社会保険のしおり

Transcription

1 社会保険のしおり 渡辺パイプ健康保険組合 平成 26 年 4 月版

2 適用関係 目次 健康保険のしくみ... 3 健康保険の目的... 3 健康保険組合とは... 3 健康保険に加入する人... 4 被保険者... 4 健康保険の家族... 4 被扶養者... 4 被扶養者の範囲... 4 保険証... 6 健康保険被保険者証... 6 高齢者受給者証... 6 遠隔地保険者証... 6 標準報酬と保険料... 7 標準報酬と標準賞与額... 7 保険料... 7 保険料月額表 ( 平成 26 年度 )... 9 高齢者医療の財源 前期高齢者 後期高齢者 業務外の病気やけがに 窓口負担は年齢によって異なる 高額療養費 家族高額療養費 保険証でかかる 療養の範囲 限度額適用認定証 高額介護合算療養費 入院中の食事負担 訪問看護をうけたとき 立て替え払いをしたとき 療養費 第二家族療養費 柔道整復師の施術を受けるとき 移送費 保険外の費用負担 保険外併用療養費 ( 制度 ) 歯の治療を受けたとき 病気で仕事を休んだとき 傷病手当金 出産したとき 出産育児一時金 給付関係保険給付 年齢別の給付割合 現物給付と現金給付 保険給付が受けられないとき 法定給付と付加給付 療養の給付 家族療養費 出産で仕事を休んだとき 出産手当金 傷病手当金と出産手当金 保険料の免除 母体保護法と健康保険 死亡したとき 埋葬料 ( 費 )

3 家族埋葬料 給付の一覧 給付の申請手続一覧 給付が制限されるとき 公費でうけられるとき 公費負担医療とは 公費負担医療の種類 医療保険との関係 退職後の出産育児一時金 退職後の埋葬料 ( 費 ) 任意継続被保険者の保険給付 国民健康保険 退職者医療制度 自動車事故に遭ったら 自動車損害賠償責任保険 事故証明書のもらいかた 高齢者の医療 前期高齢者の医療 高齢者受給者証 後期高齢者医療制度 退職したあと 保健事業保健事業 保健事業のPR 病気の予防 退職後の傷病手当金 出産手当金

4 健康保険のしくみ 健康保険の目的 私たちが生活していくうえで 最も心配なことのひとつは 自分や家族のだれかが病気になったり けがをしたときの治療費や生活費の問題です こういう不時の出費に対する心配は 病気やけがのときだけでなく 出産や死亡の場合も同じことです 健康保険は このような場合に備えて 働いている人たちがふだんから収入に応じて保険料を出し合い これに事業主も負担して 病気 けが 出産 死亡などのときに必要な医療や現金を支給して お互いに生活上の不安を少しでもなくしていこうという目的から生まれた制度です 健康保険組合とは 健康保険の仕事は もともとは国が行っていました ( 政府管掌健康保険 ) 社会保険庁の解体等により 現在は厚生労働省所轄の特別の法律により設立された全国健康保険協会 ( 協会けんぽ ) が業務を行っています 常時 1 人以上の従業員のいる法人の事業所 常時 5 人以上の従業員のいる個人経営の事業所 ( 強制適用とならないものを除く ) などがこれに加入します しかし 常時 700 人 ( 同種 同業の事業所を集めての場合は3,000 人 ) 以上の従業員のいる事業所では 事業主の申請によって厚生労働大臣の認可を得て健康保険組合を設立し 事業所の実態に即した健康保険の仕事を運営することができます これを組合管掌健康保険といいます 当健康保険組合は 平成 2 年 4 月 1 日に設立されました 3

5 健康保険に加入する人 被保険者健康保険に加入している本人を被保険者といいます 法人の事業所では 常時 1 人以上 個人の経営する事業所 ( 強制適用とならないものを除く ) では5 人以上の従業員のいる会社や工場 銀行 商店など健康保険法で定められた事業所に働く人びとは 本人の意思にかかわらずだれもが加入することになっています つまり 就職した人はその日に被保険者の資格を取得し 退職または死亡した日の翌日に資格を失います 資格取得資格喪失 ( 採用日 ) ( 退職 死亡の翌日 ) 被保険者となる 健康保険の家族 被扶養者 健康保険では 被保険者だけでなく 被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います この 家族のことを被扶養者といいますが 被扶養者の範囲は法律で決められています 被扶養者の範囲 被扶養者となるためには 主として被保険者の収入によって生活していることが必要です 扶養の程度 の基準としては 被扶養者となる人の年間収入が 130 万円 (60 歳以上または障害者は 180 万円 ) 未満で 被保険者の収入の 2 分の 1 未満であることとされています 被保険者と同居でも別居でもよい人 1 配偶者 ( 内縁でもよい ) 2 子 孫 3 弟妹 4 父母など直系尊属 被保険者と同居が条件の人 1 上記以外の三親等内の親族 2 被保険者の内縁の配偶者の父母 連れ子 3 内縁の配偶者死亡後の父母 連れ子 被扶養者の届出被扶養者異動届に扶養を証明する書類を添付します 学生 = 在学証明書 身体障害者 = 身体障害者手帳の写 医師の証明書等 年金生活者 = 所得額の証明書 ( 市区町村長発行 ) 恩給 年金証書等の写 無職 無収入の人 = 非課税証明書 ( 市区町村長発行 ) 病院 = 労務不能を証明する医師の診断書 その他 = 住民票 被扶養者とする理由書等 4

6 平成 28 年 10 月 1 日より 兄姉の設定条件について 同居 の条件がなくなる予定です 国民健康保険に加入している父母を自分の被扶養者に移し 当健康保険組合の給付を受けたいのですが 単に両親の国民健康保険料 ( 税 ) を払わずに済むからという理由で家族を移すことはできません 被扶養者にするためには 被保険者によって実際に扶養されることが必要です 扶養していることを証明できる書類とはどのようなものですか 学生については在学証明など それ以外の人は 市区町村長発行の所得証明が該当します 別居している義父母を被扶養者にすることができますか 妻の父母を被扶養者とするには 主としてあなたが生計を維持していること 同居していることが条件になります したがって 別居している場合には 国民健康保険に加入することになります 5

7 保険証 健康保険被保険者証当組合に加入して被保険者になりますと その証明書として 健康保険被保険者証 ( 保険証 ) が交付されます 医者 ( 保険指定医 ) にかかるとき この保険証を病院の窓口に差し出せば かかった医療費の3 割相当額 ( 本人 被扶養者の外来 入院いずれも 小学校入学前の乳幼児は2 割 ) の自己負担 ( 本人 被扶養者とも入院時の食費にかかる自己負担分あり ) で 必要な治療が受けられます 保険証はこのように大切なものですから 保管には十分気をつけてください 保険証の記載事項を勝手に直したり ( 住所欄は別 ) 他人に貸したりすることは禁止されています 保険証をなくしたり 記載事項に変更や異動があったときは すみやかに健康保険組合に届け出て下さい 高齢者受給者証 70~74 歳の高齢者の一部負担は所得に応じて2 割 または3 割となっています (P11 参照 ) この一部負担割合を確認するためのものとして 高齢受給者証が本人 被扶養者 1 人ひとりに交付されます 一部負担割合が変更されたときは 高齢受給者証も変更となります 平成 26 年 3 月 31 日現在で70 歳以上の一般所得者は 旧制度 1 割負担のままとなります 遠隔地保険者証 転勤その他の事情で被扶養者が遠くに離れて住まねばならず このため本人がもっている保険証だけでは被扶養者が診療を受けるのが難しい場合があります こんなとき 健康保険組合に申請すれば 被扶養者のためにもう1 枚の保険証 ( 遠隔地被保険者証 ) を発行します こんなときはこんな届出を 1 保険証をなくしたとき ただちに 健康保険被保険者証再交付申請書 を提出 2 保険証に余白がなくなったとき ただちに 健康保険被保険者証再交付申請書 に元の 保険証を添えて提出 3 被扶養者に異動があったとき 5 日以内に 被扶養者( 異動 ) 届 に保険証を添えて提 出 4 被保険者の氏名や被扶養者の 5 日以内に 氏名変更届 に保険証を添えて提出 氏名に変更があったとき 5 被扶養者が遠方にいるとき そのつど 遠隔地被保険者証交付申請書 に保険証を添えて提出 6 被保険者の資格を失ったとき 5 日以内に 保険証を返納 6

8 標準報酬と保険料 標準報酬と標準賞与額健康保険では 保険料は被保険者の収入に応じて決められます しかし 被保険者の収入は, 月によっても違いますから 収入額そのままを計算の基礎にするのでは大変やっかいな仕事になります そこで 計算しやすい単位で区分した仮の報酬を決め 被保険者の給料等をこれにあてはめ 保険料の計算をすることにしています この仮の報酬を標準報酬といい 標準報酬月額は58,000 円から 1,210,000 円までの47 等数に分けられています 標準報酬は保険料を計算するときだけでなく 傷病手当金 出産手当金を計算するときにも使われます また 賞与 ( ボーナス ) からも毎月の保険料と同率の保険料と同率の保険料を納めます 標準賞与額は賞与の1,000 円未満の端数を切り捨てた額です また対象となる賞与は年度累計 540 万円を上限とします 年度とは4 月 1 日から翌年 3 月 31 日 保険料健康保険の保険料には 一般保険料 介護保険料 調整保険料があります 各保険料は標準報酬月額及び標準賞与額に保険料率を乗じて決められます ただし 介護保険料については 健康保険組合に限る特例として およそ5 段階程度の所得段階別の定額負担とすることも認められています 一般保険料一般保険料は 基本保険料 ( 健康保険の給付などに充てられる ) と 特定保険料 ( 高齢者医療制度への納付金 支援金に充てられる ) を合算したものです 全国健康保険協会 ( 協会けんぽ ) では 一般保険料率が平成 25 年度は1000の100( 全国平均 ) で 負担割合は事業主と被保険者が折半負担となります 健康保健組合の場合は 現在,1000の3 0~120の範囲内で 組合の財政状況に応じて決めることができます 事業主と被保険者の負担割合も 組合の実情により 自主的に決めることができます 介護保険料平成 12 年 4 月から実施の介護保険に係る保険料で 医療保険に加入する40 歳以上 65 歳未満の被保険者及び被扶養者 ( ともに介護保険の第 2 号被保険者 ) の介護保険料は 健康保険組合などの各医療保険者が一般保険料と一括徴収し 社会保険診療報酬支払基金へ納付することになっています これを介護給付費納付金といいます 健康保険組合の介護保険料率は この介護給付費納付金を40 歳以上 6 5 歳未満の被保険者本人の総報酬総額で割って算出されます 被扶養者についての介護保険料は 被保険者の保険料に含まれますので負担はありません なお 40 歳以上 65 歳未満の被扶養者 ( 介護保険の第 2 号被保険者 ) を有する40 歳未満もしくは 65 歳以上の被保険者などの特定被保険者の介護保険料負担については 各健康保険組合により独自に決められています 65 歳以上の方の保険料については 3-1 介護保険 を参照してください 各健康保険組合の介護保険料率と負担割合 ( 原則事業主と折半負担 ) も 組合の実情により 自主的に決めることができます 7

