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1 2016 年 JSCRS インストラクションコース 6 多焦点眼内レンズ検査入門 国内承認かつ使用可能な多焦点 IOLの種類屈折型回折型 モデル ZKB00 ZLB00 ZMB00 近方加入度数 +2.75D +3.25D +4.00D たなし中村眼科中村邦彦藤田眼科大喜幸恵井上眼科竹原弘泰東京歯科大学水道橋病院大木伸一東京歯科大学水道橋病院田中みちる HOYA 社 isii 理論近方焦点距離 50cm 42cm 33cm 屈折型 回折型のどちらも瞳孔径の影響を受ける +2.5D 加入 その他の多焦点 IOL の種類 ( 販売中止中 ) ( 国内未承認 ) アポダイズ回折型 +3.0D 加入 Alcon 社 ReSTOR +4.0D 加入 回折型 3 焦点 FineVision Trifocal IOL 瞳孔径 (mm) 瞳孔径の年齢による変化暗室遠方明室遠方暗室近方明室近方年齢 ( 歳 ) 屈折型多焦点 IOL エネルギーバランス 回折型多焦点 IOL Tecnis Multifocal のエネルギーバランス 全て同じステップ高の場合 瞳孔径に関らず近方と遠方それぞれ 41% の光エネルギー配分 Fraction Energy Distance Near Pupil Dismater (mm) Relative Energy at 550 nm 入射光の18% が回折により失われるため コントラスト感度低下 ( コントラスト感度は瞳孔径が影響する ) Distance Near 近方視力が瞳孔径に依存しない 近方視力が瞳孔径の影響を受けやすい 瞳孔径 Pupil Diameter (mm) 1

2 アポダイズ回折型多焦点 IOL のエネルギーバランス 屈折型多焦点 IOL の特徴 100 Relative Energy (%) Distance 40 夜間視のコントラスト感度を改善 Near 瞳孔径 (mm) 遠方重視の光エネルギー配分の回折型 遠方から中間は良好な視力 さらに瞳孔径が充分確保されていれば 近方まで良好な見え方 グレア ハローは回折型より強いが軽減 コントラスト感度も良好 近方視が瞳孔径依存 3mm 程度以上の瞳孔径が要求されるので 高齢者では近方視が得難い 回折型多焦点 IOL の特徴 Tecnis Multifocal 回折型多焦点 IOL の特徴 ReSTOR +2.5D 加入 +3.0D 加入 +4.0D 加入 良好な遠方 近方視力 ( 遠方 近方が同等 ) 瞳孔径に関係なく近方視力は良好 コントラスト感度は屈折型に劣るが改善 相対的に中間の見にくさを訴えやすい (+4.0D 加入 ) 瞳孔径が小さい症例ではコントラスト感度低下が問題となりやすい 光エネルギーが遠方 近方均等配分なので 近方視に不満を訴えた場合に眼鏡での対処が困難 遠方視重視の回折型 良好な遠方 屈折型よりは良好な近方視力 夜間のコントラスト感度は屈折型に劣るが改善 近方視を強く求めるひとには物足りない場合がある ( 近視眼には向かない ) +2.5D,+3.0D 加入はより中間重視の設計 トーリック多焦点 IOL 術後の乱視矯正が必要なくなる より適応症例が多くなる 乱視は軽減されるが それ以外はベースの多焦点 IOL の性格がそのまま現れる ( 販売中止中 ) ( 国内未承認 ) AcrySof IQ ReSTOR Multifocal Toric IOL FineVision Toric Trifocal Toric IOL 多焦点眼内レンズ検査入門 多焦点眼内レンズの導入準備 ベースの多焦点 IOL が適応でない症例はトーリックタイプも適応にならない 藤田眼科大喜幸恵 2

