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1 分娩後出血 ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines For Obsterician-Gynecologists Number 76, Octorber 2006

2 初めに 分娩後出血分娩後 24 時間以内に起こる母体死の半分以上 世界で毎年 14 万人 4 分に1 人亡くなっている 後遺症 ARDS 凝固異常ショック妊孕性の喪失下垂体壊死 (Sheehan 症候群 ) 目的分娩後出血の病因 評価 及び管理を見直すこと

3 背景 妊娠時は様々な生理的変化が起こる 例 : 血漿は 40% 赤血球は 25% 増加する 分娩後出血の目安 : はっきりした定義はない 経膣分娩では 500ml 帝王切開では 1000ml の出血 ヘモグロビン ヘマトクリット値 あくまで参考 低血圧 顔色不良 乏尿などの症状の発現 10% 以上の血液の喪失

4 背景 分娩後出血 一次性 : 分娩後 24 時間以内に発生する二次性 : 分娩後 24 時間以降 6~12 週の間に発生する 一次性のものは全妊娠の 4~6% で発生し その 80% 以上が弛緩出血によるものである

5 背景 病態評価と処置ルート確保薬剤投与輸血の準備麻酔科医 看護師との連携

6 背景 治療 段階的治療 ( 可能であるならば 低侵襲の処置から始め それが不可能ならば 子宮全摘を行う 今後の妊孕性を望む妊婦のことも考慮する ) 集学的治療 ただし 出血の原因は個々の症例で異なる 外科的処置の決定は時期を逸してはならない

7 評価と管理の考察 子宮弛緩とそれに関連する出血を防ぐにはオキシトシンの投与が一般的である 米国ではオキシトシン投与は肩甲娩出時が多い 分娩室 手術室に出血時の対処法を貼っておく

8 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

9 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

10 分娩後出血の原因 ( 一次性 ) 分娩後大量出血の鑑別診断は? 弛緩出血 産道裂傷 胎盤遺残 ( 特に癒着胎盤 ) 凝固異常 子宮内反

11 分娩後出血の原因 ( 二次性 ) 分娩後大量出血の鑑別診断は? 胎盤部の子宮復古不全 子宮内遺残物 感染 遺伝性凝固異常

12 分娩後大量出血の鑑別診断は? 弛緩出血 分娩後出血のなかで最多 双合診で柔らかく 低収縮の子宮が特徴 対処法 : 子宮の圧迫とマッサージ血液と血腫を排出し 検査の時間を確保する

13 産道の裂傷 分娩後大量出血の鑑別診断は? 出血が止まらない場合は裂傷を考え 注意深い視診 適切な体位 介助者 照明 適切な麻酔 適切な器具 設備の整った手術室に搬送するべき

14 分娩後大量出血の鑑別診断は? 産道の血腫 血腫の増大は大量出血を起こす可能性がある ドレナージ 切開で血腫を除去 ガーゼ充填も有効 画像診断で血腫の診断 明らかな裂傷が見られない場合も存在し 骨盤部 直腸の圧迫 痛みといった症状に注意する

15 子宮内遺残物による出血 分娩後大量出血の鑑別診断は? まず エコーを行い 子宮内の確認を行う 高輝度の mass が確認された場合は胎盤遺残などを疑い 掻爬を施行副胎盤や卵膜などの遺残を判別

16 凝固異常 分娩後大量出血の鑑別診断は? 凝固異常が確認された場合は 病歴 家族歴 治療状況について HELLP 症候群 遅延性子宮内胎児死亡 羊水塞栓 敗血症 を考え 凝固異常が慢性化する前に迅速に検査と輸血を考慮する

17 分娩後大量出血の鑑別診断は? 血液検査 大量出血の場合や臨床状況に応じて定期的に行う 結果は必ずしも正確なものではないということを認識しておく 血小板数 PT APTT フィブリノーゲン 交差試験も行う 輸血の準備

18 分娩後大量出血の鑑別診断は? フィブリノーゲン測定検査 ( 簡易法 ) 5ml の血液を試験管に入れ観察する フィブリノーゲン 150mg/dl 以上 以下 10min 以内で凝血しその後も安定状態 凝血しない もしくは凝血しても不安定で 30~60min 以内で溶解

