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たみじろうしもかさ
5 years ago
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1 JSEPTIC CE 教材シリーズ対象 : レベル 1 ICU で働く新人 CE(1~3 年目程度 ) V-V ECMO

2 もくじ第 1 章序論 1-1 目的 1-2 人工呼吸器関連肺傷害第 2 章適応と禁忌 2-1 適応と相対的禁忌第 3 章 ECMOデバイス 3-1 回路構成 3-2 ブレンダー遠心ポンプ代表的な遠心ポンプ回転数と吐出圧揚程圧力損失と揚程人工肺人工肺用膜の構造 3-5 回路チューブカニューレの種類カニューレ位置の種類第 4 章酸素化と換気 ECMOの酸素化酸素化の評価換気の評価第 5 章回路内モニタリング 5-1 血流量計圧モニタリング圧モニタリングの解釈 SvO2モニター V-V ECMO 中のSvO2の解釈

3 第 1 章序論第 1 章の到達目標 V-V ECMO の目的が説明できる基本的な血液の流れ方を説明できる

4 1-1 目的体外式膜型人工肺 (Extracorporeal Membrane Oxygenation: ECMO) とは保存的療法に反応しない重症呼吸循環不全例に対して体外循環を用いて行われる救命手段であり呼吸補助循環補助肺の安静化などの目的で導入されるこのうち V-V ECMO( 静脈脱血 - 静脈送血 ) は呼吸補助を目的に施行されるまた人工呼吸誘発性肺傷害 (VILI) を防ぐことを目的として ECMO を使用するという考え方も示されている

5 右左全身通常の呼吸不全患者は人工呼吸器 ( 陽圧換気 ) で酸素化と換気が行われる酸素化換気された血液は左心系全身右心系へとながれ再び肺に戻る

6 右左全身すごく重症な呼吸不全では高い気道内圧と高い酸素濃度が必要になるさらに重症化すると必要最低限の酸素化や換気すら行えなくなり生命維持に危険が生じる

7 VV ECMO 右左全身 V-V ECMO は心臓の手前で静脈血を酸素化することにより全身への酸素供給 CO2 排出を行うことができるこのとき人工呼吸器は陽圧を減らすことができるので肺はお休みできる (VILI の予防 )

8 PCPS 呼吸と循環をフルサポート! 右左全身 V-A ECMO(PCPS) は酸素化した血液を直接動脈に送ることができるため心臓が弱った患者さんの呼吸と循環をフルサポートすることができる

9 脳 PCPS 右左全身解説は次ページ

10 PCPS(VA-ECMO) では心機能が保たれている場合完全体外循環を行うことは困難であるこのため重症な呼吸不全患者さんに PCPS を使うと脳に酸素飽和度の低い血液が流れてしまう可能性が高い重症心不全などがない場合重症な呼吸不全の患者さんには V-V ECMO が選択される以下 ECMO は V-V ECMO を指す

11 脱送血部位 ( 参考 ) 経皮的アプローチによる脱送血には以下のようなものがある IVC 脱血 SVC 送血 IVC 脱血 RA 送血 SVC IVC 脱血 RA 送血 RA 脱血大腿静脈送血もある

12 1-2 人工呼吸器誘発性肺傷害 (Ventilator induced lung injury) VILI の 3 つの機序 1. 虚脱拡張の繰り返しによる傷害 (atelectrauma) 2. 過剰な換気による容量傷害 (volutrauma) 3. 肺自体の炎症を原因とする傷害 (biotrauma) ECMO を用いてより肺保護的な換気を行うことすなわち肺を休めること (lung rest) によって VILI を防ぐことができる

13 第 1 章チェックテスト ECMO は保存的療法に反応しない重症呼吸循環不全例に対して体外循環を用いて行われる救命手段であり呼吸補助循環補助肺の安静化などの目的で導入されますこのうち V-V ECMO( 静脈脱血 - 静脈送血 ) は ( 1 ) を目的に施行されますまた ( 2 ) を目的として ECMO を使用するという考え方も示されています

