 色 は 重 要 で HE 染 色 で VM と 考 えていた 病 変 に podoplanin に 対 する 免 疫 染 色 (D2-40 による 染 色 )を 行 うと podoplanin 陽 性 の 管 腔 が 混 在 することがあり 実 はリンパ 管 静 脈 奇 形 (Lymphatic-venous malformation, LVM)であった 症 例 も 多 い 血 管 性 腫 瘍 の 病 理 診 断 についての 概 説 細 胞 が 増 殖 した 病 変 である 場 合 血 管 性 腫 瘍 となるが 性 別 や 年 齢 いつから 存 在 した 病 変 であるかという 情 報 が 診 断 には 重 要 である 比 較 的 幼 少 時 に 存 在 する 血 管 性 腫 瘍 として 乳 児 血 管 腫 先 天 性 血 管 腫 Tufted angioma Kaposiform hemangioendothelioma (KHE)がある 乳 児 血 管 腫 は 生 下 時 には 存 在 しないが 生 後 すぐに 増 大 をはじめ やがて 消 退 する 病 変 である 増 大 してい る 時 期 は 内 皮 細 胞 や 周 皮 細 胞 ( 内 皮 細 胞 の 周 囲 に 存 在 する 細 胞 で 実 態 は 不 明 )の 著 明 な 増 生 のみが 目 立 ち 血 管 腔 はわずかにスリット 状 にみられる 程 度 である 消 退 が 始 まれば 丸 く 開 いた 血 管 腔 が 目 立 つようになり や がて 内 皮 細 胞 や 周 皮 細 胞 はアポトーシスに 陥 って 肥 厚 した 基 底 膜 のみがみられるようになり 最 終 的 には 病 変 部 は 大 半 が 脂 肪 に 置 き 換 わる 乳 児 血 管 腫 の 大 きな 特 徴 は 増 大 する 時 期 から 消 退 する 時 期 を 通 し いずれの 時 期 でも 免 疫 染 色 で 内 皮 細 胞 がグルコースのトランスポーターの 一 種 である GLUT-1 に 陽 性 を 示 すことである 6) 他 の 血 管 腫 では 内 皮 細 胞 は GLUT-1 陰 性 であることより 鋭 敏 な 鑑 別 方 法 として 用 いられる 先 天 性 血 管 腫 は 生 下 時 から 存 在 する 血 管 腫 で その 後 の 経 過 が 消 退 するかどうかで Rapidly-Involuting Congenital Hemangioma (RICH)と Non-Involuting Congenital Hemangioma (NICH)に 分 けられる RICH も NICH も 組 織 学 的 にはほぼ 同 様 で 内 皮 細 胞 と 周 皮 細 胞 の 増 殖 巣 のなかに 拡 張 した 静 脈 性 の 血 管 が 混 在 した 病 変 である Tufted angioma では 著 明 な 増 殖 を 示 す 毛 細 血 管 内 皮 および 周 皮 細 胞 の 集 簇 がみられ 増 殖 する 細 胞 の 核 は 円 形 から 楕 円 形 である KHE でも 毛 細 血 管 内 皮 および 周 皮 細 胞 が 著 明 な 増 殖 を 示 しているが 増 殖 細 胞 の 形 態 が 紡 錘 形 を 示 す 部 分 がある 低 倍 率 で 観 察 して Tufted angioma では 増 殖 する 腫 瘍 細 胞 が 球 状 の 胞 巣 を 形 成 するのに 対 し KHE では 比 較 的 境 界 が 不 明 瞭 な 増 殖 巣 をみる Tufted angioma では 胞 巣 と 胞 巣 の 間 に 拡 張 したリンパ 管 がみられることが 多 い リンパ 管 内 皮 のマーカーである podoplanin の 発 現 を 免 疫 染 色 で 検 討 すると Tufted angioma の 腫 瘍 細 胞 は 陰 性 で 拡 張 したリンパ 管 のみで 陽 性 を 示 す これに 対 し KHE では 増 殖 する 紡 錘 形 腫 瘍 細 胞 の 辺 縁 部 で podoplanin 陽 性 所 見 が 認 められる 7,8,9) ただし 最 近 は Tufted angioma とも KHE とも 鑑 別 が 困 難 な 症 例 も 報 告 されており 10) 両 者 はオーバーラップする 疾 患 群 の 可 能 性 があ る ( 森 井 英 一 )

23 13 参 考 文 献 1) Enjolras O. Classification and management of the various superficial vascular anomalies: Hemangiomas and vascular malformations. J Dermatol 1997;24: ) Enjolras O, Wassef M, Chapot R. Color atlas of vascular tumors and vascular malformations. pp1-18, Cambridge University press, New York, ) Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982;69: ) Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Fletcher DM, Unni KK, Mertens F. eds, IARC Press, ) Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss s soft tissue tumors. 5 th edition. Mosby Elsevier, ) North PE, Waner M, Mizeracki A, Mihm MC. GLUT1: A newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol, 2000;31: ) Debelenko LV, Perez-Atayde AR, Mulliken JB, Liang MG, Archibald TH, Kozakewich HP. D2-40 immunohistochemical analysis of pediatric vascular tumors reveals positivity in kaposiform hemangioendothelioma. Mod Pathol 2005;18: ) Lyons LL, North PE, Mac-Moune Lai F, Stoler MH, Folpe AL, Weiss SW. Kaposiform hemangioendothelioma: a study of 33 cases emphasizing its pathologic, immunophenotypic, and biologic uniqueness from juvenile hemangioma. Am J Surg Pathol 2004;28: ) Arai E, Kuramochi A, Tsuchida T, Tsuneyoshi M, Kage M, Fukunaga M, Ito T, Tada T, Izumi M, Shimazu K, Hirose T, Shimizu M. Usefulness of D2-40 immunohistochemistry for differentiation between kaposiform hemangioendothelioma and tufted angioma. J Cutan Pathol 2006;33: ) Rimella A, Huu L, Jokinen CH, Ruben BP, Mihm MC, Weiss SW, North PE, Dadras SS. Expression of Prox1, lymphatic endothelial nuclear transcription factor, in kaposiform hemangioendothelioma and tufted angioma. Am J Surg Pathol 2010;34:

24 14 3. 乳 児 血 管 腫 (Infantile Hemangioma) 概 説 概 念 本 疾 患 は 異 常 な 血 管 内 皮 細 胞 の 腫 瘍 性 増 殖 が 本 態 の 病 変 であり 細 胞 増 殖 による 急 速 な 増 大 を 新 生 児 期 から 乳 児 早 期 にもたらし 生 後 1 歳 6 カ 月 程 度 をピークとして 腫 瘍 細 胞 の 増 殖 活 性 が 低 下 するとともに 細 胞 死 によ り 腫 瘤 が 縮 小 し 最 終 的 には 異 常 な 細 胞 は 消 失 する 苺 状 血 管 腫 という 用 語 が 本 邦 では 汎 用 されているが 血 管 病 変 を 腫 瘍 と 奇 形 に 分 類 する ISSVA 分 類 1)に 則 って Infantile Hemangioma の 邦 訳 として 乳 児 血 管 腫 と 呼 称 されつつある 乳 児 血 管 腫 ( 苺 状 血 管 腫 )の 皮 下 病 変 と 静 脈 奇 形 は 病 態 が 全 く 異 なるが 切 除 標 本 の 病 理 学 的 名 称 である 海 綿 状 血 管 腫 として 同 一 の 疾 患 名 で 呼 称 されていることが 少 なくないため その 鑑 別 には 注 意 を 要 する 疫 学 小 児 中 でも 乳 児 に 発 生 する 腫 瘍 では 最 も 頻 度 が 高 いとされる 2) 発 生 頻 度 に 人 種 差 が 存 在 し 1 歳 の 白 人 で は 10-12%に 存 在 するが 日 本 人 では 0.8%とされ 3) 発 症 率 の 男 女 比 は 1:3 と 女 性 に 多 い 家 族 性 の 発 生 はきわ めて 稀 である 80%の 乳 児 血 管 腫 は 単 発 であり 20%が 多 発 性 4)とされている 発 生 部 位 は 頭 頸 部 60% 体 幹 25% 四 肢 15%とされ 5) 頭 頸 部 に 多 い 皮 膚 表 面 に 多 発 性 に 乳 児 血 管 腫 が 認 められた 場 合 に 内 臓 に 乳 児 血 管 腫 が 発 生 する 場 合 があるが 極 めて 稀 である 原 因 発 生 原 因 は 不 明 である 血 管 系 の 細 胞 に 分 化 するべき 中 胚 葉 系 前 駆 細 胞 の 分 化 異 常 あるいは 分 化 遅 延 によ る 発 生 学 的 異 常 とする 説 6)や 血 管 内 皮 細 胞 の 増 殖 関 連 因 子 の 遺 伝 子 における germline と somatic mutation の combination とする 説 7) 等 多 種 多 様 な 仮 説 があるが 確 定 しているものはない 経 過 統 計 上 40%の 患 者 には 生 下 時 に 乳 児 血 管 腫 が 存 在 しなかったという 報 告 5)があり 存 在 する 場 合 には 周 辺 が 白 色 を 示 す 局 所 の 発 赤 や 毛 細 血 管 拡 張 症 として 認 められる 3) 生 後 数 週 間 以 内 に 細 胞 増 殖 が 開 始 され 急 速 に 増 大 し やがて 細 胞 増 殖 と 細 胞 死 のバランスから 増 大 が 止 まり その 後 徐 々に 縮 小 するという 経 過 をたどる 増 殖 開 始 時 期 から 増 大 が 止 まるまでの 期 間 を 増 殖 期 徐 々に 縮 小 していく 時 期 を 消 退 期 変 化 がなくなる 時 期 を 消 失 期 と 呼 称 し 増 殖 期 は 生 後 より 6 ヵ 月 から 20 カ 月 まで 消 退 期 が 1 歳 6 カ 月 から 5 歳 程 度 までとされている 8) が 期 間 に 関 しては 症 例 による 差 が 大 きい 最 終 的 には 機 能 的 な 問 題 を 残 さず 消 失 する 症 例 が 多 いが 整 容 的 な 問 題 が 遺 残 する 場 合 や 眼 窩 や 気 道 など 発 生 部 位 や 腫 瘍 の 大 きさによっては 機 能 的 な 問 題 が 発 生 する 場 合 もあ る 病 理 組 織 増 殖 期 消 退 期 消 失 期 のそれぞれに 病 理 組 織 像 は 異 なる 増 殖 期 においては 大 量 の 血 管 内 皮 細 胞 と 外 皮 細 胞 からなる 毛 細 血 管 が 増 生 し 分 葉 状 の 組 織 塊 を 形 成 している 異 常 な 血 管 内 皮 細 胞 は Glut-1 の 免 疫 染 色 で 特 異 的 に 染 色 される 9) 消 退 期 には 異 常 な 血 管 内 皮 細 胞 が apoptosis により 減 少 し 毛 細 血 管 も 徐 々に 消 失 して

25 15 いき 消 失 期 では 線 維 脂 肪 組 織 に 置 換 される 臨 床 症 状 と 理 学 的 所 見 臨 床 分 類 も 多 種 存 在 しているが 皮 膚 表 面 から 深 部 にかけての 腫 瘍 細 胞 の 局 在 により 主 として 局 面 型 腫 瘤 型 皮 下 型 の 3 種 に 大 別 され 10) それぞれに 症 状 や 理 学 的 所 見 が 異 なる 局 面 型 は 血 管 拡 張 や 発 赤 といった 初 期 症 状 ののちに 皮 膚 表 面 からわずかに 隆 起 し 境 界 明 瞭 な 鮮 紅 色 斑 となる 熱 感 はわずかにあるが 拍 動 は 通 常 触 知 しない 疼 痛 はないようであるが 掻 痒 感 があり 掻 爬 する 様 子 が 見 られる 事 がある 消 退 時 期 は 他 の 2 型 と 比 べ 早 期 であり 整 容 的 な 問 題 は 比 較 的 少 ない 腫 瘤 型 は 初 期 症 状 ののち 早 期 に 隆 起 し 境 界 明 瞭 な 赤 色 斑 と 弾 性 やや 硬 で 境 界 が 比 較 的 明 瞭 な 一 塊 の 腫 瘤 として 触 知 される 皮 膚 表 面 の 赤 色 斑 と 皮 下 に 触 知 する 腫 瘤 の 範 囲 は 必 ずしも 一 致 しない 腫 瘤 の 大 きさには 日 内 変 動 があり 熱 感 拍 動 を 触 知 する 場 合 が 多 い 擦 過 により 容 易 に 皮 膚 潰 瘍 化 し 感 染 や 出 血 が 見 られる 事 がある 消 退 して 腫 瘤 としては 縮 小 しても 赤 色 斑 部 がしわ 状 に 萎 縮 した 皮 膚 として 残 存 する 事 が 多 く 整 容 的 な 問 題 になりやすい 皮 下 型 は 表 面 に 皮 膚 病 変 がないため 赤 色 斑 や 熱 感 を 触 知 する 事 はなく 弾 性 やや 硬 で 境 界 が 比 較 的 明 瞭 な 腫 瘤 として 触 知 される 消 退 後 に 表 面 皮 膚 の 整 容 的 な 問 題 がなくても 皮 下 の 腫 脹 が 遺 残 する 場 合 がある 腫 瘤 を 形 成 する 腫 瘤 型 と 皮 下 型 においては 発 生 部 位 とその 大 きさにより 増 殖 期 に 機 能 的 な 問 題 が 発 生 する 場 合 がある 11) 鼻 部 頚 部 の 病 変 では 腫 大 による 呼 吸 困 難 眼 瞼 眼 窩 内 の 病 変 では 腫 大 による 形 態 覚 遮 断 性 弱 視 や 乱 視 口 唇 では 潰 瘍 化 による 哺 乳 困 難 陰 部 では 潰 瘍 化 や 腫 大 による 排 尿 排 便 困 難 部 位 を 問 わず 腫 瘤 が 大 きい 場 合 に 高 拍 出 性 心 不 全 による 哺 乳 困 難 と 体 重 増 加 不 良 が 認 められる 場 合 がある 治 療 方 法 さまざまな 治 療 方 法 があるが これらの 治 療 成 績 を 厳 密 に 比 較 した 報 告 は 少 ない 急 速 に 身 体 が 成 長 し 成 熟 していく 特 に 中 枢 神 経 の 発 達 が 顕 著 な 乳 幼 児 に 対 して 治 療 を 行 うことを 自 覚 することが 重 要 である 12 ) < 外 科 手 術 > 消 退 期 以 降 において 有 効 な 治 療 方 法 である 腫 瘍 からの 出 血 等 の 緊 急 性 がない 限 り 増 殖 期 には 通 常 適 応 がない 手 術 以 外 の 治 療 で 生 じてしまった 皮 膚 瘢 痕 なども 併 せて 治 療 できる 術 中 出 血 のリスクを 考 慮 し 増 殖 期 の 手 術 を 可 及 的 に 避 け 消 退 期 後 半 から 消 失 期 に 手 術 を 行 うと 腫 瘍 の 増 大 でもたらされる tissue-expanding effect よって 腫 瘍 切 除 後 の 組 織 欠 損 創 の 閉 鎖 が 容 易 となる < 色 素 レーザー> 増 殖 期 のごく 早 期 に 照 射 することにより 腫 瘍 細 胞 の 増 殖 を 抑 制 し 可 及 的 早 期 に 消 退 期 に 誘 導 するこ とを 目 的 として 治 療 が 行 われている 臨 床 的 に 大 きく 危 惧 すべき 問 題 がない 病 変 に 対 する 照 射 の 必 要 性 に 関 しては 意 見 が 分 かれ エビデンスレベルの 高 い 報 告 からは 積 極 的 な 照 射 の 必 要 はないとされている 新 生 児 期 の 平 坦 な 病 変 が 腫 瘤 を 形 成 するか 否 かを 判 定 することが 相 当 困 難 であるため 病 変 において 危 惧 すべき 問 題 が 発 生 するか 否 かの 近 未 来 予 測 は 困 難 である 照 射 条 件 方 法 についてはさまざまな 報 告 がある < 炭 酸 ガスレーザーなど> ごく 小 範 囲 の 病 変 に 対 し 直 接 的 にエネルギーを 加 えタンパク 凝 固 することにより 細 胞 数 減 少 容 積 減 少 を 図 る 気 道 内 病 変 に 古 くから 用 いられており 有 用 である <Cryosurgery> 腫 瘤 を 形 成 するタイプに 対 し 表 面 だけでなく 深 部 の 細 胞 に 対 して 作 用 することを 目 的 に 施 行 される