19 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

20 分娩後大量出血に対する内科的処置 薬剤 用量 / 投与方法 投与回数 コメント Oxytocin IV: 生食もしくは乳酸リンゲル液 1L に 10~40 単位溶解 IM:10 単位 持続投与 低血圧発作が起こるので 高濃度投与や迅速静脈投与を避ける Methylergonovine IM:0.2mg 2~4 時間ごと 患者が高血圧のときは避ける 15-methyl PGF 2 IM:0.25mg 15~90 分ごと最大量 :2.0mg 喘息患者には使用を避け 肝 腎 心疾患 は下痢や発熱 頻脈が起こりえるため 相対的禁忌 Dinoprostone(PGE 2 ) 坐薬 ( 膣内 直腸 ) 0.2mg 2 時間ごと 低血圧患者には避ける発熱がみられる Misoprostone(PGE 1 ) 坐薬 ( 直腸内 ) 800~1000mcg ヒト凝固因子 Ⅶa IV:50~100mcg/kg 2 時間ごと 血栓症に注意が必要

21 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

22 分娩後大量出血に対する圧迫止血法 術式 パッキング Foley catheter コメント 5000 単位の thronbin を溶解した 5ml の滅菌生食を浸した 4 インチガーゼ 60~80ml の生食を注入したバルブを 1 個か数個挿入する Sengstaken-Blakemore tube SOS Bakri tamponade balloon 300~500ml の生食を注入したバルーンを挿入

23 Sengstaken-Blakemore tube

24 SOS Bakri tamponade balloon

25 SOS Bakri tamponade balloon

26 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

27 分娩後大量出血に対する外科的処置 術式子宮内掻爬子宮動脈結紮 B-Lynch 縫合 Hemostatic multiple square suturing 動脈結紮 ( 卵巣動脈 内腸骨動脈 ) 裂傷縫合 子宮摘出 コメント 両側子宮卵巣の脈管を結紮 術式が難しい この手技に熟練した人しか行っていない 成功率が思われているより低い

28 B-Lynch 縫合

29 Hemostatic multiple square suturing 段階的治療に失敗した後に この術式を行った 23 症例が報告された 2 か月後 全症例が検診され エコーで完全に正常な子宮内膜と子宮腔が証明された Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96:129-31(Level Ⅲ)

30 治療方針 分娩後大量出血 内科的治療 効果が見られない 圧迫止血 外科的処置

31 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

32 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 癒着胎盤のリスクファクター 前置胎盤 帝王切開の既往 筋腫核出術の既往 Asherman 症候群 粘膜下子宮筋腫 高齢妊娠

33 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 子宮摘出術 輸血の可能性があることを説明 血液製剤 凝固因子の準備 十分な人員と設備の確保 麻酔科へのコンサルト cell saver も考慮する

34 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 帝王切開時に Cell saver を使用した 139 症例において コントロール群と比べて 不利な結果はありませんでした Rebarber A,Lonser R,Jackson S,Copel JA,Sipes S. The safety of intraoperative futologous blood collection and autotransfusion during cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1998;179: (Level Ⅱ-2)

35 癒着胎盤の治療 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 内科的治療 掻爬 楔状切除 子宮摘出術

36 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

37 動脈塞栓術の適応となるのは? 動脈塞栓術子宮摘出術後に持続する出血に対して あるいは妊孕性温存のための子宮摘出術に変わる方法として使われる 持続的な出血 バイタルが安定大量出血でない 動脈塞栓術

38 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

39 いつ輸血をするべきか? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 持続的な出血 バイタルが不安定大量出血 輸血療法 輸血開始の臨床判定は非常に重要! 出血量の予測値はしばしば不正確 Ht,Hb 値の測定結果はあくまで参考

40 いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 輸血療法 血液製剤 Volume (ml) 成分 効果 (1 単位 ) 人赤血球濃厚液 240 赤血球 白血球血漿 Ht 濃度 3% 上昇 /100ml Hb1g/dl 上昇 /100ml 濃厚血小板 50 血小板 血漿赤血球 白血球 血小板数増加 5000~10000/mm 3 新鮮凍結血漿 250 アンチトロンビン Ⅲ 第 Ⅴ Ⅷ 凝固因子フィブリノーゲン フィブリノーゲン 25mg/dl 増加 クリオプレシピテート ( 凝固因子 ) 40 凝固因子 Ⅷ ⅩⅢ von Willbrand factor フィブリノーゲン 4mg/dl 増加