14 第 1 章チェックテスト解答 ECMO は保存的療法に反応しない重症呼吸循環不全例に対して体外循環を用いて行われる救命手段であり呼吸補助循環補助肺の安静化などの目的で導入されますこのうち V-V ECMO( 静脈脱血 - 静脈送血 ) は呼吸補助を目的に施行されますまた人工呼吸誘発性肺傷害 (VILI) を防ぐことを目的として ECMO を使用するという考え方も示されています

15 第 2 章適応と禁忌 ECMO の適応や禁忌はいまのところ確立されたものはないガイドラインやいくつかの文献で適応や相対的禁忌などが示されています参考資料として代表的な 1 と 2 を提示する

16 2-1 ECMO の適応 1 重篤な急性心不全および呼吸不全で従来の治療では高い死亡率が想定される症例が適応となる ECLS を使用したときの死亡率は約 50% と考えられているため 80% 以上の死亡率が予想される場合に適応とする疾患の重症度や死亡リスクについては年齢や臓器不全を考慮してできるだけ正確に評価する ELSO General Guidelines for all ECLS Cases

17 2-1 ECMO の相対的禁忌 1 1. 回復後正常な生活が望めない患者 2. 生活の質に大きな影響を与える術前合併症 ( 中枢神経障害末期悪性腫瘍抗凝固による全身性の出血リスク ) 3. 患者の年齢体格 4. 無益な場合 ( 患者の状態が重篤すぎる従来の治療が長期に及んでいる死亡が避けられないなど ) ELSO General Guidelines for all ECLS Cases

18 2-1 ECMO の適応 2 重篤な低酸素血症 PEEP15 20 cmh 2 O 以上の高い PEEP で P/F<80 が 6 時間以上かつ可逆性が予測される適切な呼吸器設定でも代償できない呼吸性のアシデミア (ph <7.15) 最善の標準的な換気設定にもかかわらずプラトー圧 >35 45cmH 2 O N Engl J Med 2011;365:

19 2-1 ECMO の相対的禁忌 2 7 日間以上の高圧換気 ( プラトー圧 30cmH2O 以上 ) 7 日以上の高い吸入気酸素濃度 (80% 以上 ) 血管確保の限界 ECMO による利益が見込めない状態や臓器不全の状態 ( 重篤な不可逆性の頭部外傷や治療できない癌転移の存在など ) 絶対的禁忌として抗凝固療法が行えない状態 N Engl J Med 2011;365:

20 第 2 章チェックテスト第 2 章は参考資料のためチェックテストはありません

21 第 3 章 ECMO デバイス第 3 章の到達目標回路構成を説明できるブレンダ遠心ポンプ人工肺の原理を説明できる

22 3-1 回路構成 ECMO 回路はブレンダ遠心ポンプ人工肺回路チューブにより構成されている回路チューブ

23 3-2 ブレンダ酸素と空気を混合することにより任意の酸素濃度と流量で人工肺にガスを送ることができる

24 3-2 ブレンダ海外では圧アラームのついたものも使用されている

25 3-3-1 遠心ポンプ流体の圧力を高めるためにインペラなどの回転による遠心力を用いるポンプである

26 3-3-1 遠心ポンプ血液成分の損傷や凝固線溶系への影響が少ない送血流量が送血抵抗の影響を受けるため無理な送血による回路破裂は起こらない大量の空気混入では遠心力が伝わらず空気を送り込む危険性が少ない ( ただし少量混入は継続的に送る危険性がある ) 機械がコンパクトで移動が容易である送血量は前負荷, 送血回路内, 送血カニューレの抵抗の影響を受けるため流量に変化が生じやすい

