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せぴあやまがた
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1 第 50 回記者懇談会 (2012 年 1 月 18 日 ) 出生直後におこなうカンガルーケアについて日本産婦人科医会幹事 ( 葛飾赤十字産院副院長 ) 鈴木俊治はじめに日本産婦人科医会では出生直後のカンガルーケアの実施上の注意事項についてあらためて会員各位に周知しました ( 参考 1) 日本産婦人科医会報 2012 年 1 月号日本産婦人科医会 HP 2011 年 12 月以前もカンガルーケアと医療安全というタイトルで日本産婦人科医会報 2010 年 4 月号に実施上の注意事項を掲載しましたが昨今の報道等を鑑みてあらためて周知につとめました 1

2 カンガルーケアとは赤ちゃんを裸のまま母親の乳房の間で抱っこするケア ( NICU 等で行われる早産児に対するカンガルーケアと正期産での出生直後のカンガルーケアに大別される) Kangaroo care (KC) Skin to skin contact 直肌の抱っこ正期産での出生直後のカンガルーケア (= early skin to skin contact) 葛飾赤十字産院カンガルーケアの歴史 (1) Whitelaw A, Sleath K: Lancet 年南米コロンビアの首都ボゴタのSan Juan de Dios Hospitalで新生児ケアにあたっていた2 人の小児科医 (Edgar ReyとHector Martinez) が Mother Kangaroo & Home Care Program として始めたこの病院は年間 11,000の分娩をあつかうボゴタ最大の産科病院でありハイリスク患者も多かった当時のコロンビアは経済危機のため新生児医療への予算はなくまた貧困から健診を十分に受けられないまま合併症が重症化する妊婦が多かった以上のことから新生児治療室 (SCBC: special care baby unit) は常に定員オーバー器材不足スタッフ不足の状態で 1つの保育器に2~3 人の新生児を同時に収容することも珍しくなく交差感染の頻度が高く感染による新生児死亡が多数あったこれらの患者は早期の母子分離によって母子の愛着形成ができず養育遺棄の頻度が高かった 2

3 カンガルーケアの歴史 (2) Whitelaw A, Sleath K: Lancet 1985 ( Mother Kangaroo & Home Care Program ) 出生体重 1500g 未満の極低出生体重児を数日間保育器に収容し酸素投与が不要で一般状態が改善したところ ( おおよそ修正週数 32 週 ) でオムツを1 枚つけただけの格好で母親の乳房の間に立位で抱かせその上から衣服を着せて保温と母乳哺育を行うケアに移行したその姿がカンガルーの子育てに似ていることから Kangaroo Mother Care = KMC とよばれるようになった児の状態が安定すれば体重に関係なく退院させ院内感染から隔離した (Home Care Program) 原則母乳栄養のみ ( 不足時はグアバジュースで補う ) ユニセフの援助によって平日午前中のクリニックを開設し退院直後は週 2 回健診し成長と共に受診回数を減らしていった ( 母親が心配なときは何時でも受診可 ) 2ヶ月目に百日咳ジフテリア破傷風ポリオワクチンを接種した結果として低出生体重児の死亡率の低下と養育遺棄が減少した在宅ケア (Mother kangaroo & Home Care Program) 導入前後の San Juan de Dios Hospital の極低出生体重児の予後の比較 Whitelaw A, Sleath K: Lancet 1985 カンガルーケア中の母親 ( 児は修正週数 32 週体重 1,400g) ひとつの保育器にいれられた 2 人の新生児 ( 酸素心拍数呼吸などのモニタリングは全くない ) 1975~1976 年 1979~1981 年 1983 年 ( 保育器でのケア ) ( 在宅ケア ) 出生体重 500~1,000gの新生児の生存率 0% 72% 77% 出生体重 1,000~1,500g の新生児の生存率 27% 89% 91% 養育遺棄 34 人 10 人 3

