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たみじろうあくや
9 years ago
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1 Dear readers, 8 月になりましたねお盆には夏休みをとって花火や夏祭りなどをご友人やご家族と楽しんでいらっしゃる方も多いのではないでしょうか私は先日日本から戻りました日本では日本コンタクトレンズ学会に参加し他に 2 つの専門家の会合に参加してきましたそして石巻で 1 週間ボランティアとして働いてきましたそこでは鉄道は修復され電車が動いていましたし田んぼも緑になり多くの建物は建て直されていましたしかしまだ多くのするべき仕事が残っています多くの人々が 3.11 の影響にいまだに苦しんでいますこれからも東北の人たちを励まし支え続けていくことが大切だと感じましたまた Northeastern State University の日本人卒業生とも会うことができたくさんの美味しい日本食を食べました皆さんはこんなに美しく文化的な国に住めて幸せですねまた日本に来ることが楽しみです今月のニュースレターでは札幌で開催された第 4 回北海道視能研究会で私が講演した内容をまとめました検眼屈折両眼視の問題などについてです皆さんのお役に立てると幸いです Thomas O. Salmon, OD, PhD, FAAO Professor, Northeastern State University VIA AIR MAIL

2 Lecture in Sapporo Dr. Salmon Newsletter Vol.6 No.8 私は 7 月日に札幌で開催された第 4 回北海道視能研究会に参加して北海道内の視能訓練士の方々に講演を行ってきました講演のタイトルは米国オプトメトリストの屈折調節輻輳に関する視点でアメリカのオプトメトリについて屈折異常の測定輻輳不全などについてお話しました私はアメリカで生まれ育ったのですがこれまでも札幌とは特別な結びつきを感じていましたというのも私の母は札幌で生まれ育ちアメリカ人の父と札幌で出会い結婚したのです札幌で講演することができてとてもうれしく思います約 80 年前の私の母です ( 前列中央 ) アメリカのオプトメトリストアメリカでは眼科医とオプトメトリストが一緒に眼科診療を行っています眼科医もオプトメトリストも両方が医師と認められていて患者からはその違いはわかりませんこれはアメリカオプトメトリック協会 (AOA) のウェブサイトにオプトメトリストについて書かれている定義です Doctors of Optometry つまり OD オプトメトリストは目のプライマリケアのプロフェッショナルですオプトメトリストは視覚器官である眼やその関連器官の病気怪我障害に関する検査診断管理をしたり目に影響する全身症状について確認したりしますアメリカではオプトメトリストと眼科医の仕事の多くは重なっていますそれでは違いはどこにあるのでしょうか簡単に言うとオプトメトリストは日常的な目の問題を扱う医師眼科医は手術を行う医師と言えますこの表に違いを示します - 2 -

3 オプトメトリスト眼科医人数 34,000 人 19,000 人教育大学 4 年オプトメトリ大学 4 年大学 4 年医学部 4 年眼科の研修医 3 年以上学位 OD MD 平均年収 $100,000 $250,000 診療の場所都市町田舎都市仕事の範囲屈折 CL 視機能訓練診断治療処方全て + 眼内手術複雑な問題や手術が必要な場合などに患者は眼科医にかかりますアメリカでは多くの人が小さな町や田舎町に住んでいますのでオプトメトリストが眼科診療で果たす役割は重要なものになります 4000 以上の町ではオプトメトリストしかいませんしたがってオプトメトリストが眼に関する手術以外眼に関する病気など一般的な問題を扱います屈折の測定どのように屈折を測定しそのデータをどう解釈するのか私が学生に教えているポイントをお話します眼の検査は問診から始まりますその中で患者の病歴と視覚の症状を聞きます問診の時から診断とその対処を考えています一般的な眼の検査の中で正確な屈折測定は非常に重要です視力不良の最も一般的な原因は屈折異常ですが医学的な問題が原因になっている可能性もありますしたがって検査を始める時に患者と話し症状について聞き出すことが重要になって来ます表に屈折異常によるあるいは眼疾患による症状と所見についてまとめました屈折異常の症状と所見徐々に変化距離によるピンホールで改善症状 =ボケ痛みがない眼疾患の症状と所見急激な変化距離によらないピンホールで変化しないグレア飛蚊症視野欠損色覚異常痛いことがある怪我や病気が原因のことがある正常な瞳孔反応正常な眼球運動異常な瞳孔反応異常な眼球運動 - 3 -

4 予備検査患者の病歴を聞き健康状態を確認したら予備検査としてこの検査をします使用中の眼鏡度数眼鏡装用裸眼の視力 ( 遠方近方右左両眼 ) 瞳孔反射眼球運動視野スクリーニングテスト現在の矯正でカバーテスト ( 遠方近方 ) 輻輳近点調節力屈折異常の測定これらの予備検査の後に屈折異常を測定します通常最初に屈折異常を予測しその後自覚的検査で屈折異常を精密に測定します下の項目は屈折異常を予測するのに役立ちます問診視覚症状 ( 遠近左右 ) 裸眼視力 ( 遠近左右 ) 現在の眼鏡の度数オートレフ / レチノスコピーケラトメータ自覚的屈折検査をする時私たちはフォロプターをよく使いますが使わない場合もあります下に書いた手順によって自覚的屈折検査を行います予測した度数をフォロプターに入れてから視力が 0.5 以下になるまでプラスレンズを入れて両眼を雲霧状態にしますまず右眼からです少しずつプラス度数を弱めて行き最高視力が出る球面度数を求めますマイナス度数が強くなり過ないように注意する必要がありますクロスシリンダーを用いて乱視を測定します左眼も同様に行います左右それぞれの視力を測定します 1.0 が出ることを確認し両眼の球面度数を記録します - 4 -

