目次 1. 遊離皮弁 (free flap) の基礎知識 2. 術前評価 3. 術中術後使用薬剤 4. 術後評価対応頭頸部外科 5. 四肢外傷 6. 熱傷救命センター * 乳房再建顔面外傷下肢の amputa<on などは除く

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たみじろうにいだ
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1 Free flap in the ICU 慈恵 ICU 勉強会 2016 年 3 月 1 日麻酔科レジデント 3 年目横田泰佑

2 目次 1. 遊離皮弁 (free flap) の基礎知識 2. 術前評価 3. 術中術後使用薬剤 4. 術後評価対応頭頸部外科 5. 四肢外傷 6. 熱傷救命センター * 乳房再建顔面外傷下肢の amputa<on などは除く

3 1. 遊離皮弁 (free flap) の基礎知識

4 皮弁とは? 皮弁 (flap) とは組織欠損を覆う手術で用いる血流のある皮膚のことである利点 : 皮弁では付着した栄養血管を通じて豊富な血流があるため移植先の状態が多少不良でも創治癒が早く強度と柔軟性を兼ね備え移植部への適合性も良好また折り畳んだり巻いたりすることができることから色々な形態を形成できるようになった日本形成外科学会皮弁の種類皮膚弁 : 皮膚皮下組織のみを構成成分とする筋膜皮弁 : 皮膚皮下組織の血流を確保するために深筋膜を含めて挙上する筋皮弁 : 皮膚皮下組織の血流を確保するために筋肉を含めて挙上する標準形成外科 ( 医学書院 )

5 移動法による皮弁の分類有茎皮弁 : 切り離さない移植組織の血流を保つために茎をつけて移動する遊離皮弁 : 切り離すマイクロサージャリーを応用して皮弁の栄養血管を移植部の動静脈 ( 移植床血管 ) に吻合して移植する方法である利点 1. 皮弁の選択肢が広い 2. 有茎皮弁のように茎部の組織が必要ないため組織を有効に利用できる 3. 有茎皮弁と比較して血行が安定しているため感染にも強い 4. 三次元的に複雑な組織欠損でも死腔を残さずに再建できる 5. 皮弁採取部は創閉鎖が容易であることが多いので術後瘢痕が少ない欠点吻合部血栓が生じると皮弁全体が壊死に陥る可能性がある標準形成外科 ( 医学書院 )

6 1. 遊離皮弁鼠径皮弁 (groin flap) 腓骨皮弁 (fibular flap) 代表的な遊離皮弁 2. 遊離筋膜皮弁肩甲骨皮弁 (sacapular flap) 前腕皮弁 (forearm flap) 前外側大腿皮弁 (anterolateral thigh(alt) flap) 3. 遊離筋皮弁腹直筋皮弁 (rectus abdominis musculocutaneous flap) 広背筋皮弁 (la<ssimus dorsi musculocutaneous flap) 薄筋皮弁 (gracilis muscle flap) 前鋸筋皮弁 (serratus anterior flap) 標準形成外科 ( 医学書院 )

7 J Oral Maxillofac Surg 2015;73(4):786.e1-11 遊離皮弁の歴史空腸大網 / 胃大網腓骨外側胸薄筋足背動脈腹直筋腸骨稜 / 深腸骨回旋動脈 (DCIA) 広背筋肩甲骨 / 肩甲骨周囲橈側前腕前鋸筋側腕浅側頭筋膜大腿腓骨尺側前腕前外側大腿部 (ALT) 脛骨動脈 ( 年代順に列挙 ) * : 頭頸部再建の遊離皮弁で使用されることが多い

8 手術方法の例日本形成外科学会

9 遊離皮弁を用いる代表的な頭頸部癌舌癌 : 舌部分切除舌亜全摘舌全摘 etc. 口腔癌 : 下顎骨区域切除下顎骨半側切除下顎骨亜全摘上顎全摘 etc. 喉頭癌 : 喉頭部分切除喉頭全摘 etc. 下咽頭癌 : 下咽頭部分切除咽喉頭頸部食道全摘 etc. 中咽頭癌 : 中咽頭切除 etc. ENT Now Treatment and Surgery No.4 耳鼻咽喉科頭頸部外科 - 処置手術シリーズ頭頸部再建手術と術後処置 ( メジカルビュー社 ) 舌亜全摘再建術後中咽頭切除再建術後日本頭頸部学会

