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れいがおえづか
7 years ago
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1 平成 29 年 11 月 27 日 ( 月 ) 社会的ハイリスク妊娠の支援によって児童虐待妊産婦自殺を防ぐ公開シンポジウム大阪府妊産婦こころの相談センター活動報告 ( 公 ) 大阪精神科診療所協会会長堤俊仁

2 大阪府妊産婦こころの相談センターの概要

3 事業のターゲット大阪府こころの健康総合センター平山照美医師提供育児支援連携ココ妊産婦精神科救急の対象精神疾患合併の妊産婦事業のターゲット精神障がい障がい福祉精神疾患精神科医療メンタルヘルス

4 妊産婦への周知方法行政母子健康手帳を交付時にカードを配布大阪府のホームページに掲載このような検索ワードで産科医療機関ポスターの掲示カードの配布大阪上位にヒット産後うつ

5 過去 1 年の統計 (H28.10~H29.9) 相談件数月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 4 電話相談件数医師面談件数

6 過去 1 年の統計 (H28.10~H29.9) 関係機関, 15 友人, 4 家族, 10 相談者妊婦 / 褥婦不明, 9 対象外, 22 妊婦褥婦, 9 妊婦, 98 本人, 135 褥婦, 154

7 過去 1 年の統計 (H28.10~H29.9) 医師面談, 8 対応方法相談員面談, 0 電話コンサル, 32 相談時間 1 時間以上, 16 その他, 0 他機関連絡, 48 他機関紹介, 140 電話対応, 分 -60 分未満, 分未満, 169

8 社会的背景の相談内容母乳がうまくできないなぜ泣いてるかわからない泣きながらの電話が多い母乳は足りているの育児書のとおりに行かない夫が理解してくれない一人でいるのが不安実家の親に頼れない自分の育家事がし児が正しんどいいか心配姑との関係子どもが病気じゃないか社会からの疎外感心理社会的背景 = 家族関係の葛藤孤立 = 支援者の不在

9 保健センター妊産婦および家族産婦人科医療機関相談相談相談強化依頼大阪府妊産婦こころの相談センター大阪精神科病院協会大阪精神科診療所協会大阪府立母子保健総合医療センター ( 産科拠点機関 ) 大阪府こころの健康総合センター精神科医の派遣精神保健福祉領域でのサポート市町村福祉窓口保健福祉センター妊産婦および家族への相談支援適切な支援機関へのつなぎ関係機関への助言産婦人科医療機関保健所子ども家庭センターこころのサポートが必要な妊産婦やその家族精神科医療機関

10 大阪府内精神科医療機関を対象とした妊産婦メンタルヘルスに関する現状調査 2016 年 2 月 18 日大阪府委託事業妊産婦こころの相談センター開設同センターでは精神的に不安定な妊産褥婦とその関係者機関からの相談に応じ必要時には精神科医療機関へ繋ぐことを目的としているセンター開設に合わせて大阪府内精神科医療機関での妊産褥婦の診察の現状や問題点課題を知るために現状調査を行った

11 結果 : 回答施設有効回答数 :128(23.8%) 1% 2% 1% 9% 9% 78% 総合病院 ( 産科併設 )n=11 総合病院 ( 産科無 ) n=3 精神科病院 =11 有床診療所 n=1 無床診療所 n=101 その他 n=1

12 精神症状を伴う妊産婦の診療で困難を感じる点 ( 複数選択可 ) 困難な点なしその他妊産婦特有の精神症状家族への対応産科症状への対応産科との連携薬に関して

13 精神症状を伴う妊産婦の診療で整備が求められるシステム ( 複数選択可 ) その他妊産婦特有の精神症状他の精神科との連携薬の勉強会薬の相談サービス産科との連携

14 妊産婦こころの相談センター支援事業大精診の取り組み平成 27 年 2 月より大阪府の妊産婦メンタルケア連携事業に参画活動内容週に 1 回相談センターにて精神科医による面接相談 ( 大精診大精協で交代制 ) 精神科医の立場から相談員へのアドバイス

