一般外来で見逃してはいけない甲状腺疾患の頻度と見方、鑑別診断コストエフェクテイブな検査の選び方

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みちしげかくはり
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1 第 41 回日本臨床検査自動化学会平成 21 年 10 月甲状腺疾患と抗 TSH レセプター抗体診療前に検査値が分かることの意義すみれ病院院長浜田昇

2 以前は甲状腺疾患の診療患者さんの症状を聞き甲状腺の触診を行いさらにその他の所見から ( 脈拍皮膚の湿潤度など ) 甲状腺機能状態を判断し診断を推測し診療をしていた次回の診察時に検査結果が分かることから橋本病と思っていたら甲状腺癌であったとか機能が亢進していると思って薬の量を増やすと実際は正常であって機能低下になってしまっていたと言うようなことがあった

3 甲状腺疾患の診療現在は診療前に FT3, FT4, TSH 値 ( 機能 ) 甲状腺超音波検査 ( 形態 ) TgAb TPOAb 値 ( 自己免疫の関与 ) が分かるようになって受診当日にかなりのレベルで診断がつき治療方針が立てられるようになっている特に甲状腺機能が正常あるいは低下の場合は橋本病の診断やその他腫瘍性疾患の診断も細胞診も当日に行っているので一度の受診でほとんど治療方針が決まっているしかしこれまで TSH レセプター抗体 (TRAb) 値が分かるのが診療後になっていたことから甲状腺ホルモン高値の患者の診断バセドウ病患者の経過観察中に治療方針の決定が正確にできない状況が続いていた

4 診療前に TRAb 値が分かるようになったその意義は? というのが本日のテーマですがその前に TSH レセプター抗体とは? TSH レセプター抗体を測定することによって何が分かるのか

5 抗 TSH レプター抗体とは TSHレセプター抗体は甲状腺濾胞細胞膜にあるTSHレセプターに対する抗体でレセプターに結合して甲状腺を刺激するバセドウ病の甲状腺機能亢進症の原因になっている抗体と考えられている血液中の TSH レセプター抗体刺激 TSH レセプターホルモン合成 T3 T3,T4 T4,T4,T4 濾胞腔血液中の T3, T4 上昇ホルモン分泌増加甲状腺濾胞上皮細胞甲状腺濾胞

6 バセドウ病とはどんな病気? バセドウ病イコール甲状腺機能亢進症ではありません甲状腺疾患の中には血液中の甲状腺ホルモンが過剰になる疾患が沢山あるその中には甲状腺機能の亢進によるものと亢進によらないものがあるバセドウ病は TSH レセプター抗体が甲状腺を刺激する為に血液中の甲状腺ホルモンが過剰になる疾患である甲状腺機能亢進によるものバセドウ病機能性結節性甲状腺腫胞状奇胎絨毛上皮腫妊娠甲状腺中毒症機能性悪性腫瘍非自己免疫性常染色体優性甲状腺機能亢進症亢進症卵巣甲状腺腫甲状腺機能亢進によらないもの無痛性甲状腺炎亜急性甲状腺炎医原性甲状腺中毒症薬剤性甲状腺炎甲状腺腫瘍の梗塞放射性甲状腺炎

7 TSH レセプター抗体は測定法から 2 つに分けられる TSH 受容体に結合する活性で測るもの測定法から TSH Binding Inhibiting Immunoglobulin; TBII これを TRAb (TSH Receptor Antibody) と呼んでいる甲状腺を刺激する活性で測るもの Thyroid Stimulating Antibody: TSAb 通常の診療には使われないが TSH の刺激作用を抑制する活性で測るもの Thyroid stimulation Blocking Antibody (TSBAb)

8 TRAb と TSAb の測定法を簡単に説明しますと下垂体フィートハック TSH TSAb TRAb 患者 IgG ラベルした TSH ( モノクローナル抗体 ) がレセプターへの結合するのを阻害する活性で測定する TSHR TSH 受容体 camp camp 甲状腺上皮細胞 T3, T4 camp を増加させる活性で測定健常人の下垂体甲状腺の関係

9 TRAb と TSAb の測定意義どう違うの?

10 甲状腺機能亢進との関係で見ると FT3, FT4 と TRAb, TSAb の相関 ( 未治療バセドウ病患者 ) FT3 FT4 TRAb * TSAb * 相関係数 TRAb のほうが甲状腺機能と相関する