27 3-3-2 代表的な遠心ポンプテルモ社製キャピオックス遠心ポンプ 6 本の直線流路による直線流路型この構造により低回転の駆動で効率的な送血を行うことが可能

28 3-3-2 代表的な遠心ポンプ泉工医科工業社製メラ遠心ポンプ HCF-MP23 28

29 3-3-2 代表的な遠心ポンプ泉工医科工業社製メラ遠心ポンプ HCF-MP23 直線流路型の遠心ポンプ 1 点のピボットベアリングをインペラの軸に採用した耐久性の高い構造インペラの台座に開いた穴 ( ウォッシュアウトホール ) と裏羽根によるインペラ裏側の血栓形成を抑制する

30 3-3-3 回転数と吐出圧遠心ポンプは回転数が上がるごとにその吐出圧が上昇する遠心ポンプの一例

31 3-3-4 揚程揚程 ( ようてい ) とはポンプが駆出できる圧力のことを指す人工心肺の業界ではポンプの吐出圧揚程と考えて問題ない回路内の抵抗 ( 圧力損失 ) 流量の関係により必要となる揚程は変わってくる

32 3-3-5 圧力損失と揚程回路内圧ポンプ揚程陰圧陽圧圧力損失圧力損失脱血カニューレ送血カニューレ遠心ポンプ人工肺送血脱血カニューレのサイズにより圧力損失は大きく変化し必要となる揚程は大きく変わるこのためカニューレサイズの選択が重要となるこの他に回路チューブのサイズ人工肺の種類により圧力損失は変化する

33 脱血カニューレが細すぎるとき 2 同一の流量を得るために高い回転数が必要なためポンプ揚程は高くなる回路内圧陽圧圧力損失陰圧圧力損失脱血カニューレ 1 脱血カテが細すぎると過度に陰圧を生む送血カニューレ遠心ポンプ人工肺脱血カニューレが細すぎると脱血回路内は強い陰圧になる十分な太さのときと比べて必要となる揚程は大きくなり回転数を高くする必要がある

34 送血カニューレが細すぎるとき 2 同一の流量を得るために高い回転数が必要なためポンプ揚程は高くなる陽圧回路内圧圧力損失陰圧 1 送血カテが細すぎると送血の圧力損失は増大する圧力損失脱血カニューレ送血カニューレ遠心ポンプ人工肺送血カニューレが細すぎると送血回路内は強い陽圧になる十分な太さのときと比べて必要となる揚程は大きくなり回転数を高くする必要がある高い揚程は乱流とずり応力を発生させ白血球や血小板の活性化溶血の原因となる

35 カニューレのサイズ不適切に細い脱血カニューレでは高い回転数でも必要とされる血液流量を確保できない不適切に細い送血カニューレは高い圧力損失とずり応力に伴う白血球や血小板の活性化溶血の原因となるまた人工肺の早期劣化の原因にもなる高い回転数は遠心ポンプそのもののより早い劣化の原因となることがある成人であれば脱血カニューレは 21~25Fr 送血カニューレは 17Fr 以上が選択される製品によっても圧力損失は変わるので確認が必要である

36 陽陰圧と溶血 ( 参考 ) 遠心ポンプが作り出すことのできる揚程は最大で 700mmHg 程度のため作り出すことのできる最大陰圧も -700mmHg 程度となる基礎研究では 1000から-700mmHgの陽陰圧でも血液にキャビテーションや溶血は発生しないことが示されており遠心ポンプの高回転により生じた陰圧を原因する溶血の発生は疑問視されている ASAIO J.1996;42(6): 患者側以外の溶血の原因として送血カニューレの先当たりや回路の折れ回路内血栓高い揚程により生じるずり応力冷温水槽の異常加温熱交換器のリークなどが考えられる

開始時の血流量アルゴリズム ( 参考 ) 脱血カニューレ可能な範囲で最大のものまたは最大のダブルルーメン人工呼吸器の設定は上げたままで血流量を最大に送血カニューレ ( 成人用ダブルルーメンは国内未発売 ) SaO2>90% SaO2>90% に達しない脱血カニューレが小さい