26 16 手 技 は 比 較 的 容 易 であるが 腫 瘍 縮 小 効 果 を 得 るが 皮 膚 表 面 には 瘢 痕 形 成 しないための 圧 抵 時 間 など 施 術 の 加 減 には 相 当 な 熟 練 を 要 する 軽 度 の 瘢 痕 形 成 を 伴 うことがある 外 科 切 除 と 組 み 合 わせて 手 術 前 に cryodestruction を 行 い 良 い 結 果 を 得 た 報 告 がある < 塞 栓 術 > 巨 大 病 変 で 心 負 荷 が 大 きい 場 合 に 考 慮 する 薬 物 療 法 主 な 薬 剤 の 作 用 部 位 は 以 下 と 考 えられている 1 乳 児 血 管 腫 から 分 離 される 幹 細 胞 (hemangioma-derived stem cells in tumor;hemscs)の Vasculogenesis(de novo formation of new vasculature)の 阻 害 2 血 管 内 皮 のリセプター(vascular endothelial growth factor receptor) 3VEGF の 分 泌 制 御 (VEGF; vascular endothelial growth factor) 3 血 管 収 縮 4アポトーシスの 誘 導 <Corticosteroids> 過 去 の 治 療 成 績 が 多 く 集 積 されている 投 与 量 と 投 与 期 間 を 適 切 に 行 えば 有 用 な 治 療 方 法 である 1 局 所 投 与 ( 局 所 注 射 ): 短 時 間 作 用 と 長 時 間 作 用 のステロイドを 組 み 合 わせて 注 射 する フィルムを 貼 る 方 法 もある 局 所 注 射 が 危 険 な 場 合 がある 血 管 腫 が 広 範 囲 に 存 在 する 場 合 は 不 適 副 作 用 : 掻 痒 感 色 素 脱 失 出 血 感 染 真 皮 萎 縮 局 所 投 与 でも systemic adverse effect が 起 こる 2 全 身 投 与 : 経 口 投 与 または 高 容 量 パルス 療 法 ( 静 脈 投 与 ) 経 口 投 与 では H2 ブロッカーの 併 用 を 勧 め る パルス 療 法 は 早 い 効 果 を 得 るのに 適 している 副 作 用 は 経 口 投 与 のほうが 少 ないとする 報 告 と パ ルス 療 法 のほうが 少 ないとする 報 告 がある 副 作 用 : 神 経 発 達 の 阻 害 (behavior disturbances) 体 重 増 加 不 良 ( 治 療 終 了 後 キャッチアップするこ とが 多 い) 大 腿 骨 頭 壊 死 肥 満 骨 粗 鬆 症 副 腎 不 全 緑 内 障 自 己 免 疫 疾 患 炎 症 性 疾 患 など <Propranolol> 非 選 択 的 ベーターブロッカー 比 較 的 新 しい 治 療 方 法 で ステロイド 治 療 よりも 高 い 効 果 が 期 待 でき る 13 ) 全 身 投 与 ( 内 服 )と 局 所 投 与 ( 外 用 )が 行 われている 喘 息 や 心 不 全 を 持 つ 患 児 には 適 応 ない 低 血 糖 からの 永 続 的 な 中 枢 神 経 障 害 に 注 意 副 作 用 : 気 管 支 痙 攣 徐 脈 低 血 圧 低 血 糖 高 カリウム 血 症 乾 癬 様 の 発 赤 てんかん 発 作 下 痢 <Interferonα 2a> 抗 ウイルス 薬 ステロイド 治 療 が 無 効 な Kasabach-Merritt Phenomenon の 治 療 などに 用 いられる Kasabach-Merritt Phenomenon をきたす 症 例 は 乳 児 血 管 腫 ではなく kaposiform hemangioendothelioma だと 現 在 されている 副 作 用 : 永 続 的 な 対 麻 痺 など ( 渡 邊 彰 二 )

27 17 参 考 文 献 1) Enjolras O, Wassef M, Chapot R:Introduction: ISSVA classification. Color Atlas of Vascular Tumors and Vascular Malformations, pp1-11, Cambridge University Press, New York, ) Jacobs AH, Walton RG : The incidence of birthmarks in the neonate. Pediatrics. 1976;58: ) Hidano A, Nakajima S : Earliest features of the strawberry mark in the newborn. Br J Dermatol. 1972;87: ) Margileth AM, Museles M : Cutaneous hemangiomas in children. Diagnosis and conservative management. JAMA. 1965;194: ) Finn MC, Glowacki J, Mulliken JB : Congenital vascular lesions: clinical application of a new classification. J Pediatr Surg. 1983;18: ) Bischoff J : Progenitor cells in infantile hemangioma. J Craniofac Surg. 20 Suppl 2009;1: ) Boye E, Olsen BR : Signaling mechanisms in infantile 8) Kenkel JM, Burns AJ : Vascular anomalies, lasers, and lymphedema(overview). Select Read Plast Surg. 1995;8:4-5. 9) North PE, Waner M, Mizeracki A, et al. : GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol.2000; 31: ) 渡 邊 彰 二 一 瀬 正 治 : 血 管 腫 について どうしたらいいか(いつ 誰 がどうするか). 小 児 外 科 2006;38: ) Enjolras O, Riche MC, Merland JJ, et al. : Management of alarming hemangiomas in infancy : a review of 25 cases. Pediatrics. 1990;85: ) Frieden IJ.: Infantile Hemangioma research:looking backward and forward. J Invest Dermatol. 2011;131: ) Izadpanah A, Izadpanah A, Kanevsky J, et al :Propranolol versus Corticosteroids in the Treatment of Infantile Hemangioma; A Systematic Review and Meta-Analysis. Plast Reconstr Surg. 2013;131: hemangioma. Curr Opin Hematol. 2009;16:

28 18 診 断 のポイント 概 念 異 常 な 血 管 内 皮 細 胞 の 腫 瘍 性 増 殖 が 本 態 であり 増 殖 ののちに Apoptosis により 異 常 な 細 胞 は 減 少 し 線 維 脂 肪 組 織 に 置 換 される 生 下 時 には 病 変 が 存 在 しても 基 本 的 に 平 坦 である 生 下 時 に 腫 瘤 を 形 成 し ているものは 先 天 性 血 管 腫 として 乳 児 血 管 腫 とは 別 の 概 念 として 考 える 主 な 症 候 (1) 症 状 A: 自 覚 症 状 対 象 が 新 生 児 乳 児 幼 児 であるため 患 者 自 身 の 訴 える 症 状 は 明 確 ではない 観 察 者 により 想 定 され る 症 状 を 自 覚 症 状 として 記 述 する 1 通 常 は 腫 瘤 形 成 の 如 何 にかかわらず 無 症 状 である 2 搔 痒 は 乾 皮 症 に 伴 い 認 められる 場 合 があり 腫 瘤 型 に 多 い 3 潰 瘍 形 成 した 場 合 に 疼 痛 が 認 められる B: 他 覚 症 状 1 潰 瘍 部 の 疼 痛 により 機 能 障 害 となる 部 位 がある( 口 唇 部 に 存 在 した 場 合 の 哺 乳 障 害 陰 部 に 存 在 した 場 合 の 排 尿 障 害 ) 2 潰 瘍 形 成 した 場 合 に 出 血 することが 多 い 3 腫 瘤 を 形 成 した 場 合 に mass effect によりその 場 所 本 来 の 機 能 を 障 害 する 部 位 がある( 眼 窩 外 耳 道 鼻 腔 上 気 道 ) 4 腫 瘤 の 大 きさにより 心 不 全 症 状 として 哺 乳 障 害 体 重 増 加 不 良 呼 吸 窮 迫 易 疲 労 性 等 が 認 められる 場 合 がある (2) 理 学 的 所 見 A: 視 診 1 生 下 時 には 病 変 が 存 在 しないものと 周 辺 が 白 色 を 示 す 局 所 の 発 赤 や 毛 細 血 管 拡 張 症 として 認 められ るものがある 2 生 後 数 週 以 内 に 腫 瘤 を 形 成 するものと 平 坦 な 状 態 を 維 持 するものがある 3 増 殖 期 には 皮 膚 表 面 の 色 調 は 境 界 明 瞭 で 鮮 紅 色 皮 膚 表 面 はわずかに 隆 起 する 腫 瘤 周 囲 皮 下 に 静 脈 が 透 見 されることがある 4 頭 髪 内 に 発 生 した 場 合 に 病 変 部 毛 髪 の 密 度 が 少 ない 5 増 殖 期 後 半 から 消 退 期 早 期 には 色 調 が 薄 くなり 病 変 の 中 心 部 から 徐 々に 退 色 することが 多 い 6 消 失 期 にはちりめん 状 で 菲 薄 化 した 皮 膚 が 存 在 し 内 部 に 拡 張 した 毛 細 血 管 が 存 在 することがある 7 消 失 期 において 皮 膚 表 面 の 色 調 が 退 色 しても 腫 瘤 が 残 存 するものがある B: 触 診 1 平 坦 な 病 変 は 軽 度 の 凹 凸 不 整 を 感 じる 2 腫 瘤 形 成 する 病 変 は 充 実 性 で 圧 迫 しても 虚 脱 しない 駆 血 下 垂 啼 泣 によって 軽 度 に 膨 隆 すること がある 3 熱 感 をわずかに 認 める

29 4 一 般 に 圧 痛 はない 5 腫 瘤 形 成 するものの 一 部 に 拍 動 を 触 知 することがある 6 腫 瘤 形 成 するものは 消 退 期 後 期 から 消 失 期 には 弾 性 軟 になる (3) 深 部 病 変 の 画 像 診 断 : 境 界 明 瞭 な 分 葉 状 の 腫 瘍 性 病 変 であり 増 殖 期 には 高 流 速 である 1 超 音 波 検 査 : 境 界 明 瞭 で 内 部 は 高 エコーの 充 実 性 病 変 であり 流 速 の 早 い 流 入 動 脈 や 拡 張 した 静 脈 が 確 認 されるこ とがある 2 MRI: 病 変 内 部 は T1 強 調 像 で 低 ~ 中 間 の 信 号 ( 脂 肪 抑 制 )T2 強 調 像 で 強 い 高 信 号 造 影 T1 強 調 像 で 病 変 全 体 が 造 影 される 静 脈 石 による 信 号 欠 損 や 嚢 胞 は 認 めない Flow void( 血 流 による 信 号 欠 損 )を 認 め ることが 多 い 19 その 他 の 症 候 血 液 凝 固 異 常 (Localized Intravascular Coagulopathy:LIC)は 認 めない 診 断 上 の 留 意 点 診 断 において 理 学 的 所 見 と 経 時 的 な 変 化 の 把 握 が 最 重 要 である 超 音 波 検 査 MRI 所 見 は 病 変 の 局 在 を 確 認 する 意 味 合 いが 強 い 主 に 表 在 病 変 は 理 学 的 所 見 表 在 病 変 がない 深 部 病 変 は 画 像 診 断 により 診 断 できる ただし 理 学 的 所 見 画 像 検 査 で 典 型 像 を 示 さず 境 界 がはっきりしない 病 変 に 関 しては 血 液 凝 固 検 査 と 生 検 を 考 慮 するべきである ( 渡 邊 彰 二 力 久 直 昭 )