9 調整保険料全国の健康保険組合は 高額医療費の共同負担事業と財政窮迫組合の助成事業 ( 財政調整 ) を共同して行っており この財源にあてるために調整保険料を拠出しています この保険料率は 基本調整保険料率 1000の1.3に その組合の財政に応じた若干の増減率 ( 修正率 ) を乗じて決められます 産休 育児休業中の保険料免除 産前産後休業期間 育児休業期間中の保険料は, 事業主の申し出により被保険者本人分だけでなく事 業主負担分についても免除されます 当組合の保険料負担割合 一般保険料率 介護保険料率 被保険者負担率 1000 分の 分の 6.5 事業主負担率 1000 分の 分の 7.5 合計 1000 分の 分の 14 調整保険料率を含む 40~64 歳の被保険者と特定被保険者は負担 標準報酬を決める時期就職したとき ( 資格取得時決定 ) 就職すると同時に健康保険に加入することになりますので 標準報酬月額は初任給等を基礎にして決められます 毎年 7 月 1 日現在で ( 定時決定 ) 標準報酬は年 1 回 全保険者について決め直すことになっています 毎年 4 月 5 月 6 月の給料等をもとに7 月 1 日現在で決め直され その年の9 月 1 日から翌年 8 月 31 日までの1 年間使われます 昇給などで給料等が大幅に変わったとき ( 随時改定 ) ベースアップや昇給などで 毎月決まってもらう給料等が大幅に変わった場合 ( 従前と比較して2 等級以上の差 ) 臨時に標準報酬を決め直します 報酬の範囲健康保険で言う 報酬 には 給料 俸給 手当など 被保険者が労務の対償として受けるものはすべて含まれます 支払われ方が金銭であろうと現物であろうと 労務の対償であれば 含まれるわけですが まったく臨時の収入 たとえば慶弔金のようなものは除かれます 8

10 等級 1 2 標準報酬 月額 日額 報酬月額 保険料月額表 ( 平成 26 年度 ) ( 調整保険料を含む ) 9 保険料月額 被保険者事業主合計 一般介護小計一般介護小計一般介護 円円円未満円円円円円円 58,000 1,930 ~ 63,000 2, ,103 2, ,161 5, 円以上 円未満 68,000 2,270 63,000 ~ 73,000 3, ,638 3, ,706 6, ,000 2,600 73,000 83,000 3, ,173 3, ,251 7,332 1, ,000 2,930 83,000 93,000 4, ,708 4, ,796 8,272 1, ,000 3, ~ 101,000 4, ,243 4, ,341 9,212 1, ,000 3, ,000 ~ 107,000 4, ,564 4, ,668 9,776 1, ,000 3, ,000 ~ 114,000 5, ,885 5, ,995 10,340 1, ,000 3, ,000 ~ 122,000 5, ,313 5, ,431 11,092 1, ,000 4, ,000 ~ 130,000 5, ,741 5, ,867 11,844 1, ,000 4, ,000 ~ 138,000 6, ,169 6,298 1,005 7,303 12,596 1, ,000 4, ,000 ~ 146,000 6, ,597 6,674 1,065 7,739 13,348 1, ,000 5, ,000 ~ 155,000 7, ,025 7,050 1,125 8,175 14,100 2, ,000 5, ,000 ~ 165,000 7,520 1,040 8,560 7,520 1,200 8,720 15,040 2, ,000 5, ,000 ~ 175,000 7,990 1,105 9,095 7,990 1,275 9,265 15,980 2, ,000 6, ,000 ~ 185,000 8,460 1,170 9,630 8,460 1,350 9,810 16,920 2, ,000 6, ,000 ~ 195,000 8,930 1,235 10,165 8,930 1,425 10,355 17,860 2, ,000 6, ,000 ~ 210,000 9,400 1,300 10,700 9,400 1,500 10,900 18,800 2, ,000 7, ,000 ~ 230,000 10,340 1,430 11,770 10,340 1,650 11,990 20,680 3, ,000 8, ,000 ~ 250,000 11,280 1,560 12,840 11,280 1,800 13,080 22,560 3, ,000 8, ,000 ~ 270,000 12,220 1,690 13,910 12,220 1,950 14,170 24,440 3, ,000 9, ,000 ~ 290,000 13,160 1,820 14,980 13,160 2,100 15,260 26,320 3, ,000 10, ,000 ~ 310,000 14,100 1,950 16,050 14,100 2,250 16,350 28,200 4, ,000 10, ,000 ~ 330,000 15,040 2,080 17,120 15,040 2,400 17,440 30,080 4, ,000 11, ,000 ~ 350,000 15,980 2,210 18,190 15,980 2,550 18,530 31,960 4, ,000 12, ,000 ~ 370,000 16,920 2,340 19,260 16,920 2,700 19,620 33,840 5, ,000 12, ,000 ~ 395,000 17,860 2,470 20,330 17,860 2,850 20,710 35,720 5, ,000 13, ,000 ~ 425,000 19,270 2,665 21,935 19,270 3,075 22,345 38,540 5, ,000 14, ,000 ~ 455,000 20,680 2,860 23,540 20,680 3,300 23,980 41,360 6, ,000 15, ,000 ~ 485,000 22,090 3,055 25,145 22,090 3,525 25,615 44,180 6, ,000 16, ,000 ~ 515,000 23,500 3,250 26,750 23,500 3,750 27,250 47,000 7, ,000 17, ,000 ~ 545,000 24,910 3,445 28,355 24,910 3,975 28,885 49,820 7, ,000 18, ,000 ~ 575,000 26,320 3,640 29,960 26,320 4,200 30,520 52,640 7, ,000 19, ,000 ~ 605,000 27,730 3,835 31,565 27,730 4,425 32,155 55,460 8, ,000 20, ,000 ~ 635,000 29,140 4,030 33,170 29,140 4,650 33,790 58,280 8, ,000 21, ,000 ~ 665,000 30,550 4,225 34,775 30,550 4,875 35,425 61,100 9, ,000 22, ,000 ~ 695,000 31,960 4,420 36,380 31,960 5,100 37,060 63,920 9, ,000 23, ,000 ~ 730,000 33,370 4,615 37,985 33,370 5,325 38,695 66,740 9, ,000 25, ,000 ~ 770,000 35,250 4,875 40,125 35,250 5,625 40,875 70,500 10, ,000 26, ,000 ~ 810,000 37,130 5,135 42,265 37,130 5,925 43,055 74,260 11, ,000 27, ,000 ~ 855,000 39,010 5,395 44,405 39,010 6,225 45,235 78,020 11, ,000 29, ,000 ~ 905,000 41,360 5,720 47,080 41,360 6,600 47,960 82,720 12, ,000 31, ,000 ~ 955,000 43,710 6,045 49,755 43,710 6,975 50,685 87,420 13, ,000 32, ,000 ~ 1,005,000 46,060 6,370 52,430 46,060 7,350 53,410 92,120 13, ,030,000 34,330 1,005,000 ~ 1,055,000 48,410 6,695 55,105 48,410 7,725 56,135 96,820 14, ,090,000 36,330 1,055,000 ~ 1,115,000 51,230 7,085 58,315 51,230 8,175 59, ,460 15, ,150,000 38,330 1,115,000 ~ 1,175,000 54,050 7,475 61,525 54,050 8,625 62, ,100 16, ,210,000 40,330 1,175,000 円以上 56,870 7,865 64,735 56,870 9,075 65, ,740 16,940

11 高齢者医療の財源 前期高齢者 65 歳 ~74 歳の前期高齢者のうち 民間企業に勤める人とその家族は健康保険に 公務員等とその家族は共済組合に 自営業とその家族は国民健康保険に加入することになっています しかし 前期高齢者の多くは 健康保険や共済組合などの被用者保険に加入していた人が退職して国民健康保険に移ってきた人です そのため 被用者保険と国民健康保険の保険者の間で医療費負担の不均衡が生じていますので これを各医療保険の保険者の加入者数に応じて調整するしくみが設けられています 具体的には 支払基金 が各医療保険の加入者のうち前期高齢者の占める割合などに応じて 健康保険などの被用者保険から前期高齢者納付金を徴収し これを財源にして国民健康保険に前期高齢者交付金を交付することになります なお 健康保険組合が負担する前期高齢者納付金は 特定保険料で賄われます 支払基金 ( 社会保険診療報酬支払基金 ): 保険医療機関 ( 薬局 ) からの診療に係る医療費の請求が正し いか審査したうえで 健康保険組合 ( 保険者 ) などへ請求し 健康保険組合から支払われた医療費を保 健医療機関へ支払う仕事をしている民間法人です 後期高齢者 後期高齢者医療の財源は 患者負担を除いた全体の1 割を被保険者の保険料で 約 4 割を現役世代の支援 ( 健康保険組合等が負担する後期高齢者支援金 ) で 約 5 割を公費 ( 国 都道府県 市 ( 区 ) 町村 ) で賄います ただし 世代間の負担の公平を図るため 人口構成に占める75 歳以上の人と現役世代の比率の変化に応じて 保険料と現役世代の支援の負担割合を変えていく仕組みとなっています なお 健康保険組合が負担する後期高齢者支援金は 特定保険料で賄われます 保険料の額後期高齢者医療制度の被保険者は 原則として全員が保険料を負担します 保険料には 均等割 ( 応益割 ) と所得割 ( 応能割 ) があります 保険料の額は 広域連合 が条例で定める保険料率によって計算されます なお 特別な理由がある人は 保険料の額が減額されたり 保険料を納めなくても良い場合があります また 健康保険の被扶養者だった人が75 歳 ( 寝たきり等の人は65 歳 ) になって後期高齢者医療の被保険者になった場合健康保険の被扶養者の時は保険料の負担はありませんが 後期高齢者医療の被保険者になると自分で保険料を負担することになります そこで 急激な負担増を避けるために 後期高齢者医療の被保険者になった人が その前日に健康保険の被扶養者だった場合には 均等割が9 割軽減され 所得割は納めなくてよいことになっています 保険料の納め方保険料は 市 ( 区 ) 町村に収めます 納める方法は 特別徴収 ( 被保険者が受けている年金から天引き ) または普通徴収 ( 口座振替 銀行 コンビニ振込等 ) によります 10