37 開始時の血流量アルゴリズム ( 参考 ) 脱血カニューレ可能な範囲で最大のものまたは最大のダブルルーメン人工呼吸器の設定は上げたままで血流量を最大に送血カニューレ ( 成人用ダブルルーメンは国内未発売 ) SaO2>90% SaO2>90% に達しない脱血カニューレが小さいカニューレの追加貧血 Hct>40% に輸血再循環ありカニューレ位置の変更 SaO2>90% SaO2<90% 血流量を維持酸素消費量を下げる体温筋弛緩肺を休める人工呼吸器設定に変更 SaO2>80% SaO2<80% 肺の状態が改善するまで SaO2>80% を維持できる最低血流量で継続する

38 3-4-1 人工肺人工肺は中空糸を介した酸素付加と二酸化炭素排出を目的に作られている酸素付加は送気ガスの酸素濃度に二酸化炭素の排出はガス流量に依存している素材にはポリプロピレン多孔質中空糸やこれをシリコンコーティングしたもの非対称膜のポリメチルペンテンなどの製品が主に発売されている

39 3-4-2 人工肺用膜の構造耐血漿リーク性が高いシリコン膜旧来の製品ポリプロピレン膜シリコンコートポリプロピレン膜ポリメチルペンテン膜比較的新しい製品

40 3-5 回路チューブ回路チューブは回路構成部のそれぞれを繋ぐ血管の役割を果たしている一般に回路チューブのサイズは 1/4 インチ (6 mm ) 3/8 インチ (10 mm ) 1/2 インチ (12 mm ) が ECMO を含む人工心肺領域で使用されている流量が同じであれば細いものほど回路内の圧力損失は大きくなりより高い揚程が必要となる国内で販売されている成人用 ECMO 回路は 3/8 インチ (10 mm ) が使用されている

41 第 3 章チェックテスト ECMO 回路は ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) により構成されている ( 1 ) ( 3 ) 回路チューブ ( 4 ) ( 2 )

42 第 3 章チェックテスト解答 ECMO 回路はブレンダ遠心ポンプ人工肺回路チューブにより構成されている回路チューブ

43 第 3 章チェックテスト回路内圧ポンプ揚程陰圧陽圧圧力損失圧力損失脱血カニューレ送血カニューレ遠心ポンプ人工肺送血脱血カニューレのサイズにより圧力損失は大きく変化し必要となる揚程は大きく変わるこのため ( 1 ) の選択が重要となるこの他に ( 2 ) ( 3 ) により圧力損失は変化する

44 第 3 章チェックテスト解答回路内圧ポンプ揚程陰圧陽圧圧力損失圧力損失脱血カニューレ送血カニューレ遠心ポンプ人工肺送血脱血カニューレのサイズにより圧力損失は大きく変化し必要となる揚程は大きく変わるこのためカニューレサイズの選択が重要となるこの他に回路チューブのサイズ人工肺の種類により圧力損失は変化する

45 第 4 章酸素化と換気第 4 章の到達目標 V-V ECMO 中の酸素化を規定する因子が説明できる V-V ECMO 中の換気を規定する因子が説明できる

46 4-1-1 ECMO の酸素化エクモの酸素化は大きくは血流量が規定する酸素供給に必要とされる目標血液流量乳児 :120ml/kg/min 小児 :80-100ml/kg/min 成人 :60-80ml/kg/min ( 例 :60kg の成人なら ml/min) CO2 排出のみを目的とする場合心拍出量の約 25%(15-20ml/kg/min) で十分アクセスは VA VV のほか AV でもよい ELSO General Guidelines for all ECLS Cases

47 4-1-2 酸素化の評価 VV ECMO 右左全身動脈血ガスで評価する

48 酸素化の目標は PaO2:45-80mmHg VV ECMO 右 (SaO2:80-95%) 右心系の静脈血をすべては脱血できない送った血液には必ず静脈血が混ざる SO2 は 95% には達しない ECMO だけでは PO 2 は 80mmHg を超えない!