5 左右両眼の検査が終わった後両眼に +0.75D を入れてぼけさせて両眼のバランスをとりますその時患者に左右のぼけ方を比べてもらいますそしてぼけ方が同じになるように球面レンズで調整しますプラスパワーを弱めて行き最終的な球面度数を決定します仮説の構築検査の最初の段階から患者の診断に関する仮説を構築するように学生に教えていますその上でデータを揃えてその精度を上げて行くのですただしその一方で屈折検査のデータを単純に集め検査が全て終わってから結果の解析を始める学生もいます検査を進めながら仮説を構築していくことが良いと言うのには理由があります不要なテストをしなくてすみ時間が節約出来ます例えば患者が必要としていることが遠方度数の調整だけで近方視や両眼視に問題がないことがわかれば近方の斜位や調節の検査は必要なくなります特定のことに対してより詳細な評価するために特別な検査を追加する必要があることもあります例えば乱視が強いと考えられる患者にはケラトメータの測定をした方が良いでしょう良くない検査結果や矛盾点を見つけることも出来ます仮説に合わないデータがあった時にデータを再確認したりする必要があります検査の進行に伴い仮説を修正変更することもありますデータを揃えていくときにそれぞれのデータが仮説に合っているか仮説を裏付けるものかを確認する必要があります次の全ての点に一致するはずです患者の見え方に関する訴え程度近くなのか遠くなのか右なのか左なのかなど視力裸眼のとき古い眼鏡での視力近くと遠く右と左などレチノスコピーやオートレフの値程度右と左乱視などあらたに測定した屈折度数遠くと近く古い眼鏡の度数と比べての屈折度数の変化過去の検査結果 - 5 -

6 簡単な症例を示します 45 歳男性で眼鏡を装用しています遠くを見た時特に夜の運転などの時に少しぼやけますバイフォーカルや累進レンズを使ったことはなく読書時も単焦点眼鏡を使っています近方の見え方は良好で眼疾患の症状や所見はありません仮説 : 患者の近視が若干進行し老眼もちょっとあるはず現在の眼鏡度数と矯正視力は眼鏡度数遠方視力近方視力右眼 -3.00D 1.0p 0.8 左眼 -3.00D 0.8p 1.0 仮説 : 近視は右より左が進んでいるでしょう裸眼視力は両眼とも 0.07 患者は左目の方がよりぼけていると言っていますこれは仮説を裏付けるものですオートレフの測定値です度数右眼左眼 -3.75D -4.50D 仮説 : 近視が進行していて右より左が進行しているようですが古い眼鏡を装用した視力特に左の視力を考えるとオートレフの値が強過ぎますある学生が測定した屈折値です度数遠方視力右眼 -3.5D 1.0 左眼 -3.5D 1.0p 仮説 : 近視が進行していて右より左が進行しています学生が測定した屈折値は他のデータと合わない部分があります - 6 -

7 他のデータは左目の近視がより進行していることを示していますこの場合学生に屈折を再確認するか他のデータを調べるように指示します例えば 5 年前に測定した同じ患者の屈折値は度数遠方視力右眼 -2.75D 1.0 左眼 -3.25D 1.0p 最終処方度数遠方視力右眼 -3.5D 1.0 左眼 -4.0D 1.0 全てのデータと屈折値がこれで合致しますこのように検査を進めながら仮説を構築しその精度を高めていき最終的な結論を導くことが大切です輻輳と調節近くのものを見るとき目は内側を向き近くに焦点を合わせますこの輻輳と調節の機能は近くのものを見る時自動的に起こります融像性輻輳により目の向きは微調整されます近いものを鮮明に見るために調節が起こりますさらに目が調節する時調節が輻輳を引き起こしますこれは調節性輻輳と言われる機能です調節と輻輳この二つの機能が適切に働かないあるいは適切に協働しない場合疲れ目や頭痛の原因になることがありますつまり融像性輻輳調節調節性輻輳の3つが適切に機能しなければなりません患者が読書や近見作業時に次のことを訴えたら輻輳か調節あるいはその両方に問題がある可能性があります - 7 -