4 Whitelaw A, Sleath K: Lancet 1985 の結論カンガルーケアは先進国の極低出生体重児の死亡率や感染率の改善には寄与しないであろうしかし著者らはカンガルーケアをロンドンの彼らの病院 (Hammersmith Hospital) で行ったなぜならカンガルーケアによって極低出生体重児の体温は安定し母親と児はとてもリラックスした状態となり NICU 環境でストレスの多かった家族においての愛着形成に有効であると考えられるすなわち当初は極低出生体重児 ( 出生体重 1,500g 未満 ) を対象に母親の乳房の間で裸の皮膚と皮膚を接触させて哺育を行うケアで WHOが途上国に対して低出生体重児の哺育法としてkangaroo Mother Care Programと名づけて母子保健戦略として推進したものスローガン早産児に愛とぬくもりと母乳を 4

5 カンガルーケアの歴史 (3) カンガルーケアの世界への拡がり新聞や雑誌の前に仏独英のテレビ番組でビデオが紹介 1983 年ユニセフ白書カンガルーケアによる死亡率の大幅な減少精神面のメリット ( 育児遺棄の改善 ) さらに低コストというメリットについて紹介された 1980 年代後半様々な臨床研究カンガルーケアによる死亡率の増加はなく養育遺棄が減少することに対して欧州各国のNICUが注目し母子の愛着形成と高度の技術が引き起こす過剰刺激からの極低出生体重児の保護という意味で追試が行われた 1990 年代新生児医療に関する教科書に記載書籍の登場書籍の登場途上国 (NICU の代替療法 ) 先進国 ( 母子心理発達に期待 ) に拡がる 1996 年 WHO 正常出産のガイドライン早期の母子接触母乳哺育推進のための出産直後のカンガルーケアが推奨されたカンガルーケアの利点のまとめ皮膚接触によって児の体温が維持され呼吸が安定し体重増加を促進する母乳分泌が増し母乳哺育の期間が長くなる母子の愛着が深まる母親の未熟児出産による喪失感を克服する途上国ではカンガルーケアによる保温効果と泌乳維持が未熟児に対する救命的効果をもたらすが先進国では未熟児出産にしばしばともなう父母の分離感不満足感を軽減させ親子の愛着形成を促進させる意味合いで実施されている Anderson ら J Perinat Med 1991 飯田ゆみ子ら小児看護

6 NICU 出身児の虐待について低出生体重児が被虐待児となるリスクは正常児の4~6 倍と推定されているたとえ出生体重が 2,500g 以上でも母子分離が長期にわたると未熟児と同様な虐待のリスクがある虐待された未熟児は発育発達の遅れがあったり何らかの合併症があったりして育児困難が予測される例が多いとされている未熟児に関連した虐待関連リスク 1. 子ども側の因子 : 合併症基礎疾患発達発育の遅れ育てにくい子ども手のかかる子ども病気にかかりやすい頻回の入院など 2. 母親側の因子 : 妊娠中の不十分な管理望まぬ妊娠未婚若年高齢出産母親の基礎疾患など 3. 母子関係確立に関する因子 : 新生児期の母子分離母子関係成立の失敗未熟児出産に対する罪悪感将来の育児への不安など坂井聖二 Neonatal care 1994 より NICU 環境での過剰刺激と適正刺激 ( 未熟児にとっての接触の意義 ) 出生前の胎児は子宮内にいることによって外界からの過剰な刺激は母体により緩和されて伝わり保護されているこれらに対して NICUに入院した未熟児は光音痛覚などのあらゆる過剰刺激を直接受けることになりまた重力によって体を固定されてしまう堀内勁ら Neonatal care 1997 より 6