11 バセドウ病眼症との関係を見ると眼症のない眼窩の脂肪織が増加している外眼筋が腫大しているものの TRAb TSAb 値を見ると TRAb TSAb (-) 脂肪外眼筋 (-) 脂肪外眼筋 TSAb はバセドウ病眼症の活動性と相関する

12 まとめると甲状腺を刺激する活性でみている TSAb のほうが甲状腺機能亢進と相関するように思えるがレセプターとの結合で見ている TRAb の方が甲状腺機能との相関が強い TSAb は眼症の重症度と深く関係しているバセドウ病診療ではバセドウ病の診断や活動性の観察には TRAb を用いるバセドウ病眼症の活動度を見る上で TSAb は有用通常のバセドウ病診療には TRAb を用いる

13 TSH レセプター抗体を測定することによって何が分かるのか TRAb の測定により TSH レセプターに対する自己免疫の有無程度が分かるすなわちバセドウ病の診断バセドウ病の活動性が分かるこれらの中で特に診療前に TRAb 値が分かるメリットは? バセドウ病の診断甲状腺ホルモンが過剰の患者眼球突出のある患者をみたとき未治療時妊娠時出産後胎児甲状腺機能亢進症などバセドウ病の活動性の強さバセドウ病が治りやすいかどうか抗甲状腺薬中止の判断薬を中止後の再発の予測薬を中止後の再発かどうかの判断

14 TSH レセプター抗体値が診療前に分かることの有用性

15 診療前に TRAb 値が分かることの有用性 1. 甲状腺中毒症患者を診たときその場で鑑別診断ができる 2. バセドウ病を抗甲状腺薬で治療中薬を中止して良いかどうかの判断ができる 3. 抗甲状腺薬中止後の経過観察中再発かどうかの判断ができる再発の予測ができる

16 診療前に TRAb 値が分かることの有用性 1 甲状腺中毒症患者を診たときその場で鑑別診断ができる

17 甲状腺ホルモンが過剰 (FT3 FT4 TSH ) の患者さんが受診されました患者さんは症状が強いので早く治療を開始してあげたいが血中甲状腺ホルモン値を上昇させる疾患はたくさんあります

18 血液中の甲状腺ホルモンを過剰になる疾患甲状腺機能亢進によるものバセドウ病機能性結節性甲状腺腫胞状奇胎絨毛上皮腫妊娠甲状腺中毒症機能性悪性腫瘍非自己免疫性常染色体優性甲状腺機能亢進症亢進症卵巣甲状腺腫甲状腺機能亢進によらないもの無痛性甲状腺炎亜急性甲状腺炎医原性甲状腺中毒症薬剤性甲状腺炎甲状腺腫瘍の梗塞放射性甲状腺炎

19 甲状腺ホルモン過剰 (FT3 FT4 TSH ) の患者さんが受診された時これまではこの状態をみるとバセドウ病のことが多いのですぐに抗甲状腺薬の投与が開始されたりしていましたしかしバセドウ病と言える確証はありません無痛性甲状腺炎との鑑別は絶対に必要ですバセドウ病でないのに薬が投与されると機能低下になりますし副作用がでたら大変です

20 どのように鑑別診断を進めるかですがまず甲状腺ホルモンを過剰にさせる疾患の頻度をみると

21 甲状腺中毒症患者の原因疾患の頻度未治療例における頻度 ; 伊藤病院甲状腺腫が結節性妊娠している甲状腺に痛み発熱 CRP 陽性甲状腺機能亢進によるものバセドウ病 (80%) 機能性結節性甲状腺腫 5 (0.5%) 胞状奇胎絨毛上皮腫 0 妊娠甲状腺中毒症 (1.0%) 機能性悪性腫瘍 0 非自己免疫性常染色体優性甲状腺機能亢進症 0 卵巣甲状腺腫 0 甲状腺機能亢進によらないもの無痛性甲状腺炎 (8.3%) 亜急性甲状腺炎 (10.3%) 薬剤性甲状腺炎甲状腺腫瘍の梗塞放射性甲状腺炎 0 この状態を見たときに問題になるのはバセドウ病と無痛性甲状腺炎の鑑別である