49 酸素解離曲線 PaO 2 : 45~80mmHg SaO 2 : 80~95%

50 血液の酸素含有量は SO2 と Hb が決める PO 2 は 80 も 500 も大差ない (1.34 SO 2 Hb) + (0.003 PO 2 ) SO > PO 2 2 Hb ガイドラインではヘマトクリット 40% 以上が目標値 ELSO General Guidelines for all ECLS Cases

4 以下 PIP25 以下 PEEP5~15 呼吸回数 6~8 または CPAP 右左

51 動脈採血は右手じゃなくて OK! ECMO PO 2 300mmHg 肺を休める人工呼吸設定 FiO 以下 PIP25 以下 PEEP5~15 呼吸回数 6~8 または CPAP 右左 SO 2 :80% 以上 SaO 2 :80% 以上 PaO 2 :45-80 が目標値酸素化の評価は末梢の動脈血ガスと SpO2 P/F 比は役に立たない

52 4-2-1 換気 (PCO2) の評価 ECMO 中の PCO2 は動脈血ガスで評価します ECMO 右左全身動脈血ガスで評価する

53 PaCO2 はガス流量で管理ガス流量 ECMO CO2 CO2 人工呼吸器は分時換気量を抑えた設定で肺を休ませる! PaCO2:35~45 程度を目標としてエクモのガス流量で管理右左

54 酸素化と換気の評価酸素化の評価 ( 目標値 :PaO mmHg) PaO2は主に血流量 SO2 Hbに規定される PaO2/FiO2 の比は役立たずエクモを止めないと自己肺機能は評価できない換気の評価 ( 目標値 :PaCO mmHg) PaCO2は主にECMOのガス流量に規定される適正なPaCO2はpHを元に考える人工呼吸器の設定を抑えて肺はお休み

55 第 4 章チェックテスト酸素供給に必要とされる目標血液流量乳児 :( 1 )ml/kg/min 小児 :( 2 )ml/kg/min 成人 :( 3 )ml/kg/min ( 例 :60kgの成人なら( 4 )ml/min)

56 第 4 章チェックテスト解答酸素供給に必要とされる目標血液流量乳児 :120ml/kg/min 小児 :80-100ml/kg/min 成人 :60-80ml/kg/min ( 例 :60kgの成人なら ml/min)

57 第 5 章回路内モニタリング第 5 章の到達目標回路内モニタリングの種類や解釈にはどのようなものがあるか説明できる

58 5-1 血液流量計遠心ポンプを使用する際の血液流量測定には超音波流量計が使用されています

59 5-2-1 圧モニタリング人工肺後圧 ( 送血圧 ) 人工肺前圧人工肺遠心ポンプ脱血圧

60 5-2-2 圧モニタリングの解釈脱血圧脱血不良を監視 -100~-300mmHg を下回らない人工肺前後の圧力勾配圧力勾配の上昇はチューブの折れや人工肺の血栓を示す可能性がある人工肺後圧 ( 送血圧 ) 400mmHg 以下が目安とされる流量低下 + 人工肺後圧上昇送血回路の閉塞? 流量低下 + 人工肺後圧低下脱血不良や人工肺の閉塞を疑う

61 5-2-2 圧モニタリングの解釈脱血圧脱血圧は患者から血液ポンプまでの静脈血の圧力脱血不良の発生を監視する -100~-300mmHg を下回らない脱血圧をより高く保つことでより安定した脱血を得ることができる人工肺遠心ポンプ脱血圧

62 5-2-2 圧モニタリングの解釈人工肺前後の圧力勾配圧力勾配の上昇はチューブの折れや人工肺の血栓を示す可能性がある人工肺後圧 ( 送血圧 ) 人工肺前圧遠心ポンプ人工肺

63 5-2-2 圧モニタリングの解釈人工肺後圧 ( 送血圧 ) 人工肺後から患者までのチューブ内の圧力 400mmHg 以下が目安とされる流量低下 + 人工肺後圧上昇送血回路カニューレの閉塞? 流量低下 + 人工肺後圧低下脱血不良人工肺の閉塞? 人工肺後圧 ( 送血圧 )