10 頭頸部の主な移植症血管上顎頭蓋底の再建 1 浅側頭動静脈 2 顔面動静脈グレイ解剖学 ( エルゼビアジャパン ) 口腔中咽頭下咽頭の再建 3 顔面動脈 4 舌動脈 5 上甲状腺動脈 6 浅頸動脈 7( 総 ) 顔面静脈 8 内頸静脈 CV 穿刺部位 9 外頸静脈形成外科 2009;52(2):135-41

遊離空腸結腸移植咽頭頸部食道癌で用いられることが多い遊離空腸は伸展性が悪く直線化しにくいが縫合不全を起こしにくい遊離結腸は直線化しやすく術後の嚥下機能が良好だが空腸より縫合不全を起こしやすい下咽頭再建のときはマッキントッシュ型喉頭鏡で舌を抑え色調腸液産生

11 遊離空腸結腸移植咽頭頸部食道癌で用いられることが多い遊離空腸は伸展性が悪く直線化しにくいが縫合不全を起こしにくい遊離結腸は直線化しやすく術後の嚥下機能が良好だが空腸より縫合不全を起こしやすい下咽頭再建のときはマッキントッシュ型喉頭鏡で舌を抑え色調腸液産生白苔の付着を観察する術後合併症 : 出血縫合不全腹膜炎イレウス移植臓器壊死気胸乳び胸 ENT Now Treatment and Surgery No.4 耳鼻咽喉科頭頸部外科 - 処置手術シリーズ頭頸部再建手術と術後処置 ( メジカルビュー社 ) 日本マイクロサージャリー学会

12 遊離腹直筋皮弁舌癌口腔癌の広範囲切除や上顎癌や中咽頭癌などで用いられる血流が豊富で大きな皮弁の採取が可能である筋体や脂肪量を調節して皮弁のボリュームを調整できる術中の体位変換が不用である肥満体の患者では皮弁が厚くなる術後合併症 : 腹壁ヘルニア血腫血管損傷腹直筋後鞘の損傷 ENT Now Treatment and Surgery No.4 耳鼻咽喉科頭頸部外科 - 処置手術シリーズ頭頸部再建手術と術後処置 ( メジカルビュー社 )

13 遊離皮弁の大きさアメリカ後ろ向きコホート研究 2000 年 7 月 ~2011 年 12 月 1 人の外科医 (Larry L. Myers) の頭頸部の再建手術において遊離皮弁の表面積を比較 n=121 結果 Very Large Area( 200cm 2 ) n=38(31%) Large Area(100~199cm 2 ) n=83(69%) J Oral Maxillofac Surg 2014;72(9):

14 扁平上皮癌 (SCC) が最も多い生存率 Very Large Area 7.6 ヶ月 (95%CI; ) Large Area 8.4 ヶ月 (95%CI; ) (P=0.376) Very Large Area Large Area

15 flap failure の割合推定出血量などは有意差なし ICU 滞在日数は Very Large Area で有意に多い

16 血栓症 ( 吻合血管閉塞 ) 発生率は 1~4% である Plast Reconstr Surg 2015;135(4): 合併症瘻孔 ( 術後創部感染症 ) 喉頭全摘出術の 3~65% の割合で発生する Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(1):67-72 血腫発生率は 4~6% である血腫による圧迫は静脈閉塞の原因になる ANZ J Surg 2008;78(5):383-8 flap failure( flap loss) 皮弁壊死のこと部分 (par<al) 壊死と全壊死 (total) がある

17 2. 術前評価

18 上気道評価麻酔科医が気にする点腫瘍により上気道が閉塞しているかどうかマスク換気と挿管が可能かどうかを評価する気道確保困難の場合は覚醒挿管を考慮し重度の気道閉塞を有する場合は術前に気管切開が必要である Inn Anesthesiol Clin 1998;36(3):21-9 * 舌癌などでは経鼻挿管が必要なこともある実際は術前に覚醒挿管や気管切開が必要かどうかの明確な基準 ( 文献 ) は存在しない個々の症例に対して麻酔科と頭頸部外科の判断に委ねられる