12 保険給付 健康保険では 被保険者とその家族 ( 被扶養者 ) が仕事以外のことで病気にかかったり けがをしたり 出産をした場合 および死亡した場合に保険給付を受けられます 75 歳以上の人は健康保険の対象ではなく 後期高齢者医療制度の対象となります (P35 参照 ) 年齢別の給付割合 1 小学校入学前 8 割 小学校入学後 1 ~69 歳 7 割 70 歳 ~74 歳 2 現役並所得者 7 割 一般 8 割 (9 割 ) 3 1 小学校入学前とは 6 歳に達する日以後の最初の 3 月 31 日以前を 小学校入学後とは 6 歳に達する日以後の最初の 4 月 1 日以後をいいます 2 現役並所得者とは 70 歳以上の被保険者で診療月の標準報酬月額が 28 万円以上の人と その被扶養者で 70 歳以上の人をいいます ただし 年収が 520 万円 (70 歳以上の被扶養者がいない場合は 383 万円 ただし 後期高齢者医療の被保険者となったため被扶養者でなくなった人がいる場合は 520 万円 ) に満たない旨を健康保険組合に届け出た場合は 現役並所得者となりません 3 平成 26 年 3 月までに 70 歳以上になっている人は 軽減特例措置の対象となるため 給付割合は 9 割です 現物給付と現金給付 保険給付を行う方法には 病気やけがをした場合に医療そのものを給付する方法と 治療にかかった費 用を給付する方法との二つの方法があります 医療を給付する方法を現物給付 現金を給付する方法を 現金給付と呼びます 現金給付の時効は 2 年 受給権は保護される 健康保険の給付を受ける権利は 2 年で時効となります 現物給付については 時効は問題となりません 現金給付についてだけ問題となります たとえば 出産育児一時金について請求するのを忘れていると 2 年たったときに時効となり 権 利がなくなってしまいます また 健康保険の給付を受ける権利は, 他人にゆずったり 担保にしたり 差し押さえたりすることはでないことになっています 法定給付と付加給付 保険給付が受けられないとき 健康保険法で決められている給付が法廷給付です 全国健康保険協会 ( 協会けんぽ ) でも健康保険組合でも共通して支給されるものです 付加給付は それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で 法定給付に上積みされます 被保険者や被扶養者が病気をしたとき 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律などに基づいて 国や地方公共団体の負担で医療が受けられる場合があります このようなときは その範囲内で健康保険の給付が行われないことになります 11

13 Q. 海外に出掛けている時に病気になった場合 保険給付が受けられますか A. 健康保険では 外国にいる場合でも給付が受けられることになっています その方法は, 療養費払い ( 立て替え払い ) によりますので 診療内明細書と領収明細書 が必要です 忘れずにもらっておいてください (P21 参照 ) 療養の給付 家族療養費 業務外の病気やけがに 病気 けがをしたときには 本人も家族も健康保険で医療機関にかかることができます これを本人の場合は 療養の給付 家族の場合は 家族療養費 と言います 健康保険で治療を受けられる病気やけがは 仕事上あるいは通勤途上の原因以外によるものに限られています 仕事上あるいは通勤途上の病気やけがは労災保険で治療を受けられることになっているからです また 健康保険で治療を受けられる病気やけがとは 医者が診療の必要を認める状態のものをいいます ですから 単なる疲労とか 美容整形 正常なお産 健康診断などは 健康保険ではみてもらえません 健康保険でかかれない場合 健康保険でかかれる場合 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス アザ ニキビ ホクロ わきがなど回復の見込みがない近視 遠視 乱視 斜視 色盲など美容のための整形手術健康診断 生活習慣病検査 人間ドック予防注射 予防内服身体の機能にさしさわりのない先天性疾患 ( 小耳症 四肢寄形など ) 正常な妊娠 分娩経済的理由による人工妊娠中絶 治療を必要とする症状があるもの視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察 検査 眼鏡の処方箋けがの処置のための整形手術診察の結果 治療が必要と認められた場合の治療感染の危険がある場合の破傷風 はしか 百日咳の予防注射美容のためでなく 社会通念上治療の必要があるものと認められるもの妊娠中毒症 異常分娩など 治療する必要があるもの母体保護法に基づく人工妊娠中絶 12

14 療養の範囲 現物給付には 病気やけがの治療のために必要とされる医療はすべて含まれています 被保険者または被扶養者の資格がつづく限り いずれも必要な医療を病気やけがが治るまで受けられます 1. 診察 2. 薬剤または治療材料の支給 3. 処置 手術その他の治療 4. 在宅療養 看護 5. 入院 ( 食事療養を除く ) 看護 保険証でかかる 病気やけがをしたときは給付を受けられますが, どこの医院や病院でもよいというわけではありません 健康保険を扱っている病院や医院の窓口へ保険証を提示しなければなりません 健康保険を扱っている病院や医院を 保険医療機関 といいますが 保険医療機関であれば 全国どこの病院でも医院でも健康保険で受けられます なお 保険外併用療養費制度で認められている特別なサービスを受ける場合には 特別料金を患者が全額自己負担をすることになります (P23 参照 ) 窓口負担は年齢によって異なる 療養の給付 ( 家族の場合は家族療養費 ) を受ける際には 小学校入学前はかかった医療費の2 割 小学校入学後 70 歳未満は3 割 70 歳以上の人で現役並所得者は3 割 その他は2 割 ( 軽減特例措置対象者は1 割 ) を医療機関の窓口で支払います 70 歳以上の人は条件によって負担割合が異なるため 負担割合が記入された高齢者受給者証が健保から交付されますので保険証と共に窓口で提示します 高額療養費 家族高額療養費 かかった医療費の2~3 割相当額を負担すればよいといっても 特殊な病気にかかったり長期入院したときは 多額な自己負担をしなければならないこともあります このような場合の負担を軽くするために 窓口負担が一定額を超えた場合 一定額を超えた額が後日 健康保険組合から払い戻されます なお 入院時の食事療養に要した費用は高額療養費の対象となる費用に含まれません また 事前に健康保険組合に申請して限度額適用認定証の交付を受けておき これを医療機関の窓口に提出することで窓口での支払い時に限度額までで済む制度もあります (P16 参照 ) 高額療養費の自己負担限度額や合算等の条件は 年齢によって以下のように違いがあります 70 歳未満の人だけの世帯の場合 自己負担分が 1 カ月に 80,100 円 ( 標準報酬月額 530,000 円以上の上位所得者は 150,0 00 円 ) を超えた場合 は その額にその医療費の額 (267,000 円 上位所得者は 500,000 円 ) を上回った医療費の 1% を加算した額を超えた分が現金で後日健康保険から支給されます 市 ( 区 ) 町村民税非課税者の場合は 35,400 円を超えた分が支給され 1% 加算はありません. 高額療養費の算定基準額が見直しされ 平成 27 年 1 月より所得区分が平成 26 年時点での 3 区分から 5 区分へと細分化されます 詳細は次ページの表を参照してください 13

15 平成 26 年 12 月末まで 所得区分自己負担限度額多数該当 一般 80,100 円 +( 医療費総額 (10 割 ) - 267,000 円 ) 1% 44,400 円 上位所得者 150,000 円 +( 医療費総額 (10 割 ) - 500,000 円 ) 1% 83,400 円 低所得者 35,400 円 24,600 円 平成 27 年 1 月から 所得区分自己負担限度額多数該当 標準報酬 83 万以上 252,600 円 +( 医療費総額 (10 割 ) - 842,000 円 ) 1% 140,100 円 標準報酬 53 万円 ~79 万円 167,400 円 +( 医療費総額 (10 割 ) - 558,000 円 ) 1% 93,000 円 標準報酬 28 万円 ~50 万円 80,100 円 +( 医療費総額 (10 割 ) - 267,000 円 ) 1% 44,400 円 標準報酬 26 万円以下 57,600 円 44,400 円 低所得者 35,400 円 24,600 円 上位所得者とは診療月の標準報酬月額が 53 万円以上である被保険者とその家族をいいます 低所得者とは 市 ( 区 ) 町村民税非課税者等である被保険者とその家族をいいます 高額療養費負担軽減措置 高額療養費の算定は 1 診療月ごと 21 人ごと 3 病院ごと ( 外来 入院別 医科 歯科別など ) に 行われますが 特例として次に挙げる負担軽減措置が設けられています 1 世帯合算の特例 同一月 同一世帯内で 自己負担額が 21,000 円以上のものが 2 件以上ある場合は 世帯合算し て 80,100 円 ( 市町村民税非課税者は 35,400 円 上位所得者は 150,000 円で 一般 上位所得者ついては 1% 加算あり ) を超えた額が払い戻されます ( 合算高額療養費 ) 2 多数該当の場合の特例 直近 1 年 (12 ヶ月 ) の間に同一世帯で 3 ヵ月以上高額療養費に該当した場合には 4 ヵ月目から は 44,400 円 ( 市町村民税非課税者は 24,600 円 上位所得者は 83,400 円 いずれも 1% 加算はなし ) を超えた分とします 自己負担額が 9 万円だった場合 高額療養費はいくらですか? ( 一般所得者 3 割負担 ) 3 割負担額が 9 万円ということは 医療費総額 (10 割額 ) は 30 万円になります これを上の表の一般所得者の式に当てはめてみます 80,100 +(300, ,000) 1% = 80,430 円この額が自己負担の限度額となるので それ以上に支払った分が高額療養費となります 90,000( 支払った額 )- 80,430 円 ( 限度額 )= 9,570 円 ( 高額療養費として支給される額 ) 但し 入院時の食事療養に要した費用や 特別室等の選定医療にかかる費用については別に全額自己負担となります 14