22 バセドウ病と無痛性甲状腺炎の違いバセドウ病 TSH 受容体抗体が甲状腺上皮細胞を刺激するために甲状腺ホルモンの合成分泌が亢進し, 血中甲状腺ホルモンが高値になる疾患無痛性甲状腺炎リンパ球性甲状腺炎を基礎として一過性に甲状腺が破壊するため甲状腺ホルモンが血中に流出し, 甲状腺中毒症をきたす病態橋本病でもバセドウ病でも起こるともに甲状腺腫はびまん性血液中の甲状腺ホルモンは上昇

23 バセドウ病無痛性甲状腺炎 TSH 受容体抗体 TRAb T3/T4 比血中 T3,T4 原因? T3/T4 比血中 T3, T4 分泌漏出ホルモン合成 T3,T3,T3 T4 濾胞腔濾胞の破壊 T3 T4,T4,T4 甲状腺上皮細胞甲状腺上皮細胞

24 バセドウ病亜急性甲状腺炎無痛性甲状腺炎の FT3/FT4 比 6 バセドウ病亜急性甲状腺炎無痛性甲状腺炎 4 FT3/FT FT4

25 バセドウ病無痛性甲状腺炎 TSH 受容体抗体 TRAb T3/T4 比血中 T3,T4 原因? T3/T4 比血中 T3, T4 分泌漏出ホルモン合成 T3,T3,T3 T4 濾胞腔濾胞の破壊 T3 T4,T4,T4 血流甲状腺上皮細胞甲状腺上皮細胞血流

26 バセドウ病では甲状腺内の血流が増加していることが多い

27 バセドウ病無痛性甲状腺炎 TSH 受容体抗体 TRAb I I ホルモン合成 T3,T3,T3 T4 濾胞腔血中 T3,T4 分泌原因? I I 濾胞の破壊 T3 T4,T4,T4 血中 T3, T4 漏出甲状腺上皮細胞一番の違いはヨードの取り込み次は TRAb の有無甲状腺上皮細胞

28 バセドウ病と無痛性甲状腺炎の鑑別放射性ヨード甲状腺摂取率を測定するバセドウ病では高値無痛性甲状腺炎では低値しかし面倒であるし設備がないところが多いということから通常は TRAb で鑑別している

29 バセドウ病バセドウ病橋本病橋本病腺腫様腺腫様甲状腺腫甲状腺腫腺腫腺腫単純性びまん性単純性びまん性甲状腺腫甲状腺腫無痛性無痛性甲状腺炎甲状腺炎亜急性亜急性甲状腺炎甲状腺炎 AFTN AFTN TMNG TMNG 各種甲状腺疾患における各種甲状腺疾患における TRAb TRAb 値 (%) (%) バセドウ病バセドウ病無痛性甲状腺炎無痛性甲状腺炎 TRAb CT % 陽性

30 AIA-TRAb による診療前検査未治療バセドウ病の陽性率は

31 バセドウ病患者における AIA-TRAb の陽性率第二世代 TRAb と同等の陽性率がでている TRAb CT AIA TRAb TRAb (IU/L) 10 1 Cutoff = 2 IU/L 0.1 Healthy blood Donor 89 / 89 (100 %) Graves Disease 71 / 73 (97 %) Healthy blood Donor 89 / 89 (100 %) Graves Disease 71 / 73 (97 %)

32 診療前に TRAb 値が分かることの有用性 -1 甲状腺中毒症患者を診たときその場で鑑別診断ができる甲状腺ホルモン高値の患者を診たときバセドウ病と無痛性甲状腺炎の鑑別が非常に大事である患者は動悸息切れ倦怠感などの甲状腺機能亢進症状があるので早く治療を開始して欲しいしかし両者の治療法が異なるので診断がつかないと治療を始めることが出来ないこれまでは T3/T4 比や甲状腺内血流などを見て鑑別していましたが難しいことが多かった診察時に TRAb 値が分かればこの鑑別ができる