41 自己血輸血の役割は? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 妊婦は 貧血気味なので貯血することが難しい 輸血の必要性が高い 患者が稀な抗体を持っており適合する供血者がとても少ない 自己血輸血 ( 採血 貯血 輸血 )

42 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

43 子宮破裂の対処法は? 子宮破裂の原因 帝王切開の既往 子宮筋層に及ぶ外科処置の既往 子宮の先天奇形 癒着胎盤 特発性

44 子宮破裂の対処法は? 子宮破裂の対処法 外科的処置 1. 修復裂孔の程度 位置全身状態尿管 膀胱など周辺の組織の状態将来の挙児希望 2. 子宮摘出

45 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

46 子宮内反の対処法は? 子宮内反 診断 双合診にて子宮頸付近に固い腫瘤腹部触診にて子宮があるべきところに触れない という所見から推測できる 内反発生時に胎盤が娩出されていない時 胎盤の除去は出血の原因となるので行われるべきではない

47 子宮内反の対処法は? 子宮内反の対処法 用手的整復 片手で子宮底を押さえ もう片方の指で押し上げる 子宮の弛緩のため テルブタリン 硫酸マグネシウム ハロセンによる全身麻酔が用いられる 外科的整復 Huntington 法 Haultain 法 子宮摘出

48 子宮内反の対処法は? Huntington 法 子宮底部 次いで円靱帯を鉗子で把持してゆっくり引き上げながら子宮体部を下方に押し下げるようにして修復する方法

49 子宮内反の対処法は? Haultain 法 子宮頸部の狭窄を解除するため子宮頚部後壁を切開し 露出した子宮底を押し上げながら縫合 整復する方法

50 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

51 二次性の分娩後出血の対処法は? 二次性の分娩後出血 < 全分娩の約 1% で発生 > 凝固能異常 von willebrand 病など 子宮内遺残物 原因不明なことも多い

52 二次性の分娩後出血の対処法は? 凝固能異常 <von Willebrand 病 > 過多月経の女性の 10%~20% に見られるとの報告がある Demers C,Derzko C, David M, Douglas J.gynaecolog-ical and obstetric management of women with inherited bleeding disorders.society of Obstetricians and Gyne-cologists of Canada.J Obstet Gynaecol Can 2005;27: (LevelⅢ) 過多月経の既往のある妊婦に対して von Willebrand 病などの凝固能異常の検索をすることは分娩後出血を予測するうえで重要である

53 二次性の分娩後出血の対処法は? 子宮内遺残物 弛緩出血 遺残物への感染 予防 診断にはエコーによる確認が有用である 一次性の出血よりも出血の程度は軽い

54 二次性の分娩後出血の対処法は? 子宮内遺残物による出血の対処法 子宮収縮薬 抗生剤 掻爬を行う 掻爬 : 以下の方法で穿孔のリスクを減少できるエコーガイド下で行う鈍で大きな器具の使用 原因が小さければ掻爬だけで止血できる

55 発表内容 総論 分娩後大量出血の鑑別診断は? 内科的治療は? 圧迫止血は? 外科的治療は? 各論 癒着胎盤を疑った時 臨床的にすべきことは? 動脈塞栓術の適応となるのは? いつ輸血をするべきか? 自己血の役割は? 子宮破裂の対処法は? 子宮内反の対処法は? 二次性の分娩後出血の対処法は? 状態が安定してからの対処法は?

56 状態が安定してからの対処法 貧血の回復 ビタミンやミネラルを含んだ錠剤や鉄剤の分娩前投与 赤血球の回復を早める エリスロポエチン投与も有効 FDA は術後貧血への使用を承認していないまた 治療としては高価である

57 まとめ (Level Ⅲ) 子宮収縮薬は子宮弛緩の第一選択である 出血の対処法は患者や施設によってさまざまなので幅広い分野での協力が必要である 子宮収縮薬が無効の場合は試験開腹を考慮する 癒着胎盤の存在を疑わせる所見があれば最大限の警戒が必要

58 最後に もしも子宮摘出を行うときは術者は 他の治療法を試みたがうまくいかなかったということを文章に残しておくべきである

59 分娩後出血 桐月伸輔志伊真和日高康太郎村本美華 ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines For Obsterician-Gynecologists Number 76, Octorber 2006

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