19 吻合血管の選択評価方法ドプラ血流計穿通枝造影検査などを行う術中に皮弁の血管造影を行うこともある形成外科診療プラクティス皮弁外科マイクロサージャリーの実際挙上 ~ 血管吻合の基本から美容的観点を含めて ( 文光堂 ) 動脈頭頸部再建 2372 例の吻合血管のうち動脈は浅側頭動脈顔面動脈舌動脈上甲状腺動脈浅頸動脈の中で顔面動脈がやや血栓形成率が高いが動脈血栓形成率に有意差なし J Reconstr Microsurg 2003;19(6):363-8 静脈吻合する頸部の静脈において外頸静脈と内頸静脈では静脈血栓症の発生率に有意差なし Plast Reconstr Surg 2012;129(4):730e-1e

危険因子 Plast Reconstr Surg 2014;134(6):1323-32 後ろ向きコホート研究 2006~2011 年の American College of Surgeons Na<onal Surgical

20 危険因子 Plast Reconstr Surg 2014;134(6): 後ろ向きコホート研究 2006~2011 年の American College of Surgeons Na<onal Surgical Quality Improvement Program(ACS-NSQIP) のデータベースからデータ抽出遊離皮弁移植患者を乳房再建 (n=1302) と非乳房再建 (n=1123) に分類し分析除外 : 緊急手術データ不明

21 非乳房再建術後の入院日数 13 日以上と未満の患者を比較高齢 BMI 低い糖尿病出血障害術前放射線治療 ASA Ⅲ or Ⅳ 手術時間が長いなど入院日数が長い

22 結果 ( 多変量ロジスティック回帰分析 ) 血清アルブミン値 <3.0g/dL( オッズ比 4.31;P<0.0001) が術後入院日数の長さと最も関連していた

Acta Otorhinolaryngol Ital 2014;34(6):389 393 デザイン : ブラジル単施設後ろ向き観察研究サンプル :2010 年 1 月

23 Acta Otorhinolaryngol Ital 2014;34(6): デザイン : ブラジル単施設後ろ向き観察研究サンプル :2010 年 1 月 ~2012 年 12 月に大胸筋皮弁を使用した頭頸部手術を受けた患者 n=84 結果 :par<al flap loss15 total flap loss2 瘻孔 31 下咽頭再建 ( 術前 )

デザイン : カナダ多施設後ろ向き観察研究 Head Neck 2007;29(12):1090-101 サンプル :1999 年 9 月 ~2001 年

24 デザイン : カナダ多施設後ろ向き観察研究 Head Neck 2007;29(12): サンプル :1999 年 9 月 ~2001 年 10 月に遊離皮弁を使用した頭頸部手術を受けた患者 n=185 結果総合併症 n=98(53%) 主要合併症 n=68 内科的合併症 n=74 外科的合併症 n=63

25 結果高齢喫煙 ASA 分類 Ⅲ and Ⅳ 主要合併症輸液量 ( 昌質液 >130 ml/kg/24 h) 内科的合併症

26 併存疾患高血圧高血圧患者と合併症に有意な相関は認めない形成外科 2011;54: 糖尿病動物実験において高血糖状態が血栓形成の危険因子であることを示した Plast Reconstr Surg 1997;99(1): 一方糖尿病と合併症間の相関性はみられず否定的な報告も認める Surgery Fron<er 2000;7:42-4

27 併存疾患透析患者石灰化に伴う吻合トラブル出血傾向易感染などを合併することが多いこれらが原因で術後創部感染症や血腫などの合併症を来しやすい形成外科 2013;56(5):497~504 放射線障害皮弁移植部への術前の放射線治療は局所組織と血管系に有害であるだが多数の文献で皮弁と内科的合併症について有意差は認められていない Laryngoscope 2010;120(4):717-23

28 3. 術中術後使用薬剤

PLoS One 2016;11(2):e0147713 デザイン : 台湾単施設後ろ向き観察研究サンプル :2012 年 1 月 ~2013 年 10

29 PLoS One 2016;11(2):e デザイン : 台湾単施設後ろ向き観察研究サンプル :2012 年 1 月 ~2013 年 10 月に遊離皮弁移植手術を受けた頭頸部癌患者 n=181 除外 : 精神疾患の既往記録不十分など TIVA( 静脈麻酔 ) と Inhala<on( 吸入麻酔 ) をうけた患者を比較

30 TIVA 患者で輸液量とインアウトバランスが有意に少ないが麻酔時間も有意に短い

31 結果肺合併症 :TIVA vs Inhala<on 18 vs 47 (p=0.0008) TIVA で肺合併症を減らす ( オッズ比 0.41;95%CI )

