当院における虚血性心疾患患者の糖尿病および耐糖能異常についての現状

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のぶみつよせ
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1 当院における虚血性心疾患患者の糖尿病 (DM) および耐糖能異常 (IGT) についての現状財団法人津山慈風会津山中央病院心臓血管センター循環器科岩崎淳

2 おめでとう!! なでしこジャパン宮間選手福元選手

3 当院循環器科の医療圏県北医療圏人口 ( 人 ) 津山市 10 万美作市 3 万真庭市 5 万苫田郡 1.4 万久米郡 2 万勝田郡 1.7 万佐用郡 2 万新見市 3.6 万計 28.7 万

当院当科における虚血性心疾患に対する治療件数 (2000-2011) 350 300 250 200 150 100 50 ( 件 ) 0 111 125 89 105 87 107 95 86 141 57 222 204 185 183 37 171 156 166 33

4 当院当科における虚血性心疾患に対する治療件数 ( ) ( 件 ) ( 年 ) 緊急 PCI 待期的 PCI (PCI: Percutaneous Coronary Intervention)

5 新しい糖尿病診断基準に基づく臨床診断のフローチャート糖尿病型 : 血糖値 ( 空腹時 126mg/dL OGTT2 時間値 200mg/dL 随時 200mg/dL のいずれか ) * HbA1c 6.5% (NGSP)(HbA1c(JDS) 6.1%) 血糖値と HbA1c ともに糖尿病型 HbA1c と血糖値の同時測定を推奨糖尿病直ちに DM 内科へ血糖値のみ糖尿病型糖尿病の典型的症状確実な糖尿病網膜症のいずれか 1 回の検査で糖尿病と診断できるものを大幅に増やし早期診断早期介相談!! 入を促進有り無し再検査そもそも AMI なんで高血糖だろう経過観察! なるべく 1 ヶ月以内に Lost follow HbA1c のみ糖尿病型何か DM 薬を始めなきゃ再検査 ( 血糖検査は必須 ) 血糖値と HbA1c ともに糖尿病型血糖値のみ糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型いずれも糖尿病型でない血糖値と HbA1c ともに糖尿病型血糖値のみ糖尿病型 HbA1c のみ糖尿病型いずれも糖尿病型でない糖尿病糖尿病糖尿病疑い糖尿病疑い 3~6 ヶ月以内に血糖値 HbA1c を再検査

6 背景食後高血糖が心血管リスクを反映している

7 目的当院における虚血性心疾患の DM および IGT 罹患の頻度についての把握

8 < 対象 > 対象および方法評価期間 :2011 年 1 月 ~2012 年 1 月対象 : 対象条件 : 急性冠動脈症候群 (ACS) 労作性狭心症で待期的治療目的 (Elective PCI) HbA1c(JDS) 6.1% 未満の糖尿病の治療および診断のされていない患者 ACS 患者 29 人 ( 男性 : 24 人女性 :5 人 ) Elective PCI 患者 13 人 ( 男性 :12 人女性 :1 人 ) < 方法 > ACS 患者 200m 負荷が可能になった時期 Elective PCI 患者治療翌日 75gOGTT を施行し耐糖能の評価

9 評価項目空腹時負荷 2 時間後血糖 HOMA-R 空腹時の血糖値とインスリン濃度から求めるインスリン抵抗性の程度を示すとされる指数インスリン分泌が比較的よく保たれている軽症の糖尿病患者さんのインスリン抵抗性を把握する方法として利用されるこの数値が大きいほどインスリン抵抗性が強いと考えられる HOMA-R= 空腹時血糖値空腹時インスリン濃度 /405 正常 HOMA-R 2 HOMA-β HOMA-β は空腹時血糖値と空腹時インスリン値で推測されるインスリン追加分泌能力の程度を示すとされる指数 HOMA-β=360 空腹時インスリン値 (μu/ml)/( 空腹時血糖値 (mg/dl)-63) 正常 HOMA-β>40-60 インスリン分泌指数インスリン追加分泌第 1 相を見ている II=(30 分インスリン値 - 空腹時インスリン値 )/(30 分血糖値 - 空腹時血糖値 ) 正常値 0.4

10 Patient characteristics 年齢 65±12 歳身長 162.7±7.6 cm 体重 63.9±11.3 kg BMI 24±3.1 kg/m 2 病変数 1.4±0.7 本 HbA1c(JDS) 5.4±0.4 % 入院時血糖 152±46.7 mg/dl 負荷前空腹時血糖 98±13 mg/dl 中性脂肪 140±99.6 mg/dl 総コレステロール 179.8±39.9 mg/dl LDL-cho 106.8±38.9 mg/dl HDL-cho 44.0±12.2 mg/dl L/H 比 3.1±2.5

