ヘモフィルタ 時間 (hr/ 週 ) QF(mL/hr) QD(mL/min) 時間 (hr/ 週 ) Qf+Qd (ml/kg/hr) APACHE II スコア 心血管 血圧 AKI ステージ 敗血症の有無 慢性維持透析の有無 サーベイ調査票 2018 年版入力説明書 この資料を使用して調査票

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1 ヘモフィルタ 時間 (hr/ 週 ) QF(mL/hr) QD(mL/min) 時間 (hr/ 週 ) Qf+Qd (ml/kg/hr) APACHE II スコア 心血管 血圧 AKI ステージ 敗血症の有無 慢性維持透析の有無 サーベイ調査票 2018 年版入力説明書 この資料を使用して調査票 ( エクセルファイル ) の (1)~(16) までの項目に入力して下さい 記入情報は原則として血液浄化療法開始時のものをお願いします 無ければ入室時または入院時のもの でかまいません (1) 症例番号 : 同一症例の 2 つの疾患に CHDF と PMX-DHP など複数の治療を施行した場合 症例番号は変えずに2つに分けて記入して下さい ( 記入例の症例番号 1 参照 ) 同一症例の1つの疾患に対し 2 つの治療を施行した場合も2つに分けて記入して下さい ( 記入例の症例番号 2 参照 ) (2) 年齢 ( 歳 ): 生後数日 数カ月の場合は小数点で入力して下さい (3) 性別 :M( 男性 ) またはF( 女性 ) (4) 慢性維持透析患者の場合 有 になります (5) 対象疾患 : それぞれ該当のものを選択して下さい 別紙資料 1 (6) 敗血症の有無 : 敗血症を合併していれば 有 になります (7)AKI ステージ (KDIGO): AKI の合併が無ければ 0 になります 別紙資料 2 (8)SOFA スコア : 該当のスコアを選択して下さい 別紙資料 3 (9)APACHE II スコア : 数値を入力して下さい 別紙資料 4 (10) 治療法 : それぞれ該当のものを選択して下さい 別紙資料 5 治療法に無い場合は備考欄に自由記載して下さい (11)CRRT 血液浄化量 :Qf+Qd(mL/kg/hr), 施行時間 (hr/ 週 ) を記入して下さい 別紙資料 5 (12)IRRT 血液浄化量 :Qd(mL/min), Qf(mL/hr), 施行時間 (hr/ 週 ) を記入して下さい 別紙資料 5 (13)CRRT 用ヘモフィルタの種類を選択して下さい 別紙資料 6 (14) 抗凝固剤 : 選択して下さい 別紙資料 6 (15) 転帰 : 選択して下さい 別紙資料 6 (16) 主治医 : 選択して下さい 別紙資料 6 記入例 (1) (2) (3) (4) (5) 対象疾患 (7) 腎 (11)CRRT 浄 (8) SOFAスコア (9) (10) 治療法 (12)IRRT/SLED 浄化量 (13) (14) (15) 転帰 (16) 化量 件数番号症例番号 年齢性別 肺腎肝 中枢凝固神経系系 抗凝固剤 転帰 日数 生存日数 主治医 備考 M 無 b 1 有 生存 M 無 h 有 生存 F 無 f 3 無 死亡 F 無 f 3 無 死亡 M 無 d 2 無 転院

2 別紙資料 1 (5) 対象疾患分類 a 多臓器不全 b 腎不全 c 重症急性膵炎 d うっ血性心不全 (CHF) b1 AKI b2 CKD 急性増悪 d1 心原性 CHF d2 腎障害による CHF d3 その他の CHF e 水 電解質 酸塩基平衡異常 f 肝不全 f1 急性肝不全 ( 非昏睡型 ) f2 術後肝不全 f3 劇症肝炎 ( 昏睡型 ) g TMA (HUS, TTP など ) g1 HUS g2 その他の TMA(TTP 含む ) h 敗血症 j 呼吸不全 j1 ARDS j2 その他の肺障害 k 自己抗体または類縁疾患 m 急性薬物中毒 n その他 ( 病名を対象疾患小項目に記入 ) 除外項目 1. 潰瘍性大腸炎や関節リウマチに対する LCAP(GCAP) 2. 血液型不適合腎移植前の SPE/DFPP 3. その他緊急性の乏しい疾患

3 別紙資料 2 (7)AKI ステージ (KDIGO 分類 ) AKI の合併が無ければ 0 を選択して下さい AKI の定義 1. ΔsCr 0.3 mg/dl (48 時間以内 ) 2.sCr 基礎値から 1.5 倍上昇 (7 日以内 ) 3. 尿量 0.5 ml/kg/h 以下が 6h 以上持続 ステージ scr 基準 尿量基準 Stage 1 ΔsCr > 0.3mg/dL or scr 1.5~1.9 倍上昇 0.5mL/kg/hr 未満 6h 以上 Stage 2 scr 2.0~2.9 倍以上 0.5mL/kg/hr 未満 12h 以上 Stage 3 scr 3.0 倍以上 or scr >4 mg/dl までの上昇 or 腎代替療法開始 0.3mL/kg/hr 未満 24h 以上 or 12h 以上の無尿 定義 1~3 のいずれかを満たせば AKI と診断する scr と尿量の重症度分類は重症度の高い方を採用す る

