Awake ECMO

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こごろうひろき
5 years ago
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1 Awake ECMO 慈恵医大臨床工学部池田潤平火曜勉強会 2017/6/13

2 awake ECMO 近年人工呼吸器による肺傷害のような機械的換気の有害な影響を避けるために急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) の早い段階で ECMO が開始されることが多い Alabama newscenter よりしかしながら当院 ICU での試みは無く来るその時に備えいくつかの疑問を考え吟味していきたいと思う

3 Clinical Questions 自発呼吸は肺を壊す? V-V ECMO 中に抜管してはいけないのか? V-V ECMO 中にどこまで離床できるのか?

4 Clinical Questions 自発呼吸は肺を壊す? V-V ECMO 中に抜管してはいけないのか? V-V ECMO 中にどこまで離床できるのか?

5 Transpulmonary Pressure( 経肺圧 ) Ptp( 経肺圧 )=Palv( 肺胞内圧 ) ー Ppl( 胸空内圧 ) 2014 年 2 月 25 日 ICU 勉強会改変

6 自発呼吸は肺障害を悪化させる? CCM. 2013; 41: 施設 : 動物研究所被験者 :28 匹のうさぎ目的 : 重症度の違う肺における自発呼吸と調節呼吸の影響方法 : ウサギを軽度肺障害群と重度肺障害群に無作為に割付しそれぞれ自発呼吸と調節呼吸にて 4 時間換気をおこなった TV:5-7mL/Kg plateau pressure :30cmH 2 O 以下

7 軽度肺障害調節呼吸軽度肺障害自発呼吸重度肺障害調節呼吸重度肺障害自発呼吸重度の肺傷害におけるSBはより多くの硝子膜形成および肺胞出血をもたらし肺胞および間質へのより重度の好中球浸潤があり正常な肺胞構造は残っていなかった

8 重症肺障害 + 自発呼吸にて経肺圧が上昇

9 ΔP 重症な肺障害では自発呼吸を温存することにより高い経肺圧と駆動圧を招き肺障害を悪化させる

10 呼吸数や一回換気量による影響? 施設 : 動物研究所被験者 : 8 12 週齢のマウス目的 : 正常な肺における人工呼吸器関連性肺傷害の発生に対する 1 回換気量呼吸数 (RR) の影響を評価方法 : マウスを 13 匹ずつ RR120VT10ml/kg RR80VT12ml/kg RR160VT8ml/kg RR160VT10ml/kg 群に無作為に割付し 2 時間換気を行った CCM. 2008; 36:

群と比較して局所白血球浸潤肺胞壁の肥厚および肺胞鬱血がより顕著であり出血も見られたまた組織学的傷害スコアでも

11 RR120/VT10ml/kg RR160/VT 8ml/kg RR80/VT12ml/kg RR160VT10ml/kg VILI RR120VT10 および RR160VT10 群のサンプルでは RR80VT12 および RR160VT8 群と比較して局所白血球浸潤肺胞壁の肥厚および肺胞鬱血がより顕著であり出血も見られたまた組織学的傷害スコアでも RR120VT10 および RR160VT10 群で高い値となった low tidal volume or low rate 組織学的障害スコア better

12 努力性呼吸二酸化炭素産生低酸素血症

13 ただ単に自発呼吸を温存するのはダメかも?

14 Clinical Questions 自発呼吸は肺を壊す? V-V ECMO 中に抜管してはいけないのか? V-V ECMO 中にどこまで離床できるのか?

15 Pmus =V E +.V R 呼吸筋によって加えられる圧力ガス体積弾性ガス流量抵抗制御された機械的換気の間人工呼吸器 (Pvent) によって生成された圧力は Pmus に取って代わるので式の左側に作用し vv-ecmo は式の右辺に作用する肺のガス交換機能 (CO2 除去および血液酸素化 ) を置き換えることによって息の必要性を低下させる理論的には解るが