15 妊産婦メンタルストレス支援事業の新たな展開平成 29 年 10 月より産後 2 週間から 1 か月での産褥婦健診事業が大阪府下の一部の市町村でスタート今後全市町村に展開される健診項目にエジンバラ産後うつ病質問票を含むメンタルヘルスに関する質問項目が設定された一定の支援が必要と判定された方の一部が最寄りの精神科医療機関に受診を勧められることとなった大精診の会員診療所にも緊急に受診が必要と判定された産褥婦の受診依頼が来る可能性が生じる

16 アンケート調査の概要妊産婦メンタルストレス支援に関して妊産婦産褥婦メンタルケアに関して大精診会員の意識調査を行い回答の傾向や会員の意見から今後の課題を抽出するあわせて本事業についての大精診会員への啓発を目的としてアンケート調査を企画調査項目は全 11 問すべて選択肢方式一部自由記載発送数 ; 311 回答数 ; 94 回答率 ; 30.2% アンケートの結果は平成 29 年 11 月 11 日に実施予定の大阪府妊産婦こころの相談センター主催研修会の場で発表する

17 アンケートの内容 1 1. 通院中の患者から挙児希望を相談されたらどう対応しますか 2. 通院中の患者さんから妊娠を告げられた時どう対応しますか 3. 妊娠をした通院患者の治療を続けると回答した方にお尋ねします投薬をどうしますか ( 複数回答 ) 4. 設問 3 で病状や疾患によって対応が異なるまたはその他と回答された方にお尋ねします疾患ごとの対応について 5. 妊娠中の患者さんを新患として治療を引き受けますか ( 複数回答 ) 6. 産褥期 ( 産後 1 年以内 ) のメンタルストレスの緊急事例の治療を引き受けますか ( 複数回答 )

18 アンケートの内容 2 7. 妊娠と薬情報センターについて知っていますか? ( 複数回答 ) 8. 平成 28 年の児童福祉法改正に伴い支援を要する妊婦等が把握された場合特定妊婦として市町村に情報提供することが努力義務となったことをご存知ですか 9. 妊産婦授乳期の女性に対する向精神薬治療についての研修を受けたことがありますか 10. 大精診の卒後研修のテーマとして向精神薬と妊娠授乳に関する研修には関心がおありですか 11. 妊産婦授乳期のメンタルヘルスに関してご意見を自由記載

19 アンケートを通じて明らかとなった点 1 通院中の患者の挙児希望には 90% 以上の精神科医が自身で対応すると回答妊娠を告げられた場合には引き続き治療を担当するものは 63% 程度だったリスクを説明し判断を患者に委ねるが 21% あった妊娠中の向精神薬の投薬に関しては単剤化や病状や疾患によって対応が異なるという回答が 80% 以上を占めた初回うつ病では投薬しない妊娠初期は投薬しないが 50% 以上を占め疾病リスクよりも向精神薬投与によるリスクを多くとる傾向があることがうかがわれた新患として妊婦を引き受けるかという設問に 51% が引き受けると回答産褥期の緊急事例についても地域の産科医療機関からなら引き受けるというものが 34% あり緊急時入院先の確保や家族の協力という条件があれば引き受けるを加えると 72% が協力的であった一方で授乳しないという条件を付けたものが 14% あった

20 アンケートを通じて明らかになった点 2 妊娠と薬情報センターについては知らないと利用したことがないという回答が 63% を占め十分に活用されていない実情支援を要する妊婦等が把握された場合の市町村への通報努力義務を知らなかったものが 70% 以上を占めており精神科医にも児童福祉法改正の啓発が必要向精神薬と妊娠授乳に関しての研修にはほとんどの精神科医を強い関心があることが分かった

21 設問 4 病状や疾患によって対応が異なる場合

22 5. 妊娠中の患者さんを新患として治療を引き受けますか ( 複数回答 )