3 緒言 多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術は 遠見および近見裸眼視力の向上だけでなく 患者満足度も上げる屈折矯正手術 患者満足度を上げるためには症例選択をきちんと行い 精度の高い検査を行う 多焦点眼内レンズを導入するために準備すべき検査機器 検査項目 症例選択について述べる 問診用紙 ( ビジョンライフ ) 術後屈折値を決定するための問診表 術後屈折値の決定に必要な要因を まとめて記載 患者の希望を聞き取り術後屈折値を 決定 術後の見え方について説明 IOL を使用するすべての症例に使用 多焦点眼内レンズ導入前のトレーニング 白内障手術検査項目 準備すべき検査機器 通常の術前検査 問診 ( ビジョンライフ ) 角膜形状解析 ( 前眼部 OCT トポグラフィー ) 波面収差解析 遠見視力 多焦点眼内レンズ術前検査 角膜曲率半径 近見視力 角膜形状解析 波面収差解析 角膜内皮細胞 + 中間視力 両眼視力 遠見矯正下の中間 近見視力 光干渉眼軸長測定 後眼部 OCT 眼軸長測定 コントラスト感度 眼底カメラ 後眼部 OCT 単焦点眼内レンズの術前検査でスキルアップ 眼内レンズ選択にはマルチフォーミュラを使用 正常眼 短眼軸スティープ角膜眼 1 患者の眼鏡装用状況や術後の見え方への希望を確認 2 術後の屈折ズレを小さくする 眼軸 21.35mm 角膜屈折力 47.30D 3 術後視力の出にくい方を判別 通常の白内障手術の術前検査でスキルアップ 各計算式のA 定数が最適化されているものを使用 通常はSRK/T 式を使用し各計算式の差がある場合は調整 3

4 術後 1 ヶ月の裸眼視力 両眼手術症例 97 例平均年齢 61.6±12.3 才 遠見裸眼視力 近見裸眼視力 両眼近見裸眼視力 遠見視力に比べ近見視力は低下 両眼の加算効果で近見視力は向上 100% 80% 60% 40% 20% 0% 両眼手術と片眼手術症例の近見満足度平均視力平均視力 0.83 n=97 例 0.86 n=71 例 6 例 6% 8 例 11% 23 例 24% 19 例 27% 29 例 30% 23 例 32% 39 例 40% 両眼手術症例 21 例 30% 片眼手術症例 導入当初は片眼手術症例は避ける とても不満不満普通満足とても満足 70 才未満と 70 才以上の近見裸眼視力の経過 才未満群 : 平均年齢 55.2±12.9 才 n= 才以上群 : 平均年齢 74.6±4.3 才 n= 才未満 70 才以上 まとめ ビジョンライフできちんと患者の希望を聞き取る 角膜形状解析装置 波面収差解析装置 光干渉眼軸長測定装置 後眼部 OCTの導入が望ましい 不正乱視 緑内障 黄斑疾患などを見極め 術後視力が出にくい症例は適応からはずす 単焦点眼内レンズの術前検査でスキルアップする W 1M 3M 導入当初は高齢者は避ける 眼内レンズ度数決定には複数の計算式を用いる 導入当初は片眼症例や高齢者は避ける The 31st Annual Meeting of the Japanese Society of Cataract and Refractive Surgery 当院の多焦点眼内レンズ術前検査 IC6 多焦点眼内レンズ検査入門 ~ 術前検査 ~ 井上眼科竹原弘泰 1. 眼内レンズ球面度数の選択 2. 多焦点眼内レンズの術前検査と適応 3. トーリック多焦点眼内レンズのモデル選択 INOUE EYE CLINIC 視力 屈折 ( 遠方 ) 角膜曲率半径 角膜形状解析 ( 眼内レンズ度数計算 トーリックIOLの適応 角膜高次収差 ) 波面収差解析 ( 収差 涙液の安定性 ) 眼軸長 ( 光干渉式 超音波式 ) OCT ( 眼底疾患の有無 ) 角膜厚 角膜内皮細胞 ドライアイ検査 (tear film break-up time Shirmer testⅠ 法 ) 瞳孔径 上眼瞼形状 アンケート 問診場合により ハンフリー視野検査 ( 中心 10 度 ) 中心フリッカー検査 4