30 20 4. 静 脈 奇 形 (Venous Malformation:VM) 概 説 概 念 本 疾 患 は 胎 生 期 における 脈 管 形 成 (vasculogenesis)の 異 常 であり 静 脈 類 似 の 血 管 腔 が 皮 下 や 筋 肉 内 な どに 増 生 する slow-flow の 血 液 貯 留 性 病 変 である 血 管 病 変 を 腫 瘍 と 奇 形 に 分 類 する ISSVA 分 類 1)に 則 って 海 綿 状 血 管 腫 という 用 語 は 静 脈 奇 形 に 置 き 換 わりつつある 従 来 の 呼 称 では 苺 状 血 管 腫 ( 乳 児 血 管 腫 )の 皮 下 病 変 を 海 綿 状 血 管 腫 と 呼 ぶことがあったが 静 脈 奇 形 と 混 同 される 可 能 性 があり 用 語 使 用 には 注 意 を 要 する 疫 学 血 管 奇 形 の 中 では 最 も 頻 度 が 高 い 発 症 率 の 男 女 比 は1:1~2である 家 族 性 が 見 られるものは 稀 で そのほ とんどが 孤 発 性 である 原 因 発 生 原 因 は 不 明 であるが 奇 形 血 管 における Tie2 受 容 体 変 異 などが 発 見 されている 病 理 組 織 血 管 壁 は 薄 く 平 滑 筋 細 胞 の 欠 損 している 部 分 がみられる 内 腔 は 不 規 則 な 形 態 で 血 栓 を 形 成 するとコラー ゲン 沈 着 静 脈 石 形 成 をきたす 臨 床 症 状 理 学 的 所 見 全 身 のどの 部 位 臓 器 にも 発 生 し 疼 痛 発 熱 感 染 出 血 変 色 醜 状 変 形 などを 主 訴 とする 疼 痛 は 患 部 の 下 垂 や 起 床 時 など 血 液 貯 留 増 加 時 に 伴 うことが 多 いが 病 変 内 の 静 脈 石 や 血 栓 性 静 脈 炎 によるものもある 頚 部 や 舌 口 腔 病 変 では 腫 大 による 呼 吸 困 難 をみることもある 先 天 性 病 変 であることから 発 症 は 出 生 時 から 認 める ことが 多 いが 成 人 期 での 症 状 初 発 も 稀 ではない 自 然 消 退 はなく 成 長 に 伴 って 症 状 が 進 行 し 女 性 では 月 経 や 妊 娠 により 症 状 増 悪 を 見 ることがある 皮 膚 色 は 表 在 性 病 変 では 青 紫 色 を 示 すことが 多 いが 深 部 病 変 では 正 常 色 である 触 診 上 弾 性 軟 で 挙 上 や 用 手 圧 迫 にて 縮 小 し 下 垂 や 圧 迫 解 除 により 再 腫 脹 することが 多 いが 血 液 流 出 路 の 狭 い 病 変 では 硬 く 圧 縮 変 化 の 見 られないことがある 単 一 組 織 内 で 辺 縁 明 瞭 に 限 局 するものだけでなく 辺 縁 不 明 瞭 でびまん 性 に 分 布 するものもしばしばある 巨 大 病 変 や 多 発 病 変 も 少 なからず 認 められ 患 肢 の 肥 大 や 変 形 萎 縮 骨 融 解 などによる 運 動 機 能 障 害 も 稀 ではない 多 発 病 変 では 消 化 管 内 の 血 管 奇 形 を 合 併 ( 青 色 ゴムまり 様 母 斑 症 候 群 )し 下 血 による 貧 血 を 伴 うこと がある 血 液 検 査 血 液 検 査 所 見 は 一 般 に 正 常 であるが 巨 大 静 脈 奇 形 では 全 身 性 の 血 液 凝 固 障 害 を 伴 いフィブリノーゲンや 血 小 板 数 の 低 下 D-ダイマー FDP の 上 昇 などを 示 すことがある これは 奇 形 血 管 内 での 凝 固 因 子 大 量 消 費 によ

31 るもの(Localized Intravascular Coagulopathy:LIC)であって Kasabach-Merritt 現 象 (KMP)とは 異 なる 病 態 とされている 1) 21 画 像 診 断 超 音 波 画 像 検 査 では 蜂 巣 状 から 多 嚢 胞 状 の 低 エコー 領 域 を 示 し カラードプラにて 血 流 をほとんど 認 めない が エコープローブの 圧 迫 により 貯 留 する 血 液 の 動 きを 観 察 できることが 多 い 単 純 X 線 撮 影 で 血 管 病 変 自 体 の 診 断 は 難 しいが 静 脈 石 や 骨 病 変 の 有 無 が 確 認 できる MRI では T2 強 調 像 で 高 信 号 T1 強 調 像 で 中 間 ~ 低 信 号 を 示 し 造 影 剤 で 濃 染 されることが 多 い 脂 肪 組 織 も T2 高 信 号 になるため 皮 下 脂 肪 内 病 変 では 脂 肪 抑 制 法 を 併 用 する 多 発 病 変 を 疑 う 場 合 は 全 身 RI 血 液 プ ールシンチグラフィーにてスクリーニングを 行 う 所 見 が 非 典 型 的 で 他 の 腫 瘍 性 病 変 も 疑 われる 場 合 は 生 検 を 行 うべきである 治 療 方 法 限 局 性 静 脈 奇 形 では 少 数 回 の 治 療 にて 完 全 消 失 を 期 待 できるが びまん 性 病 変 では 多 数 回 の 治 療 にても 病 変 残 存 を 見 ることが 多 い とくに 巨 大 病 変 では 整 容 面 を 含 めた 症 状 消 失 が 治 療 のゴールとなることを 理 解 したうえ で いくつかの 治 療 法 を 組 み 合 わせることが 重 要 となる < 保 存 療 法 > 弾 性 ストッキングなどを 用 いた 圧 迫 療 法 は 血 液 貯 留 を 減 少 させるため 疼 痛 緩 和 血 栓 静 脈 石 形 成 の 予 防 凝 固 障 害 の 減 弱 に 効 果 的 である 血 栓 静 脈 石 予 防 としてアスピリン 投 与 が 行 われることがある 巨 大 静 脈 奇 形 における LIC では KMP で 用 いられる 抗 腫 瘍 剤 投 与 や 放 射 線 照 射 は 無 効 であり 低 分 子 ヘパリンなどの 投 与 が 行 われる 骨 軟 部 組 織 の 肥 大 過 剰 発 育 を 伴 う 場 合 には 補 高 装 具 や 矯 正 治 療 などによる 継 続 的 管 理 を 要 す る < 手 術 的 治 療 > 侵 襲 的 治 療 の 主 なものは 硬 化 療 法 と 切 除 手 術 である 硬 化 療 法 は 皮 膚 に 瘢 痕 を 残 す 危 険 性 が 低 く 有 効 率 が 高 い 2) ことから 静 脈 奇 形 治 療 の 第 一 選 択 と 考 えられるが 複 数 回 の 治 療 になりうることや 肺 塞 栓 症 ハプトグロ ビン 尿 薬 剤 アレルギー 神 経 麻 痺 などの 合 併 症 リスクに 関 して 熟 知 しておく 必 要 がある 硬 化 剤 には 無 水 エタノ ール( 最 大 0.5~1.0ml/kg) ポリドカノール( 最 大 2mg/kg) オレイン 酸 モノエタノールアミン(5%EO として 最 大 0.4ml/kg)などが 用 いられており 最 大 量 を 投 与 する 場 合 は 血 中 濃 度 が 急 激 に 上 昇 しないように 1 回 の 硬 化 療 法 あたりで 1 時 間 程 度 の 時 間 をかけてこまめに 投 与 するのが 安 全 性 の 面 から 望 ましい 経 皮 的 穿 刺 後 はエコーや 血 管 造 影 (DSA) 下 にモニターリングしながら 行 う 切 除 手 術 は 限 局 性 病 変 で 術 後 瘢 痕 が 目 立 たない 部 位 には 良 い 適 応 となる 眼 窩 内 などのように 硬 化 療 法 の リスクの 高 い 部 位 での 治 療 としても 有 用 性 があるが 安 易 な 部 分 切 除 や LIC を 伴 う 病 変 での 切 除 は 大 量 出 血 に つながる びまん 性 病 変 の 部 分 切 除 においては 切 除 辺 縁 の 全 周 性 結 紮 により 出 血 量 を 減 少 しうることがある ( 佐 々 木 了 ) 参 考 文 献 1) Enjolras O, Wassef M, Chapot R:Introduction: ISSVA classification. Color Atlas of Vascular Tumors and Vascular Malformations, pp1-11, Cambridge University Press, New York, ) 佐 々 木 了 : 皮 膚 軟 部 組 織 の 血 管 奇 形 に 対 する 硬 化 療 法 の 臨 床 的 検 討. 日 形 会 誌 2005;25:

32 22 診 断 のポイント 概 念 低 流 速 の 血 流 を 有 する 血 管 奇 形 であり 異 常 に 拡 張 蛇 行 した 静 脈 類 似 の 血 管 の 集 族 から 成 る 病 因 は 明 ら かではない 主 な 症 候 (1) 症 状 疼 痛 腫 脹 ( 醜 状 変 形 ) 機 能 障 害 など (2) 表 在 病 変 の 理 学 的 所 見 : 1 皮 膚 の 色 調 は 静 脈 と 同 様 の 薄 い 青 紫 色 である 2 挙 上 圧 迫 にて 虚 脱 し 下 垂 圧 迫 解 除 駆 血 にて 膨 隆 する 除 外 項 目 : 1 拍 動 あるいは 血 管 雑 音 がある ( 例 外 的 に AVF を 伴 うと 小 さいシャント 雑 音 を 聴 取 することがある ) 2 後 天 性 四 肢 静 脈 瘤 (VM が 成 人 後 に 発 症 し 区 別 が 難 しい 場 合 もある ) (3) 深 部 表 在 病 変 の 画 像 診 断 : 分 葉 状 ( 蜂 巣 状 ~ 多 嚢 胞 状 )あるいは 静 脈 瘤 状 の 集 族 した 血 管 病 変 であり 低 流 速 である 1 超 音 波 検 査 : 病 変 内 部 は 無 エコーであるか 蜂 巣 状 であれば 高 エコーの 隔 壁 がみられる 除 外 項 目 : 拍 動 流 がある 2MRI: 病 変 内 部 は T1 強 調 像 で 低 ~ 中 間 信 号 ( 脂 肪 抑 制 )T2 強 調 像 で 強 い 高 信 号 造 影 T1 強 調 像 で 内 部 が 造 影 されることが 多 い 除 外 項 目 : Flow void( 血 流 による 信 号 欠 損 )がある 3 直 接 穿 刺 造 影 : 直 接 穿 刺 にて 静 脈 血 が 吸 引 される 造 影 にて 血 管 腔 が 直 接 造 影 される その 他 の 症 候 骨 軟 部 組 織 の 肥 大 血 液 凝 固 異 常 (Localized Intravascular Coagulopathy:LIC) 診 断 上 の 留 意 点 直 接 穿 刺 にて 静 脈 血 の 吸 引 造 影 にて 分 葉 状 あるいは 静 脈 瘤 状 の 集 族 した 静 脈 類 似 の 血 管 腔 の 描 出 があれ ば 確 実 である 直 接 穿 刺 の 所 見 がなくても 上 記 の 典 型 的 な 理 学 的 所 見 超 音 波 検 査 MRI 所 見 があれば 診 断 可 能 である 主

33 に 表 在 病 変 は 理 学 的 所 見 深 部 病 変 は 画 像 診 断 により 診 断 できる ただし 理 学 的 所 見 画 像 検 査 では 典 型 像 を 呈 さない 静 脈 奇 形 も 多 く 腫 瘍 との 鑑 別 が 必 要 である 場 合 は 生 検 を 行 う ( 三 村 秀 文 ) 23

34 24 5. 動 静 脈 奇 形 (Arteriovenous Malformation: AVM) 概 説 概 念 原 因 動 静 脈 奇 形 (AVM)は 胎 生 期 における 脈 管 形 成 (vasculogenesis)の 異 常 であり 病 変 内 に 動 静 脈 シャントを 単 一 ~ 複 数 有 し 拡 張 蛇 行 した 異 常 血 管 の 増 生 を 伴 う 高 流 速 血 管 性 病 変 である 発 生 原 因 は 不 明 であるが 毛 細 血 管 奇 形 に 患 肢 肥 大 と 微 細 動 静 脈 瘻 合 併 を 特 徴 とする Parkes Weber 症 候 群 (PkWS)や 毛 細 血 管 奇 形 を 伴 う Capillary Malformation-Arteriovenous Malformation (CM-AVM)において RASA1 遺 伝 子 などの 突 然 変 異 が 発 見 されている 疫 学 男 女 比 は 同 程 度 と 考 えられる 臨 床 症 状 理 学 的 所 見 臨 床 所 見 は 進 行 性 に 変 化 し Schöbinger の 病 期 分 類 ( 表 )が 理 解 しやすい 1) 先 天 性 病 変 であることから 発 症 は 出 生 時 から 認 めることが 多 いが 成 人 期 での 症 状 初 発 も 稀 ではない 初 期 (Stage I)では 紅 斑 と 皮 膚 温 上 昇 を 認 め 腫 脹 はあっても 軽 度 であり 拍 動 などは 認 めない この 時 期 では 臨 床 的 に 毛 細 血 管 奇 形 ( 単 純 性 血 管 腫 ) との 鑑 別 が 困 難 であることが 多 い Stage II では 腫 脹 の 増 大 と 拍 動 の 触 知 血 管 雑 音 の 聴 取 などが 認 められる 一 般 に AVM と 診 断 が 下 されるのはこの 病 期 以 降 である Stage III では 盗 血 現 象 による 末 梢 のチアノーゼや 萎 縮 皮 膚 潰 瘍 疼 痛 潰 瘍 などが 現 れる Stage II~III では pseudo-kaposi s sarcoma と 称 される 局 所 皮 膚 の 紅 色 肥 厚 を 認 めること(Stewart-Bluefarb 症 候 群 )がある 2) 多 くの AVM は Stage III までの 進 行 であるが 巨 大 AVMでは 動 静 脈 シャント 量 の 増 大 による 右 心 負 荷 増 大 により 心 不 全 を 呈 する(Stage IV) 病 変 の 増 悪 因 子 と して 思 春 期 や 妊 娠 などによるホルモン 変 化 外 傷 などの 物 理 的 要 因 などがあげられている 微 細 な 動 静 脈 瘻 を 伴 う 片 側 肥 大 症 として PkWS があげられる 本 症 候 群 は 進 行 すると Stage IV に 至 るものもあるが 幼 少 期 では 低 流 速 型 血 管 奇 形 を 伴 う 片 側 肥 大 症 の 代 表 的 なものである Klippel-Trenaunay 症 候 群 (KTS)との 鑑 別 が 難 しい ため KTS と 思 われる 症 例 では 慎 重 なフォローアップを 行 う 必 要 がある 血 液 検 査 血 液 検 査 所 見 は 一 般 に 正 常 であるが 巨 大 AVMでは 静 脈 奇 形 と 同 様 にフィブリノーゲンや 血 小 板 数 の 低 下 D-ダイマー FDP の 上 昇 などを 示 すことがある 画 像 診 断 超 音 波 検 査 では 著 明 な 高 流 速 を 示 す 拡 張 血 管 腔 を 認 める MRI では 高 流 速 血 管 は flow void と 呼 ばれる 低 信 号 域 を 示 し AVM に 特 徴 的 である 病 変 の 実 質 性 部 分 は 他 の 血 管 奇 形 と 同 様 に T2 強 調 像 で 高 信 号 T1 強 調 像 で 中 間 ~ 低 信 号 を 示 し 造 影 剤 で 濃 染 される MR アンギオグラフィーや CT アンギオグラフィーは 病 変 血 管 の 全 体 像 を 把 握 するのに 非 常 に 有 用 である Digital Subtraction Angiography (DSA)は 他 の 血 管 奇 形 の 診 断 ではほとんど 必 要 としないが AVM の 診 断 においては 流 入 動 脈 側 と 流 出 静 脈 側 を 鑑 別 できるほぼ 唯 一 の モダリティーであり 治 療 を 前 提 とする 際 には 是 非 施 行 しておきたい