32 術中血圧 Head Neck 2016: /hed MAP>75mmHg フロートラックを指標推奨する根拠なしエピネフリンフェニレフリン遊離皮弁移植後の頭頸部癌患者 n=94 上記アルゴリズム群 vs コントロール群 (MAP>70 or baseline の血圧 20% 以内に保つ ) ICU 滞在時間 :33.7 時間 (n=47) vs 58.3 時間 (n=47) (p=0.026) flap failure や入院日数などに有意差なし

Plast Reconstr Surg 2015;136(2):411-22 背景 : マイクロサージェリー手術では術中に皮弁に関する血管攣縮が起こり得る

33 Plast Reconstr Surg 2015;136(2): 背景 : マイクロサージェリー手術では術中に皮弁に関する血管攣縮が起こり得る術中血管攣縮の薬理学的治療に関連する 20 の文献をまとめたシステマチックレビュー 14 の血管拡張剤を 5 つの薬理学的カテゴリーに分類結論 : 大部分が動物実験に基づいていた

34 血管拡張剤の種類ホスホジエステラーゼ阻害剤パパベリンペントキシフィリンアムリノン局所麻酔薬リドカイン ( %) カルシウムチャネルブロッカーニカルジピンベラパミルニフェジピン硫酸マグネシウム直接血管拡張薬ニトロプルシドナトリウムプロスタグランジン E1 ニトログリセリンヒドララジン α 受容体遮断薬フェントラミンクロルプロマジン血管拡張剤により術中の血管攣縮を予防する強いエビデンスは存在しない

Plast Reconstr Surg 2015;135(4):1124-39 背景 : 遊離皮弁における抗血栓薬の有効性は動物実験では実証されているが臨床の現場では議論になっている方法

35 Plast Reconstr Surg 2015;135(4): 背景 : 遊離皮弁における抗血栓薬の有効性は動物実験では実証されているが臨床の現場では議論になっている方法 : 遊離皮弁移植術の抗血栓薬 ( 低分子ヘパリンデキストランアスピリン ) に関する観察研究の 12 文献を解析結果 :2 の前向きランダム化試験と 10 の後ろ向き研究 n=4984

36 結果ヘパリン :flap loss のリスクを 35% 減少させたが有意差なし ( 相対危険度 0.65; 95%CI, ) デキストランとアスピリン : 茎の血栓と flap failure に保護効果を示さなかったすべての抗血栓薬は血腫のリスクの増加を示したアスピリンで有意に増加を示した ( 相対危険度 1.91;95%CI, ) 6 の大規模研究で抗血栓薬と非抗血栓療法を比較結果として抗血栓薬は total flap loss と血栓のリスクを減少させなかったしかし大幅に血腫のリスクを増加させた ( 相対危険度 1.78;95%CI, )

37 どの抗血栓薬も flap survival に関して有意差を認めなかった結論 : 抗血栓薬の使用は血栓症と total flap failure のリスクを軽減することを示す強いエビデンスはない今後はランダム化比較試験が必要である

J Oral Maxillofac Surg 2015;73(6):1065-72 デザイン : 中国前向き二重盲検ランダム化比較試験サンプル : マイクロサージェリーによる遊離皮弁移植後に PACU に入室した患者

38 J Oral Maxillofac Surg 2015;73(6): デザイン : 中国前向き二重盲検ランダム化比較試験サンプル : マイクロサージェリーによる遊離皮弁移植後に PACU に入室した患者 n=80 方法 :DEX( デクスメドトミジン ) を手術 1 時間前から 0.5mg/kg/ h 投与し PACU 入室後翌朝まで 0.2~0.7mg/kg/h 投与した群とコントロール群 ( 生理食塩水 ) を比較術後 5 日間観察

39 結果入室時興奮 :38.5% vs 45%(P=0.029) せん妄 :5.1% vs 12.5%(P=0.432) DEX はせん妄の予防効果はないが ICU 入室時の興奮を減らす