8 疲れ目頭痛かすみ目複視眠気集中出来ない読書時に文字が動く読書時の理解力の低下そして調節と輻輳の機能を調べるために次の検査をしますまず正確な遠方屈折値を測定します調節力 ( プッシュアップテスト ) 輻輳近点 ( 3) 遠方の斜位近方の斜位融像性輻輳 / 開散力 (BO/BI プリズムテスト ) 調節ラグ ( 調節幅の中間近方で両眼クロスシリンダーテスト近方でレチノスコピー ) 調節効率 (±2.00 フリッパーレンズ : 調節の介入と弛緩の速度 ) 斜視以外の輻輳開散異常は表に示した 8 つに分類されています両眼視異常の種類遠方の斜位近方の斜位輻輳不全正常外斜位偽輻輳不全正常外斜位輻輳過剰正常内斜位開散不全内斜位正常開散過剰外斜位正常基本的外斜位外斜位外斜位基本的内斜位内斜位内斜位上記以外の両眼視異常正常正常今回はアメリカでよくある輻輳不全と偽輻輳不全の 2 つについてだけ説明しますこれらの両眼視異常に対処するには 3 つの方法があります近方視用にプラスレンズを処方するプリズムを処方する輻輳訓練 - 8 -

9 基本的に輻輳不全は調節は正常ですが融像性輻輳が弱くなっています輻輳不全の場合近方用のプラスレンズは効果的ではありませんプラスレンズを処方したら調節をリラックスさせ調節性の輻輳を弱めより開散することになります輻輳不全に対する好ましい対処は輻輳訓練です輻輳訓練は輻輳させる力を強化する訓練で成り立っていますプッシュアップ遠近間の固視点の移動 ( 遠近のゆれ ) ブロックストリングベクトグラフあるいはステレオスコープ ( 立体鏡 ) による輻輳訓練マイナスレンズを通して焦点を合わせる輻輳する輻輳訓練の出来ない患者には近方用に BI プリズムを処方することもありますしかしプリズムに適応して時間とともに効果がなくなる患者もいます偽輻輳不全偽輻輳不全は輻輳不全のようにも見えます遠方では眼位は正常で近方では外斜位があります輻輳近点は正常より大きい BO プリズムを入れて検査すると融像性輻輳が弱いですしかし輻輳不全とは違う点があります調節力が弱く調節ラグが正常よりも大きいのです調節ラグは近方レチノスコピーや両眼クロスシリンダーテストで検査出来ます偽輻輳不全は輻輳の問題というより調節の問題です偽輻輳不全への対処は近方用のプラスレンズです例えば偽輻輳不全の患者に +0.50D 近見加入度を入れたら 2,3 分以内に快適性が向上し近くの外斜位が減少します一方輻輳不全の場合は近見加入度を入れると悪化します偽輻輳不全はプラスレンズを入れることで簡単に改善します老眼以外の調節異常調節に異常があれば眼の疲れ頭痛読書や近見作業時にボケが変化したりしますこの表に一般的な調節異常とその対処法をまとめます - 9 -

10 問題点対処法調節機能低下調節力が弱いプラスレンズ調節疲労調節力が徐々に弱くなるプラスレンズ調節非効率調節過剰調節反応が遅い調節しすぎるプラスレンズ調節訓練プリズム輻輳訓練ほとんどの調節異常の場合近見用にプラスレンズを処方すれば対処出来ますしかし調節訓練が有効なこともあります調節訓練は次のようなものです ± のフリッパーを用いた調節のゆれ近方遠方近方のゆれマイナスレンズによる訓練輻輳 / 開散の訓練調節効率をこのレンズフリッパーテストによって測定が出来ますレンズフリッパーの片方に-2.00D のレンズがあって反対方には+2.00D です近い文字を見ながらレンズを交換して出来るだけ早く調節させます 1 分間の回数によって診断します正常値は片眼で 1 分間に11 回以上両眼で8~10 回以上です

11 最後に輻輳不全の訓練に関する研究についてお話しますこれは 2008 年の Archives Ophthalmology に掲載されたものです視機能訓練は長年使われて来ましたがそれを裏付ける科学的根拠はあまりありませんでしたこの研究は大規模で多施設で実施され無作為化され部分的な盲検法で行われた臨床研究でした 4 種類の視機能訓練を輻輳不全と診断された患者に実施しました研究結果をこの表にまとめます診療所週 1 回自宅週 5 回成功率 1 輻輳訓練 60 分輻輳訓練 15 分 73% 2 プッシュアップ 5 分コンピュータ 15 分 33% 3 プッシュアップ 15 分 43% 4 プラセボ 60 分プラセボ 15 分 35% この研究では 4 種類の対処法を 12 週間行いました診療所内の訓練のみがプラセボよりも効果が高いことがわかりました自宅でのコンピュータの輻輳訓練やプッシュアップ法は効果のない対処法でした ( 翻訳 : 小淵輝明 )

乳児内斜視 (Infantile esotropia)

乳児内斜視 (Infantile esotropia) こどもの斜視 (Strabismus) 斜視とは何らかの原因で眼の位置がまっすぐでない状態をいいます片眼が内側に変位している状態を内斜視 (esotropia) と言い, 反対に外側に偏位している状態を外斜視 (exotropia) といいます上下に偏位しいる場合は上斜視 (hypertropia) といいますが内斜視外斜視と比較して頻度が少ないのでここでは省略いたしますこれから順に小児眼科外来で最も多く遭遇する型の内斜視と間歇性外斜視について述べます