16 70 歳以上の人だけの世帯の場合 1 外来の場合の 1 人 1 ヵ月の窓口負担額を合計し 下表の A の自己負担限度額を超えたときに 超 えた額が払い戻されます 2 同じ世帯でのすべての窓口負担額 ( 外来分は表の A の自己負担限度額を適用した後に残る窓口負担 額 入院分は 3 による現物給付があったときに残る窓口負担額 ) を合計し 表の B の自己負担限度 額を超えたときに 超えた額が払い戻されます 3 同じ医療機関に入院したときの 1 人 1 ヵ月の窓口負担額が 表の B の自己負担限度額を超えたと きには 高額療養費が現物給付され 窓口負担は自己負担限度額までとなります 所得区分 A 一般 12,000 円 44,400 円 自己負担限度額 現役並所得者 44,400 円 80,100 円 +( 医療費総額 (10 割 ) - 267,000 円 ) 1% 低所得者 Ⅱ 8,000 円 24,600 円 低所得者 Ⅰ 8,000 円 15,000 円 低所得者 Ⅰ は低所得者のうち 必要経費を除いた所得が 0 円の被保険者とその家族をいいます B 70 歳未満と 70 歳以上の人がいる世帯の場合 世帯合算して高額療養費が支給されます この場合 次の1~3で高額療養費の額を計算し 世帯で最も高いものが高額療養費として払い戻されることになります 1 70 歳以上の人の 1 ヵ月の外来の窓口負担額を個人ごとに合計し 上記表 A の自己負担限度額を超えた額 2 70 歳以上の人の 1 ヵ月の外来の窓口負担額と入院の窓口負担額を世帯で合計し 表の A の自己負担限度額を超えた額 3 70 歳未満の人の窓口負担額 (21,000. 円以上のものに限る ) と70 歳以上の人のすべての窓口負担額を合計し 前ページの表の自己負担限度額を超えた額 長期高額療養者の場合人工透析の必要な慢性腎不全患者は 自己負担限度額が10,000 円 (70 歳未満の上位所得者は 20,000 円 ) となっており これを超える分は高額療養費が現物給付されますので 窓口負担は最大 10,000 円 (20,000 円 ) で済みます また 血友病患者 HIV 感染症患者のうち一定の人については 自己負担分が公費負担され 窓口負担は不要です 該当する場合は 健保組合に 特定疾病療養受領証 を医師の証明を受けた上で申請し 交付を受ける必要があります 15

17 限度額適用認定証高額療養費の支給は窓口での支払いの後になるため 患者の負担が一時的にとても大きなものとなります ( 通常 受診した月から支給までに3ヵ月程度かかります ) そこで医療費が高額になりそうなときは事前に健康保険組合に申請して 限度額適用認定証 ( 低所得者は 限度額適用 標準負担額減額認定証 ) の交付を受け病院に提示すると 窓口での支払いが自己負担限度額までで済むようになります 入院する時や 遅くとも清算時までには提示する必要があるため 入院等が決まっている場合には申請をしましょう 医療費が高額になるかわからない場合は病院に聞いてみると良いでしょう 逆に病院側から限度額証を交付してもらう様に案内をしてくれる場合もあります なお 多数該当 ( 直近 12 ヵ月で 3 回以上高額 ) に該当している人は 4 回目からの限度額が軽減されますが これに該当していても医療機関単位で多数該当を確認できなかった場合は病院側からは一般の限度額で請求され 支払うこととなります その際は後日 健康保険組合から高額療養費として差額を支給することになります 入院 外来で分かれたりした場合 ( 世帯合算等 ) も病院側では対応ができないので こちらも後日差額を高額療養費で支給となります 限度額証の発効年月日は 申請のあった日の属する月の初日です 但し 申請のあった月に新たに被保険者資格を取得した方 被扶養者となった方については 当該資格を取得した日 または被扶養者となった日になります 当組合で発行している限度額証の有効期限は 発効年月日から6ヵ月目の末日となります 6ヵ月以上継続して証が必要な場合は 再度申請をしてください 下記に該当する場合は 必ず限度額証を返却してください 1. 限度額証の有効期限に達したとき 2. 被保険者が資格を喪失したとき 3. 被保険者が加入している保険者に変更があったとき 4. 被保険者が適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき 5. 適用対象者である被扶養者が扶養でなくなったとき 6. 適用対象者が70 歳誕生月の翌月に至ったとき 7. 適用対象者が老人医療受給対象者となったとき 16

18 高額介護合算療養費 毎年 8 月から翌年 7 月までの12ヵ月間に 同じ医療保険に加入している本人や家族が支払った健康保険の窓口負担 ( 高額療養費が支給される場合は それを引いた額と 介護保険の利用者負担 ( 高額介護サービス費等が支給される場合はそれを引いた額 ) を合計した額が自己負担限度額を超えたときには その超えた額が高額介護合算療養費として払い戻されます 高額介護合算療養費の自己負担限度額は 年齢 所得に応じて以下のようになります < 平成 26 年 7 月まで > 所得区分 70 歳未満 70 歳以上 一 般 670,000 円 560,000 円 上位所得者 現役並所得者 1,260,000 円 670,000 円 低所得 Ⅱ 310,000 円 340,000 円待所得 Ⅰ 190,000 円 < 平成 26 年 8 月 ~ 平成 27 年 7 月 > 所得区分 70 歳未満 70 歳以上 標準報酬 83 万円 ~ 1,760,000 円標準報酬 53 万円 ~79 万円 1,350,000 円 670,000 円 標準報酬 28 万円 ~50 万円 670,000 円標準報酬 26 万円以下 670,000 円 560,000 円 低所得 Ⅱ 310,000 円 340,000 円待所得 Ⅰ 190,000 円 < 平成 27 年 8 月以降 > 所得区分 70 歳未満 70 歳以上 標準報酬 83 万円 ~ 2,120,000 円標準報酬 53 万円 ~79 万円 1,410,000 円 670,000 円 標準報酬 28 万円 ~50 万円 670,000 円標準報酬 26 万円以下 600,000 円 560,000 円 低所得 Ⅱ 310,000 円 340,000 円待所得 Ⅰ 190,000 円 高額介護合算療養費の申請を行うときは 先に市区町村介護保険の窓口で 介護保険負担額証明書 の交付を受け それを添えて健康保険組合に申請します 高額介護合算療養費の支払いに必要な費用は 健康保険組合 介護保険の双方で 患者 利用者が負担した額に応じて負担しあうことになっています 17

19 入院中の食事負担 食事療養標準負担額入院した時の食事の費用は 健康保険から入院時食事療養費として給付されます しかし その一部 ( 食材費相当額 ) を食事療養標準負担額として 医療費の一部負担金 ( 自己負担分 ) とは別に負担します 食事療養標準負担額 (1 食につき ) 70 歳未満一般 260 円低所得者 210 円 (91 日目以降は 160 円 ) 70 歳以上一般 260 円低所得者 Ⅱ 210 円 (91 日目以降は 160 円 ) 低所得者 Ⅰ 100 円 生活療養標準負担額 65 歳以上の本人 家族が 療養病棟 ( 慢性病の人が長期入院する病床 ) に入院したときの生活療養の費用 ( 食費と居住費 ) も 健康保険から入院時生活療養費として支給されていますが 食費 ( 食材料費 + 調理コスト相当額 ) と居住費 ( 光熱水費相当額 ) を生活療養標準負担額として 医療費の一部負担金 ( 自己負担分 ) とは別に負担します 生活療養標準負担額一般 1 食 460 円 + 1 日 320 円低所得 Ⅱ 1 食 210 円 + 1 日 320 円低所得 Ⅰ 1 食 130 円 + 1 日 320 円 医療機関によっては1 食 420 円になります 上記いずれも特別メニュー等を追加した場合はその分自己負担となります また 高額療養費の対象 とはなりません 被扶養者である家族が医者にかかっているとき 被保険者が事故で死亡してしまいました 家族はそのまま健康保険でかかれるでしょうか 健康保険の給付は たとえ家族療養の給付でも 被保険者に支給することになっています ですから 被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので 家族へ給付は打ち切られることになります 18

20 訪問看護をうけたとき在宅の患者は かかりつけの医師の承認を受けたうえで 訪問看護ステーションから派遣された看護師などから療養上の世話などの訪問看護が受けられます 訪問看護の対象となるのは 難病患者 重度障害者など通院が困難な人です 訪問看護の費用は訪問看護療養費 ( 家族は家族訪問看護療養費 ) として健康保険組合から訪問看護ステーションに支払われますが 患者は基本利用料を自己負担します 基本利用料は 訪問看護費用の一定割合 ( 療養の給付 家族療養費の一部負担金と同じ割合 ) です 高額療養費の支給対象にもなります 利用方法は 患者や家族がかかりつけの医師に申し込み その医師が 訪問看護指示書 を出します その指示書をもらい 医師に指示された訪問看護ステーションに直接申し込むことにより 訪問看護が受けられます なお 患者が希望して 休日 時間外や 2 時間超の長時間の看護サービスを受けたときは その分の 特別料金を支払います 訪問看護が受けられる難病患者等とは 具体的にどのような人ですか? 具体的には 難病患者の方や重度障害者 ( 筋ジストロフィー 脳性麻痺等 ) の方 あるいは働き盛りで脳卒中などに倒れ 寝たきりの状態にある方 癌にかかった方で自宅で最期を迎えたいと希望する方などが対象となります 19