35 治 療 方 法 AVM は 静 脈 奇 形 以 上 に 難 治 であり びまん 性 巨 大 病 変 では 多 数 回 の 治 療 にても 完 治 困 難 なことが 多 い とき に 生 命 の 危 険 に 晒 されることもある 疾 患 であり 病 変 の 完 全 消 失 よりは 症 状 消 失 を 含 めた 良 好 なコントロールが 治 療 の 目 的 となる < 保 存 療 法 > 弾 性 ストッキングなどを 用 いた 圧 迫 療 法 は 局 所 血 管 拡 張 抑 制 とシャント 量 増 大 予 防 が 期 待 でき 病 変 進 行 を 抑 制 する 可 能 性 がある とくに 下 肢 の AVM 症 例 における 妊 娠 などでは 試 みられるべきと 思 われる AVM による 疼 痛 は 通 常 の 鎮 痛 剤 (NSAIDs)ではコントロール 困 難 なことが 多 く オピオイド 系 鎮 痛 薬 に 頼 ることもある 最 近 経 皮 吸 収 型 テープ 剤 が 癌 以 外 にも 保 険 適 応 となったが その 適 用 には 使 用 法 の 十 分 な 理 解 が 必 要 とされる < 侵 襲 的 治 療 > 侵 襲 的 治 療 の 主 なものは 切 除 手 術 塞 栓 療 法 硬 化 療 法 である 根 治 的 治 療 の 可 能 性 が 高 いのは 外 科 的 完 全 切 除 であり 限 局 性 あるいは 小 範 囲 の AVM では 切 除 手 術 が 第 一 選 択 となる しかし びまん 性 浸 潤 性 病 変 や 巨 大 病 変 では 神 経 や 重 要 臓 器 損 傷 のリスクが 高 く 大 量 出 血 にいたることも 稀 ではないため 完 全 切 除 の 不 可 能 なことが 多 い 不 完 全 切 除 は 残 存 病 変 の 急 速 増 悪 を 招 くこともある 切 除 の 際 には 術 前 に 塞 栓 療 法 を 行 ったうえ で 術 中 低 血 圧 麻 酔 や 切 除 辺 縁 の 全 周 性 結 紮 などで 出 血 を 抑 える 広 範 囲 の 切 除 に 際 しては 植 皮 や 皮 弁 移 植 に ての 再 建 が 必 要 となる 塞 栓 療 法 は 動 静 脈 シャントを 選 択 的 に 閉 塞 できる 有 用 な 手 技 である 切 除 手 術 前 の 塞 栓 療 法 にはゼラチンス ポンジなどの 非 永 久 塞 栓 子 も 有 用 であるが 単 独 治 療 もしくは 長 期 間 の 持 続 的 塞 栓 を 期 待 する 際 は 無 水 エタノ ールや NBCA コイルといった 永 久 塞 栓 物 質 を 超 選 択 的 に 使 用 する 流 入 動 脈 の 近 位 塞 栓 は 完 全 切 除 の 術 前 補 助 療 法 以 外 では 禁 忌 である 硬 化 療 法 は 一 回 の 治 療 時 間 が 短 時 間 ですむことや 繰 り 返 し 治 療 が 可 能 であることから 比 較 的 小 さな 病 変 や 術 前 に 動 静 脈 シャントの 部 位 が DSA やエコーなどでほぼ 確 実 に 同 定 できる 場 合 に 有 用 性 が 高 い 3) 逆 に 巨 大 病 変 でシャント 部 位 が 同 定 できない 場 合 には 治 療 効 果 が 期 待 できず 合 併 症 のリスクが 増 大 する 塞 栓 療 法 を 術 前 に 併 用 することで 静 脈 奇 形 と 同 様 な 治 療 が 可 能 となることもある 25 参 考 文 献 1) Kohout MP, et al:arteriovenous malformations of the head and neck: natural history and management. Plast. 3) 佐 々 木 了 : 皮 膚 軟 部 組 織 の 血 管 奇 形 に 対 する 硬 化 療 法 の 臨 床 的 検 討. 日 形 会 誌 2005;25: Reconstr. Surg. 1998;102: ) Larralde M, et al: Pseudo-Kaposi sarcoma with arteriovenous malformation. Pediatr Dermatol. 2001;18: 表 : AVM の 臨 床 病 期 分 類 ( Schöbinger ) StageI 静 止 期 皮 膚 紅 潮 発 赤 StageII 拡 張 期 異 常 拍 動 音 の 聴 取 増 大 StageIII 破 壊 期 疼 痛 潰 瘍 出 血 感 染 StageIV 代 償 不 全 期 心 不 全

36 26 診 断 のポイント 概 念 高 流 速 の 血 流 を 有 する 血 管 奇 形 であり 毛 細 血 管 を 介 さない 動 脈 と 静 脈 の 異 常 な 吻 合 の 集 族 (nidus)から 成 る 進 行 に 伴 い 流 入 動 脈 及 び 流 出 静 脈 の 拡 張 蛇 行 や 瘤 化 が 目 立 つようになる 病 因 は 明 らかではない 主 な 症 候 (1) 症 状 AVM の 進 行 度 を 表 す Scöbinger 分 類 によれば 初 期 には 皮 膚 紅 潮 温 感 (I 期 ) 次 第 に 拍 動 性 腫 脹 膨 隆 を 認 め(II 期 ) 更 に 長 期 間 経 過 すると 疼 痛 潰 瘍 出 血 感 染 など 悪 化 が 見 られ(III 期 ) 加 えて shunt 血 流 が 著 明 な 病 変 では 高 拍 出 性 心 不 全 を 伴 う(IV 期 ) その 他 患 部 周 囲 の 痺 れや 知 覚 異 常 肢 体 可 動 制 限 変 形 醜 態 などがある 発 症 年 齢 は 乳 幼 児 期 から 青 年 期 以 降 まで 様 々で 思 春 期 妊 娠 出 産 外 傷 手 術 などは 増 悪 因 子 となる (2) 理 学 的 所 見 : 1 紅 斑 アザ 2 温 感 発 汗 3 拍 動 性 膨 隆 4thrill 血 管 雑 音 5 表 在 静 脈 怒 張 (3) 検 査 ドプラ 聴 診 器 は 動 静 脈 シャントの 血 管 雑 音 の 聴 取 に 簡 便 で 有 用 である (4) 画 像 診 断 : 1 超 音 波 検 査 : B モード 像 では 低 エコーを 示 す 拡 張 蛇 行 した 血 管 を 認 める カラードプラ 法 で 特 に 短 絡 部 でモザイク 状 のカ ラー 表 示 が 見 られる FFT 解 析 では 流 速 の 速 い 拍 動 性 のある 乱 流 シャント 波 形 を 認 める 2MRI: 軟 部 組 織 における 濃 度 分 解 能 が 高 く 病 変 の 広 がりの 評 価 に 有 用 である 軟 部 組 織 内 に 拡 張 蛇 行 する 動 静 脈 の 血 流 による 信 号 欠 損 (flow void)を 同 定 できる 造 影 では 局 所 の 充 血 やうっ 血 の 程 度 に 応 じて 血 管 周 囲 に 増 強 効 果 が 見 られる MR angiography は 流 入 動 脈 や 流 出 静 脈 の 立 体 構 築 を 見 るのに 有 用 である 3CT: 異 常 血 管 の 描 出 のため 造 影 CT が 不 可 欠 である Dynamic 撮 影 の 動 脈 相 にて 拡 張 蛇 行 する 異 常 血 管 が 描 出 され 早 期 静 脈 還 流 像 が 特 徴 である MIP 法 や volume-rendering 法 などの 3D 再 構 成 は 流 入 動 脈 や 流 出 静 脈 の 立 体 構 築 を 見 るのに 有 用 である CT は 病 変 による 骨 の 浸 食 像 を 捉 えるのにも 有 用 である その 他 の 症 候 患 部 周 囲 の 骨 軟 部 組 織 の 肥 大 診 断 上 の 留 意 点 発 症 時 期 臨 床 経 過 自 覚 症 状 の 問 診 及 び 理 学 的 所 見 により 典 型 的 な AVM は 比 較 的 容 易 に 診 断 可 能 であ