64 5-3-1 SvO2 モニター回路の脱血回路内にセンサーを取り付け連続的に酸素飽和度をモニターする

65 5-3-2 V-V ECMO 中の SvO2 の解釈酸素化された血液が再循環するため SvO2 は偽性に上昇するこれにより代謝や酸素需給バランスの状態を示さなくなる (V-V ECMO 中は流量の 30% 程度は再循環している ) SvO2 が非常に高値 ( 例えば 90% 以上 ) の場合再循環率が高い可能性がある数値の監視のみでなく色調の観察も重要である送血回路の色と脱血回路の色が明らかに異なることを確認する時に脱血回路の色が赤黒赤と交互に再循環が出来ていることも観察される

66 5-3-2 V-V ECMO 中の SvO2 の解釈成人 : 体重 50kg ECMO の送脱血酸素含量較差 ECMO の送血側から 1 分間に送られる酸素量 =ccao2 フロー ECMO の脱血側に 1 分間に戻ってくる酸素量 =ccvo2 フローとすると ECMO の送脱血酸素含量較差 =(ccao2-ccevo2)x フロー 10 =( ΔSO2) =( ) =140.2ml/min 送血側 SO2:100% 人工肺患者自身の肺が完全に機能していない場合 ECMO の送脱血の酸素含量較差と患者の酸素消費量が等しくなるためこれを計算することで患者の酸素消費量を知ることができる SvO2:77% フロー :3.5L/min Hb:13.0mg/dl

67 5-4 酸素消費量 ( 参考 ) 成人 3-5ml/kg/min 体重 50kgであれば ml/min 小児 4-6ml/kg/min 新生児 5-8ml/kg/min 67

68 第 5 章チェックテスト脱血圧 ( 1 ) を監視 -100~-300mmHg を下回らない人工肺前後の圧力勾配圧力勾配の上昇は ( 2 ) や ( 3 ) を示す可能性がある人工肺後圧 ( 送血圧 ) ( 4 ) 以下が目安とされる流量低下 + 人工肺後圧上昇送血回路の閉塞? 流量低下 + 人工肺後圧低下脱血不良や人工肺の閉塞を疑う 68

69 第 5 章チェックテスト解答脱血圧脱血不良を監視 -100~-300mmHg を下回らない人工肺前後の圧力勾配圧力勾配の上昇はチューブの折れや人工肺の血栓を示す可能性がある人工肺後圧 ( 送血圧 ) 400mmHg 以下が目安とされる流量低下 + 人工肺後圧上昇送血回路の閉塞? 流量低下 + 人工肺後圧低下脱血不良や人工肺の閉塞を疑う 69

70 ポストテスト Q1.V-V ECMO の適応となる可能性のある患者について空欄を埋めてください ( 1 ) のない患者で ( 2 ) の状態にある患者 70

71 ポストテスト解答 Q1.V-V ECMO の適応となる可能性のある患者について空欄を埋めてください重症心不全のない患者で重症呼吸不全の状態にある患者 71

72 ポストテスト Q2. 遠心ポンプについて以下の空欄を埋めてください遠心ポンプは ( 1 ) を上げることでその ( 2 ) を上げることができる ( 2 ) は ( 3 ) とも呼ばれ回路や循環血液量に問題がなければ主に ( 4 ) ( 5 ) ( 6 ) の違いによる圧力損失の差により必要となる揚程は規定されることになる 72

73 ポストテスト解答 Q2. 遠心ポンプについて以下の空欄を埋めてください遠心ポンプは回転数を上げることでその吐出圧を上げることができる吐出圧は揚程とも呼ばれ回路や循環血液量に問題がなければ主にカニューレサイズ回路チューブサイズ人工肺の種類の違いよる圧力損失の差により必要となる揚程は規定されることになる 73

74 ポストテスト Q3.ECMO が回っている患者さんの SpO2 が急に低下しました一番最初にとるべき対応は以下のどれでしょう? 1. ブレンダーの酸素濃度を上げる 2. 人工呼吸器の酸素濃度を上げる 3. ECMO の血流量を上げる 4. 腹臥位にしてみる 74