21 医者にかかり 窓口で請求金額を支払うと 明細付き領収書 やレシートが渡されます 単なるレシートから読みとれる情報は限られていますが 明細付き領収書からはいろいろなことがわかります たとえば 医者にかかって受ける医療行為のすべてには それぞれ点数が決まっていて 1 点につき10 円で計算されます 初診料や再診療 注射代 画像診断など 自分自身が受けた医療行為が何であり いくらの医療費がかかったかを 明細付き領収書から知ることができます このように 明細付き領収書には以下のメリットがあります 1 治療内容が大まかにわかる 2 医療と医療費への関心が高まる 3コスト意識をもった医療の受け方につながる明細付き領収書をもらったら その場で確認しましょう また 確定申告で医療費控除する際にも必要となりますので 自宅へ持ち帰ったらなくさないように整理して 大切に保管しておきましょう これは明細付きに限らず 単なるレシートでも同様です 明細付き領収書の例 健康保険組合では かかった医療費をお知らせしています 医療費通知が届いたら 保存しておい た領収書と照らし合わせて チェックしましょう 20

22 立て替え払いをしたとき 療養費 第二家族療養費旅先で急病になったり 交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などで保険証をもっていないときは とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません この場合 あとで健康保険組合に申請して払い戻しを受けることになります このような給付を療養費といいます ( 家族の場合は第二家族療養費 ) 支給される額は基本的に現物給付と同じです 療養費として支給対象となるのは 以下のものになります 申請には 療養費支給申請書 が必要で すが 以下のケースによって別に添付書類も必要となります 立替払い自分の責任や意思によらず保険証の提示ができない状態で医療機関にかかったときは 払 い戻しが受けられます 申請には領収書と診療報酬明細書 ( 傷病名や診療内容の明細が記入された もの ) が必要です 装具代医師の指示により装具 ( コルセット サポーター 義眼 9 歳未満の小児用の治療用眼鏡 ) を作成したときは 払い戻しが受けられます 申請には領収書と医師の指示書が必要です 輸血代輸血のための血液を医療機関で買ったときの費用は 払い戻しが受けられます 家族が血 液を提供したときは支払われません 申請には領収書と輸血証明書が必要になります その他医師の指示のもとで はり きゅう マッサージを受けたときも支給対象となります 申 請には領収書と保険医の同意書が必要です 海外療養費海外で医療機関を受診した場合は 海外療養費として支給されます 申請には 現地 の病院で発行された診療内容明細書 ( 表記が外国語の時は 日本語の翻訳を添え翻訳者の氏名住所 を記入のこと ) 領収明細書が必要です 柔道整復師の施術を受けるとき接骨院などに健康保険でかかるときは 費用の全額を支払い あとで健康保険組合に請求して一部負担金を除いた残りを払い戻してもらうのが基本です しかし これでは手間がかかるため 接骨院が健康保険組合連合会と協定を結び 患者に代わって健康保険に請求できる仕組みがあります 患者は接骨院で一部負担金を支払い 接骨院は残りの費用を肩代わりしたあと 健康保険組合に請求します これを委任請求といい このしくみを利用するときには 委任が必要です 健康保険組合に提出する保険請求用紙にある受取代理人の欄に 住所 氏名 委任年月日を記入し 署名または押印します ただし 単なる疲れ 肩こり スポーツなどによる肉体疲労に対するマッサージや医師が治療すべき椎間板ヘルニア 脳疾患後遺症などに対する長期にわたる漫然とした施術は対象外です 21

23 移送費病気やけがの治療のため または入院や転院しなければならないとき 歩行することが著しく困難な場合等であれば 自動車などを利用したときの費用は 健康保険組合が認めれば必要な交通費など ( 移送費 ) の払い戻しを受けることができます 診療を受けるための普通の通院費用は認められません 移送費は 以下の 3 点を全て満たしていると健康保険組合が認めた場合に支給されます 病気 けがで移送 ( 入院 転院 ) が必要な場合で 健康保険でかかれるものである 病気 けがが重く 患者が歩行できない状態であること 緊急そのほかやむを得ない事情があるとき 支給の対象となる費用は 1 自動車 汽車 電車などを利用したときは その運賃 2 運転手などを雇ったときは その賃金 手当 宿泊料など 3 医師や看護師の付き添いを必要としたときは その旅費 日当 宿泊料などです 支給される額は 最も経済的な通常の経路および方法により 移送された費用を基準に算定された額 ( その額が実費を超えた場合は実費 ) です 基準内であれば全額支給されます この移送費の支給を受けるには 事前 ( やむを得ないときは事後 ) に健康保険組合の承認が必要です 毎日の通院にタクシーを使った場合 移送費を受けられますか また 入院に必要な寝具などの運送費用についてはどうでしょうか 移送費を受けられるのは 病気やけがにより 病院や診療所まで移動することが困難で 緊急その他やむを得ない場合であること 健康保険組合が認めたときに限られています ですから 毎日の通院のために使うタクシーの費用や 入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは 移送費とは認められません 22

24 保険外の費用負担 保険外併用療養費 ( 制度 ) 日本では一連の診療行為において 保険診療と自由診療 ( 保険外診療 ) を併用することは原則として認められていません ( 混合診療の禁止 ) したがって 一連の診療行為の一部に保険が適用されない保険外診療があると 保険が適用される診療も含め すべての診療行為が自由診療とみなされ 医療費全額が自己負担となります ただし例外的に保険外の診療を受ける場合でも 厚生労働大臣の定める選定療養と評価療法については保険診療との併用が認められています 内容は以下のようになります 選定療養 : 保険診療として認めることを前提としない医療サービス 特別室 ( 個室など ) に入院した場合の差額ベッド代 歯科の金属差額料や紹介状なしで 200 床以上の病院を受診した際の初診料等 評価療養 : 将来的に保険診療として認めるかどうか評価を行う医療サービス 先進医療 医薬品 医療機器の治験に係る診療や薬事法承認後で保険適用前の医薬品 医療機器の使用等 保険外併用療養費の対象となる主な療養と自費負担する特別料金項目自費負担する特別料金 選定療養 評価療養 特別療養環境室への入院 時間外診察 予約診察歯科の材料差額 200 床以上の病院での初診 再診入院の必要性の低い長期入院 制限回数超の医療行為 小児のむし歯治療後の継続管理 先進医療 保険適用前 適用外使用の医薬品の投与保険適用前 適用外使用の医療機器 特別療養環境室 ( 差額ベッド ) に入院した場合 医療機関が定める料金 患者の希望で時間外診察 予約診察を受けた場合 医療機関が定める料金前歯 総義歯に保険適用以外の材料を使った場合 保険適用材料との差額 200 床以上の病院での紹介なし初診 他の医療機関紹介後の再診を受けた場合 病院が定める料金入院の必要性がないのに 180 日を超えて入院している場合 入院の基本的な費用の 15% 相当額制限回数が設けられている医療行為について 制限回数を超えて受けた場合 医療機関が定める料金むし歯の少ない 13 歳未満の小児が むし歯治療後に再発抑制の指導 管理を受けた場合 指導 管理の料金一定の要件を満たした医療機関で先進医療を受けた場合 先進医療に直接かかる技術料 薬価基準収載前の医薬品 適用外使用の医薬品の投与を受けた場合 保険適用前の医療機器 適用外使用の医療機器を使用した場合 医療機関 薬局が定める料金 注 ) これらの療養にかかった額は 高額療養費の対象となりません 入院時に特別室しか空いていませんでした 差額ベッド料が発生しますか 差額ベッド料を支払うのは 治療上の必要性がなく患者本人が希望する場合です ただし 治療の必要がなくても他に空きベッドが無いとか 痴呆やいびきなどのために他の患者に迷惑がかかるといったときは 病院側から懇切丁寧に説明を受け 納得をしたうえで料金を明示した同意書に患者がサインをすれば 支払が生じます 反対に 差額ベッド料を支払わなくて良いケースは以下の通りです 同意書による同意の確認を行っていない 治療上の必要で入室した 病棟管理の必要から患者の選択によらずに入室した ( 院内感染防止等の理由 ) 23

25 歯の治療を受けたとき 歯の治療は 通常すべて保険で受けることができます ただし 歯並びを治すための歯列矯正など保 しんがくこうがいれつ険で認められていない方法を希望したり ( 唇顎口蓋裂が原因の矯正は健康保険で受けられます ) 14 カラットを超える金など保険で認められていない材料を使ったときは自費診療となります このほか金属床の総義歯などについては 保険診療の費用と自費診療の費用の差額だけを負担すれば よい場合があります いずれにしても 治療に入る前に歯科医によく聞いて あとでトラブルの起こらないようにしてくだ さい 歯の治療には以下の 3 つのケースがあります 1 保険診療普通の歯の治療は 診察 検査 投薬から 歯茎やむし歯の治療 患部への詰めもの 差し歯 入れ歯まですべて健康保険で受けられます 患者の負担は 他の医療の場合と同じです 2 保険外併用診療費 ( 自費負担が生じるとき ) 健康保険で決められた以外の材料を患者が希望したときは 保険のきく材料との差額を患者が自費負担します また 人工歯根など先進医療を受けたときは その先進医療部分については自費負担になります いずれの場合も自費負担以外は健康保険からは保険外併用療養費として支給されます 3 自由診療 ( 保険外診療 ) 患者が特別な治療を希望すると 技術料 材料用とも医療機関の決めた金額で治療費が支給されます この場合は 患者が全額を自費負担します 24