5 1. 眼内レンズ球面度数の選択 術後屈折誤差は裸眼視力に大きく影響し 患者の強い不満となる 検査データの精度向上が必要選択のコツ 1. 角膜曲率半径 測定原理の異なる機器で測定値を比較する 1 プラチド式 術後屈折誤差が続く時は定数の確認をする 2 Scheimpflug 式 3 光干渉式 複数の計算式を併用する 2. 眼軸長 ( 当院ではSRK-T 式とHaigis 式 ) 1 光干渉式 ( 再現性 精度が高い 白内障の程度により測定不能な症例あり ) 2 超音波式 ( 再現性は劣るが全症例で測定可能 測定精度の向上のために全症例で実施 ) 3. IOL 定数の最適化 1 SRK-T 式 A 定数 :50 眼以上 2 Haigis 式 a0(iol):75 眼以上, a1(acd)0.4,a2(al)0.1:200 眼以上で最適化を推奨 比嘉利沙子, 眼軸長測定と眼内レンズ度数計算, あたらしい眼科,2015. 光学式と超音波式では定数は異なる IOL Master ( 光干渉式 ) の場合は User Group for Laser Interference Biometry(ULIB) の定数を参考にして 症例数が集まれば最適化を行い定数の確認を行う 2. 多焦点 IOL の術前検査と適応 角膜高次収差 ( 角膜形状解析 波面収差解析 ) KR-1W の IOL セレクションマップ 角膜高次収差による適応 当院では KR-1W(Topcon) で評価 適応 :0.3 μm以下 適応外 :0.6 μm以上 0.3~0.6 μmでは加齢による高次収差の増加も考慮し 適応外としている 術前角膜高次収差と術後矯正視力 (n=408 ) * ** 術前角膜高次収差 Kruskal Wallis test Scheffe *p<0.05**p<0.01 竹原弘泰, 多焦点眼内レンズの術前検査, 眼科グラフィック,2016. 機種名タイプ測定眼 FP-10000Ⅱ ( テイエムアイ ) KR-1W ( トプコン ) WAM-5500 ( シギヤ精機製作所 ) プロシオンP3000 (HAAG-STREIT) イリスコーダデュアル ( 浜松ホトニクス ) 瞳孔径測定 代表的な瞳孔径測定機器 表示される瞳孔径値 * 開放型片眼実瞳孔 明所暗所遠方近用遠方近用 〇〇〇〇 開放型片眼見かけ上〇〇 開放型両眼見かけ上〇〇〇〇 閉鎖型両眼見かけ上〇〇 閉鎖型両眼見かけ上〇〇〇 * 初期設定は実瞳孔径 ( 角膜屈折率 1.13で換算 ) 見かけ上の瞳孔径に設定の変更可竹原弘泰, 多焦点眼内レンズの術前検査, 眼科グラフィック,2016. 瞳孔径による適応 回折型 瞳孔径に依存しない 屈折型 3.0mm 以上 2.5m 以上 瞳孔径が 2mm より小さいと回折現象により視力低下が起こる 魚里博, ピンホール視力と調節麻痺薬点眼後の視力, 眼科診療プラクティス,1994. 白内障手術により 1 割程度 瞳孔径が減少する Hayashi K,et al,pupil size before and after phacoemulsification in nondiabetic and diabetic patients, J Cataract Refract Surg,2004. 加齢と共に瞳孔径は小さくなる Nakmura K,et al,pupil sizes in different Japanese age groups and the implications for intraocular lens choice,j Cataract Refract Surg,2009. 当院で適応 3.5mm 以上 適応例 適応外例 測定機器 :KR-1W 上眼瞼を挙上せず 患者にも自然開瞼を促して測定する 眼瞼下垂の有無 眼瞼下垂と上方視野の関係 MRD(mm) 平均上方視野 ( ) < ±4.7( 中央値 :8.7) ~ ±4.5( 中央値 :18.3) ~ ±6.6( 中央値 :25.7) ~ ±5.5( 中央値 :27.8) ~ ±3.1( 中央値 :30.1) ~ ±3.5( 中央値 :38.3) ~ ±5.2( 中央値 :40.3) 3.5< 45.7±4.6( 中央値 :46.0) 小手川泰枝他, 眼瞼下垂におけるMargin Reflex Distanceと 上方視野と瞳孔との関係, あたらしい眼科,2011. 眼瞼下垂により入射光量の低下とともにコントラスト感度は低下する 上眼瞼が瞳孔上縁にかかっている場合は適応外としている 相関係数 測定機器乱視度数乱視軸 ケラトメータ * * Keratometoric Power (CASIA) Real Power (CASIA) Sagittal Curvature Front (Pentacam ) True Net Power (Pentacam ) 3. トーリック多焦点 IOL(ReSTOR Toric) のモデル選択 ノントーリック IOL 挿入群での術後自覚乱視と各機器の乱視度数と軸との相関 * * * * * * * * : p<0.0001, Spearman s rank correlation coefficient (n=77) 井上康, 乱視矯正眼内レンズにおける度数決定のコツ, 眼科グラフィック,2015. ReSTOR TORIC( 多焦点トーリック ) モデル SND1T3 1.03D SND1T4 1.55D SND1T5 2.06D SND1T6 2.57D 当院でのモデル選択 円柱度数 推奨角膜乱視 ( 角膜面 ) 矯正範囲 0.79D- 1.29D 未満 1.29D- 1.81D 未満 1.81D- 2.33D 未満 2.33D- 2.83D 未満 当院ノモグラム 直乱視 1.50D- 2.00D 2.01D- 2.50D 2.51D- 3.00D 3.01D- 3.75D 倒乱視 0.75D- 1.49D 1.50D- 1.99D 2.00D- 2.49D 2.50D- 3.00D 角膜乱視はケラトメータ値を基準とし 角膜後面乱視を考慮のうえ 直乱視症例は 1.5D 以上 倒乱視症例は 0.75D 以上を適応としている 5