75 ポストテスト解答 Q3.ECMO が回っている患者さんの SpO2 が急に低下しました一番最初にとるべき対応は以下のどれでしょう? 3. ECMO の血流量を上げる ECMO 中の酸素化の低下には脱血不良シバリングなどによる酸素消費量の増加人工肺の不良貧血などがありますがまずは血流量を上げてみて酸素化の改善を図ってから原因検索を行いましょう 75

76 ポストテスト Q4. 人工肺前後の圧力勾配が上昇してきました原因となりえるものを 2 つ挙げてください

77 ポストテスト解答 Q4. 人工肺前後の圧力勾配が上昇してきました原因となりえるものを 2 つ挙げてくださいチューブの折れ人工肺の血栓

78 参考文献 Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care (4th Edition) ECMO Specialist Training Manual Third Edition Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) General Guidelines for all ECLS Cases INTENSIVIST Vol.5 No ( 特集 :ECMO) N Engl J Med 2013; 369: 2126 酸素化についての補足資料がつづく 78

79 酸素化についての補足資料 79

80 酸素化と CO2 除去 ( 参考 ) 主に規定するもの酸素化血液流量ヘモグロビン濃度 CO2 人工肺のガス流量目標値 45-80mmHg 35-45mmHg 備考ヘマトクリット 40% 以上で心機能良好であれば酸素運搬は十分であり低酸素血症を理由に呼吸器の設定を上げない初期 PaCO2 が 70mmHg を超えている場合は CO2 と ph に依存した脳血流変動を避けて数時間で正常化する 80

81 なぜ目標 PaO2 は低いのか? V-V ECMO 人工心肺 ECMO 心全身全身静脈脱血 - 静脈送血ではすべての静脈血を酸素化できるわけではないため必ず肺動脈に達した時点で酸素化されていない静脈血との混合血になる人工心肺では完全体外循環が可能なため人工肺で酸素化された血液は直接全身に供給される 81

82 なぜ目標 PaO2 は低いのか? フロー A:3L/min SO2 100% ECMO フロー (A+B)=4L/min 心フロー B:1L/min SO2 60% SO2(A+B)=90% 全身 PO2:60mmHgくらいになる酸素含有量 CaO2 = (1.34 SO 2 Hb) + (0.003 PO 2 ) で規定され溶存酸素 (PO2) の占める割合は小さく PO2 は 100 でも 300 でも大差はない十分な酸素含有量を得るには Hb は十分に高いことが求められている

83 2 流量混合時の SaO2 SO2 A(%) 100 SO2 B(%) SO2(A+B) フロー (A+B) に対するフロー Aの割合 83

84 なぜ目標 PaO2 は低いのか? V-V ECMO では人工肺で酸素化された静脈血と人工肺を通らなかった静脈血の 2 流量が存在するこれらが混和すると SO2 は 95% 以下になるため目標 PaO2 は 80mmHg 以下となる十分なヘモグロビン濃度と良好な心機能があれば SaO2:80% (PaO2:45mmHg) でも十分な酸素供給量が期待されるため PaO2:45mmHg までは許容されているただし酸素需給バランスの障害 ( 乳酸値の上昇など ) がないことが条件となる一般に VV 補助中の動脈血の酸素飽和度は 80% である心機能が良好でヘマトクリット値を 40% 超える値を維持すると最小の血流量で適正な酸素運搬が行える人工呼吸器の設定は肺を休息させることを優先する低酸素血症を理由に設定を上げない 84

VAECMO

VAECMO JSEPTIC CE 教材シリーズ対象 : レベル 1 ICU で働く新人 CE(1~3 年目程度 ) V-A ECMO(PCPS) ( 概要準備編 ) もくじ第 1 章 VA-ECMO(PCPS) とは 1-1 VA-ECMOとPCPS 1-2 適応 1-3 禁忌 1-4 回路構成 1-5 回路内圧力 1-6 回路圧力構成 1-7-1 VA-ECMO 施行中の循環 ( 施行前 ) 1-7-2