40 4. 術後評価対応

41 慈恵の麻酔科の場合手術時間は 6~10 時間程であり術後は挿管 ( 気管切開 ) したまま ICU へ入室する麻酔方法 : 全身麻酔腹直筋皮弁の場合は硬膜外麻酔も行う術後は ivpca を使用原則上腕皮弁を用いる時以外は PICC が術前に挿入されている再建臓器は消化管もしくは筋皮弁 ( 前腕腹直筋大腿のいずれか ) を用いる手術終了前頃より DEX を開始して移送中に体動や過度な血圧上昇が起きないように十分な麻酔を維持した状態で ICU へ入室する東京慈恵会医科大学麻酔科学講座麻酔科マニュアル第 2 版

42 慈恵の耳鼻咽喉科形成外科の ICU 指示耳鼻ロン ( 喉頭全摘出術後など ) 患者のPIMS 指示頸部伸展圧迫禁止安静 110mmHg<SBP( 収縮期血圧 )<160mmHgくらいをキープ Hb>10くらいをキープ血圧次第で30 度ギャッチアップ可能合併症対策

43 合併症対策動脈は伸展に強い術後 2~5 日間に静脈血栓の頻度が高くその原因としては血腫や局所の腫脹頸部の動きによる機械的圧迫が考えられる少なくとも術後 5 日間までは局所の安全を保つことが安全である日本マイクロサージェリー学会会誌 2000;13:273-7 静脈閉塞から始まる皮弁壊死が生じるとその救済は難しくその予防が重要となる血流障害が起きていないか皮弁の評価が必要である皮弁壊死の予防と対策マイクロサージェリー : 最近の進歩 ( 克誠堂 )

44 ANZ J Surg 2008;78(5):383-8 デザイン : オーストラリア単施設後ろ向き観察研究サンプル :2001 年 2 月 ~2006 年 2 月に頭頸部の遊離皮弁移植術を受けた患者 132 人除外 : データ情報不足 6 人結果 :27 人 (21.4%) に血腫が発生した

45 結果術前の NSAIDs コルチコステロイド喫煙が血腫の発生に関係していた血腫なし vs 血腫あり術中のSBP( 収縮期血圧 ) 115 vs 121 mmhg(p=0.036) 術後 1 時間のSBP 147 vs 161 mmhg(p=0.0067)

46 デザイン : トルコ後ろ向きケースコントロール研究 Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270(1):173-9 サンプル : 2006 年 8 月 ~2011 年 5 月に喉頭全摘出術を受けた患者 n=36 結果 Preopera<ve hemoglobin<12.2 g/dl オッズ比 4.955( ) Postopera<ve hemoglobin<12.2 g/dl オッズ比 3.653( ) Postopera<ve albumin<3.5 g/dl オッズ比 3.230( )

47 皮弁評価 1 capillary refilling test ペアンで皮膚を圧迫し離してその色の戻り方の程度と色が戻る時間をみる動脈血の血行不良皮弁の色は白っぽく色の戻りは悪く遅い静脈血の血行不良皮弁の色は赤っぽく色の戻りは良く早い欠点 : 静脈が詰まりかけの時には血行不良の皮弁を非常に血行が良い皮弁と誤りやすい検者の経験に大きく依存する日本外科系連合学会誌 1996;21(1):8-13 静脈血栓によりうっ血に陥った皮弁日本頭頸部癌学会

48 皮弁評価 2pin prick test 皮弁の表面に注射針で数か所穴をあけその部位からの出血状態を観察する血行良好真っ赤な血液が針穴から出てくる動脈閉塞針穴からの出血はない静脈閉塞穿刺直後に針穴から欝血した黒っぽい出血があふれるようにみられる欠点 : 腸管移植などのように移植組織が体表面に出ていない場合には適応とならない日本外科系連合学会誌 1996;21(1):8-13

49 3 超音波ドプラー血流計皮弁評価吻合血管が皮下の浅い部分に位置していることが必要となる移植組織に皮膚を含まないような種類の移植手術に対しても応用できる欠点 : 吻合血管が皮下の深い部分にあるときには血流を検知することができない頸部などのように比較的太い血管が多く走行している部分では吻合血管以外の血管の血流音をひろい易い J Reconstr Microsurg 1990;6:363-6

50 再手術までのタイミング集中治療医が気にする点再手術になるかどうか 1. ねじれ 2. 外部圧迫 3. 血管攣縮ヘパリン治療血栓除去再吻合術 ± 静脈グラフト Plast Reconstr Surg 2007;119(7):

