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1 izi 言 llid~ 厚生労働省医薬食品局安全対策課主義治叫主ヒ.:j~

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3 (1) 医療事故情報収集 分析 提供事業 ( 対象 : 平成 22 年 7 月 ~9 月に報告された事例 ) 第 23 間報告書 29~32 頁参照 2) 報酎牛数 ( 第ぉ回報告書 54~ω 頁参照 ) I 第ぉ回報告書 I 第ぉ回報告書 82~ 93~ω 頁参! 照 I I 第ぉ回報告書 100~105 頁参照 1 I 第 23 回報告書 106~ 1O9 頁参照 1 I 第 23 回報告書 110~115 頁参照 I 3. 事発 類似事例の発生状況 ( 第 23 回報告書 116~133 頁参照 j これまで個 ~Ij テーマや 共有すべき医療事故情報 J 医療安全情報 J として取り上げた内容の中か炉再発 類似事 I 第 23 回報告書 118~121 頁参照 ] I 第 23 回報告書 122~124 頁参照 ] jp) をご覧くださ ~\

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5 ζ れまで提供した 医療安全情報 において 本報告書分析対象期間 ( 平成 22 年 7 月 ~9 月 ) に

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7 ι 匂 ~~i~~ 帝 ( 件 -) 一ヤヨ納;;~);, 同マ 帽を スト凶作で笹山田町内...I~ It. ).](~I~RIWIII 'l."æ;~b'~tlq:i1::.t:."~~1i ー 山山川町ヘ入室崎 Z 措置属話相日 ~\'Øl.\i:1: 叫凶. 山一 9o n. t-wi~1r; 叩叩臨時四

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11 告書分析対象期間 ( 平成 22 年 7 月 ~9 月 ) に報告された事例は 1 件であった ( 図表 ill-3-5) されてL 宮 ~. 側 JtJlli 鵬 '0 田明月 1 日 -200s 年目白目第 """ 結膏 '" 一 管制 ~, 町園町肱原置の下 時 除偲菅生 ν... 企潤 1i'-'~RP'lØ 署脇手風 Z 脳血君たA まを使用.- 身 4 一一.""_IZ"~'1;tt.1I_ 吋.~ 聞

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14 3 回報告書分析対象期間 f 平成 20 年 1 月 ~3 月 ) において ベッドからベッドへの患者移動 1 年に 3 件 平成 22 年 1 月 ~6 月まで l 件報告された 本報告書分析対

15 4 回報告書分析対象期間 ( 平成 20 年 4 月 ~6 月 ) において 手術の際 ガーゼ が体内に残存 書分析対象期間 ( 平成 22 年 7 月 ~9 月 ) に報告された事例は 4 件であった ( 図表 ill- fペ ~~ 件 6}3! ヨご U\ ~! 志 \o 弓 (*1~1~;JJ 倖 5 回報告書 123~124 頁一部抜粋 )

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21 ~H 寵吹き抜け骨折に対して 内視鏡下による整復手術を施行 コメガーゼ 3

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