6 アンケート 問診 年齢 患者のライフスタイル 眼鏡の依存度 元々の屈折 ( 強度近視の患者は近見が見えにくくなる可能性を説明 ) 職業 ( 運転手や VDT 作業など主な作業距離や作業時の明るさ 色彩が必要な職種など ) 多焦点 IOL の欠点 ( コントラスト感度の低下 ハロー グレアなど ) が納得できるか 性格 ( 極端な心配性 神経質 多焦点 IOL に対して過度な期待をもつ患者は適応外 ) 身長 ( 手の長さによって作業距離がかわる ) 肢体や知的のハンディキャップの有無 ( 自分で眼鏡の掛け外しができない患者は適応 ) 術前検査データと問診から得られた情報を基に 多焦点 IOL の適応を判断し 患者に合ったレンズ ( 回折型または屈折型 トーリック 加入度数 ) を選択する まとめ 患者の多焦点 IOL に対する見え方への要求度は高い 正しく症例選択を行えば 高い患者満足度が得られる そのためには 術前検査の精度向上とデータを読み取る力が必要となる 日頃から得られた術後データより傾向を把握し 術前検査に活かすように心がける 視力測定の前に 多焦点眼内レンズ挿入眼の視力検査 挿入されている眼内レンズによって視力検査が変わってくる 検査をする前に眼内レンズの種類を確認 視力検査屈折検査角膜曲率半径検査 挿入されている眼内レンズが分かるように工夫する 東京歯科大学水道橋病院眼科大木伸一 手術日 2015 年左眼 PEA+IOL ZMB00 カルテに IOL シールを貼る 多焦点用の検査用紙 画像管理システムの手術管理画面 視力検査の手順 眼内レンズの種類を確認 屈折検査 角膜曲率半径検査 遠方視力検査 近方視力検査必要時に検査中間視力 眼鏡検査など 遠方視力 屈折検査と角膜曲率検査を参考にする 通常の視力検査と同様 返答のスピードが遅くなる症例がある コントラスト感度の低下 手術直後視力の出にくい症例がある 1 カ月から半年で慣れるように視力が上がる例が多い 遠方は完全矯正を目指す 近見視力で遠方矯正下の近方視力を測定するため 診察 6