4 別紙資料 3 (8)SOFA スコア スコア 肺 : PaO 2 /F l O 2 (mmhg) < * 100 * 腎 : クレアチニン (mg/dl) 尿量肝 : 総ビリルビン (mg/dl) 心血管 : 低血圧 ** 凝固系 : 血小板数 (X10 3 /mm3) 中枢神経系 : Glasgow Coma Scale Japane Coma Scale ( 鎮静下の際は推測で ) <1.2 > ~1.9 < ~1.9 低血圧なし 平均動脈圧 <70mmHg ~14 1~3 2.0~ ~5.9 ドパミン 5 またはドブタミン ( 投与量問わず ) ~12 10~20 3.5~4.9 または <500ml/day 50 6~9 30~ または <200ml/day 6.1~ ドパミン 5 またはエピネフリン 0.1 またはノルエピネフリン 0.1 ドパミン 15 またはエピネフリン >0.1 またはノルエピネフリン >0.1 ピトレシン投与補助循環 20 <6 200~300 肺 3 点以上は人工呼吸器 (NIPPV 含む ) 使用が条件 人工呼吸器を使用していなければ最高で 2 点 酸素化能がよければ 人工呼吸器を使用していても 0~2 を選択可 V-V ECMO を使っていれば 4 点 腎血液浄化療法下であれば 最低 3 点を選択する 肝 心血管ピトレシン投与があれば 4 点補助循環があれば 4 点 凝固 中枢神経鎮静されている場合は 鎮静がないものとしての推測値

5 別紙資料 4 (9)APACHE II スコア 慢性疾患の定義 (1) 肝 : 生検にて確認された肝硬変 門脈圧亢進症 およびそれによる上部消化管出血の既往 または肝不全 肝性脳症 肝性昏睡があること (2) 心血管系 :NYHA class IV (3) 呼吸器 : 慢性拘束性 閉塞性または血管疾患で重度の運動障害 ( 階段を上がれない 家事ができないなど ) があること 慢性低酸素血症 高炭酸ガス血症 二次性多血症 慢性肺高血圧 人工呼吸器離脱不能例 (4) 免疫不全 : 免疫抑制薬 癌化学療法 放射線照射 長期または現在の大量のステロイド投与を受けている場合 感染への免疫力を著明に減じる疾患 ( 白血病 リンパ腫 AIDS など ) に罹患している者

6 別紙資料 5 (10) 治療法の分類 1. CRRT 1-1. CHDF 1-2. CHF 1-3. CHD 1-4. ECUM 2. アフェレーシス 2-1. PE ( 血漿交換 ) 2-2. DFPP ( 二重濾過膜血漿交換 ) 2-3. PDF (plasma filtration with dialysis) 3. 吸着 3-1. PMX-DHP ( エンドトキシン吸着 ) 3-2. AC-DHP ( 活性炭吸着 ) 3-3. PA ( 血漿吸着 ) 4. IRRT 4-1. HDF 4-2. HF 4-3. HD 4-4. ECUM 5. SLED 6. その他治療法を記載 (11) CRRT 時の血液浄化量 RRT 開始当初の 1~2 週間の平均でかまいません Qf + Qd: 1 時間あたりの穂液流量と透析液流量を足した流量を体重 (kg) で割り ml/kg/hr でお願いします 施行時間 :1 週あたりの治療時間を記入して下さい 1 日 12 時間施行し 6 日 / 週の場合 72 hr/ 週になります (12) IRRT/SLED 時の血液浄化量 Qd: ml/min の単位で記入して下さい Qf: ml/hr の単位で記入して下さい 施行時間 :1 週間あたりの治療時間を記入して下さい 1 日 4 時間施行し 3 日 / 週の場合 12 hr/ 週になります

7 別紙資料 6 (13) CRRT ヘモフィルタの種類 : 下記より選択して下さい 1. PS 2. PMMA 3. AN69ST 4. CTA 5. PES 6. その他 IRRT や SLED でダイアライザまたはヘモダイアフィルタ を使用の場合は 6. その他 を選択して下さい (14) 抗凝固剤 : 下記より選択して下さい 1. メシル酸ナファモスタット 2. 低分子ヘパリン 3. ヘパリン 4. クエン酸ナトリウム 5. アルガトロバン 6. 無し 7. その他 (15) 転帰 : 生存 転院 死亡を選択し 日数を下記より選択して下さい 分かれば生存日数を記入して下さい 1. < 7 日未満 2. 7~28 日未満 日 ~90 日未満 4.90 日以上 (16) 主治医 : 下記より選択して下さい 1. 内科系 2. 外科系 3. 救命科系 4. その他

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