26 病気で仕事を休んだとき 傷病手当金被保険者が業務外の病気やけがの治療のため仕事につくことができないで 給料等をもらえないときは 被保険者と家族の生活を守るために 傷病手当金が支給されます 業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたときは 労災保険の扱いとなります 支給の条件 支給を受けられるのは 以下の 4 つすべての条件に該当したときになります 1 病気 けがのための療養中である 病気 けがのため療養しているのであれば自宅療養でも良いことになっています 2 療養のために仕事につけない 病気 けがのために 今までやっていた仕事に就けない場合をいいます 34 日以上仕事を休んだ 続けて 3 日以上休んだ場合 ( 公休を含んでも構いません ) で 次の 4 日目からです 3 日間は待期といい 支給されません 4 給料を受けられない 給料等をもらってもその額が傷病手当金より少ないときは その差額が支給されます 支給される額 傷病手当金として支給される額は 休業 1 日につき標準報酬日額の 3 分の 2 相当額です 支給される期間傷病手当金は 受け始めた日から1 年 6ヵ月の期間内で支給されます これは暦の上で1 年 6ヵ月間という考えですので 途中具合がよくなったので出勤した日があっても 支給開始の日から1 年 6ヵ月を超えた期間については支給されません なお 同時に厚生年金保険法による障害厚生年金 ( 国民年金の障害基礎年金も含む ) を受けられるようになったときには 傷病手当金のほうが高額な場合に限り その差額が傷病手当金として支給されます 資格喪失後の給付については P36 をご覧ください 25

27 けがは治ったものの障害が残り 労務不能となりました 傷病手当金は受けられますか 労務不能であっても 療養のためではないので 健康保険の傷病手当金は支給されません なお 症状が固定し その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には 国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金 ( 一時金 ) が支給されます 病気で仕事を休んでいましたが 軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました 傷病手当金は打ち切られるのでしょうか 傷病手当金を受けるための 仕事につけない 状態は いままでやっていた仕事ができないことをいいます つまり 軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも 仕事につけない状態といえます しかし 勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると 収入があるわけですから 傷病手当金は打ち切られます 26

28 出産したとき 出産育児一時金 家族出産育児一時金被保険者が妊娠 4ヵ月 (=85 日 =12 週 ) 以上で出産 ( 流産 死産 人工妊娠中絶を含む ) したときは 1 児につき420,000 円 の出産育児一時金が また被扶養者となっている家族が出産したときは 1 児につき同額の家族出産育児一時金が支給されます 産科医療補償制度に加入していない医療機関等での出産や 在胎週数が22 週未満の場合で産科医療補償制度の加算の対象にならない出産の場合は390,000 円の支給となります 出産育児一時金の支給には次の 3 パターンがあります 被保険者などが医療機関等の窓口で高額な出産費用 ( 異常分娩などで療養の 1 直接支払制度給付等を受けた場合の一部負担金等を含む ) を現金で支払わなくても済むよう 健康保険組合が医療機関等に出産育児一時金 家族出産育児一時金を直接支払う制度です この制度を希望する場合には 医療機関と受け取りを委任する書面を取り交わします 実際の出産費用が 420,000 円 (390,000 円 ) を上回った場合は 被保険者などが超過額を医療機関等に支払います 逆に 420,000 円 (390,000 円 ) 未満だった場合は その差額が健康保険から支給されます 差額が発生したとき以外に健保に申請する必要はありません ほとんどの医療機関はこの制度を採用しています 出産後に被保険者等が申請して受け取る出産育児一時金を 医療機関が代わ 2 受取代理制度りに受け取る制度です 1の制度と似ていますが 1の制度は一時金が医療機関へ支払われるまでに時間がかかるため 小規模の医療機関等には経済的に負担が大きく厳しい制度となります そこでそういった医療機関等であっても妊産婦等の経済的負担の軽減を図ることができるように制度化されたものです 実際の出産費用と一時金との間に生じた差額の扱いは 1の制度と同じです この制度は利用できる医療機関が限られています ( 厚労省に届け出た期間に限られます ) 病院と健保と手続きを行う必要があります 3 申請払い 上記 1 2 の制度を利用せず ( 窓口では全額自己負担 ) 出産後に被保険者 が健康保険組合に申請し 420,000 円 (390,000 円 ) を受け取るものです なお 被扶養者が出産したとき その被扶養者が 6 ヵ月以内に働いていて他の健康保険の被保険者だ った場合は 条件によってはその保険者にも請求する権利が生じます 但し重複請求はできないので どちらの健康保険を利用するかは自分で選択することになります 27

29 出産で仕事を休んだとき 出産手当金 産前 42 日間 ( 双子以上の場合は98 日間 ) 産後 56 日間 計 98 日 ( 双子以上の場合は計 156 日 ) の期間内で 1 日につき 出産手当金として標準報酬月額の3 分の2 相当額が支給されます 給料が支払われても それが出産手当金より少ないときは その差額が支給されます なお 仕事を休んだ 理由は 傷病手当金の場合の 働けないために休んだ という例よりは範囲が広く 働こうと思えば働ける状態にあってもかまいません 出産手当金を受けられる期間は 実際に出産した日をもとに計算されます 例えば 出産予定日の4 2 日前に休み 実際の出産が10 日早まったケースでは 産前 32 日 産後 56 日の計 88 日分の手当金を受けることになります 産前の10 日分を産後の56 日分にプラスすることはできません 逆に 実際の出産が10 日遅れたケースでは 出産予定日前 42 日 遅れた10 日 産後 56 日の合計 108 日分の手当金を受け取ることになります 出産した日は 産前の42 日間に含まれます 双子以上の場合は産前を 98 日間で考える 傷病手当金と出産手当金 傷病手当金と出産手当金はともに 生活保障的な性格の制度であるため 両方が支給されるような状態になったときは どちらか一方 ( 出産手当金が優先 ) の給付しか行われません 出産手当金を受給している期間中に傷病手当金を受けられる状態になったときは 出産手当金の支給期間が終わった後で傷病手当金が支給されます 傷病手当金の開始日は 支給を始めた日となります また 傷病手当金を受けている期間中に 出産手当金を受けられる状態になったときは 傷病手当金の支給は一旦停止され 出産手当金の支給期間が満了した後でさらになお傷病手当金の支給を継続して行うべきであれば 継続して支給されます この場合の傷病手当金の開始日は出産手当金の支給を受ける前にはじめて当該傷病手当金が支給された日となります 28

30 保険料の免除 被保険者が育児休業をとるときは 事業主が健康保険組合に申出書を提出すれば 休業等開始日の属する月から終了日の翌日の属する月の前月分まで 被保険者 事業主負担分の保険料が免除されます 平成 26 年 4 月からは産休中の保険料も免除されるようになりました (P8 参照 ) また 育児休業終了時に3 歳未満の子を養育している被保険者の賃金が低下した場合は 随時改定に該当しなくても 申出により標準報酬月額の改定が行われます 母体保護法と健康保険母体保護法は 不妊手術および人工妊娠中絶に関する事項を定めること等により 母体の生命と健康を保護することを目的としています 健康保険では正常な分娩に対して療養の給付は行いませんが この法律の定めによって人工妊娠中絶手術を受けたときには 健康保険の療養の給付を受けることができます (= 保険が使える ) ただし 単なる経済的な理由等による人工妊娠中絶の場合には健康保険の療養の給付外となります (= 全額自己負担 ) いずれの場合にも ( 経済的理由による中絶であっても ) 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 以上であれば 健康 保険の出産育児一時金は支給されます 夫婦が共働きのため それぞれが被保険者の場合 妻の分娩の給付はどうなりますか 夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには 妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります 同時に 夫の保険から妻としての給付を受けることはできません 29

31 死亡したとき 埋葬料 ( 費 ) 被保険者が死亡したときは 埋葬を行った 家族 が 埋葬の費用として埋葬料を受けられます 埋葬料の額は50,000 円です 家族がいない場合は 埋葬を行った友人 知人 事業主などが 埋葬費として埋葬料の額の範囲内で埋葬にかかった費用の実費を受けることができます 埋葬が行われなければ受けることができません ( 埋葬料は死亡が確認されれば葬儀が行われていなくても受けることができます ) 被保険者の埋葬費用として埋葬料を受け取る 家族 とは 死亡した被保険者の収入を生計の一部として暮らしを立てていた家族ということで 必ずしも健康保険の被扶養者でなくてもよく また三親等内の親族であるとか 一緒に生活していることなどの条件はありません 埋葬料付加金 当組合では上記埋葬料に加えて 埋葬料付加金 50,000 円が支給されます 家族埋葬料 被扶養者が死亡したときには その埋葬費用の一部として 家族埋葬料 を 被保険者が健康保険から 支給されます 家族埋葬料の額は 50,000 円です 埋葬料と労災保険の埋葬料健康保険は業務外および通勤途上以外の事故に対して保険給付を行います したがって 業務上あるいは通勤途上の事故による死亡については 健康保険の埋葬料は支給されません このようなときは 労災保険から埋葬料が支給されます 自殺の場合でも埋葬料はもらえますか もらえます 健康保険の死亡の給付では 業務上および通勤途上以外のものであれば その死因は問いません 埋葬費の場合 埋葬に要した費用 とはどの範囲のものをいうのですか 葬儀代はもちろんですが そのほかに霊柩車代 霊前への供物代 僧侶への謝礼なども含まれます 死産のとき 家族埋葬料はもらえますか もらえません 死産の場合には被扶養者とはなりかえないからです ただし 出産のあと 2~3 週間で死亡したような場合には たとえその赤ちゃんに名前がついていなくても家族埋葬料は支給されます 30