33 診療前に TRAb 値が分かることの有用性 2 バセドウ病を抗甲状腺薬で治療中薬を中止して良いかどうかの判断ができる

34 まずバセドウ病を抗甲状腺薬で治療中の状況を考えてみます抗甲状腺薬の投与量からみると抗甲状腺薬で治療中の患者で抗甲状腺薬の投与量がなかなか減量できない人は薬を中止することはできないこれは当然です TRAb 値から見ると治療開始後も TRAb が高値の人はそのあと治療をつづけてもなかなか寛解しない

35 療開始6ヵ月後診療前にTRAbが分かる必要はない治抗甲状腺薬治療開始後 6 ヶ月の TRAb 値による予後の推測 M. Schott Horm Metab Res 年間の抗甲状腺薬治療後の成績再発寛解のTRAb 値結論治療開始後半年で TRAb が高値 (TRAb 人 >10) のものは抗甲状腺薬治療で寛解する可能性は低いこのように TRAb 測定は予後を推測する上で有用であるしかしこの場合は必ずしも

36 抗甲状腺薬治療中で診療前で TRAb の値を知りたいのはどのようなときか現在治療中の患者さんの診察中に明日からお薬を中止していいかどうかを判断するときです

37 薬を中止するかどうかを考えている状況薬を中止して良いかどうか考えている患者は薬の量が一日 1 錠以下で診察間隔も 3-4 ヶ月に一度になっている薬を中止して良いかどうかですがこの状態の患者さんでバセドウ病の活動性を正確に判断する絶対的なものがないそんな中で日本甲状腺学会からバセドウ病薬物治療ガイドラインの中止の目安がだされました

38 バセドウ病薬物治療中止の目安ステーメント 1. バセドウ病が寛解しているかどうかを正確に判断する方法はまだ見つかっていない現時点で実際的な方法は最少量の抗甲状腺薬で一定期間甲状腺機能が正常であることを確かめた後に投薬中止を検討することである 2. 薬物治療中止の目安としてはこれまで TRH テスト T3 抑制試験血清 Tg 値血清 T3/T4 比 TSH 受容体抗体などが用いられているがいずれも絶対的なものでない現在は簡便さと有用性で TSH 受容体抗体が参考にされている TRAb はどの程度有用なのか

39 バセドウ病薬物治療ガイドライン中止の目安の条件で薬を中止したときの治療成績

40 ガイドラインの条件で薬を中止したときの治療成績対象ガイドラインに順じ抗甲状腺薬を中止したバセドウ病患者 114 名 ( 2002 年 2 月から 2007 年 9 月に中止 ) 方法抗甲状腺薬中止後バセドウ病を再発したものを再発例とし甲状腺機能正常を維持しているもの, および甲状腺中毒症を呈しても一過性のものは寛解例とした

41 再発か一過性甲状腺中毒症かの判断バセドウ病再発 FT4 上昇および TSH 低値が 3 ヶ月以上続いたもの一過性甲状腺中毒症 FT4 上昇が 3 ヶ月未満のものをとした無痛性甲状腺炎もバセドウ病の一時的な増悪もある甲状腺中毒症状が強いものは,3 ヶ月を待たずに抗甲状腺薬を再開したが, その後の経過で再発か一過性かの判断を行った.

42 ガイドラインの条件で薬を中止したときの治療成績この条件でも再発する人はどんな特徴を持っているのか? 100 寛解維持率 (%) 半年後に 13% 再発一年後に 25% 再発ガイドラインの条件で中止すると 2 年経っても 7 割の人は寛解している中止後の期間 ( 年 ) 寛解維持率 (%) 観察された症例数

43 寛解を維持している患者と再発した患者の比較 (6 ヶ月後の成績で n=114) 寛解 n=100 再発 n=14 p 性 (M:F) 10:90 7:7 <0.01 年齢 37.4± ±15.8 NS 甲状腺腫 ( 七条分類 ) 1.859± ±0.893 NS 中止時 FT3 2.71± ±0.49 NS 中止時 FT4 1.27± ±0.16 NS 中止時 TSH 1.63± ± 中止時 TRAb ヒト 0 (0-4.8) 1.55 (0-3.8) 中止時 TRAb ヒト : 中央値 ( 範囲 ), Mann-Whitney 検定その他 : 平均 ± 標準偏差明らかに TRAb 値に差がある