7 コクランレビュー 2011 低出生体重児の罹病率および死亡率を低減するためのカンガルーマザーケア主な結果 : 新生児 2,518 例に関する16 件の研究が選択基準に適合した 14 件の研究で安定後のLBW 児のKMCが評価されており 1 件の試験では安定前のLBW 児のKMCが評価されていた 1 件の試験では比較的安定したLBW 児において早期に開始したKMCと遅れて開始したKMCの比較が行われていた 11 例の試験で断続的なKMCが評価されており 5 件の試験で継続的なKMC が評価されていた退院時または妊娠 40~41 週齢時点で KMCによる死亡率 [ 代表リスク比 (RR) % 信頼区間 (CI)0.39~ 試験新生児 1,614 例 ] 院内感染敗血症( 代表 RR %CI 0.24~0.73) 低体温 ( 代表 RR %CI 0.10~0.55) および入院期間( 代表平均差 2.4 日 95%CI 0.7~4.1) に関するリスクが有意に低下した最新の追跡では KMC で死亡率 ( 代表 RR %CI 0.48~ 試験新生児 1,952 例 ) および重度の感染症 / 敗血症 ( 代表 RR %CI 0.40~0.80) のリスクが低下したさらに KMCは新生児の成長授乳および母子間の愛着に関する指標の上昇がみられた医療情報サービス Minds より ( 監訳江藤宏美 ) 翻訳公開日 :2011 年 10 月 4 日 ( 7

8 レビューアの結論 : 今回の改訂レビューでのエビデンスによりでのエビデンスにより主に設備の限られた医療環境において従来の新生児ケアの代替療法としてLBW 児におけるKMCの実施が支持される状態が安定していないLBW 児において早期に開始した継続的なKMCの有効性および安全性長期的な神経発達的アウトカム並びにケアの費用に関する情報がさらに必要である医療情報サービス Minds より ( 監訳江藤宏美 ) 翻訳公開日 :2011 年 10 月 4 日 ( カンガルーケアの歴史 (4) 日本におけるカンガルーケア NICUにおけるカンガルーケアは堀内らが聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院周産期センターで 1995 年 12 月から試行し 1996 年 2 月から全面的にとりいれた当初の対象は修正週数 32 週の極低出生体重児で両親が希望する場合であったそして NICU 等の医療現場で阻害されてきた親子関係を何とか支援したいという目的で各施設ごとに試行錯誤され各地で成果が認められ NICUを中心に急速に普及した 2000 年以降になると出生直後のカンガルーケアが正期産母子の場に拡大したその背景には 1996 年にWHOが正常出産のガイドラインを発表し早期の母子接触としてのカンガルーケアを推奨したことその後 2003 年にWHOがカンガルーケア実践の手引きを発刊したことなどがあげられるカンガルーケアガイドラインより阪口けさみ他周産期学シンポジウム 2010 より 8

9 カンガルーケアガイドライン日本でカンガルーケアガイドラインワーキンググループが作成したガイドライン全文ダウンロードできる完全版と普及版がある /k l カンガルーケアガイドライン緒言よりカンガルーケアは1978 年に南米コロンビアの首都ボゴダで保育器不足への対策から生まれ効果が見られたことから文字通りケアとして世界的に注目を集めるようになりました一方日本のカンガルーケアはNICUで阻害されている母子 ( 親子 ) 関係を何とか支援したいという聖マリアンナ医科大学の堀内先生たちの情熱からスタートし全国の新生児科医看護師助産師の賛同を得て普及しました日本ではカンガルーケアは救命のために必須のものではありません目的が母子関係の強化確立である以上児にとって安全であることが何よりも求められます私たちはカンガルーケアが多くの実りをもたらしてくれることを実感しておりこの素晴らしいケアを大切に育てていきたいと考えていますカンガルーケアの有効性と安全性に関する世界的な知見を参考にしながら我が国の診療現場に受け入れられるガイドラインを作ろうというのがこの試みの趣旨ですこのガイドラインは日本の医療施設で生まれるすべての新生児を対象としこれらの施設で妊娠中から出産そしてその後の医療ケアにかかわるすべての医療関係者の皆様に利用いただくことを想定しています今回提示させていただくガイドラインは決して守らなければいけない規則ではありません有効で安全なカンガルーケアを行うために皆様に利用していただきながら使いやすいように育て上げていく道具です今後も皆様からのフィードバックをいただきながら適宜内容が変化していくものであることをご理解下さい 9

10 カンガルーケアの 3 つのトピック ( カンガルーケアガイドラインより ) カンガルーケアの 3 つのトピック ( カンガルーケアガイドラインより ) 10