負荷後 120 分血糖値 (75gOGTT) ACS+Elective PCI ACS 32% 14% 14% 32% <140 140-200 54% 200

11 負荷後 120 分血糖値 (75gOGTT) ACS+Elective PCI ACS 32% 14% 14% 32% < % 200 (mg/dl) 54% < (mg/dl) Elective PCI 15% 31% 54% < (mg/dl)

12 空腹時血糖値 ( 静脈血漿値 ) 空腹時血糖値および 75gOGTT による判定区分 (ACS+elective PCI) (mg/dl) 負荷後 2 時間血糖値 ( 静脈血漿値 ) (mg/dl)

13 HOMA-IR ACS+Elective PCI 2% 17% 79% 0% ACS 21% > <1.6 81% > <1.6 意外にもインスリン抵抗性が尐ない!? Elective PCI 83% 9% 8% > <1.6

14 HOMA-β ACS 7% ACS+Elective PCI 59% 34% 62% 7% 31% < Elective PCI 8% < インスリン分泌能障害が比較的多い!? 17% 75% <

15 インスリン分泌指数 ACS+Elective PCI 37% 63% < インスリン追加分泌第 1 相の障害患者が比較的多い!?

IRI および血糖の推移 350 300 250 200 150 100 50 0 (μu/ml) インスリン ( 前 ) インスリン30 分インスリン60 分インスリン120 分 75gOGTT 負荷血中インスリン濃度 450 400 350 300 250 200

16 IRI および血糖の推移 (μu/ml) インスリン ( 前 ) インスリン30 分インスリン60 分インスリン120 分 75gOGTT 負荷血中インスリン濃度負荷 3 時間後 0 血糖 (mg/dl) 血糖前血糖 30 分血糖 60 分 45mg/dL 血糖 120 分 75gOGTT 負荷血糖明らかに正常と比較してインスリン分泌遅延が認められるインスリン分泌遅延に伴い食後高血糖およびその後の低血糖が認められる

負荷時 IGT を認めた患者の特徴 54% HT 併存 (50%) 14% <140 140-200 32% 200 (mg/dl)

17 負荷時 IGT を認めた患者の特徴 54% HT 併存 (50%) 14% < % 200 (mg/dl) ACS+Elective PCI 患者の負荷後 120 分血糖 (75gOGTT) 分布 HL 併存 (63%) HT+HL 併存 (25%) IGT+DM 以外の基礎疾患併存の割合

18 米国白人および日本人のインスリン分泌比較 ( 米国白人 ) ( 日本人 )

血糖値 (mg/dl) 相対量 350 300 250 200 150 前糖尿病期 (IFG,IGT) 2 型糖尿病の自然経過境界領域 ( 食後高血糖 ) 糖尿病と診断 126 mg/dl ( 診断基準 ) 糖尿病領域 ( 空腹時高血糖 ) 100 50 今回経験した症例群 250 細小血管合併症の出現 200 150 100 50 0 動脈硬化の進展 ( 脳卒中心筋梗塞 ) -15-10

19 血糖値 (mg/dl) 相対量前糖尿病期 (IFG,IGT) 2 型糖尿病の自然経過境界領域 ( 食後高血糖 ) 糖尿病と診断 126 mg/dl ( 診断基準 ) 糖尿病領域 ( 空腹時高血糖 ) 今回経験した症例群 250 細小血管合併症の出現動脈硬化の進展 ( 脳卒中心筋梗塞 ) 年 DM 発症時機能は半減糖尿病発症 Kendall DM(IDC,Minneapolis) et al : Am J Med Jun;122(6 Suppl):S 門脇孝 : 生活習慣病記者セミナー 2005 年 9 月 16 日, 東京. Haffner S.M. et al.:jama,263,2893-8,1990.