44 もう少し詳しく見てみましょう投薬中止時の TRAb 値が陽性の者は再発しやすいのか TRAb 陽性例と陰性例の寛解維持率をみると

45 治療中止時の TRAb 値と治療成績寛解維持率 (%) 中止後の期間 ( 年 ) TRAb 陰性 TRAb 陽性

46 治療中止時の TRAb 値と治療成績寛解維持率 (%) % 75 % P<0.05 TRAb 陰性 TRAb 陽性中止後の期間陽性のものでは有意に再発率が高い ( 年 ) それでは TRAb 値の高さで分けてみるとどうなのか

47 治療中止時の TRAb 値と治療成績 TRAb 陰性弱陽性 (<2.0), 陽性 ( 2.0) 別寛解維持率 (%) % 76.2% 73.3% TRAb 陰性 TRAb 弱陽性 TRAb 陽性 ( 2.0) 0 中止後の期間 ( 年 ) TRAb 弱陽性でも中止後半年で再発しやすい

48 診療前に TRAb 値が分かることの有用性 -2 バセドウ病を抗甲状腺薬で治療中薬を中止して良いかどうかの判断ができるガイドライン通り最少量の抗甲状腺薬で一定期間甲状腺機能が正常であることを確かめた後に投薬を中止しても再発するものがいるそのとき TRAb が陽性のものは再発する可能性が高い診察時に TRAb 値が分かっていれば中止すべきかどうかの判断ができるそのとき患者さんこう言っています TRAbが陰性なら半年後 90% 2 年後 75% は治っています陽性の場合は半年後 75% 2 年後約 5 割ですどうしましょう?

49 診療前に TRAb 値が分かることの有用性 3a 抗甲状腺薬中止後の経過観察中甲状腺ホルモンが上昇したとき再発かどうかの判断ができる

50 抗甲状腺薬中止後の経過観察中再発かどうかの判断をせまられる状況とは投薬中止後経過観察中に FT3, FT4 値の上昇を見たときバセドウ病の再発と考えて抗甲状腺薬が再開されることが多かったが投薬をしなくても自然に正常に戻る例があることが分かってきた正常に戻る例に抗甲状腺薬を投与することは機能が低下する可能性もあるし副作用の危険もある再発なのか一過性のホルモン上昇なのかの鑑別は治療の再開を考える上で極めて重要である TRAb でこの鑑別ができるか?

51 まず投薬中止後の経過観察中に FT3, FT4 値の上昇をみた症例の TRAb の変動を紹介します

52 バセドウ病再発 A.A. 中止時 3 ヵ月後 6 ヵ月後 9 ヵ月後再発時に TRAb が上昇している TSH (μiu/ml) FT4 (Ng/dL) TRAbh (IU/mL)

53 バセドウ病一過性増悪 O.M. TRAbh (IU/mL) TRAb の上昇なし FT4 は高く TSH は感度以下になっている経過中に TSH の上昇は見られない TSH (μiu/ml) FT4 (Ng/dL) 中止時 3 ヵ月後 6 ヵ月後 7 ヵ月後 12 ヵ月後 15 ヵ月後 18 ヵ月後 24 ヵ月後

54 無痛性甲状腺炎 K.K. TRAbh (IU/mL) TRAb の上昇はない FT4 は高くなったあと自然に低下しているそれに伴い TSH も低値になったあと高値になっている典型的な無痛性甲状腺炎である TSH (μiu/ml) FT4 (Ng/dL) 中止時 3 ヵ月後 6 ヵ月後 9 ヵ月後 12 ヵ月後

55 無痛性甲状腺炎 Y.M. TRAbh (IU/mL) TSH (μiu/ml) FT4 (Ng/dL) 無痛性甲状腺炎では発症後遅れて TRAb が一過性に上昇することがある H18.9 H19.2 H19.5 H19.7 H19.8 H19.9 H19.11 H20.2 H20.5 ATD 中止

56 多数例で検討してみました

57 抗甲状腺薬中止後再発した例と一過性甲状腺中毒症例の TRAb 値の比較対象ガイドラインに準じ治療後,ATD を中止したバセドウ病患者 142 名 ( 男性 20 名 : 女性 122 名 2002 年 2 月から 2007 年 6 月に中止 ). 方法 ATD 中止後,3ヶ月ごとに経過観察し, 再発した39 名 ( 男性 5: 女性 34) 一過性甲状腺中毒症の27 名 ( 男性 2: 女性 25) について TRAb 値で両者を鑑別できるかを検討した ATD 中止時の状態は TRAb を含めて両者に差はありません