11 カンガルーケアの 3 つのトピック ( カンガルーケアガイドラインより ) カンガルーケアの 3 つのトピック ( カンガルーケアガイドラインより ) 通常のおちついた赤ちゃん (= 医療的ケアでない ) 11

12 NICU でのカンガルーケア実施マニュアル ( 葛飾赤十字産院参考 2~3) NICU におけるカンガルーケアシミュレーション ( 勉強会 ) 葛飾赤十字産院出生直後のカンガルーケアについて (Early skin to skin contact:sts) 早産児に対するカンガルーケアが医療行為の一環と考えられているのに対して正期産後のカンガルーケアはケアは分娩後のよりよい母子関係を築き母乳哺育をすすめるためのケアとして推奨される正期産後のカンガルーケアの有効性と安全性については 2007 年のCochrane reviewにおいて 30の文献 1925 組の母子において検討された母乳率の向上母乳期間延長に対する有効性母親の愛着行動スコアの上昇 ( その他児の血糖の安定化や体温保持効果児の啼泣時間の短縮効果呼吸循環が比較的安定など ) カンガルーケアの有害事象は認められなかった 12

13 コクランレビュー 2007 母と健康な新生児における早期のスキン to スキンコンタクト ( スキンシップ ) 主な結果 :1925 例の参加者 ( 母 - 新生児の対の関係 ) を対象とした30 件の研究を選択した 3 件以上の試験からのデータが利用可能であったのは64のアウトカム指標のうちわずか8つのみであった生後 1ヵ月から4ヵ月までの母乳栄養 ( 試験 10 件参加者 552 例 )( オッズ比 (OR) % 信頼区間 (CI)1.08 ~3.07) 307) および母乳哺育 ( 試験 7 件参加者 324 例 )( 重み付け平均差 (WMD) %CI -1.69~86.79) に対する早期 SSCに統計学的に有意な正の効果を認めた早期 SSCは観察した母乳期間中の母親の優しい愛情触れること ( 試験 4 件参加者 314 例 ) 標準化平均差 (SMD) % CI 0.07 ~0.98) および母親の愛着行動 ( 試験 6 件参加者 396 例 )(SMD % CI 0.31~0.72) に要約スコアの改善傾向を認めた SSC 児では啼泣時間が短かった ( 試験 1 件参加者 44 例 )(WMD % CI -8.98~-7.04) 後期早産児は早期 SSCによって良好な心呼吸の安定性がみられた ( 試験 1 件参加者 35 例 )(WMD % CI 0.53~5.23) 有害作用は認められなかった医療情報サービス Minds より ( 監訳長田知恵子 ) 翻訳公開日 :09 年 2 月 24 日 ( 13

14 レビューアの結論 : 限界として方法論の質介入実施における変動およびアウトカムのバラツキがあった本介入は母乳アウトカム早期の母児の愛着行動児の啼泣および心臓 - 呼吸の安定性に有益であると思われるまた短期または長期の明らかな負の効果はなかったさらなる研究が推奨されるメタアナリシスを進めるために今後の研究は今回含めた研究のアウトカム指標と一致したアウトカム指標を用いて行うべきである発表済みの報告は介入が SSC であるかどうかを明確に示しまた平均標準偏差正確な確率値および介入量を測るためのデータを含めるべきである医療情報サービス Minds より ( 監訳長田知恵子 ) 翻訳公開日 :09 年 2 月 24 日 ( STS を実施したほうが生後 1~4 ヶ月での母乳率が高い (odds 比 :1.82) 14

15 STS を実施したほうが母乳期間中の母親の優しい愛情触れることに関するスコアの改善傾向が高かった STS を実施したほうが出生 90 分後の血糖値が高い STS を実施したほうが出生 75 分間の啼泣が少ない 15

16 出生直後のカンガルーケアを推奨する報告例 Christensson ら (1992) 出生直後からカンガルーケアを行った群と 90 分たってからカンガルーケアを行った群で比較 ( 総数 =50) 90 分母子分離した群は激しく啼泣した児が多かったのに対して出生直後からカンガルーケアを行った群はほとんど啼泣なく体温血糖値分娩時の低酸素からの改善が良好であった新生児の啼泣について ( 疼痛刺激や空腹などによらない ) 出生後の新生児の啼泣は元気さの指標でなく母子分離の不安によるもので母親に直接抱かれることによって軽減する出生直後のカンガルーケアを推奨する報告例 Christensson ら (1998) 新生児の体温は保育器よりもカンガルーケアのほうが早く 36.5 まで上昇し安定化する 16