16 実際どのように抜管するのか

17 抜管することでの利点人工呼吸器関連肺炎など人工呼吸器に関連する危険事象の減少自己事故抜管の減少鎮痛鎮静の必要性の減少快適性の向上経口栄養の増加吸入薬の送達の改善リハビリの促進患者とのコミュニケーションの円滑化

18 抜管することでの欠点ガス交換能の低下増加した呼吸によるエネルギー消費呼吸障害吸引効率および分泌物クリアランスの低下

19 抜管前の評価患者の臨床状態は重度のショックまたは多臓器不全がなく呼吸サポートレベルを低下させる試みに適している患者は少なくとも気道確保のために目が覚めておりカニューレまたは他の重要なカテーテルまたはデバイスの脱落がないように十分に協力して高容量または頻繁な鎮痛を必要としない挿管なしで分泌物の管理が可能である抜管前には分泌物の状態を気管支鏡にて評価をする

20 ガス評価患者は最小限の人工呼吸器設定 ( 例えば FIO2 0.4 PEEP 5) で許容される動脈血ガスを有するべきである Goal PaO2 >80 on FIO 2 of 0.4 and FDO Goal ph >7.35 with minute ventilation <10 L/min while receiving a sweep gas flow <6 L/min 鬱血性心不全や病的肥満の場合などガス交換の妥当性が PEEP に依存する可能性がある場合はさらに考慮すべきである

21 ガイドライン施行手順 1) 患者が抜管の準備とガス交換の基準を満たしていることを確認する 2) 患者の主な代理人に計画を知らせることを推奨する 3) 患者は抜管の前に絶食していなければならない 4) 抜管の前に胸部の理学療法と吸引を行う

22 ガイドライン施行手順 5) 補助酸素を準備する抜管後高流量マスクまたは HFNC にすることを検討また潜在的に PEEP 依存する場合には NPPV にすることを検討 6) 抜管不全の場合のエアウェイキットの準備 7) 抜管 8) 必要に応じて分泌物排出をさらに促すために胸部理学療法後の抜管を行う 9) スイープガス流量設定変更の必要性を評価するために抜管後の動脈血ガスをチェックする 10) 痰詰まりまたは肺虚脱を評価するための胸部 X 線写真を検討

23 Clinical Questions 自発呼吸は肺を壊す? V-V ECMO 中に抜管してはいけないのか? V-V ECMO 中にどこまで離床できるのか?

24 Design: 後ろ向きコホート研究 Setting: コロンビア大学病院ニューヨークプレストン病院の MICU Patients: 2009 年 4 月から MICU の難治性呼吸器または心不全のために ECMO で管理された 100 人のうち理学療法が行われた 35 人を対象 ECMO 患者に対する活発な理学療法の可能性および影響についての研究

25 out come 移植または退院までの生存生存者の転帰理学療法中に起きたイベント血行力学的不安定性 SPO 2 85% 未満の desaturasion 心停止不整脈カテーテル部位での出血四肢虚血非 ECMO カテーテル抜去酸素供給装置の故障ポンプの故障カニューレの抜去チューブの破裂 ECMO 血流の中断 bridge to recovery (BTR) bridge to transplantation (BTT) BTT 患者では重症度が高い患者は移植に向かないとされ ECMO 適応から除外される可能性がある BTT 患者は移植待ちのため ECMO にて長期管理される可能性がある BTR と BTT 患者を別々に分析

26 Mobilization scale ECMO を受けている患者が達成した最高レベルの授動を記録するために使用

27 Statistical analysis 標準偏差中央値および範囲または比率を用いてデータを要約したカイ二乗検定を用いてカテゴリー変数間の統計的差異を決定したすべての統計解析は Microsoft Excel バージョンで行われました

28 理学療法と早期離床への総合的アプローチ

29 適応評価臨床的に有意な出血不安定な不整脈重度の血小板減少症高用量の昇圧薬を必要とする血行力学的不安定性酸素補給にもかかわらず重度の低酸素血症患者の積極的な参加を妨げる鎮静および神経筋ブロックの使用すべての ECMO 患者は理学療法士や作業療法士看護師特定看護師ナースプラクティショナー呼吸療法士集中治療医によるり理学療法および作業療法への参加の適性について月曜日から土曜日まで毎日評価されます