23 6. 産褥期 ( 産後 1 年以内 ) のメンタルストレスの緊急事例の治療を引き受けますか ( 複数回答 )

24 妊娠授乳期の添付文書の問題点投与禁 ( 投与しないこと等の文言がある ) と記載された医薬品が諸外国と比べて多い日本全医薬品の約 25% FDA ( 米国食品医薬品局 ) 約 5% 諸外国では妊娠授乳期に安全とされている医薬品の一部が特に根拠も示されずに製造業者や輸入業者の判断で日本では禁忌となっている有益性投与と記載された医薬品も多い一般的に医師は危険性が有益性を上回る物質を患者に投与しないので判断根拠にならない ( 向精神薬と妊娠授乳南山堂 )

25 産褥期の精神症状の調整と授乳の両立日本母乳中に薬物が移行するという理由でほとんどの向精神薬で禁止諸外国一部の薬物を除いて新生児の血中濃度 ( 母体の 1% 以下 ) は低く薬物濃度は乳児の摂取量のみに依存せず排泄能力も重要とされ授乳婦に対する向精神薬使用を問題視することはほとんどない ( 向精神薬と妊娠授乳南山堂 )

26 周産期うつ病時点有病率妊娠期 11% 産後 ( 出産から 3 か月以内 ) 13% 産後うつ病の半数は妊娠期から始まっている妊娠期にうつ病を有する患者は産後にも高率にうつ病を有する妊娠期の抑うつ不安は胎生期のみならず新生児期幼児期学童期を通じて子供の心身両面で発育障害の重大なリスク因子である東京都監察医務院などの調査で自殺で亡くなった妊産婦が東京 23 区で年の 10 年間に計 63 人 ( 妊娠中の女性 2 3 人と出産後 1 年未満の女性 40 人 ) が分かった出産数に占める割合は 10 万人あたり 8.5 人となり出血などによる妊産婦死亡率の約 2 倍に上る. 自殺の時期では妊娠 2 カ月の 12 人出産後 4 カ月の 9 人が多かった ( 兵庫医大清野仁美先生のスライドより改変 )

27 妊娠中のうつ病治療疾患と薬物治療のどちらも妊婦及び胎児へのリスクを伴う妊婦と胎児に対する疾患リスクを最小化するための症状の緩和が治療の目標となる向精神薬使用の最適化のためのポイント 1 妊婦が許容できる副作用の範囲内で最良の効果がある用量を探る 2 妊娠中の薬物動態の変化を考慮して定期的継続的に症状判定を行い最適な効果を維持するための調整をおこなう 3 出産後母乳育児期に際してあらためて容量調整を行う (Angelotta C, et al Birth Defects Res. 2017;109: )

28 診療報酬上のインセンティブが必要ではないかうつ病等で自殺のおそれのある妊産婦を地域の医療連携で支えることが求められている現在の診療報酬でも精神科医に患者を紹介した産科医は診療情報提供料 250 点と精神科医療連携加算 200 点が算定できるが紹介を受け診療を行う精神科医にはまったく手当てがないうつ病等の精神障害の疑いにより精神科医連携加算を算定されて紹介された患者を積極的に受け入れ早急に診察した場合には精神科医もかかりつけ医等連携加算 200 点を算定できるようにしていただきたい

資料１－１ HTLV-1母子感染対策事業における妊婦健康診査とフォローアップ等の状況について

資料１－１ HTLV-1母子感染対策事業における妊婦健康診査とフォローアップ等の状況について HTLV-1 母子感染対策事業における妊婦健康診査とフォローアップ等の状況について現在 HTLV-1 総合対策に基づいて都道府県に HTLV-1 母子感染対策協議会を設置し HTLV-1 母子感染予防対策について検討いただいくよう通知しているところ HTLV-1 総合対策の取組から 3 年経過し都道府県の取組の好事例も出てきており今後の体制整備特に連携体制整備の参考となると思われる項目や事例について調査した