37 る 病 変 の 広 がり 治 療 適 応 治 療 計 画 あるいは 他 の 多 血 性 腫 瘍 との 鑑 別 診 断 には 画 像 診 断 が 重 要 である 腫 瘍 性 疾 患 が 否 定 できない 場 合 は 生 検 が 考 慮 されるが AVM は 生 検 を 契 機 に 増 悪 する 可 能 性 もあり 安 易 な 生 検 は 慎 むべきである ( 大 須 賀 慶 悟 ) 27

38 28 6. リンパ 管 奇 形 (Lymphatic Malformation: LM) 概 説 概 念 リンパ 管 奇 形 はリンパ 管 系 の 奇 形 であり 小 嚢 胞 ~ 大 嚢 胞 などが 内 部 をリンパ 液 で 充 満 している リンパ 管 系 は 終 末 端 が 開 放 した 方 向 性 のある 脈 管 系 で 体 液 の 間 質 液 大 分 子 免 疫 細 胞 組 織 から 循 環 系 に 還 流 させる 小 嚢 胞 性 リンパ 管 奇 形 は 皮 膚 粘 膜 等 軟 部 組 織 に 充 満 し 漿 液 性 または 一 部 出 血 を 伴 う 小 嚢 胞 を 形 成 し 胸 郭 腹 部 骨 など 内 臓 臓 器 に 及 ぶ 大 嚢 胞 性 リンパ 管 奇 形 は 正 常 皮 下 または 深 部 に 局 在 し 半 透 明 な 腫 瘤 形 成 を 認 める 小 嚢 胞 性 及 び 大 嚢 胞 性 リンパ 管 奇 形 の 混 在 もしばしば 認 められ 浅 層 部 内 部 を 問 わず 身 体 のあらゆる 部 位 に 認 められる リンパ 管 奇 形 は 局 所 感 染 や 内 部 出 血 により 突 如 症 状 が 悪 化 することがあり リンパ 管 奇 形 の 3/4 は 5 歳 までに 臨 床 的 診 断 がつく 145 例 の 検 討 で 頭 頚 部 (36.5%) 腋 窩 四 肢 (31%) 体 幹 (24.1%)であり 胸 郭 内 及 び 腹 部 は 8.2%との 報 告 があり 48%が 頭 頚 部 42%が 体 幹 四 肢 内 臓 発 生 は 10%との 報 告 もある 1) 超 音 波 診 断 により 子 宮 内 大 嚢 胞 性 リンパ 管 奇 形 (cystic hygroma)は 妊 娠 初 期 後 半 に 診 断 可 能 である 穿 刺 液 に 血 液 が 混 ざることもあり 静 脈 奇 形 (venous malformation, VM)との 鑑 別 を 要 す 組 織 学 的 特 徴 リンパ 管 奇 形 は 大 嚢 胞 小 嚢 胞 などリンパ 管 構 成 のサイズに 関 わらず 正 常 リンパ 管 に 類 似 するもやや 消 退 し た 内 皮 細 胞 で 囲 まれている 小 リンパ 空 隙 はわずかな 外 膜 を 持 つのみで 大 リンパ 間 隙 では 発 達 未 熟 な 平 滑 筋 小 束 で 囲 まれている リンパ 間 隙 はタンパク 性 の 液 体 で 充 満 されており 内 部 にリンパ 球 を 含 み 時 として 赤 血 球 が 含 まれることがある 間 質 は 繊 細 なコラーゲンの 網 目 構 造 で 小 リンパ 塊 が 見 られる 事 もある 感 染 が 繰 り 返 され るとリンパ 管 奇 形 の 間 質 は 炎 症 を 起 こし 腫 脹 しその 後 瘢 痕 化 する 多 くの 場 合 診 断 は 難 しくないが 二 次 的 な 出 血 を 伴 う LM は VM と 鑑 別 を 要 する 事 があるが 間 質 内 のリンパ 塊 の 存 在 不 整 な 内 腔 構 造 と 拡 大 した 核 が LM に 特 徴 的 である リンパ 系 マーカーである VEGFR3 D2-40 の 免 疫 染 色 は 診 断 補 助 に 有 用 である 2) 疫 学 性 差 はないか やや 男 性 に 多 く 15 年 間 の 1 施 設 での 768 例 の 良 性 腫 瘍 性 疾 患 の 検 討 で 48 例 にリンパ 管 奇 形 (リンパ 管 腫 )を 認 めたとの 報 告 があり 小 児 病 院 入 院 では 3,000 入 院 中 5 例 であるとの 報 告 もある 1) 臨 床 症 状 局 所 感 染 や 病 変 内 の 出 血 によって 突 然 病 変 が 増 大 することがあり, LM の 3/4 の 症 例 で 5 歳 前 までに 臨 床 症 状 が 出 現 する 頭 頚 部 四 肢 体 幹 の 順 に 好 発 しやすい 2) 1サイズ 病 変 の 構 造 体 分 布 は 多 様 である ( 大 小, 海 綿 状 嚢 胞 状, 単 発 性 多 発 性, 皮 膚 粘 膜 筋 骨 関 節 内 臓 ( 肝 臓 )) 2 腫 脹 と 圧 迫 が 主 な 症 状 であるが, 病 変 の 部 位 とサイズが 症 状 に 大 きく 関 与 する 3 動 静 脈 奇 形 にみられるスリル 触 知 や 雑 音 聴 取 はない 4 病 状 が 進 行 すると, 軟 部 組 織 の 肥 大 骨 変 形 罹 患 臓 器 の 機 能 障 害 神 経 圧 迫 症 状 疼 痛 などの 症 状 がみられ る