20 新しい薬剤を含めた経口糖尿病薬の使い分け STEP 1 低血糖を起こしにくい薬剤の単独処方第一選択薬群高血圧あり脂質異常な症し 1 ボグリボース 2 IGT チアゾリジン薬 ( ビグアナイド薬 ) DPP-4 阻害薬 DM STEP 2 低血糖を起こしにくい薬剤の併用処方第一選択薬群同士の併用 DPP-4 阻害薬 BG 薬 α-gi ( グリニド薬 ) チアゾリジン薬 α-gi STEP 3 第一選択薬群の薬剤は尐なくとも 1 剤残し尐量の分泌系薬から併用 SU 薬門脇孝 ; 月刊糖尿病 2010;Vol.2 No7: 4-15.( 一部改変 )

21 ピオグリタゾンの心血管イベントに対する効果 -PROactive 試験 ( 観察期間 3 年 ) より - プライマリーエンドポイントハードエンドポイント心筋梗塞再発脳卒中再発 0-10% -16% p=0.095 総死亡非致死性心筋梗塞脳卒中下肢切断急性冠症候群 PCI/CABG 下肢血行再建術 p=0.027 総死亡心筋梗塞脳卒中 (%) 心血管イベントに対する2 次予防の効果についてのエビデンスはこれのみ -28% p=0.045 心筋梗塞 -47% p=0.008 脳卒中 Dormandy JA. et al.: Lancet,366,1279,2005. Erdmann. E. et al.: JACC. 49, 1772, Wilcox R. et al.: Stroke,38,865,2007.

22 新しい薬剤を含めた経口糖尿病薬の使い分け STEP 1 低血糖を起こしにくい薬剤の単独処方第一選択薬群高血圧あり脂質異常な症し 1 ボグリボース 2 IGT チアゾリジン薬 ( ビグアナイド薬 ) DPP-4 阻害薬 DM STEP 2 低血糖を起こしにくい薬剤の併用処方第一選択薬群同士の併用 DPP-4 阻害薬 BG 薬 α-gi ( グリニド薬 ) チアゾリジン薬 α-gi STEP 3 第一選択薬群の薬剤は尐なくとも 1 剤残し尐量の分泌系薬から併用 SU 薬門脇孝 ; 月刊糖尿病 2010;Vol.2 No7: 4-15.( 一部改変 )

23 考察 (75gOGTT 施行時期の妥当性 ) (Tenertz, et al: Diabetes, insulin resistance, and the metabolic syndrome in patients with AMI with out previously known diabetes. Diabetes care 26: , 2003)

24 結語当院での亜急性期における糖負荷試験にて新規に耐糖能異常患者が多く認められたその成因のとしてはインスリン抵抗性は比較的尐なく分泌能の障害が多く認められた耐糖能異常の認められる患者の多くが脂質異常症や高血圧を合併していた早期からの経口血糖降下剤による 2 次予防をインスリン分泌パターンによりオーダーメイドで行う必要性があると考えられた

25 心臓リハビリテーション 2010 年 7 月 21 日から心大血管リハビリテーション (Ⅰ) を開始心リハスタッフ心リハスタッフ : 専任 NS(1) 専従 PT(2) 薬剤師 (2) 栄養士 (1) 臨床心理士 (1) ソーシャルワーカー (1) 医師 (2) 生理検査技士 (1)

26 監視型運動療法急性心筋梗塞心臓血管手術はパスに準じ早期に開始し離床促進病棟での個別リハ後 6 分間歩行で運動耐容能を評価し集団リハビリへ移行

27 教育及びカウンセリング入院中に栄養指導服薬指導運動処方カウンセリング等についてコメディカルからの教育的指導を心筋梗塞パスを用いることによりほぼ 100% の患者あるいはその家族に提供している ipad を用いて栄養指導を家族を交えて説明

28 スタッフ紹介研修医棏平岩崎淳吉川昌樹岡岳文井田潤将太永井正浩大学院生大澤和宏吉川和歌子

29 御清聴ありがとうございました

激増する日本人糖尿病 ( 万人 ) 2,500 糖尿病の可能性が否定できない人 (HbA1c 6.0~6.4) 糖尿病が強く疑われる人 (HbA1c 6.5% 以上 ) 2,210 万人 2,000 1,500 1,000 1,620 万人 1,370 万人万人 880 万人 +

平成 24 年 9 月 1 日 2012 年度日本臨床検査標準協議会 (JCCLS) 学術集会 HbA1cと糖尿病診療日常診療における HbA1c 測定標準化の意義東京大学大学院医学系研究科糖尿病代謝内科植木浩二郎激増する日本人糖尿病 ( 万人 ) 2,500 糖尿病の可能性が否定できない人 (HbA1c 6.0~6.4) 糖尿病が強く疑われる人 (HbA1c 6.5% 以上 ) 2,210

当院における虚血性心疾患患者の 糖尿病および耐糖能異常についての現状

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