58 バセドウ病再発例と一過性甲状腺中毒症例の中毒症発症時の TRAb 値を抗甲状腺薬中止時 TRAb 陰性のものと TRAb 陽性のものにわけて示します

59 中毒症発症時の TRAb 値 ATD 中止時 TRAb 陰性群 TRAb-Dyno (U/L) > P < 一過性中毒症例再発例中央値 1 0 一過性甲状腺中毒症例再発例 Mann-Whitney の U 検定

60 中毒症発症時の TRAb 値 ATD 中止時 TRAb 陽性群 ATD 中止時の TRAb 値は一過性群 2.1(1-4.8) 再発群 1.8(1-3.8) で差がない >6 6 5 P < 一過性中毒症例再発例 TRAb-Dyno (U/L) 4 3 中央値一過性甲状腺中毒症例再発例 Mann-Whitney の U 検定

61 TRAb の増加率 ATD 中止時 TRAb 陽性群 = 中毒症発症時の TRAb 値 ATD 中止時の TRAb 値 >3 TRAb の比 ( 中毒症発症時 / 中止時 ) 一過性中毒症例再発例 0 一過性甲状腺中毒症例再発例

62 ATD 中止後甲状腺中毒症が発症したとき TRAb 測定による再発か一過性甲状腺中毒症かの鑑別の仕方 ATD 中止時 TRAb 陰性のものでは, TRAbhが陽転すれば ( 特に2.0U/L 以上 ) 再発の可能性が高い. ATD 中止時 TRAb 陽性のものでは, TRAbh が 3.0U/L 以上になるか, ATD 中止時 TRAbh 値に比較して中毒症発症時 TRAbh 値が 1.45 倍以上になれば再発の可能性が高い.

63 診療前に TRAb 値が分かることの有用性 -3a 抗甲状腺薬中止後の経過観察中再発かどうかの判断ができる治療中止後の経過観察中に甲状腺ホルモンの上昇を見たときバセドウ病の再発か一過性の甲状腺ホルモンの上昇かの鑑別が重要になる前者であれば抗甲状腺薬を再開しなければいけないが後者であれば経過観察で良い両者の鑑別は TRAb 値によって可能なことが多いので診療時に TRAb 値が分かることは患者を診療する上で有用性が高い

64 診療前に TRAb 値が分かることの有用性 3b 抗甲状腺薬中止後の経過観察中再発を予測できる

65 抗甲状腺薬中止後の経過観察中バセドウ病の再発予測ができるというのはどんなメリットがあるの? 投薬中止後の経過観察は中止 1-2 ヵ月後に一度見る機能正常であればその後は 3 ヶ月に一度経過観察している甲状腺機能検査が TSH も含めて正常であれば次回は 3 ヵ月以上先と言うことになるしかしその間に再発してくるものがある次回までに再発の可能性が予測できれば患者に指導が出来る ( 早期の受診ストレス回避など ) この再発が TRAb で予測出来るか?

66 まず投薬中止後の再発した症例の再発する前の TRAb 値の変動を示します

67 再発前には TRAb の上昇は見られていないバセドウ病再発 A.A. 中止時 3 ヵ月後 6 ヵ月後 9 ヵ月後 TSH (μiu/ml) FT4 (Ng/dL) TRAbh (IU/mL)

68 TRAbh (IU/mL) バセドウ病再発宮下真紀再発の前から TRAb が上昇し始めている M.M TSH (μiu/ml) FT4 (Ng/dL) H17.3 H17.9 H18.2 H18.5 H18.11 H19.5 H19.8

69 TRAbh (IU/mL) よく見るとごく僅かであるが再発前から TRAb が上昇している 2.3 バセドウ病再発 S.T TSH (μiu/ml) FT4 (Ng/dL) 中止時 3 ヶ月後 6 ヵ月後

70 多数例で検討してみました

71 抗甲状腺薬中止後の再発を TRAb で予測できるか対象ガイドラインに準じ治療後,ATD を中止したバセドウ病患者 128 名 ( 男性 18 名 : 女性 110 名, 2002 年 2 月から 2007 年 6 月に中止 ). 方法 ATD 中止後,3 ヶ月ごとに FT4,TSH,TRAb を測定し, 再発例 39 名 ( 男性 5: 女性 34) 一過性甲状腺中毒症例 27 名 ( 男性 2: 女性 25) 寛解例 62 名 ( 男性 11: 女性 51) の TRAb 値の変動を比較した