17 出生直後のカンガルーケアを推奨する報告例 Righard ら (1990) 出生直後から母親のおなかの上に児を抱かせて観察していると児は平均 20 分後には自力で手足を動かして母親の乳房にむかって動き始め出生後平均約 50 分後には乳房にたどり着いて乳首を吸っていた出生直後のカンガルーケア実施マニュアル ( 葛飾赤十字産院 : 参考 4~6) 室温 :25~27 度暖かいタオルをかける部屋を明るくして常にスタッフも観察ポジショニングの確認可能ならベッドは 15 度くらいおこす 17

18 全国産科施設へのアンケート結果に基づく STS (Earaly skin to skin contact) の現状 (1) ( 期間 ) 平成 20 年 2~3 月 ( 対象 ) 全国の産科医療機関 2,762ヶ所 1,124 施設より回答 ( 有効回答率 :40.7%) ( 結果 ) 780 施設 (69.4%) で正期産母子に対する分娩直後の STS を実施していた ( 病院診療所では 60~70% が助産所では約 95% が STS を導入していた ) 坂田けさみ他 ( 周産期シンポジウム 2010 より ) 全国産科施設へのアンケート結果に基づく STS (Earaly skin to skin contact) の現状 (2) ( 実施基準あり ) 約 30% (STS 開始時期 ) 約 70% が出生後 1~2 分以内 ( 器械的モニタリングあり ) 約 30% 約半数でともになし ( 常に専属スタッフが側から離れない ) 約 30% ( 児の状態の悪化などでSTS 導入後の中断の経験あり ) 約 40% チアノーゼの増強低体温低酸素無呼吸などが理由うち小児専門施設への搬送経験あり : 約 20% 約 1/3は児の先天異常奇形によるものであったがなかには児の鼻閉塞などSTS 実施方法の問題もあった坂田けさみ他 ( 周産期シンポジウム 2010 より ) 18

19 本邦における出生直後のカンガルーケア中に心肺蘇生を必要とした症例の報告渡部ら ( 岡山県 ) 渡部ら ( 全国調査 ) 中村ら ( 長野県 ) 廣瀬ら ( 北海道 ) 五十嵐ら ( 富山県 ) 前野ら ( 広島県 ) 症例数死亡後障害問題点モニタリングなし :3 例胎児仮死羊水混濁 :1 例先天心奇形 :1 例モニタリングなし :11 例モニタリングなし :3 例モニタリングなし :1 例モニタリングなし :1 例 2??? 名大事故調査委員会 ( 愛知県 ) 合計モニタリングなし :1 例実施方法に問題点あり? モニタリングなし 20 例先天異常 1 例 ( 重複あり?) 症例のまとめほとんどが医療スタッフが母子から目を離している間に起こっていた出生後間もない時期はいずれの新生児も急変する可能性いずれの新生児も急変する可能性がある ( 後述 ) また出生直後では先天異常( 奇形 ) による症状が出現していないことがある母親 ( および家族 ; 特に初産では ) が自力で新生児を観察するには限界があるほとんどの症例で母親が第一発見者であったが母親にとって障害的な体験になってしまう母親 ( および家族 ) は医療者に見守られていてこそ不安なくわが子との愛着形成に集中できる一部カンガルーケアの実施方法 ( 適応ポジショニング保温など ) に問題のあった症例があった 19