コンソールおよびチュービングのみの単純化された ECMO 回路を使用する血行力学的不安定性低酸素血症

30 理学療法と早期離床への総合的アプローチ熱可塑性のスプリント材料からなる安定化装置を使用し ECMO 装置は患者と移動できるようカートに搭載参加する医療従事者の最少人数は 3 人遠心ポンプ人工肺コンソールおよびチュービングのみの単純化された ECMO 回路を使用する血行力学的不安定性低酸素血症めまい衰弱胸痛または呼吸困難を含む変化について参加した臨床医の判断に基づいて理学療法セッションを中断させる

31 Baseline demographics ECMO で管理された 100 人の患者の中で 26 人の患者が BTT のため ECMO を使用し 74 人の患者が BTR として ECMO を使用した 100 人の患者のうちの 35 人が ECMO 支援を受けながら理学療法に参加した

32 Result F I O 2 : 1.0 理学療法の開始から終了まで 3 人の患者が従来の換気補助の量を全体的に減少させ 3 人の患者はより多くの換気補助を必要とし残りの 29 人の患者は必要な換気補助の量を変更しなかった

33 Result 13 人の患者が ECMO での時間経過に伴って理学療法スコアを改善し 19 人の患者が同じレベルの活動を維持し 3 人の患者が理学療法スコアの低下を示した患者のいずれかの理学療法治療セッションの結果患者関連または回路関連の合併症はなかった歩行を達成した 18 人の患者のうち歩いた距離の中央値は 175 フィート (IQR ) 1ft = m

34 Discussion 大動脈カニューレ挿入は歩行に対する絶対禁忌ではないが最適ではないことが示唆される身体動揺時のカニューレの合併症を避けるために上体構成を推奨します ECMO の開始前に最も重篤な生理学的障害を表すデータが欠落しているため転院患者における疾患の重症度を過小評価する可能性がある理学療法セッションおよび歩行は BTT 群においてより頻繁であったがこれは ECMO のより長い期間 (18.7 対 9.1 日 ) APACHE II の平均スコアが低い (20.4 対 28.8) 低酸素症の呼吸不全患者の割合が低い (58% 対 75%) BTR 群より重症度の低い低酸素血症 (PaO2:FIO2 が 62 対 55) が影響している予想されたように BTT 患者は BTR 患者よりも病気スコアの重症度が低いその理由の 1 つは重篤すぎる人は移植に適さない可能性がありしたがって BTT として ECMO の候補者とはみなされないからである

35 Discussion ECMO によるサポートにもかかわらず深く鎮静され神経筋ブロックを受けるかまたは重度の低酸素状態患者はプロトコールには不適当であり積極的な理学療法に参加しなかった大多数の患者を占めている ECMO 患者における理学療法と離床の障害をより明確に定義しこれらの介入が機能的アウトカムに及ぼす影響を証明するにはより大きな前向き研究が必要である作業療法の統計はこの研究では示されていないが今後の研究では作業療法の ECMO 患者への影響を調べることが有益であろう

36 私見動物実験レベルの報告が多かったがただ自発呼吸を温存するのはは避けるべき? 理論上 ECMO 施行中の抜管は可能であるが大切なのはプロセスであると感じた早期離床でもやはりダブルルーメンカテーテルがいい awake ECMO を成功させるには OT を含めたチーム編成が必要! 当院ではやはり V-V ECMO の経験が浅い

めまい

めまい Clinical Question 2016 年 12 月 12 日 High-flow nasal cannula oxygen (HFNC: ネーザルハイフロー ) 藤田保健衛生大学救急総合内科作成者 : 新垣大智監修 : 植西憲達神宮司成弘分野 : 呼吸器テーマ : 治療ある日の救急外来症例 :80 歳女性病歴 ; 昨日朝から湿性咳嗽と膿性痰あり夕方から 38 の発熱今朝から呼吸困難の訴えあり