72 再発例における中毒症発症前 6 ヶ月間の TRAb 値の動き

73 再発例における中毒症発症前 6 ヶ月間の TRAb 値の動き 15 TRAb (IU/mL) 前 6 ヶ月前 3 ヶ月再発時

74 再発例における ATD 中止時の TRAb 値と中毒症発症前 6 ヶ月 3 ヶ月中毒症発症時の TRAb 値の差中毒症発症前 6 ヶ月 - ATD 中止時の TRAb 値 = 中毒症発症前 3 ヶ月 - ATD 中止時の TRAb 値 = 中毒症発症時 - ATD 中止時の TRAb 値 =

75 ATD 中止時の TRAb 値と再発前 6 ヶ月再発前 3 ヶ月再発時の TRAb 値の差 10 Wilcoxon singled-ranks test TRAb 値の差 (IU/mL) p < ATD 中止時の TRAb 値と -2 再発前 6 ヶ月の TRAb 値との差再発前 3 ヶ月の TRAb 値との差再発時の TRAb 値との差

76 TRAb 値で再発を予測できるか中毒症発症前 6ヶ月から発症前 3ヶ月のTRAbの増加と再発の関係

77 中毒症発症前 3 ヶ月と発症前 6 ヶ月の TRAb 値の差 5 4 p < 経過観察中の TRAb 最高値と TRAb 値の差 (U/L) p < 0.05 ns ATD 中止時の TRAb 値の差 -3-4 再発群一過性群寛解群

78 ATD 中止後 TRAb が軽度でも上昇すると再発する可能性があると言えるか TRAb の上昇を >0U/L とした場合寛解群 + 一過性群再発群 TRAb 上昇あり 20 例 7 13* (65%) なし 91 例 (22%) カイ二乗検定,*p < 0.01 TRAb の上昇がないものでも 22% は再発しているが TRAb が軽度でも上昇した場合は 65% が再発している

79 ATD 中止後 TRAb が軽度でも上昇すると再発する可能性があると言えるか TRAb の上昇を >1U/L とした場合寛解群 + 一過性群再発群 TRAb 上昇あり 8 例 1 7* (87.5%) なし 103 例 (25.2%) カイ二乗検定,*p < % が再発している

80 診療前に TRAb 値が分かることの有用性 -3b 抗甲状腺薬中止後の経過観察中再発の予測が出来る抗甲状腺薬中止後 FT4, TSH が正常範囲にあっても TRAb 値が軽度でも上昇するものは再発する可能性が高い診療前に TRAb 値が分かればその後の甲状腺機能の変化を予測でき患者を指導する上で有用である

81 診療前に TRAb 値が出ることの有用性はご理解いただけたと思います本日示した後半のデータは TRAb human によるものである TRAb human は自動化ではなくインキュベーション時間も 180 分である問題は自動化されてインキュベーション時間が 20 分の AIA-TRAb で同じ結果が出せるかである

82 AIA システムではトレーサーに安定性レセプターとの親和性が高い抗ヒト TSH レセプターモノクローナル抗体を用いているので反応性が改善し反応時間を短縮できた診療前検査が可能になったしかし診療前に結果を出す為には何といっても反応時間をあまり長くはとれない診療前 TRAb 検査の価値は未治療のバセドウ病の診断だけでは半減する感度を上げ再現性を高くするには工夫が必要

83 TRAb human と AIA-TRAb との相関 E テスト AIA-TRAb TOSOH (TRAb) (IU/L) (IU/L) y = 1.009x R = n = DYNO test TRAb Human ヤマサ (IU/L)

84 TRAb human との相関低濃度域 E テスト TOSOH Ⅱ(TRAb) (IU/L) y = 0.849x R = n = DYNO test TRAb Human キットヤマサ (IU/L)

85 ご清聴有難うございました

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