20 出生後間もない新生児の急変に関する全国調査 (1) ( 期間 )2008~2009 年 ( 対象 ) 周産期専門医制度研修施設 456 施設 277 施設より回答 ( 有効回答率 :60.7%) 同時期の分娩総数 : 約 34 万 ( 搬送元 33 施設の分娩数含 ) ( 結果 ) 出生直後に異常なしと診断されその後予期せぬ急変で蘇生処置を必要とした症例 82 例 (0.024%) ( 死亡 :10 例後障害 :21 例軽快 49 例不明 2 例 ) 大木茂日本未熟児新生児学会 2010 出生後間もない新生児の急変に関する全国調査 (2) ( 生後 2 時間以内の新生児の急変 ) 合計 :26 例うち死亡 2 例 ( 気胸先天性横隔膜ヘルニア ) 後障害 5 例軽快 17 例不明 2 例 26 例のうちカンガルーケア実施中 :6 例 (23%) ( 生後 1 時間以内の新生児の急変 ) 合計 :12 例 12 例のうちカンガルーケア実施中 :2 例 (17%) いずれの新生児も急変の可能性がある大木茂日本未熟児新生児学会

21 葛飾赤十字産院でのニアミス症例 ( 症例 1) 3 回経産婦妊娠 36 週 5 日に陣痛発来し 4 時間後に自然分娩 ( 早産 ) 男児 2,718 g アプガースコア9 点臍帯動脈 ph 羊水混濁あり出生直後の啼泣が良好であったためカンガルーケアを実施 10 分後にチアノーゼ出現しカンガルーケア中止インファントウォーマーで観察するも呼吸障害進行し NICU 入院新生児感染症と診断された ( 症例 2) 1 回経産婦妊娠 39 週 5 日に前期破水で入院自然に陣痛発来し 2 時間後に自然分娩女児 2,698 g アプガースコア9 点臍帯動脈 ph 出生直後の啼泣が良好であったためカンガルーケアを実施 30 分後にチアノーゼ出現しカンガルーケア中止インファントウォーマーで観察するも低酸素状態が持続し NICU 入院中枢性低換気症候群 ( 疑い ) と診断された出生直後のカンガルーケアについて ( まとめ 1) カンガルーケアが行われる出生直後は胎児から新生児に劇的に環境が変化する時期であり呼吸循環ともに非常に不安定であるそのためカンガルーケア施行の有無にかかわらず児の状態の変化を観察することは非常にたいせつであるカンガルーケアは母子愛着の確立母乳育児推進などの利点があり勧められるべきケアであるが児の状態や実施方法によっては危険もはらんでいる 21

22 出生直後のカンガルーケアについて ( まとめ 2) カンガルーケアを自施設で行うためには助産師だけでなく医師看護師など職種横断的な勉強会やカンな勉強会ファレンスを開催し適応基準除外基準等を含めた科学性客観性のあるマニュアルを作成する ( 問題点等が明らかになった時点でマニュアルの手直し改訂をおこなう ) カンガルーケアを実施するにあたって余裕のある状況下において母親 ( および家族 ) に対して新生児の顔色や呼吸等の観察の重要性および新生児のポジショニング等を含めた十分な事前説明を具体的に行い母親 ( および家族 ) がカンガルーケアを理解し希望していることを確認した上で実施する出生直後のカンガルーケアについて ( まとめ 3) 個々の事例におけるカンガルーケアの実施の可否は妊娠や分娩の経過を把握したうえで医師助産師が共同で判断すべきである母親 ( および家族 ) が新生児の観察を自力のみで行うことには限界があるため必ず医療側も十分な観察を行う急変時には迅速な対応が不可欠であるためカンガルーケア実施に携わる医療者は新生児蘇生に熟練している必要がある 22

日本における「カンガルーケア・ガイドライン」

日本における「カンガルーケア・ガイドライン」日本におけるカンガルーケアガイドライン 2009.05.30 第 12 回カンガルーケアガイドラインワーキンググループ 1 カンガルーポジションカンガルーポジション WHO カンガルーケアガイド (2003) より 2 南米ボゴタコロンビア発 1970 年代後半保育器が不足スタッフも不足院内感染頻発当初在宅ケアHome care program カンガルーケア 3 要素 1) カンガルーポジション