Plast Reconstr Surg 2007;120(1):187-95 デザイン : 台湾単施設後ろ向き観察研究期間 :2002/1/1~2003/6/30 サンプル :the microsurgical

51 Plast Reconstr Surg 2007;120(1): デザイン : 台湾単施設後ろ向き観察研究期間 :2002/1/1~2003/6/30 サンプル :the microsurgical intensive care unit に 5 日在室した遊離皮弁移植術後患者 n=1142 頭頸部 (n=685) 下肢 (n=392) 胸部 (n=65) 結果 :113 人 (9.9%) に皮弁評価で循環不全を示した

52 結果循環不全は術後 24 時間以内に 93 人 (82.3%) に発生その内術後 5 時間以内に多い術後 5 時間後の割合 64.5% 21.3% 14.8%

J Reconstr Microsurg 2013;29(7):473-79 デザイン : アメリカ単施設後ろ向き観察研究サンプル :2001 年 1 月 ~2008 年 12

53 J Reconstr Microsurg 2013;29(7): デザイン : アメリカ単施設後ろ向き観察研究サンプル :2001 年 1 月 ~2008 年 12 月までにマイクロサージェリーによる遊離皮弁移植術を受けた患者 n=170 頭頸部 38.5% 胸部 30.2% 下肢 31.3% Vascular: 血栓症血管攣縮 etc. 8.9%(n=16) Nonvascular: 血腫感染 etc. 11.7%(n=21)

54 低血圧を許容しても合併症の発生率は変わらない? 結果術後 24~48 時間でVascular 72 時間以内でNonvascularの合併症が発生しやすい術後 72 時間は ICUかモニタリングできる場所で 1~2 時間ごとの皮弁のチェックが必要

55 頭頸部外科術後のまとめ ICU に入室する遊離皮弁移植後の頭頸部癌患者の合併症は血栓症瘻孔血腫皮弁壊死などである一般的に術後の合併症は Hb Alb 手術時間輸液量既往歴などと関係している血管拡張剤と抗血栓薬に関しては臨床で使用するにはエビデンスが不十分である DEX を持続静注しながら ICU に入室したほうが良さそう投与を中止するタイミングの基準はない

56 頭頸部外科術後のまとめ麻酔科医は術前に気道確保の方法を確認し既往歴 (ASA 分類 ) 術中の輸液量 Hb Alb などに注意して管理する必要がある TIVA で術後の肺合併症を減らす可能性がある SBP120mmHg 以下に保つ方が良さそう集中治療医は上記に加えて術後の輸液量血圧皮弁の状態安静の具合などに注意して管理する必要がある SBP160mmHg 以下に保つ方が良さそう再手術の危険性が高い術後 5 時間は特に注意する

57 5. 四肢外傷

58 頭頸部手術との違い開放骨折に対する遊離皮弁移植の外傷再建は機能を維持するための組織が多いために下肢よりも上肢 ( 手 ) で必要度が高い外傷再建では受傷範囲とその後の瘢痕化により一般の形成的再建で利用できるレシピエントの血管よりも吻合可能な血管の制約が大きい重度外傷では比較的皮弁を大きく採る必要がある遊離皮弁は広背筋皮弁上腕外側皮弁腓骨皮弁内側足底皮弁などが使用される関節外科 2014;33(6):624-29

59 四肢外傷における遊離皮弁問題点皮弁採取部の犠牲失敗の危険性は 3.5~11.1% である成功しても感染を生じる危険性が 15~20% である多発外傷患者では重篤な合併症の併発によって全身麻酔下での長時間手術に耐えられない場合もある形成外科 2014;57(12): 危険因子腓骨皮弁では早期の合併症はまれである皮弁採取時間と手術時間と術後フォローの期間が晩期の合併症に関与する J Oral Maxillofac Surg 2015;73(8):

60 Plast Reconstr Surg 2013;132(3)591-6 背景 : マイクロサージェリーにおける四肢の再建のタイミングは早期 ( 受傷後 72 時間以内 ) が推奨されている 1995 年 1 月 ~2011 年 12 月に発表された 15 の文献のレビュー上肢の外傷再建のタイミングについて emergent(<24 時間 ) early (<5 日 ) primary (6~21 日 ) delayed (>21 日 ) に分類