32 給付の一覧 本人家族 こんなとき法定給付付加給付参照 病気やけがをしたとき 病気やけがで働けないとき 出産したとき 死亡したとき 病気やけがをしたとき 療養の給付 入院時食事療養費 入院時生活療養費 訪問看護療養費 保険外併用療養費 一部負担金を除いた医療費 (69 歳以下は 7 割 ) を支給 1 食 260 円 ( 低所得者は軽減 ) の食事療養標準負担額は自己負担 その他の費用を支給 65 歳以上で療養病床に入院したときは食住費として1 食 460 円 +1 日 320 円 ( 低所得者は軽減 ) の生活療養標準負担額を自己負担 そのほかの費用基本利用料を除いた費用のすべてを支給 (= 療養の給付と同じ ) 療養の給付と同じ ただし 保険のきかない 評価療養 選定療養 に当たる部分は自己負担 高額療養費自己負担限度額を超えた額 P13 高額介護合算療養費自己負担限度額を超えた額 P17 療養費療養の給付の範囲内で支給 P21 移送費基準内であればかかった費用のすべて P22 傷病手当金 出産手当金 休業 1 日につき標準報酬日額の 3 分の 2 を 1 年 6 ヵ月まで 休業 1 日につき標準報酬日額の 3 分の 2 を 出産 ( 予定 ) 日以前 42 日 ( 多胎妊娠の場合 98 日 ) 産後 56 日 出産育児一時金 1 児につき 420,000 円または 390,000 円 P27 埋葬料 50,000 円 50,000 円 埋葬費 埋葬料の範囲の実費 家族療養費 自己負担分を除いた医療費 ( 年齢等により7~9 割 ) を支給 P12 家族入院時食事療養費 1 食 260 円 ( 低所得者は軽減 ) の食事療養標準負担額は自己負担 その他の費用 P18 を支給 入院時生活療養費 65 歳以上で療養病床に入院したときは食住費として1 食 460 円 +1 日 320 円 ( 低所得者は軽減 ) の生活療養標準負担額を自 P18 己負担 そのほかの費用 家族訪問看護療養費 基本利用料を除いた費用のすべてを支給 (= 家族療養の給付と同じ ) P19 保険外併用療養費 療養の給付と同じ ただし 保険のきかない 評価療養 選定療養 に当たる部分 P23 は自己負担 高額療養費 自己負担限度額を超えた額 P13 高額介護合算療養費自己負担限度額を超えた額 P17 第二家族療養費療養の給付の範囲内で支給 P21 家族移送費基準内であればかかった費用のすべて P22 出産したとき家族出産育児一時金 1 児につき 420,000 円または 390,000 円 P27 死亡したとき家族埋葬料 50,000 円 P30 P12 P18 P18 P19 P23 P25 P28 P30 31

33 給付の申請手続一覧 傷病手当金 傷病手当金請求書 に 事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と 医師または助産師の証明を受けて提出 出産手当金 出産手当金請求書 に 事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と 医師または助産師の証明を受けて提出 出産育児一時金家族出産育児一時金 療養費 直接払 受取代理 出産費用が出産育児一時金の範囲内で収まった場合のみ その差額を請求する 出産育児一時金( 差額 ) 請求書 に 下記書類を添付して提出 合意文書のコピー( 医療機関から交付される代理契約の文書 ) 領収 明細書のコピー 1 病院に備え付けの 出産育児一時金等支給申請書 ( 受取代理用 ) に医師の証明をもらう 2 出産予定日の2ヵ月前以降に健保組合へ事前申請 3 病院が健保に出産育児一時金の請求をする 4 健保から病院に出産育児一時金を支払う 認可された小規模届出医療機関等に限られる制度です 出産費用が出産育児一時金の範囲内で収まった場合は 差額請求 出産育児一時金( 差額 ) 請求書 の 1 被保険者が記入するところのみ記入し 提出 出産育児一時金( 差額 ) 請求書 に 医師 助産師又は市区町村長の証明を受けて 下記の書類を添付して提出請求払 合意文書のコピー( 医療機関から交付される代理契約の文書 ) 領収 明細書のコピー 療養費支給申請書 に 領収書( 原本 ) を添えて提出 保険証不携帯等による療養費請求の場合は 診療報酬明細書も添付 海外療養費請求の場合で診療内容明細書が外国語の時は 日本語の翻訳を添え翻訳者の氏名住所を記入のこと 治療用装具の費用を請求するときは医師の同意書または意見書( 原本 ) を添付 高額療養費 高額療養費支給申請書 に領収書のコピーを添付して提出 限度額適用認定証 移送費家族移送費 埋葬料 ( 費 ) 家族埋葬料 健康保険限度額適用認定申請書 に保険証のコピーを添付して提出 移送承認申請書 に 医師の証明を受けて提出し承認を受ける 移送の費用を払ったときは 必ず領収書をもらい 移送費支給申請書 に添付して提出 埋葬料請求書に 死亡したことを証明する書類( 死亡診断書または埋 火 葬許可証 ) を添付して提出 なお 埋葬費の請求の場合は 死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書を添付 埋葬料請求書 に 死亡したことを証明する書類をつけて提出 限度額適用認定証は 給付 ではありませんが 高額療養費にも関わるので掲載しています マーカーのある請求書 申請書はホームページ ドミノからダウンロードできます ホームページアドレス : ドミノ : 文書管理 > 健康保険 企業年金 > 01. 健康保険 > 03. 様式集 > 02. 給付 請求関係それ以外の用紙に関しては 事業主にお問い合わせください 32

34 給付が制限されるとき 次のようなときは 健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから 給付が受けられなか ったり 一部を制限されることがあります 1. 故意に事故を起こしたとき保険給付は行われません 2. 喧嘩 酔っ払い等で事故を起こしたとき保険給付の全部または一部が制限されます 3. 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき保険給付の一部が制限されます 4. サギ その他不正な保険給付を受けたり 受けようとしたとき保険給付の全部または一部が制限されます 5. 健康保険組合が指示する質問や診断を拒んだとき 保険給付の全部または一部が制限されます なお 罰則的なものとは別に 保険給付を行うことが事実上不可能だったり 他の法令が優先 するなどの理由により給付が制限されることもあります 次のような場合です 少年院に入院させられたとか 監獄に拘禁されたとき 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律などの他の法令により 国または 地方公共団体の負担で療養費の支給や療養が行われたとき 33

35 公費でうけられるとき 公費負担医療とは 医療保険制度のほかに 国の医療保障制度のもうひとつの柱として公費負担医療制度があります これは 公衆衛生の向上のために予防や治療が必要な患者や あるいは経済的弱者などで特に保護を 必要とする人について 個別の法律などによって 公費で予防 治療を行うものです 公費負担医療の種類 公費負担医療には 様々な種類があります 結核などの感染症 精神障害 いわゆる難病など 特定の病気にかかってしまった患者や 障害者 障害児を対象として行われるものがあります また 生活保護では 経済的に困窮している人に対して病気やけがの内容を問わず給付 ( 医療扶助 ) が行われます さらに 戦傷病者 原爆被爆者 公害病患者などに対しては 国家補償的な見地から公費負担医療が行われます 医療保険との関係 公費負担医療のしくみは制度により異なり 1 全額公費と2 保険優先の2つのパターンがあります 1 全額公費医療保険を適用せず かかった医療費全部について公費負担になります ただし 患者又は被扶養義務者等の所得状況によっては 費用徴収が行われ 患者負担が生じる場合もあります 2 保険優先かかった医療費について まず医療保険を適用し その一部負担金 自己負担分に対して公費による補填を行うものです 補填には 患者負担分の全額の場合もあれば 一定部分までに制限されている場合もあります ただし 全額補填でも所得状況によっては 患者又は被扶養義務者の負担が残る場合もあります 34

36 高齢者の医療 高齢者の医療は 65 歳から74 歳の前期高齢者 75 歳以上の後期高齢者 (65 歳以上の一定障害認定者を含む ) で制度が異なります 前期高齢者の医療保険は 加入する国民健康保険 健康保険 共済組合等で医療給付を行い それぞれに加入する前期高齢者の加入者数に応じて 保険者間で財政調整を行います 後期高齢者の医療保険は 75 歳以上の被保険者だけで独立した 後期高齢者医療制度 で医療給付を行います 前期高齢者の医療 65 歳から74 歳の被保険者 ( 一定の障害認定を受けている方を除く ) を前期高齢者といい 65 歳から69 歳と 70 歳から74 歳の方では 医療機関受診時に明示するものや負担割合が異なります 69 歳までの方は3 割負担 70 歳以上の方は平成 26 年 4 月 1 日より一般所得者は2 割 現役並み所得者は3 割の負担となります 70 歳以上の方は負担割合が条件によって異なるので 医療機関に明示するための証 ( 次項 ) が発行されます 共通するものとしては 入院の際に食事療養に要する標準負担額 (1 日 3 食 780 円を限度に1 食につき260 円 ) の負担と 療養病床に入院する場合には食費と居住費の自己負担 ( 生活療養に要する標準負担額 :1 日につき 1,700 円 ) を負担します これらの負担額は所得に応じて軽減措置があります 平成 26 年 3 月 31 日現在で70 歳以上の一般所得者は 旧制度 1 割負担のままとなります 高齢者受給者証前期高齢者のうち70 歳以上の方には 組合員世帯に属する高齢者の方の所得 収入に応じた一部負担金の割合を表示してある 高齢者受給者証 が交付されますので 医療機関に係る際は保険証と一緒に提示してください (P6 参照 ) 後期高齢者医療制度 75 歳以上の高齢者 (65 歳以上の一定障害認定者 ) は独立した医療保険に加入することとなっています 75 歳に到達すると後期高齢者医療の被保険者となるため 健康保険組合の資格を喪失することとなります 対象となる高齢者は個人単位で保険料を支払います 詳細についてはお住まいの都道府県広域連合または市区町村窓口にお問い合わせください 35