7 近方視力 近方視力は裸眼 遠方矯正下 近方矯正の3 種類を測定 挿入されているレンズによって近方視力表を変える 通常は2つあるうちの近方焦点で視力を評価する 遠方の焦点でも近方視力が測定できるので注意する ZMB00 SN6AD3 加入度数 +4.0D 近方視力表の選定 ZLB00 SN6AD1 加入度数 +3.25D +3.0D ZKB00 SV 加入度数 +2.75D +2.5D 30cm 視力表 40cm 視力表 50cm 視力表 近方の焦点で近方視力を評価する 近方視力 視力表裸眼視力矯正視力最良距離 中間視力 中間視力は遠方焦点と近方焦点 2 種類で測定可能 通常は遠方焦点で測定 過矯正になってしまうため ZMB00 SN6AD3 ZLB00 SN6AD1 ZKB00 SV25T0 30cm 視力表 40cm 視力表 50cm 視力表 平均 0.7 遠方矯正 or+0.5d 加入 30~35cm 平均 0.7 遠方矯正 40cm 平均 0.6 ~0.7 遠方矯正 50cm 遠方矯正下に下記のレンズを加える ZMB00 (+4.0D) SN6AD3(+4.0D) Add 1m 50 cm 遠方焦点測定 +1.0D +2.0D 近方焦点測定 -2.0D -1.0D ZLB00(+3.25D) SN6AD(+3.0D) Add 1m 50 cm 遠方焦点測定 +1.0D +2.0D 近方焦点測定 -1.5D -0.5D 中間視力 ZKB00(+2.75D) SV25T0(+2.5) 1m 50 cm Add 遠方焦点測定 +1.0D +2.0 多焦点眼内レンズの特殊検査 近方焦点測定 -1.0D 遠方矯正下 SV25T0 は回折第 1 ゾーンが屈折型であるため 遠方の焦点が優位になるレンズ設計 東京歯科大学水道橋病院眼科田中みちる 7

8 通常検査 屈折検査 角膜曲率検査 眼圧検査 遠方視力検査 近方視力検査 SN6AD3 ZMB00 30cm 視力表 SN6AD1 ZLB00 40cm 視力表 SV25T0 ZKB00 50cm 視力表 特殊検査 多焦点眼内レンズ挿入眼の特殊検査 1. 眼鏡検査 近方や中間が見えづらい時に検査 2. コントラスト感度 視力が出づらい時に検査 3. 眼内レンズ挿入角度 ( 多焦点トーリック眼内レンズ ) 自覚視力 角膜形状解析 スリットフォト 必要時に行う検査 各レンズの特徴と眼鏡処方 SN6AD3 ZMB00 ライフスタイル読書 裁縫など SN6AD1 ZLB00 パソコン 譜面など SV25T0 ZKB00 遠方から日常生活 近方最適距離 30~35cm 40cm 50cm 眼鏡処方 中間 3.6% 中間 0% 中間 0% 近用 3.6% 近用 15.6% 近用 60% 眼鏡常時装用 0% 0% 0% 多焦点眼内レンズでの眼鏡処方は? 1 遠方眼鏡 度数ずれや乱視の矯正 2 中間眼鏡 SN6AD3 ZMB00 遠方と35cm 前後に焦点があるため中間を見たい時に必要 3 近方眼鏡 SN6AD1 ZLB00 回折型多焦点眼内レンズ SV25T0 ZKB00 回折型多焦点眼内レンズ 遠方と 40cm もしくは 50cm に焦点があるため 30cm 前後を長時間見る時に必要 中間眼鏡ポイント 多焦点眼内レンズ挿入眼で中間をもっと見たい時に作製 普段は使わないが PCなど中間距離を見たい時に使用する 遠方矯正に +1.0Dから +1.5Dを加入 近方眼鏡ポイント 多焦点眼内レンズ挿入眼で より近方を見たい時に作製 普段は使わないが 裁縫など 細かな作業時に使用する 遠方矯正に +2.5Dから +3.5Dを加入 太い 縞 細い コントラスト感度 コントラスト太い縞低周波数 縞がある方を答えてもらう 縞が太い低周波数 細い高周波数 濃い薄いコントラスト細い高周波数 8

9 眼内レンズ挿入角度 トーリック眼内レンズ挿入後他覚屈折値 自覚的屈折値 角膜曲率半径 <R> mm D deg R R AVG CYL V.d.=0.2( D) <R> S C A < > 角膜曲率半径と自覚 他覚的屈折値の値が違う トーリック眼内レンズの効果の判断材料 眼内レンズ挿入角度 スリットランプ 波面収差解析装置 スリットランプでおおよそのレンズの位置が確認できる ウェーブフロントアナライザーで角膜 内部 眼球の各乱視が測定できる 9

スライド 1

スライド 1 Relative Energy at 550 nm Relative Energy (%) 瞳孔径 Fraction Energy 2015 年 JSCRS 学術総会インストラクションコース 7 多焦点眼内レンズ検査入門 屈折型 国内承認の多焦点 IOL の種類 回折型 たなし中村眼科中村邦彦藤田眼科千葉征真井上眼科竹原弘泰東京歯科大学水道橋病院松丸麻紀大木伸一 HOYA 社 isii +2.5D

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