61 結果 :flap failure 感染症骨偽関節に関して有意差なし再建のタイミングの確たるエビデンスは存在しない

62 Plast Reconstr Surg 2013;132(6): 下肢の急性外傷では amputa<on か再建が選択される下肢の急性外傷の再建に関する文献のレビュー伝統的に膝から下の創傷の場合局所筋皮弁が使用される J Trauma 2000;48: より遠位の創傷の場合遊離皮弁が使用される遊離皮弁では術後創部合併症が低い J Bone Joint Surg Am 2000;82: 現在は穿通枝皮弁 (perforator flap) により下肢のほとんどの領域をカバーできる

63 過去現在

64 6. 熱傷

65 手術適応ガイドラインの推奨広範囲熱傷 ( 総表面積 30% 以上 ) に対しては受傷後早期に壊死組織を切除して創閉鎖を行う早期手術が推奨される広範囲熱傷に対しては早期手術実施時に同種皮膚移植を行うことが推奨される総表面積 50~60% 以上の重症熱傷では自家培養皮膚移植は通常の自家植皮より少ない採皮面積で創の上皮化が得られ生存率を改善する可能性があるので使用を考慮してもよい日本熱傷学会熱傷診療ガイドライン第 2 版

66 Plast Reconstr Surg 2013;131(5):827e-36e 熱傷の再建手術は皮膚移植代用皮膚皮弁形成の 3 タイプがある各方法に利点と欠点があり最近開発されてきた分野に対して熱傷の再建手術のための文献をレビューした結論 : 熱傷再建における最近の進歩は瘢痕組織や関節拘縮を減少させる方法を患者に提供する

67 伝統的に露出した骨や腱や軟骨が存在し局所皮弁と区域皮弁が不十分なときに遊離皮弁が使用されてきた現代では陰圧閉鎖療法と代用皮膚の技術により遊離皮弁を使用するのはまれであるしかしマイクロサージェリーを行う施設の増加で遊離皮弁は現在一般的に機能的または美容的結果を最大にし術後合併症を減らす目的で使用されることがある前外側大腿皮弁鼠径皮弁肩甲骨皮弁が有用である

68 四肢外傷と熱傷のまとめ四肢外傷では使用する遊離皮弁は主に広背筋皮弁上腕外側皮弁腓骨皮弁内側足底皮弁などである重度外傷では比較的皮弁を大きく採る必要があり下肢よりも上肢で必要度が高い熱傷では使用する遊離皮弁は主に前外側大腿皮弁鼠径皮弁肩甲骨皮弁などである技術の進歩により遊離皮弁を使用することはまれである

69 感想普段麻酔をしているときや ICU で患者をみているときに頭頸部外科や形成外科の先生が何を考えて手術をしたり術後に皮弁を評価しているのか理解が深まりました手術室と ICU の場面で外科の先生とディスカッションになった場合外科的な知識を勉強することでより建設的な意見交換ができると思われるので今後もこのようなテーマで勉強会を開催してほしいと思います

70 監修協力東京慈恵会医科大学形成外科学講座附属病院岸慶太先生ご協力ありがとうございました m( )m

形成外科って何? 整形外科と同じ??? 美容外科のこと??? 形成外科とは身体に生じた組織の異常や変形欠損あるいは整容的な不満足に対してあらゆる手法や特殊な技術を駆使し機能のみならず形態的にもより正常により美しくすることによってみなさまの生活の質 "Quality of Life" の

形成外科とは ~ 乳がん治療との関わり ~ 独立行政法人国立病院機構岡山医療センター形成外科医師高田温行形成外科って何? 整形外科と同じ??? 美容外科のこと??? 形成外科とは身体に生じた組織の異常や変形欠損あるいは整容的な不満足に対してあらゆる手法や特殊な技術を駆使し機能のみならず形態的にもより正常により美しくすることによってみなさまの生活の質 "Quality of Life"

目次 1. 遊離皮弁 (free flap) の基礎知識 2. 術前評価 3. 術中 術後使用薬剤 4. 術後評価 対応 頭頸部外科 5. 四肢外傷 6. 熱傷 救命センター * 乳房再建 顔面外傷 下肢の amputa<on などは除く

目次 1. 遊離皮弁 (free flap) の基礎知識 2. 術前評価 3. 術中術後使用薬剤 4. 術後評価対応頭頸部外科 5. 四肢外傷 6. 熱傷救命センター * 乳房再建顔面外傷下肢の amputa<on などは除く