37 退職したあと 退職後の傷病手当金 出産手当金 引き続き1 年以上被保険者であった人が退職したときに 傷病手当金や出産手当金を受けているか 受ける条件を満たしていれば 期間が満了するまで傷病手当金 出産手当金を受けることができます 受ける条件を満たしている とは たとえば 療養または出産のために会社を休んでいるが給料を受けていた人が 退職して給料の支払いがなくなったような場合です 申請方法 (P** 掲載 ) は 在職中の場合と同様ですが 事業主の証明は不要です 退職後の出産育児一時金引き続き1 年以上被保険者であった人が 退職して6ヵ月以内に出産したときは 脱退した健康保険組合から出産育児一時金を受け取ることができます また 退職後 例えば他の健康保険の被扶養者となっていた場合は どちらから支給を受けるか選択することができますが 両方に請求することはできません なお 被保険者が退職し 6ヵ月以内にその家族が出産しても 家族出産育児一時金は支給されません 退職後の埋葬料 ( 費 ) 被保険者だった人が 1. 退職後 3ヵ月以内に死亡したとき 2. 退職後に 傷病手当金 出産手当金を受けている間に死亡したとき 3. 2の給付を受けなくなってから3ヵ月以内に死亡したときは 在職中に死亡したときと同じように 埋葬料 ( 費 ) を受け取ることができます この場合には 引き続き1 年以上被保険者であった という条件はありません 但し付加給付分は支給されません なお 被保険者の退職後に その家族が死亡しても 家族埋葬料は支給されません 任意継続被保険者の保険給付 退職前に被保険者期間が 2 ヵ月以上あれば 退職後も 2 年間は個人で健康保険に加入することができ ( 任意継続被保険者 ) 傷病手当金 出産手当金以外の保険給付を健康保険組合から受け取ることがで きます 国民健康保険 国民健康保険は 農業や自営業 自由業など一般の地域住民が入る医療保険で 市区町村単位 ( 一部 組合方式もある ) で運営されています 退職後に他の職域保険に入らない場合には 国民健康保険に入ることになります 保険給付は 医療については健康保険と同じです 入院時の食事にかかる標準負担額および高額療養費の自己負担限度額も健康保険と同様です 保険料 ( 税 ) は 市区町村によってまちまちです 36

38 退職者医療制度 退職して国民健康保険に加入する人で 被用者年金制度 ( 厚生年金保険 共済組合等 ) の老齢厚生年金 退職共済年金を受けられる人のうち 被用者年金制度の加入期間が20 年 ( または40 歳以後 10 年 ) 以上ある人は 国民健康保険の退職被保険者となり 退職者医療を受けます またその扶養家族も 被扶養者として退職者医療を受けます 退職者医療の窓口負担は 健康保険の場合と同じです 加入手続きは 退職した日から14 日以内に 退職被保険者該当届 を市区町村の窓口へ提出します なお 退職被保険者 被扶養者になれるのは65 歳になるまでです また 退職者医療制度は平成 27 年 3 月で廃止されます 退職被保険者 被扶養者が65 歳になるとその資格を失い 国民健康保険の一般被保険者になります また 退職者医療制度は平成 27 年 3 月で廃止されますので 退職被保険者 被扶養者に該当する人も 平成 27 年 4 月からは国民健康保険の一般被保険者になります ただし 平成 27 年 3 月までに退職被保険者 被扶養者になった人は 平成 27 年 4 月以降も 65 歳になるまで退職者医療を受けられます 国民健康保険の一般被保険者になった人が75 歳 ( 寝たきり等の人は65 歳 ) になると 後期高齢者医療の被保険者になります 退職者医療制度は一般国保とは何が違うのですか? 退職者医療制度では 医療費の一部が国保へ加入する前の健康保険からの拠出金で賄われるため これにより間接的に国保加入者の国保税の負担軽減が図られます 保険料は国民健康保険での計算方法によって決められます 被保険者の立場としては 負担割合や保険料などに変わりはありません この制度は平成 27 年 3 月末をもって廃止されますが その理由は 現在では前期高齢者 (65 歳 ~74 歳人 ) に係る財政調整の仕組みが出来上がっているからです 37

39 医療費控除というのは みなさんや家族の分を含めて 1 年間に自己負担した医療費が一定額を超える とき 税務署に確定申告すると税金が戻ってくる制度です 控除対象となる医療費次のような費用のうち 健康保険から法定給付 付加給付として支給された給付金や生命保険会社等から支払いを受けた医療費を補てんする保険金などを除く 自己負担に限られます 医師に支払った治療費 治療のための医薬品の購入費 通院費用 往診費用 入院時の食事療養にかかる費用負担 歯科の保険外費用 妊娠時から産後までの診察と出産費用 あんま 指圧 はり きゅうの施術費 義手 義足 補聴器などの購入費 医師の証明がある 6 ヵ月以上の寝たきりの人のおむつ代 医師の指示と証明がある温泉利用型および運動型健康増進施設の利用料 訪問看護ステーションの利用料 老人保健施設 療養病床などの利用料 特別養護老人ホームで受けた介護費 食事の自己負担分の半額 ケアプランに基づく居宅介護サービスを医療系サービスと併せて受ける場合の介護費自己負担額 控除対象とならない医療費 健康診断 人間ドックの費用 ビタミン剤 消化剤 体力増強剤など 治療のためでない医薬品の購入費 支払額が 10 万円を超えるとき税金を精算前年 1 月から 12 月までに支払った医療費が 10 万円 ( または年間所得の 5% の少ないほう ) を超えるとき 上限 200 万円まであなたの課税所得額から控除され 税金が確定精算されます 申告の手続き確定申告の時期は 毎年 2 月 16 日から 3 月 15 日までの 1 カ月間ですが サラリーマンなどの給与所得者による医療費控除等の還付申告については 1 月から受け付けています 申告には 何よりも領収書が必要です 病院に限らず諸費用の領収書は必ずもって保管しておいてください そのほか 給与の源泉徴収票 印鑑を持参します なお くわしくは最寄りの税務署へお問い合わせください 実際に手元に戻ってくる額は 上の計算式で出た医療費控除額に所得税の税率 (%) を掛けた額となります 税金を多く支払っている人 (= 所得が多い人 ) 程税率は大きくなります 例えば医療費控除額 10 万の人で 課税所得 300 万の人は税率 10% を掛けて戻ってくる額が 1 万 課税所得 1,800 万の人は税率 40% を掛けて戻ってくる額が 4 万といった感じです 38

40 自動車事故に遭ったら 1. できるだけ冷静に 2. 加害者を確認 3. 警察へ連絡 4. 示談は慎重に 1. できるだけ冷静に 事故が起きたときは ショックで冷静な判断を失うことがあります できるだけ冷静に対処してください 2. 加害者を確認 確認することは 車のナンバー 運転免許証 車検証などです 3. 警察へ連絡 どんなに小さな事故でも 必ず警察に連絡しましょう 4. 示談は慎重に 自動車事故は後遺障害の危険がありますから 示談は慎重にしましょう なお 健康保険で治療を受けたときは 示談の前に健康保険組合へ連絡しましょう 自動車損害賠償責任保険自動車で他人をキズつけたときは 法律 ( 自動車損害賠償保障法 ) によって自動車の保有者が賠償する責任を負い 飛び込み自殺のように特別な事情がない限り 賠償の責任を避けることができません そして 賠償金の支払いを確保するために 自動車の保有者はすべて強制的に自動車損害賠償責任保険 ( 自賠責保険 ) に加入することになっています 自賠責保険は対人保障制度であり 物損事故のみの場合には適用されません また 最低限の補償の確保を目的としているので 保険金限度額は被害者 1 人につき死亡 3000 万円 後遺障害 4000 万円 障害 120 万円までと低く 実際の損害が保険金限度額を上回ったときは 超過分を加害者が負担しなければなりません 事故証明書のもらいかた人身事故の被害者は 交通事故証明書によって自賠責保険の被害者請求手続きができます 交通事故証明書とは 警察に事故の届出をして ちゃんと交通事故の事実を確認してもらったことを証明する書類のことで 事故の発生日時 発生場所 当事者の住所 氏名 相手方の自賠責保険会社 証明書番号などが記載されています この証明書を取得するには 自動車安全運転センター事務所 警察署 交番 駐在所 損保保険会社などに備え付けてある申請書 ( 振替払込取扱票 ) か 窓口申請用紙に必要事項を記入して 所定の手数料を添えて郵便窓口か事故が発生した都道府県の自動車安全運転センター事務所の窓口に直接申し込みます 39

41 第三者行為による疾病届 はいつ出せばよいでしょうか 自動車事故に遭ってけがをし 健康保険によって治療を受けるときは できるだけすみやかに提出してください 自動車事故のときは健康保険ではかかれないと言われましたが 本当ですか そのようなことはありません 自動車事故によるけがでも健康保険でみてもらえます ただし その場合は あなたが加害者に対して持っている治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので 注意が必要です なお 加害者があなたに治療費を支払ったときは その限度で 健康保険の給付を受けられなくなります 40

42 保健事業 健康保健の第一の目的は 病気やけが 出産 死亡のとき保険給付を行って それにより生活上の不安をできるだけ少なくすることにありますが さらに一歩進んで 健康増進への機会の提供につとめる一方 健康の保持に必要な保健指導 疾病の未然防止など健康管理を積極的に行っています このような事業を総称して 保健事業, と呼んでいますが 当組合で行っている具体的な事業の内容は次のとおりです みなさんの 健康づくり, 体力づくり, のために 積極的に活用してください 健康や制度に関する知識 組合からの広報などを以下の広報物 訪問指導によって皆さんにお知らせ しています 保健事業の PR 健保だよりドミノ GB( イントラネット ) に随時公開健保ニュース家族向けに年 4 回配布 リーフレットの配布 被保険者に随時配布 社会保険のしおり ドミノ GB に公開 ( イントラネット ) 医療費通知 被保険者に年 4 回配布 一般保健指導 保健師による生活習慣病の改善指導 ( 対メタボ ) 特定保健指導 保健師による生活習慣病の改善指導 ( 重症化予防 ) インフルエンザ予防接種の補助 10 月 ~ 翌年 1 月まで指定医療機関にて 1 人 1 回 1,000 円を補助 41

43 病気の予防 皆さんの病気予防のため 以下の健診等を実施しています 一般健診 35 歳未満の被保険者を対象に実施 ( 受診期間 :4/1~9/30) 生活習慣病予防健診 35 歳以上の被保険者を対象に実施 ( 受診期間 :4/1~9/30) 人間ドック 被保険者を対象に実施 ( 受診期間 :4/1~9/30) 社会保険のしおり ドミノ GB に公開 ( イントラネット ) 二次健診 要再健診者を対象に実施 ( 受診期間 :4/1~ 翌年 1 月末日 ) 家族健診 40 歳以上の被扶養者たる配偶者と父母等を対象に実施 ( 受診期間 :9/1~ 翌年 1 月末日 ) 常備薬等の斡旋 年に 2 回 (5 月と 11 月頃 ) 実施 42